miércoles, 12 de diciembre de 2018

El índice tobillo-brazo debe realizarse de forma rutinaria en los DM2

Impacto pronóstico del índice tobillo-brazo en el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares en individuos con diabetes tipo 2: el estudio de la cohorte de diabetes tipo 2 de Río de Janeiro

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

El índice tobillo-brazo (ITB), definido como la relación entre presión arterial sistólica (PAS) medida en las arterias tibiales y braquiales, es el método más utilizado para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP) asintomática, un valor de ITB de ≤0,90 es indicativo de EAP.
Se ha demostrado en estudios poblacionales que el ITB predice el pronóstico cardiovascular (CV) y puede ser capaz de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) por encima de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales.
Medir el ITB ha sido recomendado en individuos con un nivel moderado de diabetes tipo 2 (DM2) o alto RCV, como los ancianos o las personas con FRCV, aunque su utilidad general como método de cribado en individuos asintomáticos sigue siendo indeterminado.
La importancia pronostica del ITB para evaluar su relación con la aparición de complicaciones micro y macrovasculares en DM2 es polémica, porque las calcificaciones arterioscleróticas  podrían aumentar la rigidez arterial y falsear los valores ITB.
Actualmente, la American Diabetes Association (ADA) sólo recomienda la medición de ITB en personas con síntomas (claudicación intermitente) o signos de EAP (disminución del pulso pedio).
Ante estas preguntas se realizó un estudio con el objetivo de evaluar el valor pronóstico del ITB en la aparición de complicaciones microvasculares (retinopatía, microalbuminuria, deterioro de la función renal y neuropatía  periférica), complicaciones macrovasculares, eventos cardiovasculares (EvCV) totales, EvCV mayores (MACE), mortalidad cardiovascular (MCV)  y mortalidad por todas las causas (MCC). Finalmente se evaluó si el ITB es capaz de mejorar la estratificación del riesgo respecto a los FRCV tradicionales.
El estudio era de cohortes prospectivas con 668 personas DM2 con alto riesgo cardiovascular (RCV) captadas entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 y a las que se les siguió regularmente al menos tres veces al año hasta diciembre de 2017 ( 10 años de seguimiento) realizado en la unidad hospitalaria de DM2 de Río de Janeiro(RIO-T2D). 
Durante el seguimiento, 168 individuos tuvieron un EvCV (140 MACE) y 191 individuos murieron (92 MCV ), 156 desarrollaron o empeoraron retinopatía diabética, 194 desarrollaron nefropatía diabética (122 microalbuminuria y 93 deterioraron su función renal) y en 95 empeoró la neuropatía periférica. 
El ITB se asocia significativamente con todas las enfermedades macrovasculares y la mortalidad excepto mortalidad no cardiovascular. El exceso de riesgo oscila entre el 14% (MCC) al 26% (MCV) para descensos de 0,1 en el ITB.
Individuos con un ITB de ≤0,90 tuvieron un riesgo 2,1 veces mayor de MCC (IC 95% 1,3-3,5; p = 0,004), un riesgo 2,7 veces mayor de MCV (IC 95% 1,4-5,4; p = 0,004) y un riesgo 2,5 veces mayor de MACE (IC 95% 1,5- 4,4; p = 0,001) en contraste con los que tienen un ITB >0,90.
En cuanto a los resultados microvasculares, un ITB de ≤0,90 se asoció con el desarrollo o empeoramiento de neuropatía periférica: 2,1 veces mayor riesgo (IC 95% 1,1-4,3; p = 0,033), pero no del desarrollo o empeoramiento de la retinopatía o de microalbuminuria.
Se evidenció una interacción (p inferior a 0,10) entre el ITB y la edad para EvCV y MCV. El ITB fue un marcador de riesgo más fuerte en individuos jóvenes (inferior a 65 años) que en los individuos mayores de 65 años. Por ejemplo, con un ITB de ≤0.90 los más jóvenes tenían un riesgo 2,5 veces mayor (IC 95% 1,4-4,6, p = 0.003) de tener un MACE, mientras que los individuos mayores de 65 años tenían un riesgo 1,1 veces mayor (IC 95% 0,6-2,1; p = 0,76).
No se detectó interacción por sexo, duración de la diabetes, presencia de complicaciones micro o macrovasculareso control glucémico.
Los tres principales hallazgos:
-Demostró que el ITB es un potente marcador de riesgo para la mortalidad y complicaciones macrovasculares en DM2 con alto RCV, especialmente en los más jóvenes ( menores de 65 años). 
-La ITB mejoró la discriminación de riesgo más allá de un modelo de FRCV estándar, aunque esta mejora fue bastante modesta. 
-La ITB también se asoció con el desarrollo o empeoramiento de la neuropatía periférica pero
no mejoró la discriminación por riesgo respecto al método estándar. 
Las limitaciones del estudio:
En primer lugar, al ser un estudio observacional no hay relaciones causales y no puede descartarse la confusión residual debido a factores desconocidos o no medidos.
En segundo lugar, reclutó principalmente a personas de mediana y tercera edad con DM2 de larga evolución. Por lo tanto, los resultados podrían no ser extrapolables a individuos más jóvenes con DM2 de reciente aparición.
Y finalmente, la neuropatía periférica no se evaluó anualmente afectando a los resultados y además,muchos de los participantes no sometidos al segundo examen habían fallecido: pudo aparecer el sesgo de supervivencia.
La principal fortaleza del estudio es su cohorte, bien documentada, sometida a una atención estandarizada y a evaluaciones anuales durante un largo seguimiento (10 años), lo que permitió un análisis exhaustivo de los riesgos excesivos asociados al ITB para complicaciones micro y macrovasculares separadas ypara la mortalidad en personas con DM2.
En conclusión, este estudio proporciona evidencia de que un ITB de ≤0,90 se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y EvCV,  desarrollo o  empeoramiento de neuropatía periférica y además el ITB mejora la estratificación del RCV. De hecho, en el análisis de los resultados el exceso de riesgo asociado con una reducción del ITB fue mayor que el riesgo asociado a la existencia de patología CV. Sin embargo, en la práctica clínica los DM2 con EAP asintomática generalmente son mal tratados y mal controlados en comparación con los que tienen enfermedad coronaria o cerebrovascular. Esta por estudiar si con un tratamiento más agresivo mejoraríamos el pronóstico de estos individuos DM2 de alto riesgo con una ITB reducido.
En conjunto, estos hallazgos apoyan la recomendación de que el ITB debería ser ampliamente utilizado en el manejo clínico rutinario de los individuos DM2 y no sólo como se recomienda
actualmente, en aquellos con signos o síntomas de EAP.

Cardoso CRL, Melo JV, Salles GC, Leite NC, Salles GF4.Prognostic impact of the ankle-brachial index on the development of micro- and macrovascular complications in individuals with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2018 Nov;61(11):2266-2276. doi: 10.1007/s00125-018-4709-9. Epub 2018 Aug 15.


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