¿Aumenta la mortalidad y los eventos cardiovasculares sufrir una enfermedad mental grave?

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Como ya hemos comentado en otras ocasiones en el blog, los determinantes sociales, los condicionantes clínicos o el entorno, pueden afectar al control glucémico de la diabetes tipo 2 (DM2) y a la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV). Y es que comorbilidades como la depresión o la soledad influyen sobre el control de la DM2 mediante mecanismos que implican el control neurológico, el metabolismo glucémico del sistema nervioso o las alteraciones en hormonas implicadas como el cortisol o la insulina. 

 

Pese a ello, la relación entre las enfermedades mentales y los EvCV o la mortalidad en personas con DM2 no es del todo clara. La mayoría de estudios trasladan un aumento de la incidencia de eventos en personas con DM2 y trastornos mentales, pero existen múltiples estudios que igualan su incidencia a la media o incluso hablan de ello como un factor protector.

 

El artículo que hoy comentamos en el blog, es un estudio que trata de comparar los EvCV y la mortalidad cardiovascular (MCV) y por cualquier causa (MCC) en personas con enfermedades mentales graves y DM2 frente a aquellas sin trastornos psiquiátricos. (Sigue leyendo…)

¿La insulinorresistencia es un marcador de la depresión mayor?

¿La insulinorresistencia es un marcador de la depresión mayor?

En alguna ocasión hemos hablado del humor, de la personalidad de los rasgos psicopatológicos incluso en la cognición en relación con la diabetes (DM).

No hace mucho comentamos a raíz de un estudio de Luo J et al sobre la relación entre la personalidad del paciente y la DM. Comentamos como es un tema estudiado con la mortalidad cardiovascular (MCV) pero poco con la DM. En este de destacaron ciertos rasgos de la personalidad relacionados con la alteración metabólica, aspecto como la ira y el estado de ánimo enfadado se asociaron con más riesgo de DM.

Vimos como en una cohorte retrospectiva del Women’s Health Initiative (WHI) sobre 19.240 casos de mujeres postmenopáusicas con DM, si se comparaba las mujeres con el cuartil más bajo de optimismo con las  mujeres en el mayor cuartil (muy optimistas) tuvieron un 12% (hazard ratio [HR] 0,88 (IC 95% 0,84-0,92) menos riesgos de debutar con DM. De la misma forma, el cuartil más bajo de expresividad emociones negativas o de hostilidad frente a las mujeres en el cuartil más alto tuvieron un 9% (HR 1,09, IC 95% 1,05-1,14) y un 17% (HR 1,17; IC 95% 1,12-1,23) mayor riesgo de debutar con DM respectivamente. Mostrando como un bajo optimismo y una alta expresividad de emociones negativas estaría asociada con un incremento en el riesgo de DM incidente entre mujeres postmenopáusicas.

Por otro lado, compañeros nuestros (Cols-Sagarra C et al) nos mostraron como alrededor de un tercio de los pacientes con DM2 presentan sintomatología depresiva, y nos señalaban que según lo revisado los pacientes con DM2 tienen el doble de riesgo de padecer depresión frente a aquellos sin esta alteración metabólica, y que los estudios al respecto en España apuntan una prevalencia de la depresión en los individuos con DM2 entre el 15 y el 32%, el doble o triple de la población general.

En dicho estudio transversal y multicéntrico  sobre 411 pacientes de Atención Primaria según el test Patient Health Questionnaire (PHQ-9) el 29,2% de los pacientes con DM2 tuvieron criterios de depresión, el 17% ya tenían una depresión conocida y el resto (12,2%) una depresión no diagnosticada (puntuación del PHQ-9  ≥10, sin diagnóstico previo de depresión).

Hoy hablamos de un aspecto etiológico de la DM2 que podría ser compartido con el síndrome depresivo, la insulinorresistencia. O aquella situación caracterizada por una pobre respuesta de los receptores somáticos periféricos a la insulina (INS). Una situación relacionada con alteraciones cognitivas, la enfermedad de Alzheimer, cardiovasculares (CV) y trastornos depresivos.

Hoy traemos aquí un estudio que intenta conocer como la insulinoresistencia se asociaría con características específicas de la depresión mayor. Con la gravedad y la posible cronificación de ésta utilizando para ello los datos provenientes del Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Un estudio holandés longitudinal que estudia las consecuencias de los trastornos ansiosos y depresivos.

Se estudiaron 1269 pacientes en base a los datos proteómicos de tres grupos diagnósticos: depresión actual (536), depresión remitida (394), y aquellos sin historia de depresión (grupo control-339). 

Para ello se utilizaron dos biomarcadores intermedios validados de insulinorresistencia; el índice de comprobación de la sensibilidad a la INS cuantitativa (QUICKI) y la tasa entre los triglicéridos (TRIG) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) (TRIG/HDL-c ) que asociar con los trastornos depresivos. Los individuos en el cuartil más bajo de QUICKI  fueron clasificado como insulinoresistentes, al tiempo que el resto como “insulinosensibles”.

El diagnóstico de la depresión se hizo a través de personal capacitado según el “Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta, versión 2.1.6”, evaluando la gravedad y la cronicidad durante los 4 años anteriores.

El análisis se hizo mediante una  regresión multivariable logística multinomial ajustada:

Según éste los participantes con insulinorresistencia  fueron de más edad, con menos educación y mayor índice de masa corporal (IMC) que aquellos con más sensibilidad a la INS. La insulinorresistencia estuvo asociada con la depresión mayor en comparación con los individuos del grupo control, cuyo riesgo aleatorio en forma de odds ratio [OR], fue de 1,51 (IC 95% 1,08-2,12), pero no en la depresión en remisión  OR, 1,14 (IC 95% 0,79-1,64).

Entre los individuos con depresión mayor en el momento presente ambos indicadores de insulinoresistencia estuvieron asociados con la gravedad de la misma, y la cronificación de la depresión se asocio con el cociente TRIG/HDL-c pero no con el indicador QUICKI. 

Entre los pacientes con depresión mayor no hubo asociación entre la insulinorresistencia y la gravedad de la depresión ni con la cronificación.

Tampoco se produjeron cambios sustanciales en los resultados tras ajustar el análisis según la utilización de antidepresivos.

Concluyen que el hecho de que exista una asociación entre la insulinorresistencia y la depresión actual pero no con la remisión de este estado sugiere que la insulinorresistencia es un estado, más un rasgo, un biomarcador de la depresión. Según éste los pacientes con depresión mayor tendrían un 51% mayor probabilidad de insulinorresistencia que aquellos controles sin depresión.

Que la ratio TRIG/HDL-c estaría asociado positivamente con la gravedad de la depresión y la cronificación de la misma, pero solo en individuos con depresión en ese momento, mientras que el valor de QUICKI solo con la gravedad de la depresión.

La principal limitación de este estudio es que se trata de un análisis transversal, de ahí que se precisaría un diseño más longitudinal con el que valorar la temporalidad de dicha asociación.

Kathleen T. Watson; Julia F. Simard; Victor W. Henderson; et al. Association of Insulin Resistance With Depression Severity and Remission Status Defining a Metabolic Endophenotype of Depression. JAMA Psychiatry. Published online December 2, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.3669

Cols-Sagarra C, López-Simarro  F, Alonso-Fernández M, Mancera-Romero J, Pérez-Unanua MP , Mediavilla-Bravo JJ, Barquilla-García A, Miravet-Jiménez S, on behalf of the Work. Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Prevalence of depression in patients with type 2 diabetes attended in primary care in Spain. Prim. Care Diab. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2016.02.003

Luo J, Manson JE, Weitlauf JC, Shadyab AH, Rapp SR, Garcia L, Jonasson JM, Tindle HA, Nassir R10, Wactawski-Wende J11, Hendryx M12. Personality traits and diabetes incidence among postmenopausal women. Menopause. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/GME.0000000000001296. [Epub ahead of print]

¿Influye la personalidad en el riesgo de presentar diabetes?

¿Influye la personalidad en el riesgo de presentar diabetes?

La actitud es importante en la vida. La personalidad fundamenta mucho más que nuestro carácter o el posible riesgo de enfermar mentalmente, influye, querámoslo o no, en nuestro organismo. En relación a la diabetes (DM) existen vínculos que la relacionan con los comportamientos del individuo y éstos con su personalidad, su entorno social, familiar... Pero se sabe poco de la personalidad como un rasgo permanente de la persona y su influencia en la génesis de la DM.
Sobre la enfermedad mental y la DM existen evidencias en la depresión, la psicosis… sin embargo, sobre la personalidad, como factor predisponente poco se sabe.
Existen asociaciones entre la llamada personalidad tipo A (ambición, hostilidad, competitividad e impaciencia) o la tipo D (negatividad, inhibición social) con los malos resultados en la salud. Así se ha estudiado su relación con la mortalidad cardiovascular (MCV), pero no, o de manera insuficiente con la DM.
La relación entre nuestro comportamiento y nuestra fisiopatología son evidentes pero poco conocidos. Existen indicios de que los niveles de hostilidad, por ejemplo, se asocian con niveles de glucosa basal superiores, con mayor resistencia a la insulina y con ello con la prevalencia de DM. El “cinismo” como característica del paciente, en una subcohorte del  Women’s Health Initiative (WHI) mostró estar asociado a mayor incidencia de DM tras un año de seguimiento. La ira y el estado de ánimo enfadado se asociaron con mayor riesgo de DM.
Sin embargo, faltan estudios que muestren si la expresión de emociones negativas (EN), la ambivalencia  en la expresión de EN, o el optimismo... pudieran estar asociadas con la DM.
El objetivo de este estudio se encuentra en valorar si los rasgos de la personalidad como el optimismo, la ambivalencia en las expresiones emocionales o la expresión de EN, y  la hostilidad estaban asociada con el riesgo de contraer DM2 entre mujeres postmenopáusicas. Del mismo modo, se evaluó entre los rasgos de la personalidad y el riesgo de DM2 mediaban en aspectos de relacionados con el tipo de dieta, la actividad física, el hábito tabáquico, el consumo de alcohol y si estas asociaciones se modificaban con los factores de riesgo de DM2 incluidos la obesidad y la raza.
El WHI es una cohorte prospectiva creada para valorar las causas de morbimortalidad de las mujeres postmenopáusica. De ésta se evaluaron a 139.924 mujeres con edades entre 50-79 años  sin DM al inicio (entre los años 1993 y 1998), que fueron seguidas de una manera prospectiva durante 14 (rango 0,1-23) años.  Los rasgos de personalidad se recabaron al inicio del seguimiento utilizando diversos cuestionarios. La DM fue captada a partir del diagnóstico hecho por sus médicos.
Para ello se aplicaron modelos de regresión múltiple proporcional aleatorio tipo Cox con los que evaluar la asociación entre los rasgos de personalidad y la incidencia de DM ajustado por factores demográficos, de comportamientos de salud y síntomas depresivos.
Durante el seguimiento se identificaron 19.240 casos de DM. En comparación con las mujeres con el cuartil más bajo de optimismo las  mujeres en el mayor cuartil (muy optimistas) tuvieron un 12% (hazard ratio [HR] 0,88 (IC 95% 0,84-0,92) menos riesgos de debutar con DM.
Del mismo modo, en comparación con las mujeres del cuartil más bajo de expresividad EN o de hostilidad, las mujeres en el cuartil más alto tuvieron un 9% (HR 1,09, IC 95% 1,05-1,14) y un 17% (HR 1,17; IC 95% 1,12-1,23) mayor riesgo de debutar con DM respectivamente. 
Se destacó que el riesgo de DM según estos parámetros estuvo fuertemente asociado a  mujeres no obesas más que a mujeres con obesidad. 
Concluyen que un bajo optimismo y una alta expresividad EN estaría asociada con un incremento en el riesgo de DM incidente entre mujeres postmenopáusicas y todo ello independientemente de otros comportamientos de salud y síntomas depresivos.
Por ello entienden que todo lo que se haga para promover en nuestros pacientes más jóvenes y rasgos de personalidad más positivos redundará en comportamientos más saludables y con ellos menor DM.

Luo J, Manson JE, Weitlauf JC, Shadyab AH, Rapp SR, Garcia L, Jonasson JM, Tindle HA, Nassir R10, Wactawski-Wende J11, Hendryx M12. Personality traits and diabetes incidence among postmenopausal women. Menopause. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/GME.0000000000001296. [Epub ahead of print]

Alrededor de un tercio de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan sintomatología depresiva

Alrededor de un tercio de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan sintomatología depresiva

Tanto la diabetes tipo 2 (DM2) como la depresión son dos enfermedades muy comunes en la atención primaria (AP). La prevalencia de ambas enfermedades ha ido aumentando a lo largo de los años sin que se sepa a ciencia cierta en nuestro entorno cuál es prevalencia de esta alteración psiquiátrica en nuestros pacientes con DM2.
La prevalencia de la DM2 en la actualidad es alrededor del 13% de la población adulta en España y la depresión se manifiesta en al menos un 10,5% de los individuos a largo de su existencia. Cómo influye la alteración metabólica en la depresión es desconocido, pero existen estudios que señalan que los pacientes con DM2 tienen el doble de riesgo de padecer depresión frente a aquellos sin esta alteración metabólica. En este aspecto, estudios realizados en nuestro país señalan que la prevalencia de la depresión en los individuos con DM2 se encontraría entre el 15 y el 32%, si bien es cierto que no están realizados en el ámbito de  la atención primaria. La depresión, por su parte, influiría en los estilos de vida (dieta, ejercicio...) y en el control del paciente con DM, de tal modo que existe evidencias que la coexistencia de ambas enfermedades empeora el control metabólico y los FRCV. Todo ello lleva al aumento del riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en estos enfermos así como su evolución cognitiva y al incremento de la mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) (como vimos en otro post).
Con todo, y siendo un problema importante no existen datos provenientes de la AP sobre la prevalencia de la depresión en pacientes con DM2 en España. De ahí que, el grupo de Semergen de Diabetes liderado por Celia Cols-Sagarra se impusiera el objetivo de estimar la prevalencia de la depresión conocida y desconocida de los pacientes con DM2 atendidos en la AP de España, determinando al tiempo los factores asociados con la presencia de esta condición psiquiátrica.
Se trata de un estudio transversal y multicéntrico sobre una muestra aleatorizada de pacientes con DM2 usuarios de 21 centros de salud (CS) de 12 de las 17 Comunidades Autónomas de España. Pacientes mayores de 35 años que acudieron a los CS dentro los 12 meses anteriores, captados entre agosto del 2014 y febrero del 2015. Se excluyeron a aquellos atendidos exclusivamente por los especialistas en psiquiatría, aquellos con alteraciones cognitivas, o que les fue imposible cumplimentar el test autoadministrado de evaluación de la sintomatología depresiva, el  Patient Health Questionnaire (PHQ-9). Se aplicó un modelo estadístico de regresión logística al análisis de los factores asociados a la presencia de depresión.
Se incluyeron y analizaron finalmente a 411 pacientes (11 fueron excluidos, 2.6%) con una edad media de 70,8 años (desviación estándar 10,3 años), con un 53,8% mujeres. Según el PHQ-9, el 29,2% de los pacientes con DM2 tuvieron criterios de depresión, el 17% ya tenían una depresión conocida y el resto (12,2%) una depresión no diagnosticada (puntuación del PHQ-9  ≥10, sin diagnóstico previo de depresión).
La depresión fue más frecuente en las mujeres en los hombres, en viudas 33,3% (IC 95% , 27,9–38,7%), y en aquellos pacientes con DM2 y neuropatía o hipotiroidismo 12,5% (IC 95% 8,7–16,3%). La historia de exfumador se asoció en ausencia de depresión.
Los factores de riesgo cardiovascular, el grado de control metabólico, las complicaciones relacionadas con la DM2, el tratamiento antidiabético y el número de fármacos prescritos no se asoció con la presencia de depresión. 
Concluyen que la prevalencia de la depresión en pacientes con DM2 en el ámbito de la AP es alto (29.2%), con el agravante que el 41,7% de los pacientes se encuentran sin diagnosticar. Factores dependientes de la enfermedad metabólica al parecer no influyen con la presencia de la depresión. Algo que por otro lado no ayudaría a explicar el riesgo que tiene el paciente con DM de padecer depresión y viceversa. Estos resultados van en la línea de otros estudios publicados sobre el particular.

Cols-Sagarra C, López-Simarro  F, Alonso-Fernández M, Mancera-Romero J, Pérez-Unanua MP , Mediavilla-Bravo JJ, Barquilla-García A, Miravet-Jiménez S, on behalf of the Work
Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Prevalence of depression in patients with type 2 diabetes attended in primary care in Spain. Prim. Care Diab. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2016.02.003

¿Aumenta la depresión el riesgo de mortalidad en el diabético?

¿Aumenta la depresión el riesgo de mortalidad en el diabético?

La depresión (DP) es dos veces más frecuente en los diabéticos (DM) que la población general y al parecer, según algún estudio, el 25% de los DM tendrían algún síntoma de este trastorno del humor. Los DM con DP suelen tener un inicio de su DM más precoz, al tiempo que tiene menor adherencia a los consejos sobre dieta, ejercicio y medicación. Por tanto, su control glucémico es a priori peor y su riesgo cardiovascular (RCV) y de complicaciones microvasculares más alto, según señalan. En estudios epidemiológicos anteriores,  tras controlar otras variables, los DM con  DP frente a los que no tenían DP,  tenían un riesgo aumentado de mortalidad del orden del 33-52%.
El ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), tangencialmente estudió la relación entre DP, mortalidad y eventos cardiovasculares (ECV) en un subestudio basado en el ACCORD Health-Related Quality of Life (HRQL).
En este estudio, que comentamos, se intenta investigar si los antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) o la aleatorización del DM2 según los brazos de objetivos glucémicos intensivos o convencionales pudieran afectar a los resultados.
Del ACCORD ya hemos hablado en otras ocasiones, y sucintamente recordamos que fue un ensayo clínico (ECA) que intentó evaluar los efectos de dos estrategias en tratamiento intensivo glucémico, lipídico y tensional, sobre los ECV en DM2. El ECA glucémico aleatorizó a 10 251 DM2 en dos brazos (HbA1c 6%) y convencional (HbA1c 7-7,9%). Ambos brazos (junto con el lipídico) dieron lugar a 8 posibles combinaciones de resultados.
Los objetivos del  HRQL se evaluaron sobre las intervenciones en 2053 pacientes de los 8 grupos del ACCORD. Se evaluaron las posibles relaciones entre DP y ECV y control glucémico mediante 9 items del Patient Health Questionnaire (PHQ-9), una versión del Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD). Se definió como  DP mayor cuando existieron 5 síntomas con una puntuación igual o mayor de 2. Una puntuación total igual o mayor de 10 en el PHQ-9, es conocido que tiene  una sensibilidad del 77% y una especificidad del 94%  de diagnostico de DP mayor.  Esta puntuación también está asociada a mayor riesgo de mortalidad, de demencia y de complicaciones macro y microvasculares. Se midieron los síntomas de DP a los 12, 36 y 48 meses. A los datos se les aplicó un modelo de regresión proporcional de riesgo utilizando los hazard ratios (HRs) al 95% de intervalo de confianza (IC).
Como se esperaba, los pacientes DP fueron mujeres más jóvenes, de menor educación, fumadoras, obesas y con niveles de HbA1c, colesterol total y triglicéridos más elevados. Existía mayor proporción de tratamientos con insulina o sulfonilureas.
Según los modelos aplicados, la depresión no estuvo estadísticamente relacionada con los objetivos primarios del ACCORD (muerte CV, ataque cardíaco no fatal o accidente vásculo cerebral) HR 1.53 (IC 95% 0.85–2.73), o con los objetivos microvasculares del mismo  0.93 (0.53–1.62), pero todas las causas de mortalidad se incrementaron significativamente cuando la puntuación del  PHQ-9 dio como resultado una DP mayor, HR 2.24 (1.24–4.06)  y cuando la puntuación del PHQ fue igual o superior a 10 HR, 1.84 (1.17–2.89). La probable DP mayor según el  PHQ-9 tuvo un impacto límite  en los objetivos macrovasculares del ACCORD, HR 1.42 (0.99–2.04).
Se concluye que el efecto de la  DP sobre cualquier causa de mortalidad no se relacionó con ECV previos o con la asignación a un brazo u otro de control glucémico, sin embargo la DP incrementa el riesgo de cualquier causa de mortalidad e incrementa el riesgo de los ECV en sujetos con altor RCV.  

Sullivan MD, O'Connor P, Feeney P, Hire D, Simmons DL, Raisch DW, Fine LJ, Narayan KM, Ali MK, Katon WJ.Depression predicts all-cause mortality: epidemiological evaluation from the ACCORD HRQL substudy. Diabetes Care. 2012 Aug;35(8):1708-15. Epub 2012 May 22.