jueves, 18 de octubre de 2012

¿Aumenta la depresión el riesgo de mortalidad en el diabético?


¿Aumenta la depresión el riesgo de mortalidad en el diabético?

La depresión (DP) es dos veces más frecuente en los diabéticos (DM) que la población general y al parecer, según algún estudio, el 25% de los DM tendrían algún síntoma de este trastorno del humor. Los DM con DP suelen tener un inicio de su DM más precoz, al tiempo que tiene menor adherencia a los consejos sobre dieta, ejercicio y medicación. Por tanto, su control glucémico es a priori peor y su riesgo cardiovascular (RCV) y de complicaciones microvasculares más alto, según señalan. En estudios epidemiológicos anteriores,  tras controlar otras variables, los DM con  DP frente a los que no tenían DP,  tenían un riesgo aumentado de mortalidad del orden del 33-52%.
El ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), tangencialmente estudió la relación entre DP, mortalidad y eventos cardiovasculares (ECV) en un subestudio basado en el ACCORD Health-Related Quality of Life (HRQL).
En este estudio, que comentamos, se intenta investigar si los antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) o la aleatorización del DM2 según los brazos de objetivos glucémicos intensivos o convencionales pudieran afectar a los resultados.
Del ACCORD ya hemos hablado en otras ocasiones, y sucintamente recordamos que fue un ensayo clínico (ECA) que intentó evaluar los efectos de dos estrategias en tratamiento intensivo glucémico, lipídico y tensional, sobre los ECV en DM2. El ECA glucémico aleatorizó a 10 251 DM2 en dos brazos (HbA1c 6%) y convencional (HbA1c 7-7,9%). Ambos brazos (junto con el lipídico) dieron lugar a 8 posibles combinaciones de resultados.
Los objetivos del  HRQL se evaluaron sobre las intervenciones en 2053 pacientes de los 8 grupos del ACCORD. Se evaluaron las posibles relaciones entre DP y ECV y control glucémico mediante 9 items del Patient Health Questionnaire (PHQ-9), una versión del Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD). Se definió como  DP mayor cuando existieron 5 síntomas con una puntuación igual o mayor de 2. Una puntuación total igual o mayor de 10 en el PHQ-9, es conocido que tiene  una sensibilidad del 77% y una especificidad del 94%  de diagnostico de DP mayor.  Esta puntuación también está asociada a mayor riesgo de mortalidad, de demencia y de complicaciones macro y microvasculares. Se midieron los síntomas de DP a los 12, 36 y 48 meses. A los datos se les aplicó un modelo de regresión proporcional de riesgo utilizando los hazard ratios (HRs) al 95% de intervalo de confianza (IC).
Como se esperaba, los pacientes DP fueron mujeres más jóvenes, de menor educación, fumadoras, obesas y con niveles de HbA1c, colesterol total y triglicéridos más elevados. Existía mayor proporción de tratamientos con insulina o sulfonilureas.
Según los modelos aplicados, la depresión no estuvo estadísticamente relacionada con los objetivos primarios del ACCORD (muerte CV, ataque cardíaco no fatal o accidente vásculo cerebral) HR 1.53 (IC 95% 0.85–2.73), o con los objetivos microvasculares del mismo  0.93 (0.53–1.62), pero todas las causas de mortalidad se incrementaron significativamente cuando la puntuación del  PHQ-9 dio como resultado una DP mayor, HR 2.24 (1.24–4.06)  y cuando la puntuación del PHQ fue igual o superior a 10 HR, 1.84 (1.17–2.89). La probable DP mayor según el  PHQ-9 tuvo un impacto límite  en los objetivos macrovasculares del ACCORD, HR 1.42 (0.99–2.04).
Se concluye que el efecto de la  DP sobre cualquier causa de mortalidad no se relacionó con ECV previos o con la asignación a un brazo u otro de control glucémico, sin embargo la DP incrementa el riesgo de cualquier causa de mortalidad e incrementa el riesgo de los ECV en sujetos con altor RCV.  

Sullivan MD, O'Connor P, Feeney P, Hire D, Simmons DL, Raisch DW, Fine LJ, Narayan KM, Ali MK, Katon WJ.Depression predicts all-cause mortality: epidemiological evaluation from the ACCORD HRQL substudy. Diabetes Care. 2012 Aug;35(8):1708-15. Epub 2012 May 22.

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