domingo, 14 de octubre de 2012

Más sobre las insulinas


Más sobre las insulinas

Dentro de una serie de artículos que, sobre terapéutica en general,  se van publicando en el British Medical Journal (BMJ), uno nos ha impresionado especialmente. Se trata de un artículo que hace un repaso actual sobre el tema de las insulinas (ISN), a partir de una historia clínica de una mujer diabética (DM) de 68 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 31, que toma metformina (MET) y gliclazida, manteniendo con ello HbA1c entre 7,6-8,5%. La mujer al final opta por recurrir a la ISN, y dentro de estas por una ISN humana isófana  (INPH), más que por un análogo prolongado (IAP). A  partir de aquí hace un repaso de las diferencias entre análogos e INS humana, el comportamiento fisiológico de la ISN endógena y el comportamiento de las ISN exógenas, las diferencias según la farmacocinética entre las insulinas rápidas (IR) y los análogos rápidos (IAR) (más lentas los IR tras la ingesta que los IAR), y entre las INPH y los IAP (absorción más tardía de los INPH,  que genera oscilaciones glucémicas no deseadas y posibles riesgos de hipoglucemia nocturna). Detallan las diferencias farmacocinéticas entre las dos IAP actualmente comercializadas:  insulina glargina (IG) e insulina determir (ID). Se comentan los cambios en los criterios de ajuste metabólico tras los estudios actuales, que muestran los riesgos de las hipoglucemias, lo que  ha llevado a fijar objetivos más flexibles (según edad, inicio, comorbilidad…) en donde el “one size fits all” ya no está en uso, como ya hemos comentado en otros post. Se comenta aspectos de la seguridad de insulinas actuales (efectos adversos), entre las cuales no existen suficientes diferencias, máxime relativas a  su distinta farmacocinética.  El estudio ORIGIN que comentamos, al parecer, se ha encargado de poner luz a  la última inquietud que quedaba entre la relación de la  IG y el cáncer de mama.
El aumento de peso, un tema no baladí, que según señala, un estudio actual lo ha cifrado en un incremento medio de 5.7 kg (más de 6 cm en la circunferencia de la cintura) a los tres años del tratamiento, e incluso mayor si se administran múltiples dosis de ISN. La utilización de MET junto con el ajuste de la dieta y el ejercicio ayudarían a minimizar este problema. Por el contrario, mantener las  sulfonilureas – SU- incrementaría el peso y el riesgo de hipoglucemias.
El coste de los nuevos preparados, que se ha disparado tras la introducción de los análogos frente  a la ISN humana que se ha estimado para el Nacional Health Service (NHS) en  625 millones de £  (796 millones de €).
Según NICE, debería iniciarse la insulinoterapia con ISN humana dado el coste, efectividad y  porque estadísticamente el riesgo de hipoglucemias no es mayor que el generado con la utilización de SU, en el primer año de tratamiento. Las ISN análogos serían la opción en los casos de un tratamiento ajustado con una sola dosis de ISN y antidiabéticos orales -ADO, o cuando hubiera riesgos de hipoglucemias.
Las diferencias entre ambos IAP son pocas,  aunque la IG genera un discreto aumento de peso frente a la ID, que, si bien paradójicamente, por su farmacocinética, precisa menos dosis, lo que se traduciría en un menor coste. En fin, una revisión de este tema completamente actualizada y recomendable.
Para finalizar este post, me ha llegado a mis manos una comunicación del último congreso del EASD, del que hemos estado comentando, que aborda un tema interesante al que intenta dar algo de luz. Se trata de la posibilidad de cambio de ID por IG en DM2 cuando la ID+AO no llega al buen control metabólico, el estudio RESOLUTE [Abs 947-EASD].  
El RESOLUTE es un estudio multicéntrico prospectivo observacional de 6 meses de duración entre junio del 2010 y noviembre del 2011 realizado en 88 consultas médicas, en DM2 en tratamiento de ≥ 3 meses con ID (una o dos dosis diarias) junto con ADO, en los que si la  HbA1c se encontraba entre 7-10% se cambiaba la ID por IG. El objetivo primario fue determinar la HbA1c después de 6 meses de tratamiento, y como objetivos secundarios, determinar la glucosa basal (GB), las dosis de ISN, el peso corporal, las hipoglucemias y los efectos adversos.
Según éste, se incluyeron a 564 DM de los que 511 fueron analizados. Estos presentaban una edad media de 61.9 años y un IMC de 30.9 y una duración media de la DM2 de 9.2 años.  El 59% tomaban ID  una vez al día y, el resto, un 40%, dos veces junto con ADO (92% MET y/o SU). Los pacientes llevaban ID una vez al día, desde hacía una media de 14.4 meses, con una media de 28.4 U/d. La IG se introdujo una vez diaria, “bedtime” en un 79%, en la cena 11% y en el desayuno un 8%. Tras un seguimiento de 186 (17) días la HbA1c media (y DS) descendió desde 8.37% (0.77) a 7.32% (0.95) (P inferior a 0.0001), la GB 8.9 (2.1) mmol/L a  6.8 (1.7) mmol/L (P inferior  0.0001).  El 40% alcanzó una HbA1c inferior a 7% y un 25% entre 7-7.5%. El peso medio decreció (-0.2 [DS 2.5] kg), y disminuyeron las hipoglucemias con respecto a la situación previa. Cabe señalar que estos efectos fueron más acusados si el cambio se hizo desde la ID dos veces al día.
Con todo, hay que señalar que las unidades de IG no son equivalentes a la ID, y posiblemente una unidad de IG tenga más efecto que una unidad ID, lo que haría que el estudio no tuviera demasiada trascendencia en este sentido, con la salvedad  de los casos en que el cambio se hizo  de ID, dos veces al día, a IG diaria.
Este estudio ha sido realizado por el laboratorio fabricante de la molécula IG.

-Gale EA. Newer insulins in type 2 diabetes. BMJ. 2012 Sep 11;345:e4611. doi: 10.1136/bmj.e4611.

- L. Lieverse, 1, M. Rodriguez , L. Czupryniak, W. Landgraf , V. Pilorget , M.-P. Dain , M. Kvapil
Improved glycaemic control with once-daily insulin glargine in people with type 2 diabetes 
inadequately controlled on insulin detemir/OAD combination therapy (RESOLUTE)

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