sábado, 13 de octubre de 2012

La duloxetina frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabético

La duloxetina  frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabético

La AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy que comentamos el año pasado mostraba como en el tratamiento de la polineuropatía diabética, la pregabalina se posicionaba con evidencia A para el tratamiento de esta entidad, y con evidencia B otros fármacos, tales como la gabapentina, el  valproato de sodio (si bien teniendo en cuenta sus efectos teratogénicos, la posibilidad de aumento de peso y las alteraciones glucémicas), los antidepresivos del tipo amitriptilina, velafaxina y la duloxetina;  y por último, los fármacos opioides,  que aunque deben ser tenidos en cuenta, faltan evidencias para recomendarlos como superiores a otros tratamientos. Entre estos se recomendaron, con todas las reservas, el  tramadol, el dextrometorfano, la oxycodona, o el  sulfato de morfina,… También se señaló como eficaces los tratamientos tópicos del tipo de cremas de capsaicina o de sprays de dinitrato de isosorbide, siempre que se  toleren los efectos secundarios del tipo quemazón, hipersensibilidad cutánea...No recomiendan prescribir como de  primera opción los anticonvulsivantes  del tipo oxcarbazepina, lamotrigina o lacosamina y fármacos tipo clonidina, pentoxifilina, o mexiletina. Y tampoco encontraron evidencias con el topiramato, y antidepresivos del tipo desipramina, imipramina, o fluoxetina.
Siguiendo con las novedades del último (48º edición)  Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) mostramos un estudio interesante, a nuestro entender, dado que su  diseño es ambicioso,  introduce gran cantidad de diabéticos (DM) con polineuropatía dolorosa (PNP) y porque compara dos estrategias terapéuticas, que son de utilidad en nuestro nivel asistencial. 
Se presentaron los resultados del Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in Diabetic Neuropathy (COMBO-DN) study (Abstract 48), por el que se comparó la efectividad de la pregabalina y de la duloxetina. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego con dos grupos paralelos  en los que se evaluó la efectividad de cada fármaco, en solitario o en combinación, si no respondieron a las dosis estandars de cada uno por separado. Se reclutaron individuos mayores de 18 años (edad media de 61 años) con dolor neuropático bilateral diario de al menos 3 meses de duración.  Individuos con DM con una evolución media de 11 años del diagnóstico y dos años de media desde que se inició el dolor neuropático.  El dolor debía tener puntuaciones de al menos 3/10 de la escala de  Michigan Neuropathy Screening Instrument o 4/10 del Brief Pain Inventory Modified Short Form (BPI-MSF). A partir de aquí, los participantes estuvieron en un período de lavado con las que retirar fármacos anteriores y mostrar que su HbA1c al inicio de este período fuera inferior a 12%. Tras ello se dividieron en dos grupos: 401 recibieron la mitad de dosis de duloxetina durante una semana seguido por la dosis plena (60 mg) durante 8 semanas; y, 403 recibieron mitad dosis de pregabalina, una semana, y dosis plenas a partir de ésta (300 mg) durante 7 semanas.  Del total de pacientes, 339 no respondieron a la mitad de dosis y precisaron dosis plenas.
En el periodo inicial la duloxetina resolvió el dolor más eficazmente que la pregabalina a la cuarta  (P = 0.007) y a la octava semana  (P inferior  0.001). En ésta, la puntuación del BPI-MSF disminuyó 2.3 puntos con la duloxetina y 1.6 con la pregabalina. Los no respondedores en esta fase (8 semanas) no se diferenciaron entre ellos si combinaban ambos fármacos o si tomaban cada uno por separado a dosis plenas.
En cuanto a los efectos secundarios (seguridad, tolerabilidad), que afectó al 56% de los tratados,  el comportamiento de ambos fármacos fue parecido.  Los efectos secundarios más frecuentes fueron mareos, somnolencia, y nauseas.
Concluyen, que aunque estudios anteriores ya habían mostrado la no inferioridad de la molécula, este estudio muestra que ambos  fármacos se comportan de forma parecida, aunque la duloxetina sería algo mejor en la resolución de los síntomas que la pregabalina, y que la combinación de ambos no es mejor que cada uno de ellos a dosis plenas.
Decir que este estudio ha sido desarrollado por el laboratorio fabricante de la molécula.

-AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy 

-Tanenberg RJ, Irving GA, Risser RC, Ahl J, Robinson MJ, Skljarevski V, Malcolm SK. Duloxetine, pregabalin, and duloxetine plus gabapentin for diabetic peripheral neuropathic pain management in patients with inadequate pain response to gabapentin: an open-label, randomized, noninferiority comparison. Mayo Clin Proc. 2011 Jul;86(7):615-26.

-European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48. Presented October 2, 2012.

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