Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular

Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular

Continuamos con el tema de la glucemia y el daño cardiovascular. Comentamos dos artículos recientes con diferente enfoque. Primero, el estudio de Hirakawa Y et al, un posthoc con datos del ADVANCE y publicado en Diabetes Care en agosto,  investigó la asociación entre la variabilidad de los valores de  HbA1c y glucemia basal (GB) entre visitas y el riesgo de eventos microvasculares, macrovasculares y mortalidad por cualquier causa. El análisis se hizo en 4.399 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) del estudio ADVANCE aleatorizados al tratamiento intensivo y que sobrevivieron al menos 24 meses en dicho estudio, y en los que se les evaluó la variabilidad en las mediciones de HbA1c y de GB durante el 3º, 6º, 12º, 18º, y 24º mes, calculando la desviación estándar, el coeficiente de variación, variación de la media, desviación estándar residual y el promedio de la variabilidad real e índices de variabilidad. El seguimiento fue desde los 24 meses estudiados hasta presentar algún evento o fallecer, o continuar hasta finalizar el estudio, a los 3 años de mediana.
Según esto hubo una asociación lineal, tras ajustar la media de la HbA1c durante los 24 meses y factores confusores, entre las desviaciones estándar de HbA1c con un combinado de eventos micro y macrovasculares (P  0,01 por tendencia), con los eventos macrovasculares mayores (P  0,02), y con cualquier causa de mortalidad (P inferior a 0,001).
Sin embargo, no hubieron claras diferencia entre los efectos de desviaciones estandar y los cuatro objetivos fijados, fueran los pacientes del brazo intensivo como del convencional ( todas las  P mayores de  0,05 para homogeneidad).
Este análisis sugiere que la estabilidad glucémica sería un factor de protección de las complicaciones de la DM2, fueran macro o microvasculares. 

El segundo, el  estudio de Selvin et al, publicado este mes en Circulation, intenta relacionar el estado diabético (DM2) y la prediabetes (PREDM) con la incidencia de daño miocárdico subclínico, y todo ello en base a evaluar los niveles de troponina T cardíaca, al tiempo que evalua estos niveles con el riesgo posterior de eventos coronarios o cardíacos. Para ello y utilizando los datos del  Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) se seleccionaron a 9.931 individuos sin enfermedad cardiovascular previa destacando aquellos que entre 1990-92 tuvieron niveles de troponina inferiores a 14 ng/dl (el 99º perceptil de personas sanas) y se les distribuyó según tuvieran diabetes (HbA1c ≥ 6,5%; n = 826), prediabetes (HbA1c entre 5,7%-6,4%; n = 2.172), o fueran normoglucémicos (HbA1c inferior a  5,7%; n = 6.333). A los 6 años de seguimiento (1996-1998) la troponina fue reevaluada al mismo tiempo que el riesgo de progresión a valores de ésta superiores a 14 ng/dl en relación con su categoría glucémica. A su vez, en un análisis posterior en el 2011 (a los 14 años de seguimiento) se evaluó la asociación de la elevación de este parámetro con el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y cualquier causa de mortalidad, todo ello en relación con su categoría glucémica.  Se documentaron 604 eventos cardiovasculares y 282 muertes de origen cardiovascular entre la visita 2º y 4º.
Según este, en los 8165 individuos sin eventos cardiovasculares el 3,7% con una HbA1c en un rango de normalidad tuvieron niveles elevados de troponina, en comparación con el 6,4% de aquellos con PREDM y el 10,8% de los presentaban DM2. Ajustando las variables según un modelo estadístico ad hoc, el riesgo relativo (RR) asociado de tener una troponina elevada y  de presentar  eventos cardiovasculares o muerte fue de 1,38 (IC 95% 1,07-1,77) en la PREDM y de  2,46 (IC 95% 1,77-3,42) para la DM2. 
Además, las personas con elevaciones de la troponina por encima de los valores considerados de normalidad y con DM2 tienen un riesgo incrementado de enfermedad coronaria, hazard ratio (HR) 3,84 (IC 95% 2,52-5,84), de insuficiencia cardíaca HR 6,37 (IC 95% 4,27-9,51) y de cualquier causa de mortalidad HR 4,36 (IC 95% 3,14-6,07) en comparación con personas con niveles de troponina normales que no tenían DM2.
Este estudio mostraría como el estado glucémico se asociaría con el daño miocárdico subclínico y con los eventos cardiovasculares subsiguientes.
Tanto un estudio, como el otro, reforzarían la idea que el nivel glucémico y sobre todo las variaciones de éste, tienen una repercusión a nivel macrovascular. 

Hirakawa Y, Arima H, Zoungas S, Ninomiya T, Cooper M, Hamet P, et al. Impact of visit-to-visit glycemic variability on the risks of macrovascular and microvascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes: the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2359-65. doi: 10.2337/dc14-0199. Epub 2014 May 8.

Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW, et al. Diabetes mellitus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation. 2014 Oct 14;130(16):1374-82. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010815. Epub 2014 Aug 22

El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente

El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente
La pérdida de peso en corto espacio de tiempo tiene efectos beneficiosos en prácticamente todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente en la hipertensión arterial (HTA) y las dislipemias (DLP). Sin bien es cierto, no se conocen a ciencia cierta sus efectos a largo plazo, sobre todo la mortalidad, pudiendo ser incluso paradójicos (aumento de la mortalidad). Por ello, en el 1997 el National Institutes of Health (NIH) y el  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propusieron el estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) con el que examinar los beneficios y riesgos de la pérdida de peso en diabéticos tipo 2 (DM2) y poder dar, a la sazón, recomendaciones generales en salud pública.
El estudio Look AHEAD  es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico cuyo objetivo fue determinar los efectos de la intervención sobre los estilos de vida, sobre la meta de alcanzar y mantener la pérdida de peso, a lo largo del tiempo, mediante la restricción calórica  y el ejercicio físico en DM2. Los 5145  pacientes, proceso de estudio, estaban  afectos de DM2  y  obesidad (IMC ≥ 30) o sobrepeso (IMC 25-29), y sus objetivos  estuvieron relacionados con la  prevención de la morbi-mortalidad cardiovascular a lo largo del tiempo.
Sin embargo, según leemos el Look AHEAD Trial  ha sido detenido al no poder reducir o prevenir los eventos cardiovasculares (ECV) en los DM2. Ha fracasado, de alguna manera, al no encontrar beneficios entre las tasas de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) u hospitalización por angina de pecho, entre los pacientes aleatorizados a tratamiento intensivo sobre los estilos de vida, frente a aquellos controles que siguieron exclusivamente consejos. Y todo ello independientemente de la reducción de peso y la mejora en la condición física de los DM2.
Según a lo que hemos tenido acceso, la intervención sobre la pérdida de peso fue de un 10% en el primer año, una reducción del 6,5% los siguientes tres años y de 5%, al finalizar los 11 años de seguimiento. En este sentido, tanto la HbA1c, la tensión arterial (TA), como la HDL-colesterol, y los triglicéridos mejoraron en el brazo de intervención sobre los estilos de vida; sin embargo, la LDL-colesterol permaneció invariable entre ambos grupos.  Lo que explicaría la falta de diferencias entre los ECV de los grupos.
Si bien es cierto que la modificación de los estilos de vida previene o retrasa la DM2, la reducción de peso exclusivamente, con dieta y ejercicio, no mejoraría el riesgo de ECV del DM2, según apuntan.
Malas noticias para aquellos que creemos firmemente en la utilidad de la modificación de los estilos de vida en la prevención de las complicaciones macrovasculares del DM2, y un paso más, aunque no lo queramos, hacia la medicalización del DM2, al no afectar estas medidas al LDL-colesterol, al parecer la responsable del fracaso del ECA.
Lo peor, el mensaje de que el esfuerzo en la modificación de los estilos de vida no se traduzca en mejoras evidentes a nivel cardiovascular. Habrá que “esperar y ver” como acaba este asunto.

Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-28.