Impacto de la edad y el sexo en la eficacia de los tratamientos para la Diabetes Tipo 2

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

En las últimas dos décadas, la introducción de nuevos hipoglucemiantes ha revolucionado el abordaje terapéutico de la DM2. En particular, los iSGLT2 y los arGLP-1 han demostrado beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y en la protección renal, lo que ha motivado su inclusión prioritaria en las guías clínicas. Sin embargo, persiste incertidumbre sobre la aplicabilidad de estos resultados en poblaciones subrepresentadas en los ensayos clínicos, como los adultos mayores y las mujeres.

Se estima que uno de cada cinco adultos mayores de 65 años tiene DM2, y cerca de la mitad de los pacientes superan esta edad. Esta población presenta mayor riesgo de fragilidad y deterioro funcional, factores que aumentan la susceptibilidad a complicaciones, pero también podrían incrementar el beneficio clínico del tratamiento. En cuanto a las mujeres, aunque presentan menor riesgo absoluto de DM2 y enfermedad cardiovascular (ECV), su riesgo relativo se incrementa de forma más notable en presencia de DM2. A pesar de ello, reciben un tratamiento menos intensivo. Este trabajo se propuso analizar si la eficacia de los iSGLT2, arGLP-1 e iDPP4 difiere según edad y sexo mediante una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos, incluyendo datos individuales y agregados. (Sigue leyendo...)

La diabetes es injusta con las mujeres

 

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afecta a personas de todas las edades, géneros y estratos socioeconómicos, pero no de manera uniforme. Existen disparidades de género en la DM2 que son evidentes tanto en su prevalencia como en la manifestación clínica, el tratamiento y las complicaciones asociadas. Estas diferencias están mediadas por factores biológicos, sociales, psicológicos y culturales que interactúan de formas complejas y tienen un impacto significativo en la evolución y el manejo de la enfermedad. 

Por este motivo, es relevante identificar las disparidades de género en los conocimientos, actitudes y comportamientos de la DM2 entre los pacientes. Para profundizar en el conocimiento sobre estas diferencias, se realizó un estudio entre febrero y junio de 2015 en ocho centros de Atención Primaria ubicados en cuatro regiones de España. (Sigue leyendo...)

ADA virtual 2020. Diferencias de sexo en la enfermedad cardiovascular y renal en la diabetes

ADA virtual 2020. Diferencias de sexo en la enfermedad cardiovascular y renal en la diabetes

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Desde mi sofá he visto el inicio del congreso americano como si de una “serie” se tratara. Puedo decir que no soy adicto, pero su comodidad y la cerveza fresca al lado del portátil son los ingredientes perfectos para iniciar el proyecto de resumen, “advertencia de spoiler”. Doy rienda suelta al Symposium del área de complicaciones agudas y crónicas de manera virtual, on line.
Comentamos la comunicación de  Maric-Bilkan de (EUA) que desgrana la fisiopatología de las diferencias en el sexo en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes. El primer concepto es la distinción entre sexo (genético, molecular) y género (social, cultural, conducta). Existen diferencias a nivel de sexo en la prevalencia de la prediabetes (PREDM); la glucemia basal alterada (GBA) predomina en los hombres y la intolerancia a la glucosa (ITG) en mujeres independiente de la edad. La prevalencia de la Diabetes (DM) predomina en hombres y las diferencias desaparecen o se atenúan en edades avanzadas. 
En la Diabetes tipo 1 (DM1) existe un efecto acumulativo en los hombres. Si analizamos las complicaciones microvasculares (nefropatía , neuropatía y retinopatía diabética -RD-), predomina en los hombres, no así en las complicaciones crónicas (enfermedad coronaria, arteriopatía periférica y accidente cerebrovascular-AVC-).
La RD avanzada y el edema macular diabético (EMD) presenta mayor riesgo en los hombres (OR 1,19 ;1,05-1,34) y también un mayor riesgo de progresión de la RD odds ratio (OR) 1,30 ;1,11-1,54) . El riesgo de RD proliferativa en DM1 depende de la edad de inicio de la diabetes, multiplicándose por 2 a partir de los 15 años de edad. 
Si detallamos las complicaciones macrovasculares, el riego de enfermedad coronaria se multiplica de 3 a 5 veces en el hombre frente a la mujer premenopáusica. En la mujer la enfermedad coronaria se desarrolla una década mas tarde y el sexo femenino es un factor protector frente a la complicación vascular de la diabetes. El riesgo de enfermedad coronaria asociada a la DM es mayor en las mujeres , con factores que contribuyen tales como : la obesidad , la hipertensión arterial (HTA), el HDL-c bajo y la elevación de los triglicéridos. Otros factores específico del sexo son: el síndrome de ovariopoliquístico (SOP), la menopausia precoz, la historia de preeclampsia y diabetes gestacional (DG).  Las hormonas sexuales juegan un rol, al menos parcialmente.
El ACV asociado a la DM2 presenta un riesgo relativo (RR) 2,28 (IC 95% 1,93-2,69) en las mujeres y un RR 1,83 (1,60-2,08) en los hombres. La supervivencia después del primer evento se reduce en la DM2 y es mas pronunciado en las mujeres, especialmente las mas jóvenes. En la DM1 la mujer presenta más efectos adversos con un OR 1,37 (1,03-1,81) .

Seguidamente Joel Neugarten (EUA) presenta como influye el sexo en la progresión de la enfermedad renal crónica. La ERC (tasa de Filtración Glomerular estimada  (FGe) menor a 60 ml/min) es más común en la mujer, con un RR 1,12 ( 1,14-1,22), pero la prevalencia de presencia de albuminuria es mayor en los hombres RR 2,09 (2,02-2,15). Emplea la aparente contradicción en la paradoja de la ERC, siendo más común en las mujeres  pero una mayor incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) en los hombres.
La mujeres progresan mas lentamente a ERT que los hombres. Esta progresión se atenua al ajustar por el tabaco, la actividad física, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal. Las mujeres mueren en estadios 5 (FGe inferior a 15 mL/mg), antes de llegar a diálisis. El hombre presenta mayor riesgo de diálisis o transplante renal con un RR 1,34 (1,24-1,44) .
Finalmente, insiste, como otros autores, en el concepto de daño renal: índice albúmina/creatinina mayor de 30 mg/g aunque se han propuesto cortes sexo-específicos en mayor de 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres por una mayor excreción de creatinina en orina debido a la mayor masa muscular.


Sex Differences in Renal and Cardiovascular Disease in Diabetes. June 12, 2020
Susanne Nicholas, Christine Maric-Bilkan,Joel Neugarten

La disfunción eréctil en edades medias de la vida se asociaría con la diabetes no diagnosticada en el varón

La disfunción eréctil en edades medias de la vida se asociaría con la diabetes no diagnosticada en el varón

Dentro de los factores predictores de enfermedad cardiovascular (ECV) existen aquellos no del todo conocidos. Dentro del marco de la arteriosclerosis subclínica existirían situaciones que aún relacionándose con otras patologías pudieran estar relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, sea la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia o la diabetes tipo 2 (DM2) no diagnosticada. No hace mucho que se ha sugerido que la disfunción eréctil (DE) pudiera ser un factor de ECV. La DE, por su frecuencia en nuestras consultas sería un campo abonado para hacer actividades en la prevención de la ECV en el varón. Sin embargo, no existen excesivas evidencias que relacionen ésta con los FRCV correspondientes al síndrome cardio-metabólico.
El estudio que comentamos estudia la asociación entre la HTA, la hipercolesterolemia y la DM2 no diagnosticadas con la DE, en una muestra representativa de individuos varones .
Se trata de otro análisis del conocido National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) americano realizado en ciclos de dos años, los datos provienen de los años  2001-2002 y 2003-2004. La cuestión que plantearon a los varones fue: “Muchos hombres tiene problemas con sus relaciones sexuales. ¿Cómo describiría su capacidad para obtener  y mantener la erección adecuada con la que mantener una relación sexual satisfactoria?”. Una pregunta que fue validada previamente  con el diagnóstico de  DE y que se ha utilizado en otros estudios.  Las respuestas utilizadas fueron: “nunca no soy capaz” ,”a veces soy capaz”, que indicarían la DE, y aquellas como “generalmente lo consigo” o “siempre soy capaz” que indicarían una función eréctil normal. Se determinó, al mismo tiempo  la presencia de FRCV, tratamientos previos…
De 21.161 encuestas del NHANES entre 2001-2004, se estudiaron a 4.519 varones de 20 o más años de edad  que habían completado la entrevista y el examen físico. Dentro del análisis por regresión multivariante se estudió además la interacción entre la DE y la edad.
Se evaluó la asociación entre la DE y la HTA no diagnosticada en 2.224 varones, en hipercolesterolemia no diagnosticada a 2.287 varones, y para la DM2 sin diagnosticar a 1.414 varones.
Según esto la presencia de DE generaba una probabilidad del doble de presentar una DM2 (prevalencia de 11,5% con DE frente a 2,8% sin DE), odds ratio (OR)  2,20; IC 95%  1,10-4,37), al tiempo que no se encontró asociación con la HTA  (19,5% con DE frente a 9,3% sin DE), OR = 1,27, IC 95%  0,87-1,85), ni con la hipercolesterolemia no diagnosticada. En edades entre los 40 y 59 años la probabilidad de tener una DM2 no diagnosticada se incrementó enormemente cuando existía DE (19,1% en DE frente a 3,3% sin DE).
Concluyen, con todas las limitaciones del estudio (la pregunta puede dar pie al infradiagnóstico de DE lo que infraestimaría la asociación) que la DE podría ser un marcador de DM2 no diagnosticada, un dato que nos permitiría iniciar un estudio para descartar o confirmar dicha patología, sobre todo, y de ahí su importancia, en varones en edad media de la vida.

Skeldon SC, Detsky AS, Goldenberg SL, Law MR. Erectile Dysfunction and Undiagnosed Diabetes, Hypertension, and Hypercholesterolemia. Ann Fam Med. 2015 Jul;13(4):331-5. doi: 10.1370/afm.1816.

Diferencia en el tratamiento de las complicaciones vasculares en las mujeres con diabetes

Diferencia en el tratamiento de las complicaciones vasculares en las mujeres con diabetes

Las diferencias epidemiológicas en complicaciones y mortalidad según el género en pacientes con diabetes tipo 2 son conocidas. Tal vez por ello no se hable excesivamente. Sin embargo, las diferencias en el área cardiovascular (CV) son palpables, de tal modo que las mujeres con DM2  tendrían hasta 4 veces más riesgo de mortalidad que las que no tuvieran DM2, al tiempo que las DM2 tendrían el doble de riesgo de mortalidad coronaria que los varones con DM2. Con todo, la mortalidad por cualquier causa en los pacientes con DM2 ha ido disminuyendo independientemente del sexo.
Los autores se plantean que las disparidades en mortalidad por sexos podrían deberse no sólo a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) si no al diferente tratamiento (discriminación) según el sexo, que pudieran recibir.  De ahí que se apunta la necesidad de ser más consciente con los FRCV en las mujeres a fin de reducir las diferencias en mortalidad CV según género.
Este trabajo estudia justamente esto, si las diferencias debidas al sexo en una cohorte de pacientes recién diagnosticados de diabetes (DM) según sus resultados CV, prescripción de tratamientos farmacológicos y decisiones de pruebas diagnósticas.
Para ello se utilizaron la información proveniente de una base de datos administrativa de la región de Lombardía (9.000.000 habitantes) entre los años 2000 y 2007. Esta base de datos contiene información demográfica, de prescripciones farmacéuticas, de altas hospitalarias, fallecimientos, análisis de laboratorio, y consultas de especialistas. De esta se recabó información de adultos entre 40-89 años que cumpliera el criterio de no haber sido diagnosticado de DM en los dos años previos (o sea nuevos diagnósticos), y se confrontó con dos individuos sin DM en cada caso ( ±1 año de edad), sexo y médico de familia de referencia. Los pacientes se agruparon por décadas para su análisis estadístico.
Entre 2002-6 se identificaron a 158.426  pacientes con DM y a 314.115 pacientes aparejados sin DM2 y fueron seguidos durante una media de 33 meses (±17,5). Casi la mitad de los identificados fueron mujeres (44,5%) con una edad media de diagnóstico ligeramente más alto que los varones
(66,0 ±11,0  frente a 62,0± 10,3 años), y recibiendo menos medicación inicial que los varones 71,5% frente a 68,4%.
En los 5 años de seguimiento la mortalidad total alcanzó el 12,0% de las mujeres recién diagnosticadas de DM frente al 13,1% de los varones en la misma situación.
Las mujeres con DM tuvieron el mismo riesgo de ingreso hospitalario por enfermedad coronaria que los varones (4,6% frente a 5,3%), sin embargo, según sexo, las mujeres con DM tuvieron un 19%  más riesgo de mortalidad total HR 1,19 (IC 95% 1,13–1,24).
Aunque no hubo diferencias en las hospitalizaciones en general, las mujeres con DM tuvieron menos probabilidad de revascularización tras un infarto de miocardio (35,1 frente a 51,7% en varones, p inferior 0,0001) y en by-pass coronario (1,7 mujeres frente a 3,6% en varones, p inferior a 0,0150).
No hubo diferencias según sexo en la proporción de análisis realizados de HbA1c  ni de glucemia basal ni  de los antidiabéticos prescritos por sexo, fueran orales o insulina. Pero las mujeres recibieron menos fármacos en relación a la prevención CV (hipolipemiantes, antiagregantes) independientemente de padecer enfermedad cardíaca que los varones y hubo una cierta tendencia a hacerles menos pruebas diagnósticas.
Concluyen, que en pacientes con DM, las mujeres tienen algo de mayor mortalidad que los hombres que podría relacionarse con una menor revascularización miocárdica y menos medicación y pruebas que los varones. 

Baviera M, Santalucia P, Cortesi L, Marzona I, Tettamanti M, Avanzini F, et al. Sex differences in cardiovascular outcomes, pharmacological treatments and indicators of care in patients with newly diagnosed diabetes: Analyses on administrative database. Eur J Intern Med. 2014 Mar;25(3):270-5. doi: 10.1016/j.ejim.2014.01.022. Epub 2014 Feb 18.