En las últimas dos décadas, la introducción de nuevos hipoglucemiantes ha revolucionado el abordaje terapéutico de la DM2. En particular, los iSGLT2 y los arGLP-1 han demostrado beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y en la protección renal, lo que ha motivado su inclusión prioritaria en las guías clínicas. Sin embargo, persiste incertidumbre sobre la aplicabilidad de estos resultados en poblaciones subrepresentadas en los ensayos clínicos, como los adultos mayores y las mujeres.
Se estima que uno de cada cinco adultos mayores de 65 años tiene DM2, y cerca de la mitad de los pacientes superan esta edad. Esta población presenta mayor riesgo de fragilidad y deterioro funcional, factores que aumentan la susceptibilidad a complicaciones, pero también podrían incrementar el beneficio clínico del tratamiento. En cuanto a las mujeres, aunque presentan menor riesgo absoluto de DM2 y enfermedad cardiovascular (ECV), su riesgo relativo se incrementa de forma más notable en presencia de DM2. A pesar de ello, reciben un tratamiento menos intensivo. Este trabajo se propuso analizar si la eficacia de los iSGLT2, arGLP-1 e iDPP4 difiere según edad y sexo mediante una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos, incluyendo datos individuales y agregados. (Sigue leyendo...)
Se incluyeron ensayos clínicos en adultos (≥18 años) con DM2 que evaluaron la eficacia de iSGLT2, arGLP-1 e iDPP4 en la reducción de HbA1c o en la prevención de MACE y mortalidad no cardiovascular, comparados con placebo o fármacos de otras clases. La búsqueda bibliográfica se realizó hasta noviembre de 2022, incluyendo registros clínicos estadounidenses y chinos, y se actualizó en agosto de 2024. Se recopilaron datos sobre fármaco, dosis, edad, sexo y resultados de HbA1c. En los estudios con datos individuales, se analizaron eventos adversos graves y específicos por clase (gastrointestinales, infecciones urinarias, hipoglucemia, amputaciones, cetoacidosis...).
De los 601 ensayos elegibles, 592 (309.503 participantes; edad media: 58,9 ± 10,8 años; 42,3% mujeres) informaron sobre la HbA1c, y 23 (168.489 participantes; edad media: 64,0 ± 8,6 años; 35,3% mujeres) reportaron eventos MACE; 14 ensayos incluyeron ambos desenlaces. Las características basales fueron similares entre estudios con datos individuales y agregados. La mayoría de los participantes tenía entre 40 y 80 años, y algunos ensayos incluyeron exclusivamente mayores de 70. Los tratamientos redujeron la HbA1c entre −0,5% y −1,5%.
El tratamiento con iSGLT2 mostró una modesta reducción de HbA1c, que aumentó con la edad: en monoterapia la reducción absoluta fue de −0,24%, en terapia dual −0,17%, y en triple terapia −0,25% por cada 30 años de incremento en la edad. En hombres en triple terapia se observó una leve mayor eficacia glucémica (−0,06%). Esta menor eficacia en personas mayores podría explicarse por el deterioro progresivo de la función renal asociado al envejecimiento.
Con los arGLP-1, la reducción de HbA1c también fue mayor con la edad en monoterapia (−0,18%) y en terapia dual (−0,24%), sin efecto relevante en triple terapia. Los iDPP4 mostraron reducciones discretas, sin diferencias relevantes entre esquemas terapéuticos.
En cuanto a MACE, los iSGLT2 se asociaron con una reducción relativa del riesgo más pronunciada en adultos mayores (HR 0,76 por cada 30 años de incremento) independientemente del sexo. En contraste, los arGLP-1 mostraron menor efecto en personas mayores (HR 1,47). No se observaron interacciones significativas entre sexo y eficacia para iSGLT2 o arGLP-1.
Los análisis de sensibilidad confirmaron la robustez de estos hallazgos. No se hallaron diferencias relevantes en eventos adversos graves ni por edad ni por sexo. La mortalidad no cardiovascular fue poco frecuente y no mostró interacción con las variables estudiadas. Se destaca falta de datos en personas mayores de 80 años y con fragilidad.
El estudio presenta varias limitaciones: solo el 17% de los ensayos clínicos incluyeron datos individuales, lo que restringe la generalización. La mayoría se basó en datos agregados, susceptibles a sesgos. Pocos ensayos evaluaron desenlaces cardiovasculares, lo que debilita las conclusiones en este ámbito. No se analizaron resultados renales, pese a su relevancia clínica. Aunque se evaluó la influencia de edad y sexo, los análisis fueron limitados por el bajo número de eventos. Tampoco se exploraron asociaciones entre tratamientos y eventos adversos específicos. Además, los MACE no se expresaron en términos de riesgo absoluto, lo que dificulta valorar el beneficio real del tratamiento en personas mayores, donde intervienen tasas basales y eventos competitivos como la mortalidad no cardiovascular.
Estos resultados subrayan que la edad y el sexo pueden modificar la eficacia de los tratamientos para la DM2, en particular en la reducción de HbA1c y del riesgo cardiovascular, sin afectar la seguridad global. La superioridad de iSGLT2 en la reducción de MACE en personas mayores refuerza la necesidad de ir más allá del control glucémico y considerar factores como hipertensión y dislipidemia. Se destaca la importancia de un enfoque multidimensional centrado en comorbilidad, polifarmacia y calidad de vida en adultos mayores con DM2 y/o enfermedad cardiovascular.
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