miércoles, 29 de septiembre de 2021

EASD virtual 2021: Diferencias según el sexo en REWIND

#EASD virtual 2021: Diferencias según el sexo en REWIND

Desde el 2019 venimos hablando del estudio  REWIND (Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes), que  como sabemos fue un un ensayo clínico aleatorizado (ECA) para evaluar superioridad cardiovascular (CV) de un agonista de los receptores del péptido-1 similares al glucagón (aGLP-1), la dulaglutida en su dosificación semanal,  en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

El REWIND se realizó en  9.901 individuos (4.589 -46,3%- mujeres)  con  DM2 y otros  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) de 24 países. Tuvo un seguimiento medio de 5,4  años, lo que de daba un plus con respecto a los otros ECA realizados con aGLP-1  hasta dicho momento. En éste el 68,5% de la población no presentaba enfermedad CV (ECV), lo que podía interpretarse como un estudios de prevención primaria.

De los resultados de este dimos cuenta en la reunión del American Diabetes Association (ADA) en el 2019. En éste el objetivo primario, estuvo compuesto por  infarto de miocardio (IAM),  accidente cerebrovascular (ACV) o muerte cardiovascular (MCV) que se alcanzó precozmente con una reducción del  riesgo relativo del 12% o un hazard ratio (HR) 0,87 (IC 95% 0,82-0,92, p inferior a 0,001).
Sorprendió en este que de los eventos cardiovasculares  (Major Adverse Cardiovascular Events -MACE-) del objetivo primario no se produjeron por reducciones significativas en el  IAM o la  MCV pero sí para ACV. De tal modo que la dulaglutida una vez a la semana redujo el riesgo de AVC totales en un 24% HR 0,76 (IC 95% 0,62-0,94, p=0,010).

La presentación que se hizo ayer en el EASD es un posthoc del mismo teniendo en cuenta que el 46% de los individuos de este ECA eran mujeres y que una vez ajustadas éstas por otras características al margen del sexo mostraron  hasta un 27% menor riesgo en las tasas de IAM, AVC o de MCV, en mortalidad por cualquier causa (MCC) que los varones, en conjunto,  y superior  en cada una de ellas.  Si bien es cierto que en el AVC las tasas de incidencia fueron parecidas entre ambos sexos. 

Hay que decir que las mujeres con DM2 del REWIND tenían la mitad de enfermedad cardiovascular (ECV) que los varones al inicio del estudio, 20 frente al 41% (p inferior a 0,001), y que a los dos años del seguimiento ambos grupos cumplían con los objetivos del diseño del estudio, y todo ello, según señalan, con menos tratamiento cardioprotector que los varones; así señalan que las mujeres recibieron menos tratamiento con estatinas,  un 73% frente al 81% de los varones;  aspirina 44%, frente al  58% de los varones; y algo menos con tratamiento de IECA (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) o ARA2 (Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II), 80 frente a 83%.  Lo que les lleva a afirmar que si  bien las mujeres estaría peor tratadas  (¿?) tendrían mejores resultados que los varones.

Se planteó si pudiera haber un “sesgo de selección”  según las mujeres de los 24 países que intervinieron en el estudio algo que se descartó.

G. Ferrannini, J.M. Maldonado, S. Raha , P. Rao-Melacini, R. Khatun, C. Atisso, L. Shurzinske, H. Gerstein, L. Rydén, M.A. Bethel. Gender differences in cardiovascular risk, treatment, and outcomes: a post-hoc analysis from the REWIND trial.  EASD Annual Meeting. Abstract OP 01-5. Presented September 28, 2021. https://www.easd.org/programme-2021.html

Mitchel L. Zoler. Women With Type 2 Diabetes Get Fewer Cardioprotective Drugs Than Men. News-Medscape Medical News-Conference News -EASD 2021. September 28, 2021

Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R.  Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled tria Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3 1

Gerstein HC, Hart R, Colhoun HM, Diaz R. The effect of dulaglutide on stroke: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Feb;8(2):106-114. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30423-1. Epub 2020 Jan 7.


martes, 28 de septiembre de 2021

EASD 2021 virtual: Uso de iSGLT2 en mayores de 70 años

EASD 2021 virtual: Uso de iSGLT2 en mayores de 70 años

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Aunque es habitual que las sesiones que más despuntan o más dan que hablar sean en los últimos días de los congresos, esta vez no se ha cumplido la norma. Y es que el primer día de ponencias de la 57º edición del Congreso #EASD 2021 (este año de nuevo en formato virtual) ha traído consigo un interesante estudio sobre el uso de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2) en mayores de 70 años.

El estudio que hoy comentamos corresponde con la primera ponencia de la sesión “OP 09 SGLT2 inhibitor trials”. Una ecléctica sesión sobre iSGLT2 moderada por el profesor sueco Jan Eriksson. El estudio ha sido presentado por la Dra. María Lunati de la Unidad de Diabetes y Endocrinología de Milán, Italia.

Comenzaba la Dra. Lunati, haciendo ver los posibles beneficios que pueden tener los mayores de 65 años de los iSGLT2, destacando su protección renal, su mejoría en cuanto a eventos cardiovasculares (EvCV) y la mejoría en las tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC). Más si cabe, sabiendo que el grupo de mayores de 70 años es un grupo de pacientes con amplias comorbilidades y altamente polimedicado. Sin embargo, la experiencia a día de hoy en el uso de iSGLT2 en mayores de 70 años es limitada.

Por ello, han realizado un estudio retrospectivo en vida real (real world data) con 450 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de más de 70 años y en tratamiento con un iSGLT2 durante un año. El paciente tipo fue un varón de 74 años con 17 años de evolución de la DM2, con hipertensión arterial (HTA) y dislipemia (DLP) y obesidad grado I. 

El 17,3% presentaba microalbuminuria. El 47,6% de los pacientes tenía pautada empagliflozina (EMPA) y el 41,6% dapagliflozina (DAPA). Además, el 79,6% tenía pautada metformina (MET) y el 44,2% insulina (INS), siendo más de la mitad de estos una pauta bolo-basal. Destaca en cuanto a los fármacos, el escaso porcentaje de pacientes con inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4). Tan sólo un 6,3% de los pacientes lo tenían pautado.

Los resultados arrojados sobre la HbA1c fueron modestos, obteniendo una mejora de 0,3% de media. No se obtuvieron mejoras significativas en cuanto a la función renal ni el peso. La incidencia de EvCV fue escasa, pero recordemos que el seguimiento fue de 12 meses.

En lo relacionado a la seguridad y abandonos terapéuticos, observamos que el 14,4% de los pacientes tuvieron que dejar el iSGLT2. Las infecciones urinarias, junto con los síntomas de depleción de volumen fueron las causas más frecuentes. Los autores observaron que la mayoría de las complicaciones y, por tanto, de los abandonos, se dieron en los mayores de 75 años (p= 0,009).

La Dra. Lunati concluyó su ponencia reafirmando que los iSGLT2 son fármacos seguros en mayores de 70 años; pero que, deberemos individualizar y estar pendientes en los mayores de 75 años, especialmente en los ancianos frágiles.

Sin duda un estudio interesante, que nos abre la puerta a ensayos ulteriores sobre el beneficio de los iSGLT2 en mayores de 70 años.

Lunati M. Safety and efficacy of SGLT2-inhibitors in over 70 years old type 2 diabetic patients: 1 year of follow up. 57th EASD Congress 2021. 29 septiembre 2021.

https://virtualcongress.easd.org/program/easd/easd2021/en-GB?presentation=254295

lunes, 27 de septiembre de 2021

EASD 2021 virtual: Nueva edición de la reunión anual del European Association for the Study of Diabetes

EASD 2021 virtual:  Nueva edición de la reunión anual del European Association for the Study of Diabetes 


Mañana empieza una nueva edición de  la reunión anual del la European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2021; en este caso presidido por  Dr Del Prato profesor de endocrinología de la universidad de Pisa (Italia) y como secretario honorario  el Dr Ryden  profesor de endocrinología de la universidad de  Karolinska de  Estocolmo (Suecia), ambos expertos en la diabetes (DM) mundialmente conocidos. 

Como el año pasado se desarrolla de modo virtual y  en el que habrán más de 700  comunicaciones, 162 ponentes y 53 presidentes para la multitud de mesas que recogerán lo último y más importante acaecido en el campo de la diabetología. 

Muchas novedades sobre estudios ya comentados en este blog que, o que estaban en marcha o habían finalizado y otros recientes de moléculas nuevas. En este aspecto,  en el campo de la insuficiencia cardíaca, el ya comentado en este blog al presentarse el pasado agosto en el congreso de la European Society of Cardiology (ESC), el  EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction  (EMPEROR-Preserved)  con la empagliflozina (el 30-09) y del que se presentarán nuevos resultados (subpoblaciones); o de la enfermedad renal crónica (ERC) con el (Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease) DAPA-CKD  con la dapagliflozina, ya comentado en congresos anteriores, que mostrará nuevos resultados nefrológicos, metabólicos y cardiológicos. 

Abundando en la ERC se presentaran nuevos datos de los estudios Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Kidney Disease (FIDELIO-DKD) FIDELIO-DKD y el  Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD), sobre un nuevo antagonista de los receptores no esteroidales mineralcorticoides la finerenona.

Siguiendo la anterior reunión del American Diabetes Association se presentará el último día (01/10) la última versión del consenso sobre el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) (Management of type 1 diabetes: ADA-EASD Consensus Report 2021), que  fue presentada como borrador en la sesión del ADA el junio pasado, y en la que se abordan objetivos del tratamiento, glucémicos, de prevención, del manejo de la hipoglucemia, cetoacidosis, .... Dentro de esta, leemos, se incluye una sección dedicada a los tratamientos más allá de la insulina (INS), como con la metformina (MET), el pramlintide, los análogos del  glucagonlike peptide-1 (aGLP1), los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2), eso sí, en pacientes específicos.

Dentro los nuevos fármacos incretínicos en la pérdida de peso, el no tan nuevo pero pendiente de comercialización, el tirzepatide, un GLP-1 dual. Un agonista del receptor de GLP-1 y del agente polipeptídico insulinotrópico dependiente de la glucosa. Del que hemos hablado en alguna ocasión y sobre todo a partir de la última reunión del ADA, con los estudios Study of Tirzepatide Versus Semaglutide Once Weekly as Add-on Therapy to Metformin in Participants With Type 2 Diabetes (SURPASS), en este caso el SURPASS-3 CGM (sistema de monitorización continua, Continuous Glucose Monitoring-), el SURPASS-3 MRI (efecto sobre la grasa corporal, -Magnetic Resonance Imaging), y el SURPASS-4 (frente a la INS glargina).

Como no podía ser de otra manera se hace un abordaje de los efectos de la epidemia de la Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) sobre el paciente con DM (COVID-19 infection in people with diabetes: a risky combination)  que se debatirá el último día, con numerosas presentaciones, estudios de cómo esta epidemia ha afectado al cuidado del paciente con DM, así como la posible, y aún no clara, relación de este virus con las células betapancreáticas y su relación con nuevos casos de DM  (01-10).

La hipoglucemia, un tema no agotado (A novel approach to problematic hypoglycaemia: the Hypoglycaemia Awareness Restoration Programme  (HARPdoc RCT) también el viernes (01/10) una proximación en una sesión de la EASD/European Society of Endocrinology. 

Se presentarán el 29 de septiembre los datos del estudio TriMASTER ( a 3-way cross-over trial of precision medicine strategy of 2nd/3rd line therapy in type 2 diabetes), un análisis de un grupo de 600 pacientes que con un control subóptimo que fueron aleatorizados a utilizar inhibidores de la dipeptidilpeptidasa -4 (iDPP4), un iSGLT2 o una glitazona (GTZ), en base a un diseño novedoso. 

El estudio GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness) que ya presentó en la última reunión del ADA el junio pasado el Dr David M. Nathan  a porta nuevos datos del mismo estudio (Major results from the Glycaemia Reduction Approaches in Diabetes: a Comparative Effectiveness (GRADE) Study)  (01/10).

Y  muchos otros interesantes estudios.
Como vemos, y es habitual, lo más interesante siempre queda para los últimos días.


https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2021.html

https://www.easd.org/programme-2021.html

Miriam E. Tucker. EASD: Precision in Diabetes Management and Impact of COVID-19. News- Medscape Medical News- Conference News- EASD 2021. September 23, 2021


domingo, 26 de septiembre de 2021

La cetoacidosis y los iSGLT2, una valoración desde los ensayos clínicos y estudios observacionales

La cetoacidosis y los iSGLT2, una valoración desde los ensayos clínicos y estudios observacionales

Hoy, a raíz de un nuevo enfoque y análisis de la evidencia, volvemos a comentar el tema los inhibidores de los  co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y el posible riesgo de presentar  cetoacidosis diabética (CAD).

Sabemos de este riesgo por los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y por estudios en vida real como el CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) –ya comentados- y análisis de registros sanitarios como el de aseguradoras estadounidense (el Truven  MarketScan)  de Fralick M et al que confirmaban que las tasa aleatorias de riesgo (hazard ratio-HR) se mantenían 2,2 (IC 95% 1,4-3,6), frente a otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). Otros análisis más recientes como de Douros et al  elevan este riesgo hasta tres veces en relación a los  los Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDPP4), aunque remarcando diferencias según las distintas moléculas (la canagliflozina). El riesgo absoluto de utilizar estas moléculas sin embargo  sería bajo, de una 1,4 episodio por 1000 pacientes año, calculan.

Los organismos de vigilancia epidemiológica, sean la Food and Drug Administration (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ya alertaron en su día (2015) sobre este efecto secundario.

El objetivo de este análisis es evaluar la consistencia de la magnitud de la asociación de los iSGLT2 y el riesgo de  CAD entre los datos agrupados de los ECA y aquellos también agrupados de los estudios observacionales. E intentar ilustrar como las fortalezas y las debilidades de las diferentes fuentes mejoran al recabarlos y contrastarlos en distintos dominios sobre todo cuando los ECA tienen una potencia insuficiente o una adjudicación de eventos es subóptima para llegar a unos resultados.

Para ello, primero,  se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia de estudios observacionales que evaluaran el riesgo de CAD con uno o más iSGLT2  siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC), la  “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA).
Y segundo, se realizó un metaanálisis utilizando los datos de estudios que documentaran al menos un caso de CAD fuera en el grupo del iSGLT2 o en el grupo control. Los datos de los ECA y de los estudios observacionales se agruparon separadamente.
Se calcularon los riesgos relativos (RR) de los ECA y cohortes (número de eventos/número de personas en riesgo) utilizando modelos estadísticos de efectos fijos y de efectos aleatorios. A su vez se estudió la heterogeneidad de los estudios utilizando el estadístico I 2 (Heterogenicidad sustancial).

Así se hizo la revisión sistemática separadamente, haciendo un metaanálisis de 8 ECA (2013-2019) y de 7 estudios de cohortes (2017-2020) con los que evaluar la consistencia de la magnitud del riesgo de CAD de la utilización de los iSGLT2.

Según esto y corroborando lo anteriormente publicado, tanto los ECA como los estudios de cohortes muestran como existe casi el doble de riesgo de presentar CAD con los iSGLT2 cuando se compara con otro ADNI o placebo. Al aplicar un modelo de efectos aleatorios el RR global fue de  2,08 (IC 95% 1,28-3,40) en ECA con placebo y de 0,82 (IC 95% 0,25-2,68) y un comparador activo. El HR ajustado en estudios observacionales fue de 1,74 (IC 95% 1,28-2,38).

Muestran como ambos diseños se complementan entre sí, tanto en validez interna como externa, como en potencia. 

La conclusión es que existe un riesgo incrementado (casi el doble) de presentar CAD en los individuos que utilizan los iSGLT2.
Con esto muestran la coherencia en la evidencia aportada tanto por estudios observacionales como en los ECA a la hora de estudiar esta asociación.

Si bien es cierto que hubo estudios sin eventos que analizar como el EMPEROR-Reduced Trial (Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction), por lo que fueron excluidos y que los ECA con comparador activo solo recabaron 8 eventos frente a los 2.600 de los estudios de cohortes. 

Concluyen que además el riesgo de CAD no ha aumentado tras los 10 ECA finalizados y tras los 7 años de haber sido comercializado el primer iSGLT2.
De acceso libre desde medscape

Wajd Alkabbani; Ryan Pelletier; John-Michael Gamble. Sodium/Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and the Risk of Diabetic Ketoacidosis.An Example of Complementary Evidence for Rare Adverse Events. Am J Epidemiol. 2021;190(8):1572-1581.

Antonios Douros , Lisa M Lix , Michael Fralick , Sophie Dell'Aniello , Baiju R Shah , Paul E Ronksley , Éric Tremblay , Nianping Hu , et al Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and the Risk for Diabetic Ketoacidosis: A Multicenter Cohort Study. Ann Intern Med . 2020 Jul 28. doi: 10.7326/M20-0289. Online ahead of print.

Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in 400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]

Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E. Risk of Diabetic Ketoacidosis after Initiation of an SGLT2 Inhibitor. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2300-2302. doi: 10.1056/NEJMc1701990.


viernes, 24 de septiembre de 2021

COVID 19: La COVID-19 influye en el peso de los niños americanos

COVID 19: La COVID-19 influye en el peso de los niños americanos

La epidemia por el virus virus SARS-CoV-2 ( Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2)    ha influido en el comportamiento de las personas, ha modificado sus estilos de vida y de alguna manera ha modificado su alimentación, sedentarismo...y por ende, como nos explica este artículo sobre los datos del  Centers for Disease Control and Prevention (CDC), su peso corporal.

En individuos adultos el CDC señala que no conoce a ciencia cierta los cambios en la tendencia ponderal, pero señalan que si bien la tasas de obesidad en EEUU (2018) era del 42,4%, y de sobrepeso de 26,6% en varones y 26,5% en mujeres (los más altos del mundo) los datos provenientes de encuestas autoadministradas de varios estados muestran un  incremento en el 2020 que paso del 12 al 16,4% de la población, aunque no todo pueda ser achacado al COVID-19.

Se sabía, por tanto, algo sobre los adultos pero no existían encuestas poblacionales a gran escala en niños y adolescentes.

Este post comenta un análisis de los datos del CDC y publicado en el Morbidity and Mortality Weekly Report hace escasos días y sobre 432.302 individuos de EEUU entre 2-19 años. Según éste  se demostró como el índice de masa corporal (IMC) sufrió un incremento temporal que fue el doble (1,93 veces) que el que se producía en períodos prepandémicos. Una tendencia creciente en el peso de los niños desde hace años pero que en la actualidad se ha agudizado con la pandemia. Un incremento mayor en niños entre 6-11 años y sobre todo en aquellos que ya tenían sobrepeso antes de la pandemia.

Así estimaron que en la actualidad un 22,4 % de los niños americanos (2-19 años) eran obesos el pasado mes de agosto, cuando la cifra era de 19% en los años anteriores. En general si los niños sanos aumentan su peso en 1,55 kg de media en un año, se elevó esta cifra a 2,45 kg durante la pandemia, que en aquellos niños con obesidad moderada pasó de 2,95 kg a 5,45 kg y en muchachos obesos graves de 4 a 6,6 kg durante el período pandémico. 

Unos datos que refrendan los publicados por la aseguradora americana  Kaiser Permanente (sur de California) en niños entre 5-17 años, señalan.

Samantha J. Lange; Lyudmyla Kompaniyets; David S. Freedman; Emily M. Kraus; Renee Porter; Heidi M. Blanck; Alyson B. Goodman. Longitudinal Trends in Body Mass Index Before and During the COVID-19 Pandemic Among Persons Aged 2–19 Years — United States, 2018–2020  CDC Morbidity and Mortality Weekly Report. 17 September 2021. 

Obesity in US children increased at an unprecedented rate during the pandemic BMJ 2021; 374 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2332 (Published 21 September 2021)

Woolford SJ, Sidell M, Li X, et al. Changes in body mass index among children and adolescents during the covid-19 pandemic. JAMA2021. 

CDC. Number of states with high obesity prevalence rises to sixteen. CDC. 15 September 2021. 


miércoles, 22 de septiembre de 2021

Pasos hacia la generalización de los sistemas flash de monitorización continua de la glucosa

Pasos hacia la generalización de los sistemas flash de monitorización continua de la glucosa

La epidemia de la COVID-19 ha supuesto un espaldarazo a todo  lo que tiene que ver con  la utilización de nuevas tecnologías (NNTT) de la comunicación con el paciente con diabetes (DM) y sobre todo en la generalización de aquellos sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) (SMCG) en los países occidentales.

Ya hablamos de ello en un post hace algún tiempo cuando en una nota de prensa del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) del 25 de noviembre el año pasado se reconocía el derecho a utilizar estos sistema en los pacientes que aún no teniendo diabetes tipo 1 (DM1) eran insulinodependientes. Sin embargo, se trataba de pacientes no diagnosticados de DM 1 ni DM 2, pero en tratamiento con insulina (INS) que requieran terapia intensiva y realizar al menos seis punciones digitales al día.  La financiación del colectivo de pacientes con DM1 menores de 18 años ya se había abordado en septiembre del 2018. Ampliándose a los adultos con DM1 en abril del 2019.

Con lo que no se generalizaba del todo la provisión gratuita de estos sistemas al conjunto del colectivo de pacientes con DM que utiliza la INS, lo que nos produjo una cierta decepción. En total se habló que la medida  afectaba a entre 4000-12.000 personas, o aquellas afectas de diabetes monogénica, fibrosis quística, pancreopriva, hemocromatosis u otros tipos específicos de diabetes que precisaran INS de forma crónica.

En nuestra espera de que se lleguen a generalizar estos dispositivos a los pacientes con DM2 con tratamiento mediante INS, leímos el mes pasado un nuevo cambio en el buen camino, y que no podíamos dejar de referenciar en nuestro blog.

 Pues el Sistema Nacional de Salud (SNS) anunció que financiará  SMCG tipo flash a pacientes con DM1 adultos  y a aquellos –entiendo que con otros tipos de DM-  con riesgo de hipoglucemias graves (necesidad de tercera persona) o con hipoglucemias inadvertidas. También se amplían estos dispositivos  a aquellos que precisen al menos 6 determinaciones de autoanálisis diarios para su autocontrol glucémico. En total se ha calculado que puede beneficiar a 23.000 pacientes.

La financiación de estos sistemas se espera que esté completada e incorporada a las Comunidades Autónomas en junio del año que viene (2020)

Nota de prensa: Un nuevo colectivo de personas con dependencia a la insulina se beneficiará del sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) de forma gratuita antes del fin de 2021. Ministerio de Sanidad y Consumo.

EFENOTICIA 27.08.2021 - 18:38H. Miles de diabéticos se beneficiarán en España de un nuevo dispositivo para vigilar la glucosa

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375


domingo, 19 de septiembre de 2021

HFSA 2021: Primeros datos del PRESERVED-HF

HFSA 2021: Primeros datos del PRESERVED-HF


Hace pocas semanas comentamos, dentro del marco de la  European Society of Cardiology (ESC) y publicandose conjuntamente en el N Engl J Med, los resultados del  EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients  with Chronic Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction ). Un estudio semejante al EMPEROR-Reduced  pero  en este caso sobre pacientes con IC y fracción de eyección (FE) preservada (ICFEP). 

Según este ensayo clínico aleatorizado (ECA) en los pacientes que  tenían con una FE superior al 40%  la prescripción de   empagliflozina 10 mg frente a placebo fue capaz de reducir en un 21% un objetivo compuesto de mortalidad cardiovascular (MCV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC); y un 27% (hazard ratio -HR- de 0,73 IC 95% 0,61 a 0,88 p inferior a 0,001) en la HIC únicamente en pacientes afectos de  ICFEP con o sin diabetes tipo 2 (DM2). Como comentamos era el  primer estudio en que un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)  demostraba beneficios en este tipo de pacientes.

Faltaba conocer, sin embargo, los resultados del estudio pivotal de la dapagliflozina, que en este sentido con el estudio  Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER) realizado en más de 6000 pacientes con un diseño parecido está aún pendiente de finalizar, esperándose en el 2022.

Hoy comentamos una noticia producida en el último encuentro de  la Heart Failure Society of America (HFSA) y que de alguna manera está relacionada y que leemos de medscape. 

Son los datos del Dapagliflozin in PRESERVED Ejection Fraction Heart Failure (PRESERVED-HF). 

Se trata de un ECA realizado en 324 pacientes con ICFEP o una FE superior a 45%,  en un nivel II a IV de la escala funcional de la New York Heart Association (NYHA) y un péptido natriurético (NT-proBNP) de al menos 225 pg/ml con al menos un  marcador de IC establecida; una HIC reciente, alguna visita urgente que requiriera diuréticos vía endovenosa o presiones de llenado elevadas medidas por catéter derecho o izquierdo, o enfermedad cardíaca estructural detectada por ecocardiografía,  y que fueron tratados con una dosis diaria de dapagliflozina o placebo en 26 centros de EEUU. De estos 304 finalizaron el estudio a  las 12 semanas de tratamiento.

El objetivo primario fue el beneficio alcanzado en su  condición clínica según la Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire clinical summary score (KCCQ-CS) y las limitaciones física a las 12 semanas de tratamiento.
La edad media fue de 70 años (57% mujeres), índice de masa corporal (IMC) 35 Kg/m2 con una historia de IC de al menos 3 años, y el 56% presentaban DM2. La puntuación media del KCCQ-CS al inicio fue de 62 y la distancia media recorrida a los 6 minutos de 244 metros.

Según este estudio la dapagliflozina produjo una mejoría media de 5,8 puntos en la condición clínica según la KCCQ-CS. 
El 45% de los pacientes con dapagliflozina alcanzarían el objetivo frente el 35% del grupo placebo, o un número necesario para tratar de 9 en el tiempo estudiado.
En cuanto a la distancia media alcanzada a los 6 minutos fue de 20 metros superior en el grupo de la dapagliflozina que en el placebo. 

En este sentido sería el primer estudio que demostraría fehacientemente la mejoría de los síntomas de la IC en pacientes con ICFEP por un iSGLT2, como por ejemplo la mejora en la distancia recorrida en 6 minutos, algo que no es fácil de demostrar en otros estudios al uso.

Estos datos, en espera de la finalización del DELIVER, complementarían los resultados del EMPEROR-Preserved y sugeriría que probablemente el comportamiento de la dapagliflozina en la ICFEP sea parejo al de la  empagliflozina.

Mitchel L. Zoler. PRESERVED-HF: Dapagliflozin Improves Physical Limitations in Patients With HfpEF.  Medscape Medical News. Conference News. HFSA 2021. Medscape Medical News- Conference News- HFSA 2021. September 14, 2021

Dapagliflozin in PRESERVED Ejection Fraction Heart Failure (PRESERVED-HF)
https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03030235

Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João P Ferreira, Edimar Bocchi, Michael Böhm, et al, EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Online ahead of print.  DOI: 10.1056/NEJMoa2107038

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.

Heart Failure Society of America (HFSA) Annual Scientific Meeting 2021.

miércoles, 15 de septiembre de 2021

Riesgo de oclusión de la vena de la retina por los Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con diabetes tipo 2

Riesgo de oclusión de la vena de la retina por los Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El ojo es una estructura singular pues nos permite apreciar los cambios microvasculares y nos proporciona una “ventana” única de pronóstico al respecto de enfermedades cerebrales o cardiovasculares. 

La oclusión de la vena retiniana (OVR) es la segunda causa más común de pérdida de visión (indolora) después de la retinopatía diabética (RTMD) y es una causa importante de morbilidad visual y ceguera en personas mayores debido a la isquemia retiniana. 

Su incidencia aumenta con la edad y los factores de riesgo incluyen hipertensión (HTA), anomalías lipídicas, aterosclerosis, diabetes (DM), obesidad, tabaquismo, glaucoma, síndrome de hiperviscosidad entre otros.
Se conocen muchos fármacos que pueden producir trastornos en la retina, a veces sin conocer los mecanismos subyacentes. Algunos fármacos hipoglucemiantes se han relacionado con afectación de la retina. En el estudio de Fong et al. los usuarios tratados con glitazonas tenían más probabilidades de desarrollar edema macular diabético (EMD). Una razón de posibilidades [OR], 2,6 (IC 95%; 2,4-3).  En el estudio SUSTAIN-6 (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes), la semaglutida demostró un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la RTMD con un hazard ratio  (HR)  1,76 (IC 95%; 1,11 a 2,78; P = 0,02). Las complicaciones ocurrieron en pacientes con RTMD previa y parece descartarse el efecto directo del fármaco. 

El estudio que analizamos evalúa la asociación entre el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y la OVR utilizando datos del Servicio Nacional de Salud en Corea del Sur entre 2014 y 2017. 

Un estudio de cohorte con 47.369 participantes con un iSGLT2 (70,1% para dapagliflozina, 22,3% para empagliflozina y 7,6% para ipragliflozina)  y un grupo control de 47.369 usuarios con un comparador activo (otros hipoglucemiantes) en pacientes mayores de 20 años con diabetes tipo 2 (DM2). 
Se generó una cohorte emparejada (propensity score matching) proporción de 1:1. Sobre la base del resultado principal, se realizaron análisis exploratorios de subgrupos.
Las características basales estaban bien equilibradas. En general, la edad media ± desviación estándar (DE) fue de 57,2 ± 10,8 años, y el 43,5% eran mujeres, el 52,6% tenían hipertensión (HTA) y el 76,1% tenían dislipemia. Un seguimiento medio de 2,57 años. Un valor medio de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe ) de 89,44 ± 29,18 ml / min / 1,73 m2.

La tasa de incidencia de OVR fue de 2,19 y 1,79 por 1.000 personas-año en pacientes tratados con iSGLT2 y otros hipoglucemiantes, respectivamente.
El uso de iSGLT2, en comparación con otros, se asoció con un aumento significativo del riesgo de OVR (HR 1,264 [IC 95% 1,056, 1,513]). 

En los análisis de subgrupos, se observó una interacción significativa con los iSGLT2 para la edad (P para la interacción = 0,0135) y la FGe (P para la interacción = 0,0083); la HR para la OVR fue mayor en pacientes mayores de 60 años , un de HR 1,523 (IC del 95%: 1,198 -1,936]), y aquellos con FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m2 (HR 3,134 [IC del 95%: 1,554; 6,318] ) que en otros. 

Sin diferencias significativas entre los diferentes iSGLT2. El mecanismo exacto sigue sin estar claro (depleción de volumen, hiperviscosidad, etc...).
Las fortalezas del estudio: corresponde a datos poblacionales y múltiples análisis de subgrupos para informar la toma de decisiones clínicas. 

Las limitaciones: a pesar del emparejamiento no se pueden descartar factores de confusión residuales y no medidos. La exposición se basó en prescripciones cumplimentadas (sin valorar adherencia, resultados incompletos o mal clasificados), disparidad de códigos diagnósticos (OVR) y estudio poblacional en Corea del Sur y se desconoce su potencial de generalización a otras poblaciones y sistemas de atención médica. Las tasas de eventos en muchos análisis de subgrupos fueron bajas, lo que resultó en intervalos de confianza amplios. 

Con sus limitaciones los autores enfatizan en una precaución especialmente en los pacientes mayores con insuficiencia renal. Según mi modesto entender, se necesitan más estudios observacionales para respaldar los hallazgos y poder abrir los “ojos” a alguien. 

Lee MK, Kim B, Han K, Lee JH, Kim M, Kim MK, Baek KH, Song KH, Kwon HS, Roh YJ. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Retinal Vein Occlusion Among Patients With Type 2 Diabetes: A Propensity Score-Matched Cohort Study. Diabetes Care. 2021 Jul 22:dc203133. doi: 10.2337/dc20-3133. Epub ahead of print. PMID: 34301735.

Fong DS, Contreras R. Glitazone use associated with diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):583-586.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.10.016. Epub 2009 Feb 1. PMID: 19181303.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print]


domingo, 12 de septiembre de 2021

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

Sobre el pies diabético (PDM) no hablamos mucho, pues aún siendo un tema princeps de la diabetología las evidencias se suceden de  manera más lenta y con ello las recomendaciones. 

Sin embargo es un tema fundamental pues el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) están relacionadas con  una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). 

Unas UDP que como sabemos están generadas por neuropaticas y alteraciones vasculares (arteriopatía periférica –APP) en un contexto ortopédico y traumático (microtraumatismos). La infección subsecuente  es la complicación fundamental la amputación de la extremidad inferior (APEI).  

Hace unos años comentamos como la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana recomienda en pacientes con UDP estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (RMN) de las extremidades inferiores (EEII) con la pretensión de identificar celulitis infecciosas, abscesos en tejidos blandos y con ello de una osteomielitis (OMD) sospechosa. 

Es en este sentido que el comentario de este artículo nos ha parecido muy interesante.

Y es que justamente éstas, las celulitis infecciosa y la OMD son la causa del 90% de las APEI. La OMD con sin celulitis es responsables de una alta morbilidad y mortalidad, llegando al 50% a los 5 años tras la APEI.

Capítulo aparte es el coste de diagnosticar la OMD desde nuestro medio habida cuenta las demoras e inaccesibilidad de ciertas pruebas como la RMN, la gammagrafía ósea, o la biopsia ósea. La radiografía de los pies tendría un escaso rendimiento diagnóstico.

Hoy traemos aquí una prueba analítica, la procalcitonina sérica (PCS), un propéptido de la calcitonina secretado por las células parenquimatosas no neuroendocrinas, está elevado tanto en la celulitis como en la OMD, mucho menos en aquella que en ésta. Sin embargo, falta estudios que comparen los niveles de la PCS según se trata de una celulitis o de una OMD.

El objetivo de este estudio  es determinar la utilidad clínica de este marcador inflamatorio, la PCS, en el diagnóstico diferencial de la celulitis y la OMD en el contexto del PDM.

Se trata de un estudio caso-control sobre 37 pacientes mayores de 18 años  con el que se compara pacientes con PDM con OMD (19) frente a otros con celulitis infecciosa (18-controles). 

Los pacientes fueron clasificados en un grupo u otro según los criterios de la clasificación del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). En ambos se determinaron los marcadores antiinflamatorios de PCS, osteoprotegerina (OPG), osteopontina (OPN), y la interleukina 6 (IL-6).

Según este estudio la concentración de PCS media fue significativamente más alta en el grupo de la OMD 108,5 pg/ml (rango 65,0–124,0 pg/ml) que en los controles 57,0 pg/ml (rango 37,2–77,0 pg/ml) controles (p 0,02). 
Según este la PCS tendría una sensibilidad (valor positivo, identifica el diagnóstico) de 79% frente al 50% de la adiponectina, 63% de la OPG, el 66% de la OPN, y un 75% de la IL-6.
De la misma forma, la especificidad (valor negativo, rechaza el diagnóstico) de la PCS sería del 70%, 50% de la adiponectina, 71% de la OPG, 70% de la OPN y un 64% de la IL-6.
Según el valor del área debajo de la curva sería del 0,73 en la PCS y del 0,77 en la IL-6; el resto de marcadores alrededor del 0,5.

Concluyen que la PCS sería un marcador útil en el diagnóstico de la OMD ayudando a la distinción diagnóstica (sensibilidad y especificidad) entre la celulitis infecciosa y la OMD.

Con todo, se precisa más estudios para afianzar estos resultados, habida cuenta la escasa muestra de pacientes incluidos, la ausencia de biopsia ósea (gold standard) y que la sensibilidad para diferenciar un diagnóstico de otro es modesto

El valor de este estudio sería el primer estudio que compararía pacientes con OMD y pacientes con celulitis infecciosa; los anteriores comparaban la OMD con PDM sin infección.
Artículos de acceso libre, desde medscape o directamente.

Venkat N. Vangaveti; Oliver G. Heyes; Shaurya Jhamb; Nagaraja Haleagrahara; Usman H. Malabu. Usefulness of Procalcitonin in Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis A Pilot Study  Wounds. 2021;33(7):192-196. 

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019


miércoles, 8 de septiembre de 2021

SURPASS-2: Tirzepatida vs semaglutida semanal en pacientes con diabetes tipo 2.

SURPASS-2: Tirzepatida vs semaglutida semanal en pacientes con diabetes tipo 2.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Hace escasos dos meses avanzábamos en el blog, a propósito del Congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2021, la inclusión de una nueva molécula con acción dual y sus diferentes estudios; los llamados ensayos SURPASS (Study of Tirzepatide Versus Semaglutide Once Weekly as Add-on Therapy to Metformin in Participants With Type 2 Diabetes).  La dualidad de la tirzepatida es originada en el péptido inotrópico glucosa-dependiente (GIP) y en los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). Esta dualidad permite, al menos en la teoría, actuar frente a la diabetes (DM) de diferentes formas conjuntas, obteniendo así mejores resultados glucémicos. El programa de ensayos (ECA) SURPASS realizado con tirzepatida ha incluido a más de 19.000 personas con diabetes tipo 2 (DM2) a través de 10 ECA y tiene como objetivo el análisis de este nuevo fármaco. 

El estudio que hoy traemos al blog, corresponde con el SURPASS-2. Se trata de los resultados de un ECA multicéntrico, en fase 3 donde han aleatorizado a 1879 pacientes con DM2 con tirzepatida 5mg, 10mg, 15mg o semaglutida 1mg (SEMA). 
La dosis para cualquiera de las terapias fue progresiva para evitar efectos gastrointestinales (GI). Los pacientes debían estar tratados previamente con metformina (MET), presentar valores de HbA1c entre 7% y 10,5% y tener un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 Kg/m2. 

El objetivo principal del estudio fue la valoración de no inferioridad (aunque se amplió luego a superioridad), en el descenso de HbA1c y de peso con tirzepatida frente a SEMA tras las 40 semanas de seguimiento del ECA. 

Aunque el tiempo de seguimiento establecido fueron 40 semanas, hay que destacar que este tiempo fue mucho menor (hasta 16 semanas) en los grupos farmacológicos en los que se debía realizar un ascenso progresivo de la dosis farmacológica.
El paciente tipo era una mujer blanca de 56,6 años con 8,6 años de evolución de la DM2, un valor de HbA1c de 8,28%, un IMC de 34,2 Kg/m2, y sin problemas renales.

- Previo al comentario de los resultados, a este redactor le gustaría destacar que este es un estudio “face to face” con una comparación directa del fármaco a estudio con uno de los más efectivos fármacos de los que disponemos a día de hoy. Lejos de ser un inconveniente al no obtener una comparación real frente a placebo, esta comparación nos permite posicionar al fármaco en cuanto a la mejora de HbA1c y la mejora de peso-  

La tirzepatida presentó una mejora con respecto a SEMA en cuanto al objetivo primario de disminución de HbA1c.  Tirzepatida obtuvo descensos de 2,01%, 2,24% y 2,30% de HbA1c respectivamente para las dosis de 5, 10 y 15 mg semanales. SEMA obtuvo mejoras de 1,86 puntos en HbA1c para su dosis de 1mg semanal. 

Los datos obtenidos reflejaron una no inferioridad y una superioridad de tirzepatida frente a SEMA a cualquiera de las dosis empleadas. En su comparativa con el aGLP-1, la dosis de 5mg obtuvo una mejora de -0,15 (IC 95% -0,28 a -0,03), la dosis de 10mg obtuvo una mejora de -0,39 (IC 95% -0,51 a -0,26) y la dosis máxima estudiada obtuvo una mejora comparativa de -0,45 (IC 95% -0,57 a 0,32).

Entre el 82 y el 86% de los pacientes a los que se le asignó tirzepatida obtuvieron una mejora de la HbA1c hasta alcanzar un valor inferior al 7,0%. Entre el 69 y 80% alcanzaron valores inferiores al 6,5%; y entre el 27 y 46% valores inferiores a 5,7% de HbA1c.

Con respecto al peso, los pacientes asignados con tirzepatida obtuvieron mejoras de 7,6 Kg, 9,3 Kg y 11,2 Kg para las dosis de 5, 10 y 15 mg respectivamente. En comparación, los pacientes con SEMA obtuvieron un descenso medio de 5,7Kg de peso. Es interesante destacar que los pacientes con tirzepatida no presentaron un efecto meseta en cuanto a la disminución de peso que es frecuente en otros grupos farmacológicos.
Además de los objetivos de control glucémico y de disminución de peso, se estudiaron otros objetivos secundarios, dando luz a otros beneficios de este antidiabético de acción dual.

 Los pacientes que emplearon tirzepatida, obtuvieron una mejora de los triglicéridos, y de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), así como un aumento de las liproproteínas de alta densidad (HDL). Sin embargo, no se obtuvo una diferencia significativa en cuanto a colesterol total entre los grupos -Recuerdo nuevamente que no se trata de una comparativa contra placebo-. Se obtuvo igualmente una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) de entre -1,9 hasta -6,5 mmHg en el grupo de tirzepatida.
Entre los efectos secundarios, destacan los efectos GI, estando presentes en el 43% de los participantes, con porcentajes similares para todos los grupos. Las náuseas sin vómitos, fueron el efecto más frecuente dentro de esta categoría. En cuanto a los efectos adversos graves, es interesante destacar el detalle estadístico producido, donde el efecto adverso grave más frecuente fue la neumonía por COVID-19. Es obvio que este efecto no fue provocado por ninguno de los fármacos empleados, pero el análisis estadístico así lo demuestra. Ninguna de las muertes producidas durante el estudio, estuvo relacionada con el uso de los fármacos según un comité externo de expertos. No olvidemos nunca que la estadística es sólo eso, estadística.  

El estudio tiene varias fortalezas, entre ellas (y quizá la más importante), ser un ECA “face to face” con un aGLP-1 ampliamente empleado y recomendado por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC). 

Los resultados obtenidos para el fármaco comparador (SEMA) fueron similares a los encontrados en los estudios SUSTAIN (Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes) y en el STEP 2 (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity).
Quizá la mayor flaqueza del estudio corresponde a la ya comentada disminución del tiempo de seguimiento con la dosis óptima en el grupo de tirzepatida 15 mg; así sólo se siguieron durante 16 semanas dada la necesidad de un incremento progresivo de la dosis. Nada que un estudio ulterior con un mayor seguimiento no pueda enmendar.

En conclusión, el antidiabético dual TIRZEPATIDA fue no inferior y superior a SEMA en cuanto a la mejora de la HbA1c y la mejora del peso tras 40 semanas de seguimiento. Además, obtuvo mejoras modestas en cuanto al perfil lipídico y la PAS. 

Estaremos pendientes de los siguientes estudios SURPASS, entre ellos el SURPASS-CVOT (A Study of Tirzepatide (LY3298176) Compared With Dulaglutide on Major Cardiovascular Events in Participants With Type 2 Diabetes) trial, una comparativa entre tirzepatida y dulaglutida para un mayor conocimiento sobre la seguridad cardiovascular (CV) de este fármaco dual. Como no podía ser de otra forma, se lo ofreceremos en este blog en cuanto se publiquen los resultados.

Buenas noticias para el control glucémico y la pérdida de peso en nuestros pacientes.

Cuídense. 

Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, Pérez Manghi FC, Fernández Landó L, Bergman BK; SURPASS-2 Investigators. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Aug 5;385(6):503-515. DOI: 10.1056/NEJMoa2107519.


domingo, 5 de septiembre de 2021

ESC 2021: ¿Puede el ejercicio físico ayudar a tratar la fibrilación auricular paroxística?

ESC 2021: ¿Puede el ejercicio físico ayudar a tratar la fibrilación auricular paroxística?


Clásicamente se ha pensado que el ejercicio físico extremo puede ser una causa precipitante de la fibrilacion auricular (FA), de ahí que por lo general no se ha postulado recomendar ejercicio físico en la prevención de esta arritmia o en aquellos con FA paroxística con lo que evitar, reducir o espaciar las crisis. 

Sin embargo, existen antecedentes como el estudio de Vegard Malmo et al hace 5 años que muestran como el ejercicio físico puede ser una buena opción en el tratamiento de estas arritmias.

En éste sucintamente evaluaron los efectos de un entrenamiento físico aeróbico (EFA) planificado sobre los episodios de FA, síntomas de FA, salud cardiovascular (CV), y calidad de vida de este tipo de pacientes.
Para ello se seleccionaron a 51 pacientes con una FA  paroxística (o sea, no permanente) que fueron aleatorizados 26 a un  EFA de cuatro intervenciones de  cuatro minutos manteniendo la frecuencia cardíaca (FC) entre el 85-95% de la FC máxima tres veces por semana durante 12 semanas, o, el resto 25 como grupo control continuando sus ejercicios físicos habituales.
A todos ellos se les implantó un sistema automatizado de grabación de los episodios de FA desde 4 semanas antes a 4 semanas después de finalizar la intervención. Se evaluó la función cardíaca, el consumo máximo de oxígeno, los lípidos, la calidad de vida, los síntomas de FA antes y después de las 12 semanas de intervención.

Según esta se redujo el tiempo en FA del 8,1 al 4,8% en el grupo de intervención, al tiempo que aumentaba del 10,4 al 14,6% en el grupo control (p 0,001 en ambos). La frecuencia de los síntomas de FA (p 0,006) y de gravedad (p 0,009) se redujeron tras la intervención  EFA.
De la misma forma la  EFA mejoró el consumo máximo de oxígeno, la fracción de eyección ventricular, la aurícula izquierda, la calidad de vida y los lípidos en comparación con el grupo control.
También se constató menos ingresos hospitalarios y menos cardioversiones en el grupo de  EFA.

Según este, un programa estructurado de ejercicio físico que permita FC entre un  85-95% de la FC máxima es capaz de reducir el tiempo en FA en pacientes con FA paroxística, además de otros beneficios.

Es en este sentido que en este último congreso de la European Society of Cardiology (ESC) se presentó una comunicación al respecto pero con una metodología algo distinta. Se tratan los datos del estudio ACTIVE-AF; un estudio realizado en 120 pacientes con una edad media de 65 años (43 mujeres) en los en el grupo control se les guio por un programa llevado por fisiólogo, primero una vez a la semana durante tres meses, luego una vez cada dos semanas 3 meses más con el que introducir unos cambios en la actividad física en casa cada día que alcanzaran al menos 3,5 horas a la semana. Las sesiones supervisada tenían mayor intensidad cardiorrespiratoria y las domiciliares eran de un ejercicio moderado como caminar, bicicleta, natación... El grupo control recibió información sobre los ejercicios físicos pero no una intervención activa.

Los objetivos, como el estudio de  Vegard Malmo et al, fueron evaluar la gravedad de los síntomas de FA y el porcentaje de pacientes con una FA recurrente durante los 12 meses de seguimiento, definido como un episodio mayor de 30 segundos, necesidad de ablación o terapia farmacológica antiarrítmica.

En este sentido a los 12 meses el % de pacientes con FA recurrente fue significativamente menor en el grupo de intervención que en el grupo control 60% frente a 80%; hazard ratio (HR)  0,50 (IC 95% 0,33 – 0,78; p 0,002) teniendo a su vez menos síntomas, fueran palpitaciones, dificultad respiratoria,  fatiga, que los pacientes del grupo control.

Son buenas noticias pues nos da una posibilidad no farmacológica de controlar esta frecuente arritmia (FA sintomática paroxística, incluso la FA persistente), sin embargo, faltaría saber qué tipo de ejercicios podemos prescribir desde nuestras consultas 

Marlene Busko. Aerobic Exercise Can Reduce AF Frequency, Severity: ACTIVE-AF. News- Medscape Medical News-Conference News-ESC 2021. August 26, 2021

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2021: ACTIVE-AF: A randomised controlled trial of exercise training in AF patients. Presented August 27, 2021.

Vegard Malmo, Bjarne M Nes, Brage H Amundsen, Arnt-Erik Tjonna, Asbjorn Stoylen, Ole Rossvoll, Ulrik Wisloff, Jan P Loennechen . Aerobic Interval Training Reduces the Burden of Atrial Fibrillation in the Short Term: A Randomized Trial. Circulation . 2016 Feb 2;133(5):466-73. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018220. Epub 2016 Jan 5. PMID: 26733609 DOI: 

Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, Held C, Ljunghall S, Michaëlsson K, Sundström J. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. 2013 Jun 11. [Epub ahead of print]


jueves, 2 de septiembre de 2021

COVID 19: ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en las personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19?

COVID 19: ¿Cuáles son los  factores de mal pronóstico en las personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19?

Factores de riesgo de mal pronóstico en personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19: un estudio transversal de base de datos


Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La enfermedad respiratoria causada por el coronavirus  SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2), denominada COVID-19, afecta a todos los grupos poblacionales de nuestra sociedad. Los casos más graves y mortales de COVID-19 parecen darse entre los ancianos y en pacientes con comorbilidades subyacentes. De hecho, aquellos con dos o más enfermedades concomitantes tienen un riesgo significativamente mayor de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), de ventilación mecánica invasiva (VMI) o de muerte en comparación con aquellos con una sola enfermedad concomitante o sin comorbilidades. Las comorbilidades más prevalentes asociadas a un aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la COVID-19 son la presencia de diabetes mellitus (DM), enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión (HTA), cáncer y obesidad.

Dada la alta prevalencia de la DM en nuestro medio y el peligroso escenario que la COVID-19 muestra en esta población con DM, se planteó un trabajo con el objetivo de evaluar el riesgo de complicaciones graves intrahospitalarias de los pacientes ingresados por COVID-19 y DM.
Se trata de un estudio transversal en el que se utilizaron datos de historias clínicas anónimas proporcionadas por seis hospitales generales del grupo HM Hospitales en España. Se utilizaron análisis de regresión logística múltiple para identificar las variables asociadas con la mortalidad y el compuesto de mortalidad o VMI en la población global, y estratificada por la presencia o ausencia de DM. 

De los 2.306 sujetos ingresados en hospitales durante el período de estudio, 2.069 eran adultos y tenían una prueba diagnóstica positiva para el SARS-CoV-2. De ellos, 448 (21,7%) presentaban DM y 1621 (78,3%) no padecían DM (grupo sin DM). Los pacientes con DM tenían una media de edad de  5,1 años más que los que no la padecían. 

La mortalidad hospitalaria global fue del 18,6% (n=301), y fue mayor entre los pacientes con DM que entre los que no la padecían (26,3% frente a 11,3%; p inferior a 0,001).
La DM se asoció de forma independiente con el fallecimiento, y con el fallecimiento o la VMI: Odds Ratio (OR) 2,33, (IC 95%: 1,7 a 3,1) y OR 2,11 (IC 95%: 1,6 a 2,8) respectivamente (p inferior a 0,001, para ambos).
En el grupo con DM, las únicas variables asociadas independientemente con ambos resultados fueron la edad  mayor de 65 años, el sexo masculino y la ERC. Se observó una relación no lineal entre los niveles de glucemia al ingreso y el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de muerte o VMI. La mayor probabilidad para cada resultado (en torno al 50%) se produjo con una glucemia al azar de unos 550 mg/dL, y los riesgos se aplanaron por encima de este valor.

En cambio, en los sujetos sin DM, además de las variables mencionadas, las probabilidades de muerte también se incrementaron entre los sujetos con ECV: OR 1,94 (IC 95%=1,03 a 3,7), y las probabilidades de muerte o VMI entre aquellos con obesidad o EPOC OR 2,96 (IC 95%=1,7 a 5,3) y OR 2,30 (IC 95%1,4 a 3,8) respectivamente.

Respecto a los puntos fuertes y limitaciones del estudio cabe mencionar:

El exhaustivo enfoque metodológico para analizar el riesgo de complicaciones intrahospitalarias relacionadas con la COVID-19 en función de la presencia de DM o hiperglucemia manifiesta.
 La falta de acceso a la historia clínica de los pacientes antes del ingreso y el escaso número de registros para algunas variables importantes de la DM, como la hemoglobina glicada (Hb1Ac), así como la falta de datos sobre el peso o el índice de masa corporal (IMC, sólo la presencia de obesidad). 
 Otro aspecto es que la selección de los sujetos con DM se realizó en base a un algoritmo de aproximación que incluía el diagnóstico de DM durante la estancia hospitalaria, el tratamiento antidiabético y los niveles de HbA1c y glucemia al ingreso.
 Y por último, para determinar el nivel glucémico al ingreso se utilizaron muestras aleatorias al ingreso, evitando así la distinción entre la hiperglucemia relacionada con el estrés y la DM preexistente no controlada.

Los resultados de este estudio confirman la elevada carga asociada a la DM, mostrando que la tasa de mortalidad intrahospitalaria relacionada con la COVID-19 fue mayor entre los sujetos con DM que entre los que no la padecían. Además, la DM se asoció de forma independiente con el riesgo de letalidad intrahospitalaria y con el resultado compuesto, muerte o VMI. 

En el grupo con DM, ambos resultados se asociaron con la edad avanzada, el sexo masculino y la ERC preexistente. Por último, se observó una relación no lineal entre los niveles de glucemia al ingreso y la probabilidad de muerte y de ésta o VMI en el conjunto de la población hospitalizada.
La relación no lineal de la hiperglucemia en el momento del ingreso con el aumento de las probabilidades de muerte y VMI sugiere que la optimización del control glucémico durante la estancia hospitalaria podría ayudar a reducir la muerte intrahospitalaria y el compuesto de muerte/VMI. 

En la atención extrahospitalaria también debería ser una prioridad reducir o prevenir la glucemia no controlada entre los enfermos con DM, ya que podría ayudar a reducir los malos resultados cuando se requiera la hospitalización.

En el actual entorno de COVID-19, la DM supone un reto para los profesionales sanitarios, ya que se asocia a un peor pronóstico, a mayores tasas de ingreso en UCI, a VMI y, en última instancia, a la muerte, especialmente entre los ancianos. 

Ortega E, Corcoy R, Gratacòs M, Cos Claramunt FX, Mata-Cases M, Puig-Treserra R, Real J, Vlacho B, Castelblanco E, Domingo P, Khunti K, Franch-Nadal J, Mauricio D. Risk factors for severe outcomes in people with diabetes hospitalised for COVID-19: a cross-sectional database study. BMJ Open. 2021 Jul 22;11(7):e051237. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051237. PMID: 34301668; PMCID: PMC8300551.