Patrón glucémico en el tratamiento hipoglucemiante de segunda línea: el estudio DISCOVER
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
La variedad de tratamientos disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), permite enfoques individualizados basados en evidencias para el manejo de la enfermedad. Necesitamos información sobre patrones favorables de cambios glucémicos con ciertas terapias. Sin embargo, existen una heterogeneidad en las trayectorias de hemoglobina glicada (HbA1c) en diferentes poblaciones.
DISCOVER es un estudio observacional prospectivo de 3 años de duración en 15.983 personas con DM2 en 38 países. El objetivo del estudio fue identificar las trayectorias de la HbA1c en personas con DM2 que comienzan la terapia de segunda línea a nivel mundial (siempre que su tratamiento de primera línea no fuera un agente inyectable), incluidos los países de ingresos bajos y medios que rara vez o nunca han sido estudiados previamente.
De los participantes elegibles del DISCOVER, se evaluaron 9.295 (63%) participantes que tenían tres o más mediciones de HbA1c, incluida una medición inicial. Los datos se recopilaron al inicio y durante el seguimiento a los 6, 12, 24 y 36 meses e incluyeron datos demográficos, como sexo, edad, índice de masa corporal (IMC) y duración de la diabetes -DM-, variables clínicas (como niveles de HbA1c) y tratamientos hipoglucemiantes de primera y segunda línea.
Se identificaron cuatro trayectorias distintas de HbA1c: Un 72,4% de los participantes muestran un control glucémico "bueno y estable", con una HbA1c basal media de 7,6% seguidos de 6,8% a los 6 meses y niveles estables inferior a 7% durante el resto del seguimiento. Una edad media al inicio de 59,3 años. Mayor uso de la monoterapia y las terapias orales duales (69,7%). Al inicio del estudio y a los 36 meses, respectivamente, los fármacos más utilizados fueron metformina (MET) (75,7% y 76,1%), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (IDPP-4) (57,3% y 58,5%) y sulfonilureas (SU) (34,1% y 35,6%).
El 18% mostró un control glucémico "moderado estable". Una HbA1c 8,9% al inicio, seguida de 8,3% a los 6 meses, con una HbA1c muy por encima de 7% al resto. La duración media de la DM fue de 4,8 años. La terapia oral dual fue el régimen de segunda línea más común al inicio (53,9 %), pero su uso disminuyó al 28,9 % a los 36 meses de seguimiento. La MET fue el fármaco más utilizado desde el inicio hasta los 36 meses, 81,2 % y el 80,4%, respectivamente.
Un 6,7% con un control glucémico "muy mejorado" a los 6 meses. Un nivel inicial alto de HbA1c 11,7%, que disminuyó a 7,8% a los 6 meses y luego disminuyó a 7,3 % a los 12 meses, permaneciendo estable a partir de entonces. Mujeres un 41,3%. Duración de la DM de 3,2 años. Hubo una disminución constante en el uso de la terapia oral dual desde el inicio (55,5 %) hasta los 36 meses de seguimiento (37,9 %). Una vez más, el fármaco hipoglucemiante más utilizado fue la MET (84,6 % al inicio y 83,2 % a los 36 meses).
Un 2,9% con control glucémico "deficiente estable”. Presentan un nivel inicial de HbA1c 11,6%, que disminuyó al 10,9% después de 6 meses, seguido de una pequeña disminución gradual al 10,4% a los 36 meses. Edad media al inicio de 52,3 años. Mujeres un 51,9%. Presentan una gran disminución en el uso de terapia oral dual del 46,7 % al inicio al 12,8 % a los 36 meses. Un aumento en el uso de agentes inyectables (insulina del 18,5% al inicio al 58,7% a los 36 meses).
El IMC inicial promedio fue similar en los cuatro grupos de trayectoria. La tasa de comorbilidades microvasculares al inicio del estudio fue del 21,4% en el grupo bueno y estable, del 22,3 % en el moderado estable, del 25,4 % en el de gran mejoría y del 25,6 % en el grupo deficiente estable.
Los modelos de regresión logística mostraron que los participantes de mayor edad (de 65 a 74 años e igual y mayor a 75 años) y los tratados en un país de ingresos altos tenían más probabilidades de estar en el grupo bueno y estable que en los otros grupos de trayectoria. Los participantes que recibieron tres o más terapias orales o un agente inyectable tenían más probabilidades de estar en los grupos moderado estable, muy mejorado o deficiente estable que en el grupo bueno y estable.
Las fortalezas del estudio son: el tamaño de muestra, la variedad de tratamientos y países. La proporción de pacientes en cada grupo de trayectoria de HbA1c varió entre las regiones, lo que sugiere que diferentes fenotipos de DM pueden ser más frecuente en algunas regiones que en otras, aunque el IMC y la duración de la DM2 fueron similares en las trayectorias de HbA1c.
La mayoría de las personas que recibieron tratamiento hipoglucemiante de segunda línea en esta cohorte global lograron un control glucémico a largo plazo bueno y estable o muy mejorado. Se requieren más estudios a gran escala para caracterizar los posibles factores asociados con los patrones de control glucémico para informar el tratamiento personalizado de la DM. Los hallazgos respaldan las pautas actuales para el cuidado de la DM al recomendar una estrategia de tratamiento personalizado.
Bongaerts B, Kuss O, Bonnet F, Chen H, Cooper A, Fenici P, et al. HbA1c trajectories over 3 years in people with type 2 diabetes starting second-line glucose-lowering therapy: The prospective global DISCOVER study. Diabetes ObesMetab. 2023 jul;25(7):1890-1899. doi: 10.1111/dom.15050.
