Control glucémico y riesgo de tuberculosis en personas con DM2. Un estudio de cohortes en una ciudad del mediterráneo

Control glucémico y riesgo de tuberculosis en personas con DM2. Un estudio de cohortes en una ciudad del mediterráneo

Fátima Victoria Villafañe Sanz @FatimaVillaf

Es conocido que la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que por sí misma comporta una alta morbimortalidad (ya sea desde el punto de vista de enfermedades cardiovasculares -CV- entre otras razones por las complicaciones macrovasculares y microvasculares que asocia o por una mayor incidencia de procesos infecciosos) y mala calidad de vida. En lo que respecta a las infecciones, cabe mencionar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que la DM constituye uno de los principales factores de riesgo para desarrollar tuberculosis (TBC) activa. Esto podría justificar que sea causa de que la hiperglucemia mantenida en el tiempo afectaría a la activación de mecanismos inmunológicos que el organismo necesita para hacer frente a una infección.

Con la intención de controlar la DM y evitar las consecuencias mencionadas, se recomienda poner en marcha un tratamiento individualizado que se centre no solo en conseguir un buen control glucémico, (manejo glucocéntrico), sino que también atienda a las comorbilidades (manejo multicéntrico).

El trabajo que comentamos pretendía analizar la incidencia de TBC en nuestro medio. Para ello se reclutó una cohorte de 8.004 personas con DM de un barrio del centro de Barcelona, Ciutat Vella, con 100.000 habitantes, caracterizado porque las personas que residen en el suelen tener un nivel socioeconómico bajo, una cifra elevada de inmigrantes (50,1%) en comparación con el resto de la ciudad y una mayor incidencia de enfermedades infecciosas.

Los criterios de inclusión fueron tener 18 años o más y tener el diagnóstico de DM registrado en el Sistema de Información para la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) entre los años 2007 y 2016. El seguimiento tuvo una duración de 2 años, de 2016 hasta 2018. Se consideró que la persona tenía DM cuando estaba registrado el código diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (CIE-10) en su historia clínica o si estaba realizando tratamiento antidiabético. No se tuvo en cuenta a aquellas personas que estaban utilizando metformina (MET) en monoterapia porque en ocasiones el fármaco puede usarse en otras situaciones. Se recogió información relacionada con la DM como datos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), duración de la DM, tratamiento (cambios del estilo de vida –MEV-, MET, secretagogos, inhibidores del receptor dipeptidildipeptidasa -iDPP4-, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2-iSGLT2-, análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 -arGLP1- o insulina -INS) y presencia de complicaciones microvasculares. 

El criterio principal era, como se ha mencionado ya previamente, analizar la incidencia de TBC en personas con DM, así como las características de la enfermedad infecciosa en función de las cifras de HbA1c para determinar si valores más altos implicaban mayor riesgo de infección respiratoria. El diagnóstico de TBC se basó en las recomendaciones del Consenso Español siendo el método principal de detección el estudio bacteriológico (baciloscopia y/o cultivo de esputo). Cuando estas prácticas no fueron posibles, se usaron otras también válidas como la prueba de la Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR), la histología, métodos bioquímicos (cifras de AdenosinDesaminasa -ADa-) o la impresión radiológica y/o clínica.

En lo que respecta al análisis estadístico, las comorbilidades basales y las características clínicas y demográficas de las personas de la muestra se describieron en frecuencias y porcentajes. Por su parte, las variables continuas se representaron con media y desviación estándar (SD). Los análisis de comparación se realizaron con la Prueba de Fisher. También fue aplicado el análisis de Kaplan-Meier. 

Se clasificó por tanto, a las personas con DM en tres grupos en función de la HbA1c: personas sin datos de HbA1c basal, HbA1c inferior a 7,5% y HbA1c ≥7,5%. Además se construyeron perfiles de riesgo basados en puntos de corte de HbA1c: ≥ 7,5%, ≥ 8% y ≥ 9%. Se consideró significación estadística un p-valor inferior a 0,05.

De los 8004 sujetos analizados 48 desarrollaron TBC. En comparación con las personas con DM que no desarrollaron la enfermedad infecciosa, quienes la presentaron fueron más jóvenes (52,2 vs 57,7 años), tenían cifras de triglicéridos más altas (122 vs 105 mg/dL) y mayor prevalencia de complicaciones microvasculares como nefropatía y neuropatía diabéticas  (29,2 vs 13,4%).
 Entre los sujetos diagnosticados de TBC, 46 tenían registrada la HbA1c en su historia clínica. No se observaron diferencias significativas en personas con DM y TBC activa si atendemos a las cifras de HbA1c igual o mayor a 7,5% o menor de 7,5% en lo que respecta a la localización de la enfermedad,  las imágenes radiológicas y los resultados de la prueba cutánea con tuberculina.

En el momento del diagnóstico de la TBC, el 88,8% de las personas estaban sintomáticas y de éstas, el 44% presentaron un frotis positivo. De manera adicional, el cultivo microbiológico positivizó, entre quienes mostraron un frotis negativo, en el 21,3% de los sujetos. Si atendemos al tratamiento antituberculoso realizado, el más usado fue el de 4 fármacos (47,2%) seguido del de 6 meses con 3 fármacos. El 13,5% tenían tuberculosis resistente.

La incidencia de TBC aumentó de manera proporcional al aumento de las cifras de HbA1c. Además, la mayoría de las nuevas personas diagnosticadas de TBC tenían DM mal controlada

En definitiva, la DM es uno de los principales factores de riesgo de desarrollar TBC y es posible que coexistan ambas incluso en países con baja incidencia de la infección. En este trabajo se ha observado que la TBC se desarrolla especialmente en personas con DM mal controlada. 

Los resultados de este trabajo se asemejan a otros de características similares aunque en ocasiones los resultados obtenidos en el trabajo que nos ocupa en el momento actual no alcanzaron la significación estadística, presumiblemente por el escaso número de la muestra

Violeta Antonio-Arques, Joan A Caylà 3, Jordi Real , Antonio Moreno-Martinez, Àngels Orcau , Didac Mauricio, Manel Mata-Cases, Josep Julve, Elena Navas Mendez, Rai Puig Treserra, Joan Pau Millet, Jose Luis Del Val García, Bogdan Vlacho , Josep Franch-Nadal .  Glycemic control and the risk of tuberculosis in patients with diabetes: A cohort study in a Mediterranean city. Front Public Health. 2022 Nov 17;10:1017024. doi: 10.3389/fpubh.2022.1017024. eCollection 2022.  PMID: 36466495 PMCID: PMC9713231 DOI: 10.3389/fpubh.2022.1017024