7 de mayo de 2023

Nuevo algoritmo terapéutico del paciente con diabetes del AACE

AACE Annual Meeting 2023

Nuevo algoritmo terapéutico del paciente con diabetes del AACE

Como damos cuenta con periodicidad la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) renuevan su Guía de Práctica Clínica (GPC) o redactan un algoritmo terapéutico en el  manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) con una cierta frecuencia;  en este caso el último algoritmo terapéutico se ha presentado hace dos días (5 de mayo) en el último AACE Annual Meeting 2023 celebrado en Seattle (EEUU) y simultáneamente ha sido publicado en la revista  Endocrine Practice (2023;29:305-340).

Así se hizo una actualización del último algoritmo publicado en el 2020 basado en la GPC del AACE del 2022.

Como nos tiene acostumbrados estos organismos diseñan unas gráficas muy visuales  y atractivas para el manejo del paciente con DM2, en este caso desde la prediabetes (PRED), la modificación de los estilos de vida (MEV), los objetivos individualizados, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV, dislipemia, hipertensión -HTA-..), las complicaciones (hipoglucemias, comorbilidades..), el tratamiento (medicación, insulina..), uso de la tecnología, las inmunizaciones según recomendación del US Centers for Disease Control and Prevention …y sobre todo algo que lo diferencia de otras GPC no solo centrada en los riesgos de hipoglucemia u obesidad sino con la dificultad al acceso a  la medicación (coste de los medicamentos), todo ello en 11 algoritmos explicados con un texto al margen.
No se incluyó a la tirzepatide al no haber sido aprobada  para la pérdida ponderal por la US Food and Drug Administration (FDA) en ese momento.

Hay que decir que si bien siempre hemos afirmado que los algoritmos del AACE eran los más avanzados ofreciendo mayores alternativas de tratamiento en comparación con los del American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD), hay que decir que en esta versión los árboles de decisión y las recomendaciones que dan tienden a confluir con lo recomendado por el ADA y el EASD, siendo en la actualidad muy parecidas; priorizando en este caso a la MEV y la medicación para el control del sobrepeso/obesidad,  los FRCV,  y las complicaciones más allá de estar mediadas por el control glucémico, aunque con aspectos distintivos como el de la población con problemas para el acceso a la medicación (el coste de la medicación), como hemos comentado.

Se hacen eco, como no podía ser de otra manera en las nuevas clases de hipoglucemiantes, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), solo mencionan tres (dulaglutide, liraglutide y semaglutide), y los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2), habida cuenta sus acciones incuestionables sobre la reducción de los eventos cardiovasculares (EvCV), renales, la mortalidad y el riesgo cardiovascular (RCV) en aquellos pacientes con DM2 con EvCV previos o alto RCV, rompiendo con ello el paradigma previo de tratamiento del glucocéntrico exclusivo. De ahí que deben ser utilizados inicialmente e independiente del nivel de HbA1c o de otros antidiabéticos no insulínicos como la metformina (MET). Los iSGLT2, a su vez, como es conocido, especialmente para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) y a nivel renal al conseguir reducir  los objetivos renales avanzados que llegan hasta en un 38%.

Comentan a la utilización de la pioglitazona cuando exista un antecedente de accidente vásculocerebral (AVC) o ataque isquémico (AIT) incluso en pacientes sin DM pero con insulinoresistencia. Una situación en la que los aGLP1 también tienen su papel al reducir este  riesgo en un 15-17%.
Y sobre la acarbosa, la gran olvidada, destacan que en pacientes con intolerancia a la glucosa un estudio se redujo el riesgo de EvCV en un 50% (leo).

El objetivo de HbA1c debe ser individualizado en personas con DM2 y alto RCV, y plantear el 6,5% en la mayoría de adultos no gestantes si se puede alcanzar con seguridad. Objetivos menos estrictos 7-8%  en personas con riesgo de hipoglucemia, esperanza de vida limitada, enfermedad renal avanzada, comorbilidad…
La MET puede tenerse en consideración si para alcanzar los objetivos fijados el filtrado glomerular estimado (FGe) es superior a 30 ml/min/1,73 m2.

Si la HbA1c es superior a 7,5% puede utilizarse una combinación de dos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), y si es superior a 9% o un 1,5% encima del objetivo dos o tres ADNI pueden utilizarse. En el caso de  una hiperglucemia sintomática y una HbA1c y/o una glucemia superior a 300 mg/dl (indicativo de insuficiencia insulínica) debe prescribirse una insulina basal (INSb) con lo que reducir la glucemia lo más rápida y segura posible. Esto no es óbice de que un aGLP1 pueda utilizarse conjuntamente con la INSb pero hay que tener en cuenta que estos fármacos requieren una fase de ajuste de dosis que retrasa el control glucémico.

Existe un algoritmo para personas con DM2 sin RCV o centrado en la glucemia en el que la MET sería la primera opción si la FGe es superior a 30 ml/min/1,73 m2, en dosis crecientes en varias semanas con las que evitar la intolerancia a la misma. A partir de aquí para conseguir el objetivo si no se alcanza  se deben considerar factores como la obesidad, riesgo de hipoglucemia, y acceso a la medicación y el coste de las mismas…
En fin, lo ya conocido pero bien expuesto, de manera simple y concisa en unos algoritmos muy clarificadores.

Susan L. Samson, Priyathama Vellanki, Lawrence Blonde, Elena A. Christofides, Rodolfo J. Galindo, Irl B. Hirsch, Scott D. Isaacs et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update. Endo Pract. 2023;29:P305-340.  DOI: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.00

AACE Annual Meeting 2023. Presented May 6, 2023.

Miriam E. Tucker.New AACE Type 2 Diabetes Algorithm Individualizes Care. News - Medscape Medical News - Conference News > AACE 2023. May 05, 2023


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