¿Son efectivos los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)?

¿Son efectivos los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)?

Se ha publicado una revisión por la Agencia d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, de la Generalitat de Catalunya sobre los sistemas de monitorización continua de la Glucosa (SMCG). Un sistema que como vimos ha servido a partir del estudio ADAG calcular la glucosa media que se relaciona con los valores de la HbA1c y poder introducir a esta en el diagnóstico de la diabetes el año pasado por el ADA.
Según este documento se tratan de sistemas mínimamente invasivos que se utilizan para medir los niveles de glucosa en el líquido intersticial que rodea a las células, permitiéndonos tener una información continua sobre las fluctuaciones de la glucemia, siendo por ello a priori un método que sería mucho más fiable para tener una idea del estado glucémico del paciente, que el sistema que corrientemente utilizan nuestros diabéticos de automonitorización glucémica mediante autopunción y tiras reactivas (autoanálisis).
Dentro de estos sistemas el de Medtronic-Minimed al parecer es el más utilizado tanto en Estados Unidos como en Europa.
Para ello analizaron la evidencia científica en cuanto a la eficacia y la seguridad del SMCG Medtronic-Minimed en comparación a la técnica de autoanálisis capilar con lancetas y tiras reactivas en diabéticos tipo 1 (DM1) y diabéticas gestantes (DM1, y DG). Se trata por tanto de una revisión sistemática (RS) de la literatura desde octubre del 2009 en guías de práctica clínica (GPC), informes, ensayos clínicos experimentales o no, metanálisis, que compararan este sistema con datos anteriores o concomitantes, con la técnica habitual de autonanálisis.
Las variables utilizadas han sido la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la frecuencia y duración de las hipoglucemias, seguridad, aceptación y calidad de vida.
Se seleccionaron 12 ensayos clínicos controlados (ECAs), y estudio y 2 metanálisis, con diversa población adulta, pediátrica y gestantes, de calidad moderada según criterios del
lScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
En general la utilización del Medtronic-Minimed disminuyó los niveles de HbA1c pero en pocos casos hubieron diferencias significativas con el autonálisis, la frecuencia de las hipoglucemias y las hiperglucemias fue variable y mayor en pacientes con mal control metabólico. Como efectos adversos hubieron molestias cutáneas, rubor, picor o irritación en el lugar de la inserción del sensor, si bien es cierto que la aceptación por parte de los pacientes fue buena por lo general
Se concluye que la evidencia en la mejora del control metabólico con la utilización de SMCG Metronic-Minimed es escasa pero de buena calidad pero mayor que la prevención de la frecuencia de hipoglucemias y/o hiperglucemias. Pocas evidencias en la población pediátrica ni en las embarazadas que no permiten extraer conclusiones.
El sistema es seguro con escasos efectos adversos. Con todo, se aconseja restringir su uso a pacientes seleccionados, del tipo DM1 con control glucémico insuficiente (HbA1c >8%) y con tratamiento insulínico intensivo.

¿Existe relación entre la HbA1c, la glucemia media y los factores de riesgo cardiovascular?

¿Existe relación entre la HbA1c, la glucemia media y los factores de riesgo cardiovascular?

El estudio A1C-Derived Average Glucose (ADAG) está dando de sí, y lo que de alguna manera podía intuirse pero no probarse, caso de la posible relación entre la glucemia y el resto de los factores de riesgo cardiovascular, acaba con este estudio de ser dilucidado
Sabemos que el estudio ADAG ha sido decisivo para consolidar a la HbA1c como prueba diagnóstica, pues ha permitido determinar que glucemia media (GM) se relaciona con un valor determinado de HbA1c. Para ello a 268 con diabetes tipo 1 (DM1) y 159 tipo 2 (DM2) se les sometió a una monitorización continua de la glucemia (CGM) durante 12 semanas, con monitorizaciones cada 5 minutos en períodos de 48 horas. A la vez los participantes se automonitorizaron su glucemia (SMBG) en los mismos días. Esto permitió calcular la glucemia media y los índices de variabilidad glucémica, la glucosa diferencial...a la vez que determinar el área debajo de la curva de la GM entre 140-200 mg/dl las primeras 24 horas, y el área de la glucemia post prandial tras dos horas de la ingesta, de modo que permitieran calcular la GM pre y postprandial. Los valores de la HbA1c fueron analizados siguiendo la metodología aportada por el DCCT, que en ese caso fue mediante SMBG . La asociación de los índices glucémicos con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fueron calculados por modelos de regresión lineal por sexo, edad, hábito tabáquico y tipo de DM. Cada cambio en el modelo de regresión se relacionaba con cambios en los FRCV (lípidos, tensión arterial,...), y estos con el distinto riesgo CV. Se plantearon, por tanto, el objetivo de determinar la asociación entre los diferentes índices de glucemia y los FRCV aprovechando este estudio.
Así, 427 diabéticos completaron su CGM aportando 2700 determinaciones glucémicas por participante, que fueron asociados con los distintos FRCV, consiguiendo una buena significación estadística. Tanto la glucosa postprandial (GPP), la GB, y global, se asociaron significativamente con los FRCV, si bien es cierto que los índices de variabilidad glucémica no cumplieron esta asociación. Los índices basados en la CGM no aportaron más información que la SMBG que facilitó el paciente, algo que consolida de alguna manera a la automonitorización glucémica. Así, los niveles elevados de HbA1c se asociaron con mayor tensión arterial sistólica (TAS, 2,2 mmHg por cada unidad % de HbA1c), colesterol total (0.1 mmol/l por cada unidad % de HbA1c), proteína C reactiva ( 0.39 mg/ml por cada unidad % de HbA1c) y HDL-colesterol (0.04 mmol/l por cada unidad % de HbA1c). No habiendo diferencias significativas entre los dos tipos de diabetes.
Concluyen, que la glucemia media y la HbA1c presentan una fuerte y significativa asociación con los FRCV, algo que no se demuestra con los índices de variabilidad glucémica y la GPP.
Se ha sugerido en base a ciertos estudios que la GPP y la varibilidad glucémicas incrementarían el riesgo CV al margen de su influencia en la glucemia global, sin embargo este estudio no lo confirma, lo que sugeriría que la influencia de ambas variables estaría en relación con su influencia en la glucemia media o la HbA1c, o que existirían otros FRCV implicados que no fueron recogidos en este estudio.

Borg IR, Kuenen JC, Carstensen B, Zheng H, Nathan DM, Heine RJ, Nerup J, Borch-Johnsen K Witte DR & on behalf of the ADAG Study Group. HbA1c and mean blood glucose show stronger associations with cardiovascular disease risk factors than do postprandial glycaemia or glucose variability in persons with diabetes: the A1C-Derived Average Glucose (ADAG) study. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1918-2

¿Qué papel tiene la variabilidad glucémica en las complicaciones del diabético?

¿Qué papel tiene la variabilidad glucémica en las complicaciones del diabético?

Es una pregunta importante no aclarada actuamente. Tal vez por ello recibí de un compañero este artículo de hace algo más de un año (enero 2009) pero que no ha perdido un ápice de actualidad. ¿Que relación existe entre la fluctuación glucémica y el riesgo de complicaciones en el diabético?
El complicado tema de la variabilidad glucémica como factor de riesgo de complicaciones. ¿Qué implicación tiene la “ tríada glucémica”, o sea la glucosa basal (FPG), la glucemia postprandial (PPG) o la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en las complicaciones del diabético, y todo ello enmarcado en el amplio tema de la variabilidad glucémica?. ¿Qué corresponde a cada uno y que grado de interacción existe entre todos ellos?. Un tema extremadamente complicado que Zaccardi et al exponen admirablemente pero que no llegan a contestar del todo con las evidencias actuales.
Señala el artículo que si se da la situación que la FPG está elevada y la PPG se encuentran cerca de la normalidad, lo normal es que la insulinosensibilidad sea normal en los músculos y pero que se encuentre alterada en el hígado, de tal modo que existirá una primera fase donde la secreción insulinica que se encuentre descendida, y una fase tardía (a los 60-120 m) que sea normal, o lo que es lo mismo, que la TTOG sea normal. Dicho esto, es conocido por todos nosotros la implicación de la FPG en las complicaciones micro y aunque en menor grado, en las macrovasculares,.
Si la PPG está elevada la causa se suele encontrar más que en una sensibilidad insulinica hepática que es normal o ligeramente descendida, en una alteración de la sensibilidad insulínica muscular lo que se traduce en una afectación de las fase tardía de la secreción insulínica, lo que condiciona una prolongada hiperglucemia tras la sobrecarga de glucosa. Son varios los estudios a este respecto y concretamente el Diabetes Epidemiological Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE), que mostraron el valor predictivo del PPG en riesgo cardiovascular. El (STOP)-NIDDM y otros mostraron sus beneficios con la acarbosa por incidir en este nivel. Y es que a mayor PPG mas se incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular para un mismo valor de HbA1c. A nivel microvascular la influencia del la PPG mostró su asociación con la retinopatía pero no suficientemente con la nefropatía en el Kumamoto Study.
La HbA1c, ya la hemos comentado ampliamente, sirve para evaluar la glucemia media dentro de las 12-16 semanas anteriores, y desde los años 80 ha sido considerada como la prueba ‘gold standard’ en el control glucémico de los diabéticos al asociarse su descenso con reducciones de las complicaciones (UKPDS, DCCT), fijándose el umbral del 7% en la mayoría de guías. La correlación entre la HbA1c y los niveles de glucemia media fueron establecidos con el trabajo de Nathan et al (Diabetología 2007;50) y más recientemente en el estudio ADAG (no citado en el texto, al ser su redacción probablemente anterior)
Y tras esta tríada glucémica despunta el tema de la variabilidad de la glucemia como un factor que suele estar más aumentado en los individuos de los grupos de tratamiento convencional que en los de control intensivo en los estudios, y que al generar mayor estrés oxidativo y alteración endotelial es causa de daño vascular. Al contrario de lo que uno pensaría los índices de la variabilidad glucémica no tienen en cuenta al autocontrol glucémico al entender que este puede falsear fluctuación glucemica real, no así en cambio de los sistemas de monitorización continua (CGMS). De todos los índices el índice MAGE, consideran en el artículo, sería el ‘gold standard” para mesuar la variabilidad glucémica, con todo se hacen eco de que es difícil relacionar esta con las complicaciones a lo largo del tiempo (3-5 años), pues aún así, en su definición intervendrían aspectos como los intervalos, y la velocidad de las fluctuaciones glicémicas... Se ha correlacionado la CGMS con la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) y de la tensión arterial (TA) entre otros.
Se concluye que los valores de PPG, FPG y de HbA1c se comportan como valores de riesgo independientes de complicaciones (el cubo de riesgo). Diabéticos con los mismos valores de tríada glucémica tienen el mismo riesgo global pero sus fluctuaciones glucémicas pueden ser distintas y condicionar distintas hipótesis de modelos de riesgo (tríada glucémica+variabilidad glucémica). En fin, un tema enrevesado donde los haya, dentro del complicado mundo del riesgo generado por la hiperglucemia.

****Francesco Zaccardi* Dario Pitocco Giovanni Ghirlanda .Glycemic risk factors of diabetic vascular complications: the role of glycemic variability. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 199–207.

**Nathan DM, Turgeon H, Regan S. Relationship between glycated haemoglobin levels and mean glucose levels over time. Diabetologia 2007; 50(11): 2239–2244.

Del estudio ADAG a la determinación de la glucosa media estimada: la estandarización de la HbA1c

La determinación de la HbA1c nos proporciona datos estimados de cómo se encuentra el estado metabólico del diabético pues mide la concentración de glucosa acumulada durante un período de alrededor de 3 meses. Para llegar a esta conclusión se tuvo que correlacionar los valores de esta con los de la glucemia a partir de cohortes importantes de diabéticos, tal es el caso del UKPDS en DM2 y del DCCT en DM1, y con sus complicaciones crónicas. La HbA1c por tanto pudo ser estandarizada a partir de estos estudios en la forma que la conocemos (% de hemoglobina expuesta a la glucosa , el NGSP); si bien nuevos métodos más estables y expresados en unidades químicas propuestos por la Federación Internacional de Químicos Clínicos (IFCC) han creado conflictos pues su determinación genera valores un 2% más bajos que el NGSP.
En este aspecto, el estudio ADAG ( A1c Derived Average Glucosa) se propuso analizar la relación de la glucosa media durante 3 meses mediante la monitorización continua de la glucosa, del autoanálisis capilar y lde los niveles de HbA1c, siguiendo los criterios del DCCT. Tras ello se demostró que la relación entre la HbA1c y el promedio de glucosa es consistente. Si bien, quedaron flecos por estudiar dependiendo de los grupos étnicos... y de su extrapolación a individuos mal controlados (en el estudio todos los integrantes tenían un control glucémico estable).

En este sentido el consenso mundial de las sociedades EASD, ADA y IDF, y la IFCC, acordaron avalar estos resultados ( cuando salieran publicados en 2008) respaldando de alguna manera la utilización de los valores de Promedio Estimado de Glucosa -eAG- determinados a partir de la HbA1c, y confirmó el método propuesto por la IFCC. Si bien es cierto, que convinieron todas estas sociedades en emitir los resultado de la HbA1c a la vez en unidades relacionadas con el DCCT (%, NGSP) y con unidades IFCC (mmol/mol).
A partir de aquí la SED y la SEQC (Sociedad Española de Bioquímica Clínica) consensuaron en un Symposium celebrado en Noviembre pasado las estrategias a seguir para armonizar los resultados de la HbA1c en España, Así pues, en nuestro país actualmente solo el 50% de las determinaciones de la HbA1c se determinan mediante las unidades del NGSP (%), cuando las guías de práctica clínica basan sus recomendaciones en los resultados obtenidos en este tipo de unidades. Por tanto, estas sociedades se propusieron aplicar ecuaciones que relacionen los distintos sistemas, emitiendo los resultados tanto en unidades DCCT/NGSP como en unidades IFCC (mmol/mol), así como garantizar una imprecisión (coeficiente de variación) no superior al 4%. Con todo, estas sociedades, visto los resultados del ADAG, consideran que este estudio no proporciona suficiente evidencias para su aplicación mientras no se complete con otras poblaciones (pediátricas, personas mayores, etnias distintas, gestantes…)”

Editado tras las intervenciones de Charo Iglesias,Sara Artola, Lourdes Carrillo, Javier Diez, Manel Mata y Pepe Escribano (ver en comentarios)

Bibliografía
1.- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
2.- UKPDS, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53.
3.- CAP Survey Data (5/08). www.ngsp.org/prog/CAP/CAP08a.pdf
4.- Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008;31(8):1473-8.

http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/2009_1_Kuenen_Borg_ES.pdf
5.- Consensus Committee of The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Consensus statement on the worldwide standarization of the HbA1c measurement. Diabetes Care. 2007;30(9):2399-400.
6.- Consensus Committee of The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federatio n. Consensus statement on the worldwide standarization of the HbA1c measurement. Diabetologia. 2007; 50:2042-3.
7.-. Ramón F, Perich C. Ponencia en el Simposio «Estrategia de consenso para la armonización de resultados de HbA1c». Sevilla, 6 de noviembre de 2008.

http://www.seqc.es/es/Publicaciones/2/1/Documento_de_consenso_para_la_armonizacion_de_resultados_de_HbA1c_en_Espana/
8.- Goberna R, Aguilar-Diosdado M, Santos-Rey K, Mateo J. Documento de consenso para la armonización de resultados de HbA1C en España. Av Diabetol 2009; 25: 35-7