domingo, 30 de agosto de 2020

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2 ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2  ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

En alguna ocasión hemos hablado sobre los costes del control glucémico. Como la personalización de los objetivos metabólicos, tal como señalan los Standards de la  American Diabetes Association (ADA) y las conferencias de consenso de ésta con la European Association for the Study of Diabetes (EASD) según la edad del paciente,  el tiempo de duración de la diabetes (DM), el riesgo de hipoglucemia…es capaz de mejorar los resultados en términos de salud. Ya dimos cuenta hace tres años como según un modelo simulado de Laiteerapong N et al mantener los pacientes en objetivos glucémicos podía ahorrar hasta 13.000 $ en un paciente americano a lo largo de su vida. El exceso de costes se relaciona con la atención a las complicaciones que presenta esta enfermedad en su evolución. Las diferencias entre el tratamiento intensivo y personalizado en el análisis simulado de Laiteerapong N fueron un aumento del riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1,4%, de  las amputaciones 1%, del accidente vásculo-cerebral (AVC) 0,85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia en el personalizado frente al intensivo, aunque a mayores coste económicos, 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo frente a los 105.307 $ de la individualización terapéutica, básicamente debido a la reducción del coste de la medicación (menor medicación y menos hipoglucemias). Mejorando en éstos los años de vida ajustados por calidad.
En España, los estudios al respecto muestran una frontera metabólica en la intensificación del tratamiento en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) en los 68 mmol/mol o lo que es lo mismo 8,4% HbA1c; si bien es cierto que la Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud Español, áun teniendo en cuenta la individualización de los objetivos terapéuticos, recomienda alcanzar unos objetivos metabólicos de 53 mmol/mol o 7,0%. De tal modo que deberíamos considerar la intensificación terapéutica cuando el tratamiento no consigue este objetivo. Sin embargo, los estudios al respecto muestran que en nuestro país existiría una falta de intesificación terapéutica por encima de este umbral que varía entre el 32,2 y el 52,5% según los estudios.
En el estudio de Baxter M et al que se utiliza como modelo en el modelo simulado que comentamos, mostró una reducción de la incidencia y con ello de los costes de las complicaciones microvasculares en los pacientes con DM2 y diabetes tipo 1 (DM1) en el Reino Unido (UK). 
El objetivo de este estudio español que comentamos, sería utilizando la metodología de Baxter M et al estimar los efectos y costes de la mejoría del control glucémico en las complicaciones por la DM2 en la población española.
El objetivo principal fue valorar el impacto de la intensificación terapéutica de adquirir objetivos más estrictos como 53 mmol/mol (7%) en vez del clásico 68 mmol/mol (8,4%) de HbA1c.
Intentan estimar los beneficios de las complicaciones evitadas y sus costes económicos aparejados si el Sistema Nacional de Salud Español fomentase un objetivo más estricto de 53 mmol/mol (7%) en vez del 68 mmol / mol (8,4%).
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos poblacional de Cataluña,  el Sistema de Información para el desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP-Q) al que se aplico un modelo sobre el impacto de los cambios generados utilizando un sistema estadístico IQVIA Core Diabetes Model (CDM version 9,0), con la que calcular las complicaciones micro y macrovasculares y los costes asociados. De la base poblacional utilizada se hizo una cohorte aleatoria de 10.000 personas con DM2 que fueron divididas en subgrupos según sus niveles de HbA1c.
Según el modelo CDM la reducción media de coste por persona varió dependiendo con la HbA1c al inicio, de tal modo que tras 25 años en personas con HbA1c al inicio entre 48 y 58 mmol/mol y superiores a 75 mmol/mol mostraron reducciones del coste de 6027€ y de 11.966 € respectivamente. 
Si se extrapola estos datos a la población estimada con DM de España (1.1910.374) la reducción del coste  medio global sería de 14.700 millones de € en 25 años.
Las mejorías en los resultados se traducirían en una reducción de más de 1,2 millones de complicaciones acumuladas en 25 años, de las cuales más de 553.000 estarían relacionadas con el pie diabético, 204.000 con las complicaciones oculares y 171.000 con la enfermedad renal crónica (ERC) y 226.000 con la enfermedad cardiovascular (ECV).
Concluyen que en un período de 25 años España podría reducir los costes relacionados con la DM al reducir las complicaciones mayores de éstos si esta población alcanzara objetivos más estrictos (HbA1c 7%). Aunque es un largo período de tiempo entienden que los beneficios son mayores en los primeros años (entre 5 y 15º)

M Mata-Cases , J Mahon , D Mauricio , J Franch-Nadal , J Real , N Hex. Improving management of glycaemic control in people with T2DM in primary care: estimation of the impact on the clinical complications and associated costs. BMC Health Serv Res . 2020 Aug 26;20(1):803. doi: 10.1186/s12913-020-05360-w.

Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Baxter M, Hudson R, Mahon J, Bartlett C, Samyshkin Y, Alexiou D, Hex N. Estimating the impact of better glycaemic control in adults with type 1 and type 2 diabetes on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabet Med. 2016;33(11):1575–81

jueves, 27 de agosto de 2020

La asociación de pioglitazona y exenatide tiene mejores resultados que la insulina

La asociación de pioglitazona y exenatide tiene mejores resultados que la insulina

Si hay dos cuestiones que me interesan en el tema del tratamiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la efectividad de las asociaciones de fármacos y la durabilidad de la acción de éstos en pos del mantenimiento de un objetivo metabólico, o lo que es lo mismo la funcionalidad de la célula betapancreática.
Y es que la pérdida de la función de la célula betapancreática es la causa fundamental del debut del paciente con DM2, de modo que se admite que cuando la funcionalidad de ésta se reduce por debajo de entre 2/3 y la mitad es cuando se produce la hiperglucemia que define a la DM2.
Se acepta que según el tipo de tratamiento la función de ésta puede preservarse en el tiempo haciendo que pueda mantenerse unos objetivos metabólicos (HbA1c) durante más tiempo antes de subir dosis o añadir otro fármaco distinto.
Una asociación interesante es la de la pioglitazona con un análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) en la reducción de la HbA1c (ambos los fármacos no insulinicos –ADNI- más potentes) y la durabilidad del tratamiento a lo largo del tiempo en pacientes en tratamiento con otros ADNI y que han fracasado en este propósito.
En un caso se trata de un fármaco insulinosensibilizador que actuaría sinérgicamente con un aGLP-1, un ADNI  que actuaría sobre la célula betapancreática;  y ambos con un riesgo de hipoglucemia mínimo. 
El estudio  QATAR tendría el objetivo de evaluar la eficacia, durabilidad y seguridad de la asociación del la pioglitazona más exenatide sobre la función de la célula beta pancreática en pacientes con DM2 escasamente controlados (HbA1c mayor de 7,5%) con dosis máximas de metformina (MET) y sulfonilurea (SU) después de tres años de tratamiento. Se trataría por tanto de una cuadruple asociación de ADNI.
Se trata de un estudio aleatorizado en abierto, realizado en un solo centro, en el  Hamad General Hospital, Doha, de Qatar.
Los individuos reclutados habían realizado un test de sobrecarga de glucosa con 75 gr al inicio y final del mismo con las que determinar los niveles de insulinosensibilidad y secreción insulínica. Los pacientes incluídos se aleatorizaron a recibir un tratamiento con la combinación de pioglitazona/exenatide o una insulina (INS) basal (glargina)/prandial (aspart) en pauta basal/bolus con el objeto de mantener una HbA1c inferior al 7%.
Los 331 individuos con una DM2 de larga duración (alrededor de 11 años) y una HbA1c media de 10%, incluidos fueron seguidos mensualmente durante los primeros 4 meses y tras ello cada dos durante al menos 3 años. En este tiempo la medicación fue ajustándose con el fin de evitar la hipoglucemia.
El objetivo primario fue la diferencia en la HbA1c entre los dos tratamientos al final del estudio. Y, como secundario, y no menos importante, el porcentaje de pacientes que alcanzaron una HbA1c inferior al 7%, los cambios en la glucemia basal (GB), peso, sensibilidad a la INS, función de la célula beta y la incidencia de hipoglucemias.
Se utilizó un sistema de dos vías  ANOVA con lo que comparar los efectos de ambas terapias sobre la función de la célula beta y la HbA1c.
A los tres años se observó como ambos tratamientos reducen de manera importante la HbA1c, sin embargo, la combinación de ADNI (descenso medio de 3,7%)  genera un mayor descenso de la HbA1c (-1,1%, p inferior a 0,0001) que la terapia insulínica (descenso medio de 2,7%)  al tiempo que más número de pacientes de combinación de ADNI  (86%) alcanzaron los objetivo glucémicos y la HbA1c inferior a 7%, que la terapia insulínica (44%) (p inferior a 0,0001).
Ambos tratamientos mejoraron la secreción insulínica, sin embargo, la mejoría de la secreción de INS con la combinación de ADNI  fue hasta 2,5 veces mayor (p inferior a 0,001) que la terapia con INS (50%), En el grupo de INS se documentó mayor peso corporal y episodios de hipoglucemia.
Concluyen que la combinación de ADNI con pioglitazona/exenatide sería más efectivo en la reducción de la HbA1c que la terapia con INS en pacientes mal controlados con otros ADNI (MET + SU). A su vez esta terapia ADNI produjo una mejor secreción de INS y de reducción de la HbA1c con menor riesgo de hipoglucemia.

Muhammad Abdul-Ghani, Osama Migahid, Ayman Megahed, Ralph A DeFronzo , Ebaa Al-Ozairi , Amin Jayyousi  Combination Therapy with Pioglitazone/Exenatide Improves Beta Cell Function and Produces Superior Glycemic Control Compared to Basal/Bolus Insulin in Poorly Controlled T2DM: 3-Year Follow-up of the Qatar Study. Diabetes Obes Metab . 2020 Jul 30. doi: 10.1111/dom.14153. Online ahead of print.

domingo, 23 de agosto de 2020

COVID-19: La metformina es capaz de reducir la mortalidad en pacientes con diabetes y COVID-19

COVID-19: La metformina es capaz de reducir la mortalidad en pacientes con diabetes y COVID-19

De vez en cuando hablamos de la infección por el  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) conocido como COVID-19 (Coronavirus disease-2019) en relación a la diabetes (DM). Lo tratamos por afectar más a los pacientes con DM y porque su evolución es peor.
Ya vimos como la DM compartiría vías físiopatológicas con la infección por el COVID-19, por que  ciertos receptores comunes podrían condicionar mayor contagiosidad de la infección y mayor gravedad si se contrae.  En este sentido hemos hablado como los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2) y los de la  dipeptidil peptidasa-4 humana (DPP4) tendrían acciones metabólicas y pleiotrópicas y estarían implicados en ciertos mecanismos que regulan la homeostasis de la glucosa, la fisiología renal y cardiovascular (CV), y lo más importante su influencia en la inflamación tras la viremia (quimiocinas, citocinas inmunomoduladoras). Estos receptores, tal como comentamos se encuentran además de en el pulmón en los intestinos, el páncreas, los riñones...
También hemos visto como los diversos fármacos utilizados en el tratamiento de la DM pueden o ser inócuos (iDPP-4) o deben utilizarse con precaución o evitarse según las situaciones (ejemplo los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 -iSGLT2-).
Hoy traemos aquí un estudio observacional retrospectivo realizado en un Hospital terciario de University of Alabama at Birmingham (UAB)  sobre 25.326 pacientes identificados de una base de datos médica entre 25 febrero y 22 de junio del 2020 con el diagnóstico de COVID-19 que intentó evaluar los factores que pudieran afectar a la mortalidad por cualquier causa (MCC) en paciente que a su vez presentaban DM utilizando un sistema estadístico simple y múltiple de regresión logística lineal.
Según éste la probabilidad en forma odds ratio (OR) de contraer la infección por COVID-19 fue desproporcionalmente alta en los individuos de raza negra OR 2,6 ( IC 95% 2,19-3,10; p inferior a 0,0001) en los obesos OR 1,93 (IC 95% 1,64-2,28; p inferior a 0,0001), en los que presentaban hipertensión arterial (HTA) OR 2,46 (IC 95% 2,07-2,93; p inferior a 0,0001), y aquellos con DM OR 2,11 (IC  95% 1,78-2,48; p inferior a 0,0001). 
La DM, por su parte, estuvo asociada de manera importante con la MCC siendo el OR 
3,62 (IC 95% 2,11-6,2; p inferior a 0,0001) y surgió como un factor independiente en las diversas poblaciones tras hacer las correcciones por edad, sexo, raza, obesidad e HTA.
Sin embargo, todo esto era conocido, lo que ha traído el comentario a este blog, es el hecho de que el tratamiento con metformina (MET) en los pacientes que la ingerían, estuvo asociado de manera independiente y significativa con la MCC en sujetos con DM que estuvieran infectados por el COVID-19, siendo el OR 0,33 (IC 95% 0,13-0,84; p=0,0210).
Según este análisis retrospectivo de esta población de pacientes con infección por COVID-19 la DM sería un factor de riesgo importante de MCC, un riesgo que se reduce de manera importante (hasta un 70%), tras ajustarlo por diversos factores confusores, si los pacientes tomaban MET.
Esta es una buena noticia, y es el cuarto estudio observacional en este sentido que avalan a la MET, pero faltan estudios aleatorizados (ECA) que respalden estos resultados.
Como siempre se plantea si lo que realmente se ha medido es el comportamiento de la MET o que los pacientes que tomaban este fármaco antidiabéticos seleccionara a un tipo de paciente determinado, que fueran más sano o con menos comorbilidad… Hubiera sido interesante aplicar un sistema de emparejamiento semejante de los pacientes en forma de “Propensity score matching”.
La explicación del comportamiento de la MET en la infección por el virus COVID-19 se la ha relacionado con su acción sobre la insulinorresistencia, del control ponderal, glucémico y sobre todo por su posible influencia en la reducción de la inflamación, reducción de la vía de hiperactivación inmumune y neutrofílica, acción antitrombótica y de la inhibición de la introducción del virus en la células por la fosforilación de  los receptores de la encima ACE2.
Con todo, no hay que olvidar que la MET estaría contraindicada en riesgo de fallo multiorgánico y en la insuficiencia renal por el riesgo de acidosis láctica. 
A grandes rasgo por lo publicado (4 estudios) hasta el momento la MET sería capaz de reducir la MCC en al menos un 25% en pacientes con DM2 y COVID-19.

Andrew Crouse, Tiffany Grimes, Peng Li, Matthew Might, Fernando Ovalle, Anath Shalev METFORMIN USE IS ASSOCIATED WITH REDUCED MORTALITY IN A DIVERSE POPULATION WITH COVID-19 AND DIABETES. medRxiv . 2020 Jul 31;2020.07.29.20164020. doi: 10.1101/2020.07.29.20164020. Preprint

Cariou B, Hadjadj S, Wargny M, Pichelin M, Al-Salameh A, Allix I, Amadou C, Arnault G,
Baudoux F, Bauduceau B, et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients
with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia. 2020;63(8):1500-15.

Bramante C, Ingraham N, Murray T, Marmor S, Hoversten S, Gronski J, McNeil C, Feng
R, Guzman G, Abdelwahab N, et al. Observational Study of Metformin and Risk of
Mortality in Patients Hospitalized with Covid-19. medRxiv : the preprint server for health
sciences. 2020.


A J Scheen . Metformin and COVID-19: From cellular mechanisms to reduced mortality. Diabetes Metab . 2020 Aug 1;S1262-3636(20)30098-7. doi: 10.1016/j.diabet.2020.07.006. Online ahead of print.


miércoles, 19 de agosto de 2020

Medicina de precisión en Diabetes: informe de Consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Medicina de precisión en Diabetes: informe de Consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Según el Consejo Superior de Investigaciones Científicas la medicina de precisión supone la adaptación del tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. La integración de los datos genómicosy de otras ciencias ómicas con el conjunto de datos clínicos del paciente y su entorno, permite una práctica clínica adaptada a las características individuales de cada paciente.

La convergencia de los avances en la ciencia médica, la biología humana, la ciencia de los datos y la tecnología ha permitido generar nuevas ideas sobre el fenotipo conocido como “diabetes" (DM). Presentamos un informe de consenso de la Medicina de Precisión en Diabetes (MPD) de la American Diabetes Association (ADA) en asociación con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), sobre áreas de diagnóstico de precisión y terapéutica de precisión (incluida la prevención) y se destacan las barreras claves y las oportunidades para su implementación con una mejor atención y resultados en todo el mundo.
La idea de la MPD está ganando impulso, basada en la promesa de reducir la enorme y creciente carga de la DM en todo el mundo. Está prevista una revisión posterior (para 2022) basada en evidencias que proporcionará una hoja de ruta para mejorar la calidad de vida de todas las personas con DM.

1. Diagnóstico de precisión: implica mejorar la caracterización del diagnóstico de la DM para la optimización terapéutica o para mejorar la claridad pronóstica. Puede implicar la  subclasificación del diagnóstico en subtipos, o la utilización de algoritmos probabilísticos que ayudan a pulir un diagnóstico sin categorización.

Diabetes tipo 1 (DM1): disponemos de biomarcadores de autoanticuerpos (Autoantigeno de las células de los Islotes 512 -ICA512-, insulina, Ácido Glutámico Decarboxilasa - GAD y  el antígeno Transportador de Zinc 8 - ZnT8-) que pueden definir subtipos etiológicos de la DM1. La combinación de las características clínicas, los autoanticuerpos y un puntaje de riesgo genómico de la DM1 (T1D-GRS) podría ser de utilidad.

Diabetes tipo 2 (DM2): presencia de múltiples biomarcadores y variantes genéticas.

Barreras a la implementación: el poco uso de la medición del péptido C en el momento del diagnóstico. Otra limitación es que los biomarcadores utilizados para definir estos grupos cambian con el tiempo, de modo que este enfoque solo puede aplicarse a individuos recién diagnosticados, pero no a individuos años antes del inicio de la enfermedad.

2.  Prevención de precisión: información sobre la biología, el entorno y/o el contexto único de una persona para determinar sus respuestas probables a las intervenciones de salud y los factores de riesgo y/o monitorear la progresión hacia la enfermedad para facilitar intervenciones profilácticas específicas.

DM1: mejorar los métodos para facilitar la pronta detección y su tratamiento. El problema radica en que la DM1 no tiene un único perfil de riesgo.
DM2: actualmente centrada en la prediabetes (PRED). Deben incluir factores de riesgo relevantes como los estilos de vida, el estatus socioeconómico, la historia familiar, la etnia y/o ciertos perfiles de biomarcadores, incluyendo los genéticos.

3. Tratamiento de precisión: reducir la incertidumbre al proporcionar terapias que son más efectivas para un paciente determinado, menos onerosas y con menos resultados adversos, que finalmente mejoran la calidad de vida y reducen la muerte prematura. 

DM1: desarrollo de insulinas (INS) glucosa sensibles. Los dispositivos digitales y tecnologías que recopilan registros  (la monitorización continua de la glucosa (MCG), bombas de insulina y páncreas artificial) presentan oportunidades incomparables para optimizar el tratamiento.
 Las formas Monogénicas de la DM disponen de terapias dirigidas. Las formas consensus Hepatocyte Nuclear Factor 1A -cHNF1A-, Maturity-Onset Diabetes of the Young -MODY- 3,  Hepatocyte Nuclear Factor 4A-MODY -HNF4A-, gen ABCC8 -ABCC8-MODY- son sensibles a las sulfonilureas (SU).
DM2: es una combinación compleja de múltiples condiciones y procesos, definidos por subgrupos (diferentes fenotipos) específicos del proceso en los que residen individuos con cargas extremas de riesgo y para quienes puede ser un enfoque terapéutico específico óptimo.
Barreras a la implementación: los fenotipos pueden variar con el grupo étnico. Identificar marcadores predictivos (especialmente genéticos) para prevenir efectos adversos en los pacientes tratados, etc.
4. Pronósticos de precisión: mejorar la precisión y exactitud del riesgo y la gravedad de las complicaciones de la DM, los resultados centrados en el paciente y/o la mortalidad temprana.

La medicina de precisión es un reto que requiere de planes estratégicos nacionales que fomenten su implementación. Además debe venir acompañada de proyectos de investigación, indicadores de calidad, historias clínicas electrónicas que integren los datos de los pacientes, análisis de grandes volúmenes de datos (Big data) todo ello bajo un marco regulatorio que asegure el tratamiento de los datos y la confidencialidad de la información. En definitiva, un cambio en el paradigma de la forma de aplicar la asistencia médica.

Chung WK, Erion K, Florez JC, et al. Precision Medicine in Diabetes: A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43(7):1617-1635. doi:10.2337/dci20-0022


domingo, 16 de agosto de 2020

COVID 19: Más amputaciones en los pies diabéticos durante el confinamiento por COVID-19

Más amputaciones en los pies diabéticos durante el confinamiento por COVID-19

La pandemia por la infección del síndrome respiratorio agudo debido al coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19, ya tratado en diversas ocasiones en este blog, ha producido y está produciendo una morbimortalidad directa por el virus y una indirecta por todas aquellas actividades que el sistema sanitario dejo de hacer, sobre todo en pacientes crónicos como aquellos afectos de diabetes (DM).
Los confinamientos decretados para evitar la trasmisión de la enfermedad han afectado de manera rotunda al control de las enfermedades crónica tales como la DM, y en el caso que nos ocupa en aquellos afectos de pie diabético (PDM). Los pacientes con DM afectos de úlceras en los pies (UD) precisan un control especial pues ésta no solo afecta a la salud del pie si no a la morbimortalidad y la calidad de vida del paciente con DM, como han mostrado diversos estudios.
La interrupción del diagnóstico y del tratamiento precoz es causa de incremento en los ingresos hospitalarios y de las amputaciones.
Se trata de un estudio realizado en Italia que evaluó las características de los pacientes con DM y UD que fueron atendidos en un centro de asistencia terciaria, el  Division of Endocrinology and Metabolic Diseases at the Teaching Hospital of University of Campania “Luigi Vanvitelli” (Nápoles, Italia) durante el confinamiento por COVID-19 (entre el 9 marzo y el 18 mayo del 2020) que se comparó con aquellos DM con UD  atendidos en el mismo centro  los primeros 5 meses del año anterior (2019). Se valoraron parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos,…y si éstos habían tenido que ser atendidos en los servicios de urgencias.
Se utilizó test para la comparación de las variables continuas y el riesgo relativo (RR) en un modelo logarítmico de regresión binomial.
En el estudio se incluyeron a 63 pacientes, de los cuales 25 correspondieron al 2020 y 38 al año anterior. Ambos grupos eran homogéneos en edad, duración de la DM, y niveles de HbA1c. Sin embargo, hubo una preponderancia de los varones en ambos grupos y con algo mayor proporción de estos en el grupo del 2020 (p inferior a 0,055).
Como primera característica, por otra parte esperada, la proporción de pacientes que acudieron a la visita ambulatoria externa del  grupo del 2020 fue significativamente más reducida que la del 2019 (16% frente a  45%, p inferior a 0,028), al tiempo que la proporción de aquellos que acudían a los servicios de urgencias fue mayor (76% frente a  26%, p inferior a 0,001).
En general no hubo diferencias significativas en los parámetros bioquímicos salvo en la ratio albumina/creatinina que fue significativa mayor en el grupo del 2020 (mediana 58 mg, rango intercuartil  23 frente a 36,  p inferior a 0,050).
No se encontraron diferencias en la duración de la UD, prevalencia de enfermedad arterial periférica, neuropatía y osteomielitis, y en el porcentaje de pacientes que informaron de historia de UD.
Como hecho más sobresaliente hubo una mayor y significativa prevalencia en el grupo del 2020 frente al del 2019 en episodios de gangrena (64 frente a 29%, p inferior 0,009) y la proporción de pacientes que requirieran amputación de la extremidad (60 frente al 18%, p inferior a 0,001). De ahí que el RR de amputación en el grupo del 2020 frente al del 2019 fuera de 3,26 (IC 95% 1,55–6,84), y 2,50 (IC 95% 1,18–5,29) tras ajustarla por sexos. Es decir, los pacientes con UD acudieron más a urgencias y tuvieron la albuminuria más alta y hasta tres veces mayor riesgo relativo de amputación frente a los pacientes con la misma patología un año antes.
Todo ello nos sugiere que la falta de atención en la prevención de aquellos factores que pudieran conducir a la pérdida de la extremidad inferior debidos al confinamiento agravaron la evolución del PDM de dichos enfermos.

Paola Caruso , Miriam Longo, Simona Signoriello, Maurizio Gicchino, Maria Ida Maiorino, Giuseppe Bellastella , Paolo Chiodini, Dario Giugliano, Katherine Esposito. Diabetic Foot Problems During the COVID-19 Pandemic in a Tertiary Care Center: The Emergency Among the Emergencies. Diabetes Care . 2020 Jul 23;dc201347. doi: 10.2337/dc20-1347. Online ahead of print.


miércoles, 12 de agosto de 2020

Consenso sobre la educación y apoyo para el automanejo en adultos con DM2.

Consenso sobre la educación y apoyo para el automanejo en adultos con DM2.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La evidencia es clara, la Educación y el Apoyo para el Autocontrol de la Diabetes (en adelante DSMES por sus siglas en inglés) mejora los objetivos glucémicos y reduce las complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, las previsiones epidemiológicas no son realmente esperanzadoras en cuanto a esta enfermedad. Se prevé que en el año 2030 la prevalencia de DM2 haya alcanzado los 39,7 millones de personas en Estados Unidos (13%), y que en 2060 ascienda hasta los 60,6 millones (17%). Por ello, son necesarias acciones y planes específicos de actuación y mejora frente a la DM2 y la calidad de vida de nuestros pacientes.
La DSMES es capaz de conseguir reducciones significativas de HbA1c (0,45-0,57%), así como disminuir la aparición o el empeoramiento de las complicaciones relacionadas con la DM2 y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, fomenta estrategias para afrontar la angustia o los miedos relacionados con la DM2. Sin embargo, para garantizar que la DSMES esté disponible para todas las personas afectadas por DM2, prediabetes (PREDM) u otras afecciones cardiometabólicas, es esencial que los Sistemas Sanitarios trabajen para romper las barreras y mejorar el acceso a la formación.
Para ayudar a la mejora de la DSMES, la American Diabetes Association (ADA) junto con otras seis organizaciones han reeditado un documento de consenso, ya comentado hace 5 años, que describe la evidencia sobre la DSMES y aporta las recomendaciones que hoy comentamos en este blog. Junto a la ADA, se han unido la Association of Diabetes Care and Education Specialists, la Academy of Nutrition and Dietetics,  la American Academy of Family Physicians, la American Academy of PAs, la American Association of Nurse Practitioners, y  la American Pharmacists Association.
El objetivo de este documento es la mejora de la atención clínica y de los servicios formativos dirigidos a los pacientes, así como el aumento de la salud de las poblaciones. El objetivo ulterior es la reducción de la DM2 asociada, así como un ahorro en los costos de la atención derivada de la misma. El propósito de la DSMES es proveer a la población con DM2 el conocimiento, las habilidades y la confianza necesaria para asumir un autocontrol estricto y adecuado de su patología.
La DSMES arroja beneficios a medio y largo plazo sin mostrar efecto negativo alguno. Entre ellos, los autores destacan que la DSMES reduce las visitas médicas, los ingresos hospitalarios y las atenciones en los servicios de Urgencias. Además, reduce los eventos hipoglucémicos,  la mortalidad por cualquier causa (MCC) y disminuye la HbA1c. Por otro lado, promueve los estilos de vida (EV) saludables incluyendo una alimentación y actividad física adecuadas, ayuda a disminuir el peso de los pacientes, mejora el empoderamiento y la calidad de vida, y afronta los problemas psicológicos derivados de padecer DM2.
Los autores detallan la necesidad de formar a los pacientes sobre el autocontrol en 4 momentos cruciales:
Al diagnóstico y en todas las primeras citas.
En el seguimiento anual o semestral rutinario.
En el momento que desarrolla o empeora alguna complicación.
En la transición de un grupo etario a otro.
Para ello, los autores centran sus recomendaciones en los profesionales de la salud, quienes deben:
Mostrar y valorar a las personas con DM2  los beneficios de la DSMES al inicio y en el transcurso de su enfermedad.
Facilitar la participación de los pacientes en los 4 momentos cruciales señalados previamente.
Garantizar la coordinación entre los planes de nutrición, medicación y actividad física con estrategias generales aunque adaptadas a cada paciente.
Identificar y abordar las barreras que presentan los pacientes a la hora de llevar a cabo un plan de DSMES.
Además, dado que en este problema deben tomar parte las autoridades pertinentes, insta a los Sistemas Sanitarios, a las aseguradoras, a las Administraciones Públicas y a los Equipos de Dirección a ampliar y tomar consciencia sobre las necesidades de implementar programas de educación sanitaria para los pacientes, tanto de modo tradicional como usando las nuevas tecnologías (NNTT). Además, recomienda (al igual que a los sanitarios) buscar y abordar las barreras que presentan los pacientes de cada población para crear planes de actuación específicos mediantes DSMES. Por último, dado que una inversión actual podría suponer un ahorro en el futuro, dada la mejora clara de los pacientes y una menor implicación sanitaria posterior, el documento recomienda crear planes de reembolso y otro medios de apoyo financiero con el fin de buscar inversiones para planes de DSMES a corto, medio y largo plazo.
En conclusión, la DSMES es un recurso costo-efectivo, con un gran impacto integral para los pacientes con DM2 y que mejora la capacidad para el autocontrol de su enfermedad y por tanto incrementa  su calidad de vida. 
Y es que, el empoderamiento de los pacientes con DM2 implica grandes retos, al precisar de cambios en los EV de los mismos. Pero serán estos métodos los que nos permitirán obtener mejores resultados así como una óptima relación sanitario-paciente. No dejemos nunca de lado la educación sanitaria en torno a enfermedades crónicas. Sigamos trabajando.

Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care and Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists. J Acad Nutr Diet. 2020 Jun 5;S2212-2672(20)30440-8. DOI: 10.1016/j.jand.2020.04.020.


Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.


domingo, 9 de agosto de 2020

La inercia terapéutica y la triple combinación de fármacos antihipertensivos

La inercia terapéutica y la triple combinación de antihipertensivos

Hoy comentamos un trabajo, un post-hoc del estudio Triple Pill vs Usual Care Management
for Patients With Mild-to-Moderate Hypertension (TRIUMPH)  sobre fármacos antihipertensivos, las presentaciones con varias dosis de fármacos y la inercia terapéutica (IT) o inercia clínica  (ICL) y la falta de adherencia (FAH) al tratamiento. La IT sería el falta de inicio o de intensificación del 
del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC). Distinto de la ICL inversa, que es cuando no se ponen los medios para reducir el tratamiento en los casos que  no son necesarios.
Las causas de la ICL, como hemos visto, son variadas y no dependen enteramente de los profesionales, pudiéndose darse por causas del paciente o de la misma organización sanitaria. En este sentido, existen las causas económicas como la dificultad de disponer de los fármacos por su coste, las del sistema sanitario con dificultad de acceso a los servicios sanitarios en áreas deprimidas,  la misma  FAH…como motivos que impiden alcanzar los objetivos tensionales.
En el tema del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y sobretodo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), como son los pacientes con diabetes (DM) la utilización de tres fármacos antihipertensivos para llegar a alcanzar los objetivos tensionales es bastante corriente.
La presentaciones en dosis fijas de fármacos (CDF) son frecuentes tanto en antidiabéticos como en antihipertensivos, sin embargo, que contengan 3 fármacos es más infrecuente. La utilización de estas presentaciones se ha demostrado mejorar la adherencia terapéutica y con ello reducir la ICL.
Estudios con doble terapia como el  Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH) han demostrado que a los 6 meses aumenta la proporción de pacientes que alcanzan los objetivos en un tiempo determinado pero muestran datos sobre la ICL entre ambos grupos.
El PRESCAP realizado por médicos españoles sobre 12 961 pacientes mostró como la percepción de los médicos sobre un buen control en pacientes con HTA descontrolada utilizando multiples fármacos eran dos variables fuertemente asociadas con la ICL.
El objetivo de este post-hoc es investigar la asociación de una triple terapia antihipertensiva con CDF y la ICL al tiempo que la descripción de los patrones tensionales entre aquellos con CDF y los que utilizan un tratamiento convencional en individuos con HTA en rango leve-moderado.
El TRIUMPH fue un estudio realizado en 700 pacientes con HTA en estadio leve-moderado, presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg y/ diastólica (PAD) superior a 90 mmHg; o  una PAS superior a 130 mmHg o una PAD superior a 80 mmHg en pacientes con DM o con enfermedad renal crónica (ERC), aleatorizados 319 a una dosis de CDF de tres fármacos con la mitad de la dosis estándar (terlmisartan 20 mg, amlodipino 2,5 mg y clortalidona 12,5 mg) o un tratamiento  habitual y los otros 351 a un tratamiento antihipertensivo habitual. La PA fue registrada 
a la sexta, doceava semana y a los 6 meses, cuando finalizó el estudio. En el grupo de la CDF se dispuso de una combinación a dosis plenas (telmisartan 40mg, amlodipino 5 mg,  clortalidona 25 mg) en el caso de utilizarlo para ajustar la dosis. 
Los objetivos tensionales fueron alcanzar PAS inferiores a 140 mmHg y PAD inferior a 90 mmHg en personas sin morbilidad y menores a 130 mmHg y 80 mmHg en aquellos con DM o con ERC.
Los fármacos fueron administrados sin coste alguno para el paciente, habida cuenta que se realizó en 11 hospitales urbanos de Sri Lanka entre febrero del 2016 y mayo del 2017 (análisis a final del 2019).
La ICL se definió como la falta de intensificación del tratamiento a pesar de no alcanzar los objetivos tensionales. La intensificación se hizo añadiendo o cambiando algún otro fármaco antihipertensivo o incrementando la dosis de los prescritos.
De los 700 incluidos el 57,6% eran mujeres y la edad media fue de 56 (±11) años: Entre los pacientes que no alcanzaron los objetivos de PA la ICL fue más común tanto en la semana 6º (92 de
106 -86,8%- frente a 124 de 194 -63,9%-; p inferior a 0,001) como en la semana 12º (81 de 90 -90%-  frente a  116 de 179 -64,8%-; p inferior a 0,001)  en el grupo de una dosis de CDF de tres fármacos en comparación con el grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, al final del estudio, a los seis meses 221 de los 318 del grupo de grupo de una dosis de CDF (69,5%) frente a 182 de 329 del grupo convencional (55,3%) alcanzaron los objetivos de PA.
En cuanto a la intensificación terapéutica aquellos del grupo de una dosis de CDF de tres fármacos tuvo un incremento en la potencia terapéutica mayor que el convencional, al inicio, incremento de la desviación estándar (DE) de 15 (6) mmHg frente a 10 (5) mmHg (p inferior a 0,001),  desapareciendo estas diferencias a la semana 6ª y 12ª. 
En este seguimiento se destacaron 23 frente a 54 tratamientos únicos por 100 pacientes tratados en una dosis de CDF de tres fármacos frente al grupo convencional (p inferior a 0,001).
Según este estudio una dosis de CDF de tres fármacos antihipertensivos estuvo asociado a mayor ICL que el tratamiento convencional probablemente, apuntan, a que la PAS de dicho grupo era inferior al inicio –predictor de posterior intensificación- y de que existe una cierta reticencia por parte de los médicos a aumentar la dosis de los tres fármacos al unísono; sin embargo, por el contrario, mejoró las pautas de prescripción y las tasas de control de la  PA  a los 6 meses frente al tratamiento convencional.
La población utilizada (bajo nivel socioeconómico), solo cuatro visitas de  control  y que el tratamiento no tuviera ningún coste influyó de alguna manera en los resultados.  La falta de estandarización de las medidas de PA con  la MAPA (Monitorización ambulatoria de la PA) o la AMPA (Automedida domiciliaria de la PA)  también le restan valor.

Nelson Wang , Abdul Salam , Ruth Webster , Asita de Silva , Rama Guggilla , Sandrine Stepien , et al, TRIUMPH Study Group Association of Low-Dose Triple Combination Therapy With Therapeutic Inertia and Prescribing Patterns in Patients With Hypertension: A Secondary Analysis of the TRIUMPH Trial. JAMA Cardiol. 2020 Jul 22. doi: 10.1001/jamacardio.2020.2739. Online ahead of print.

Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.

Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension. 2009;53(4):646-653

Alonso Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, et al. Medical conduct in primary care as
regards blood pressure control. PRESCAP 2010 study. Semergen. 2013;39(1):3-11. Article in Spanish. doi:10.1016/j.semerg.2012.05.007


miércoles, 5 de agosto de 2020

Estudio ESCRYTO. ¿Porque las mujeres presentan peores datos en los factores de riesgo cardiovascular?

Estudio ESCRYTO. ¿Porque las mujeres presentan peores datos en los factores de riesgo cardiovascular?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La diabetes tipo 2 (DM2) supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV), esto es de vital importancia porque la ECV es la principal causa de muerte en el paciente DM2. Por ello es clave detectar el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) para poder establecer estrategias preventivas adecuadas.

El propósito de este estudio fue conocer el grado de control glucémico de los pacientes con DM2 sin ECV en España, según la determinación más reciente de hemoglobina glucosilada (HbA1c), así como el patrón de tratamiento antidiabético. Como objetivos secundarios: la incidencia de episodios de hipoglucemia grave en los últimos 6 meses y el grado de control de los FRCV en función del género.

En este estudio epidemiológico nacional, multicéntrico y transversal realizado en 2017 participaron 800 médicos de atención primaria que recogieron los datos en una de las visitas que se realizan de forma habitual con los pacientes DM2.
Se incluyeron 1.059 pacientes, 57% varones. Edad media: 62,7 años en varones vs. 65,2 en mujeres (p inferior a 0,001). Evolución de la diabetes: 9,4 ± 7,5 años. HbA1c media: 7,0% envarones vs. 7,1% en mujeres (p = 0,039). Objetivo de control inferior a 7%: 47,2%.  En tratamiento con metformina (MET): 65%; Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 inhibidores (iDPP4): 62,4%; insulina basal (INSB): 14,2%. Incidencia de hipoglucemias graves en los últimos 6 meses: 1,9%.

Este estudio pone de manifiesto el escaso grado de control glucémico y de otros FRCV, en la población diabética sin ECV previa atendida en Atención Primaria (AP) en el territorio español, así como la necesidad de intensificación en el tratamiento dado el amplio margen de mejora en su patrón de tratamiento, esto es, luchar contra la famosa inercia terapéutica.

El dato más alarmante detectado en este trabajo es que las mujeres presentaron peor control glucémico incluso si ajustamos por edad y tiempo de evolución de la DM2 (p = 0,043) y por el número de hipoglucemiantes (p = 0,015).El grado de control es también peor en mujeres para la dislipemia, obesidad abdominal y filtrado glomerular.

Indudablemente que los datos sean llamativamente más desfavorables en la mujeres reflejan una inequidad en salud que debe ser combatida por el sistema sanitario. El último informe del Instituto Nacional de Estadística (INE) sobre causas de mortalidad en España del total de defunciones por ECV, más de la mitad (el 53,7 por ciento) corresponden a mujeres.
Sería interesante estudiar cuales son los motivos causantes de esta desviación de género en los FRCV que indudablemente, generan una mayor tasa de mortalidad cardiovascular (MCV) en las mujeres.

Para mejorar esta nefasta situación es esencial estrategias preventivas que promuevan estilos de vida saludables y mejoren el control delos FRCV y, desde luego, debemos volcar nuestros esfuerzos especialmente en las mujeres.


M C Gómez García, J M Millaruelo Trillo, L Avila Lachica  , F X Cos-Claramunt, J Franch-Nadal. Estudio ESCRYTO. Diabetes sin enfermedad cardiovascular y grado de control. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2019.11.006


domingo, 2 de agosto de 2020

COVID-19: el paciente anciano con diabetes y la epidemia del COVID-19

COVID-19: el paciente anciano con diabetes y la epidemia del COVID-19

En ocasiones hablamos de las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano (más de 70 años). Nos hicimos eco hace años (2012)  del International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), de la  European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), de la  International Task Force of Experts in Diabetes realizada por la American Diabetes Association (ADA) y la  American Geriatrics Society, y de aquellas surgidas de las diferentes Sociedades  Españolas de Atención Primaria, de la redGDPS o de Medicina Interna y de la International Diabetes Federation (IDF). Y más recientemente, el año pasado, la  propugnada por la  Endocrine Society (ES) (2019).
Hoy comentamos no una GPC, que no la hay, si no recomendaciones a partir de un artículo publicado en el  JAMA Intern Med hace escasos días sobre el anciano con DM en el escenario de la infección por COVID-19. 
En la de la ES, vimos que la evaluación del paciente anciano con DM debe ser global fijando los objetivos  y las distintas estrategias  a aplicar, al tiempo que  habría que utilizar tratamientos que evitaran las hipoglucemias. Si bien es cierto que en el caso que se encontraran en tratamiento con insulina (INS) la recomendación es hacer un control estrecho de la glucemia mediante autoanálisis capilar o con la monitorización continua (MCG) junto con la determinación de la HbA1c.
El problema, como hemos visto, es que los pacientes con DM en general y aquellos ancianos en particular, tienen mayor riesgo de contagio del virus del COVID-19 y de presentar una evolución adversa con insuficiencia respiratoria y muerte. Así en el anciano con DM2 se junta la edad, la situación de fragilidad y todos aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y eventos CV que habitualmente se presentan concomitantemente, incrementando el riesgo de una evolución anómala de la infección. De ahí todos los aspectos preventivos a los efectos de evitar la infección.
El documento que comentamos da una serie de recomendaciones muy útiles al respecto en este tipo de pacientes durante la pandemia de COVID-19 (existe una tabla muy útil).
Dentro de ellas el tema, ya sugerido, de la telemedicina, en vez de la relación directa, la utilización de plataformas tales como   Glooko, LibreView, Dexcom Clarity … en los que cargar los datos de sus MCG para que sus médicos puedan tener conocimiento y poder tomar decisiones; sin embargo, lo habitual es que los pacientes ancianos con DM2 no tengan acceso a estos sistemas o que no tengan conocimientos para utilizarlos, máxime cuando más del 44% (señalan) de los pacientes ancianos con DM tiene disfunciones cognitivas. En esos casos conviene identificar a los pacientes en estas condiciones y programar una serie de visitas telefónicas que permitan informarse sobre los valores de glucemia de sus glucómetros o MCG. Todo ello sin detrimento de visitas domiciliares por parte de personal de enfermería cuando se precise, sean por descompensaciones, caídas,...tras ingresos hospitalarios.
Es interesante a su vez instruir a la familia y a los cuidadores sobre el equipo necesario y las habilidades para el manejo de estos pacientes. Hay que establecer buenas vías de comunicación.
Identificar y priorizar a los pacientes de alto riesgo (DM tipo 1 –DM1- con riesgo de hipoglucemia, por ejemplo) y estableciendo objetivos y tratamientos lo más simplificados posibles ad hoc. Esto último evita la ansiedad y asegura el cumplimiento del anciano, consiguiendo mejores resultados; por ejemplo INS basales junto con andiabéticos no insulínicos (ADNI) sin riesgo de hipoglucemias, tal es el caso de los  inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) en pacientes con DM2. Y pautas de incremento de unidades según las glucemias preprandiales.
Asegurar ingestas adecuadas y regulares evitan riesgos ponderales y glucémicos en este tipo de pacientes. Se debe, a su vez,  practicar ejercicio físico en los propios domicilios, dinámicos (caminar) o de fuerza (resistencia). En este sentido son útiles los programas de entrenamiento via on line. La importancia no solo radica en el control glucémico, si no en la reducción de la sarcopenia y el riesgo de caídas.
Hay que instar a los pacientes que mantengan vida social y familiar mediante llamadas, cartas o internet con las que evitar el aislamiento y la depresión. Es útil utilizar herramientas como
“Geriatric Depression Scale or Patient Health Questionnaire–2” con diagnosticar estas situaciones.
En fin, ideas útiles, que aunque conocidas, conviene recordar.
 
Sarah L Sy, Medha N Munshi. Caring for Older Adults With Diabetes During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med . 2020 Jul 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.2492. Online ahead of print.

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]