miércoles, 30 de junio de 2021

ADA virtual 2021.- Primer consenso ADA y EASD para la diabetes tipo 1 en adultos.

ADA virtual 2021.- Primer consenso ADA y EASD para la diabetes tipo 1 en adultos.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Tanto la American Diabetes Association (ADA) como la European Association for the Study of Diabetes (EASD) hacen cada año fuertes recomendaciones sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, hasta ahora, no habían redactado un consenso para el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) en adultos. Por ello desde enero de 2020, tanto el grupo de expertos de la ADA como el de la EASD han estado trabajando para alcanzar unas recomendaciones firmes con respecto a la DM1.

Este consenso ha sido presentado en el Congreso Anual de la ADA de 2021 que se celebra estos días en un formato virtual. Los datos que se muestran en el siguiente post no han sido obtenidos del artículo original dado que en este momento está aún por revisar y ser publicado. De hecho, los ponentes pidieron durante la sesión a los asistentes que revisen el documento actual y que envíen sus comentarios al respecto. En aras de ofrecer la información lo más actualizada posible, desde este post comentaremos únicamente la comunicación presentada de forma sucinta, dada la extensión de la misma.

Con respecto al diagnóstico de la DM1, han realizado un algoritmo en el que relatan los pasos a seguir una vez tenemos una sospecha de DM1. Los ponentes destacan la necesidad de este algoritmo dada la dificultad en muchas ocasiones del mismo diagnóstico y su distinción de otros tipos de DM. 

El péptido C está alto en ocasiones al momento del diagnóstico, la obesidad y la DM2 son cada vez más frecuentes en personas jóvenes, aunque la cetoacidosis diabética (CAD)  no es la norma en el debut de la DM1, puede ocurrir en la DM2 de igual forma… todos estos puntos, hacen cada vez más necesaria la afinación del diagnóstico.
En cuanto al tratamiento y objetivos del paciente han destacado durante toda la sesión la necesidad de individualizar llegando a un “manejo de mínimos” mediante el adiestramiento del paciente en cuanto al uso de insulina (INS), las hipoglucemias y la alimentación. Por otro lado, han insistido en el uso de bombas de insulinas (ISCI) siempre que sea posible, así como la monitorización continua de glucosa (MCG). También han hecho ahínco en el uso de la telemedicina para las consultas y la posibilidad de relegarlas a una única consulta anual siempre que el paciente esté entrenado y mantenga unos objetivos de HbA1c, variabilidad glucémica y tiempo en rango (TER) óptimos. 

Los ponentes han querido destacar ampliamente la parte social de la enfermedad y la necesidad de apoyo emocional y psicológico que pueden necesitar algunos pacientes. Es necesario enseñar al paciente con DM1 a actuar frente a situaciones como conducir, viajar, manejar enfermedades agudas, la importancia del sueño, las comidas fuera de casa, el embarazo y postparto, el empleo, o en lo relativo al tabaco y a otras drogas.
Durante la sesión, han guardado un apartado íntegro para la monitorización de la glucemia (como no podía ser de otra manera). Han destacado sus ventajas frente a la HbA1c, así como la necesidad de extender el uso de MCG a todos los pacientes con DM1.
La INS sigue siendo el tratamiento estándar, pero la forma de administración y la INS empleada debe ser analizada en base al riesgo de hipoglucemias, la flexibilidad que aporta y los costes. Según estos parámetros podemos emplear todo lo comprendido entre el uso de insulina premezcladas hasta el uso de circuitos cerrados híbridos (el llamado páncreas artificial). Una vez más, se debe individualizar.

Con respecto a las complicaciones de la DM1 han expuesto varios apartados al respecto. Ninguno de ellos ha aportado novedad alguna, aunque por supuesto debían estar recogidos en este consenso.

Por último, han querido hacer mención del trasplante de islotes pancreáticos, que ofrece unos resultados muy favorables, pero no siempre compensa los riesgos e inconvenientes de cualquier trasplante. En la mayoría de los casos, se corresponde con un trasplante dual (renal y pancreático), aprovechando así los inconvenientes derivados del trasplante renal y obteniendo los beneficios del recambio de los islotes. 

Poco extendido y con amplios inconvenientes por el momento. Han tenido igual mención el recambio de células beta en el apartado “Perspectivas de Futuro”, tanto provenientes de xenotrasplantes de cerdo, como de células madre o de la inducción de células pluripotenciales. En este mismo apartado han tratado temas como la inmunoterapia para la prevención de la DM1 o la preservación de la célula beta con Teplizumab (ya comentada en este blog hace algunos meses) 

El último apartado ha sido reservado para el Dr. Holt quien se ha encargado de los mensajes clave y de la moderación de preguntas. Entre los puntos clave ha destacado:

El uso de nuevas tecnologías como parte fundamental de la DM1 y la fuerte recomendación del uso de MCG

El uso de INS ultrarrápidas y análogos basales

La necesidad de atención psicosocial de las personas con DM1

Un mejor diagnóstico

La posibilidad de prevención

En conclusión, un cuidado centrado en el paciente y en las necesidades y posibilidades de cada uno, pero abogando encarecidamente por el uso de nuevas tecnologías y aportando una visión psicosocial de la enfermedad.

Cuídense. 

Holt R, Peters A, et al. Management of Type 1 Diabetes in Adults—2021 Draft ADA/EASD Consensus Report (Includes Live Video Question and Answer Period). 81st ADA Congress 2021. 28th June 2021.

 https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/draft_easdada_t1dm_adults_consensusreport_0.pdf 

martes, 29 de junio de 2021

ADA virtual 2021. Ensayos que cambian la práctica clínica en la insuficiencia cardíaca con los inhibidores de SGLT2

ADA virtual 2021. Ensayos que cambian la práctica clínica en la insuficiencia cardíaca con los inhibidores de SGLT2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La 81º reunión de la American Diabetes Association (#ADA2021), on line, presenta de manera ostentosa  uno de los temas novedosos en los congresos de diabetes (DM), la insuficiencia cardíaca (IC) con la condición de “estrella” de los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT-2).

Carolyn S.P. Lam del National Heart Centre Singapur responde a la pregunta: El estudio DAPA-HF  y EMPEROR-Reduced   ¿Tenemos todas las respuestas para los iSGLT2 en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida?

La cardióloga inicia un repaso de los estudios de seguridad cardiovascular (CV) de todos los iSGLT-2 reconociendo una reducción de la hospitalización (variable exploratoria) por IC. Los ensayos clínicos (ECA) DAPA-HF  (Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction)  y el EMPEROR-R (Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction), estiman respectivamente la dapagliflozina y la empagliflozina en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFER) con o sin DM.

Posteriormente realiza un repaso detallado del estudio DAPA-HF, ya comentado en nuestro blog. Analiza diferentes subgrupos: presenta resultados similares en los pacientes sin DM, el perfil de Dapagliflozina es favorable en jóvenes y en mayores de 75 años (Martinez et al.), el beneficio de la dapagliflozina fue constante independientemente del tratamiento de base para la IC (Docherty et al.),  la mejoría no cambia según uso y dosis de diuréticos e incluso con un empeoramiento de la IC. La mejoría es significativa a partir del día 27 del estudio. En el estudio EMPEROR-R con resultados similares la mejoría fue significativa a partir del día 12.

Detalla un análisis (Vaduganathan et al.) de calidad de vida y los beneficios que aportan las diferentes terapias en la enfermedad. La terapia convencional de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) / Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II ( ARA II)  más bloqueadores beta (BBs) frente a la terapia integral : inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (INRA) más BBs, más antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM),  más ISGLT2 temprana. Calculó que el tratamiento con terapia farmacológica integral modificadora de la enfermedad permitía entre 2,7 años adicionales (para una persona de 80 años) y 8,3 años adicionales (para una persona de 55 años) sin muerte cardiovascular (MCV) o primer ingreso hospitalario por IC y 1,4 años adicionales (para una persona de 80 años) a 6,3 años adicionales (para una persona de 55 años) de supervivencia en comparación con la terapia convencional. Intercede al nuevo algoritmo de tratamiento de la IC.

Muthiah Vaduganathan del Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center responde a la pregunta en los estudios DELIVER y EMPEROR-Preserved: ¿Tendrán éxito los iSGLT2 en la IC con fracción de eyección conservada (ICFEP) ?

Toma una posición muy clara a favor de los estudios en curso , Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure. (DELIVER) y el EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Muy esperanzado en que los estudios llenarán el vacío de la evidencia en esta entidad.  Según las guías de práctica clínica (GPC) en la ICFEP se recomienda: el control de la tensión arterial (PA) ( grado I) , con los BBs , IECA/ARA II (grado II) y los ARM (grado II b).

Puntos a favor de los iSGLT2, mejoran el remodelado y reducen la masa del ventrículo izquierdo (EMPA-TROPISM, SUGAR-DM-HF, EMPIRE-HF ), favorecen presiones de llenado intracardíacas más bajas y tienen importantes efectos antihipertensivos. Entre las dificultades remarca: la heterogeneidad en la definición de la ICFEP, la dificultad del punto de corte (Böhm et al.); una línea de corte de 40% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), abarca un 33% de las mujeres y un 56% de los hombres . En comparación a la ICFER presentan menor porcentaje de mortalidad y mayor diversidad de etiologías CV y no CV , con mayor presencia de multimorbilidad.

En conclusión son prometedores para abordar aspectos clave de la patogénesis de la ICFEP y la sintomatología (Anker et al. , autor del EMPEROR-reduced, publicado durante el congreso). Será un desafío mostrar el potencial "modificador de la enfermedad" para reducir la mortalidad y las reducciones en la carga de hospitalización y la mejora de la calidad de vida.

En el “mundillo” se respira un ambiente de esperanza pero se debe demostrar. Dar tiempo al tiempo.

Javed Butler, David Cherney; Carolyn S.P. Lam; Muthiah Vaduganathan; Brendon L. Neuen. Practice-Changing Trials in Heart Failure and Kidney Disease with SGLT2 Inhibitors  Saturday, June 26th 2:00 PM - 4:00 PM GMT+2

Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, Petrie MC. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation. 2020 Jan 14;141(2):100-111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044133. Epub 2019 Nov 17. PMID: 31736328.

Docherty KF, Jhund PS, Inzucchi SE, Køber L. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2379-2392. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa183. PMID: 32221582.

Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121-128. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0. Epub 2020 May 21. PMID: 32446323.

Solomon SD, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021 May 29. doi: 10.1002/ejhf.2249. Epub ahead of print. PMID: 34051124.

Anker SD, Butler J, Filippatos GS, Jamal W, EMPEROR-Preserved Trial Committees and Investigators. Evaluation of the effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition with empagliflozin on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure and a preserved ejection fraction: rationale for and design of the EMPEROR-Preserved Trial. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1279-1287. doi: 10.1002/ejhf.1596. Epub 2019 Sep 16. PMID: 31523904.

Böhm M, Bewarder Y, Kindermann I. Ejection fraction in heart failure revisited- where does the evidence start? Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2363-2365. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa281. PMID: 32350518.

Anker SD, Khan MS, Shahid I, Filippatos G. SGLT-2 Inhibitors in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Reasons for Optimism. Eur J Heart Fail. 2021 Jun 26. doi: 10.1002/ejhf.2279. Epub ahead of print. PMID: 34173305.


lunes, 28 de junio de 2021

ADA virtual 2021. Eficacia y seguridad de dapagliflozina en pacientes con y sin diabetes tipo 2 hospitalizados con COVID-19. Resultados del DARE-19.

ADA virtual 2021. Eficacia y seguridad de dapagliflozina en pacientes con y sin diabetes tipo 2 hospitalizados con COVID-19. Resultados del DARE-19.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La enfermedad por coronavirus 2019 (#COVID19) puede provocar un fallo multiorgánico, incluyendo descompensación respiratoria y cardiovascular (CV), lesión renal, con una importante morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes con enfermedades subyacentes. La dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT-2) ha demostrado tener importantes efectos cardioprotectores y renoprotectores en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), con y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa), insuficiencia cardíaca (IC)  y enfermedad renal crónica (ERC). Por lo quese postula que dapagliflozina puede proporcionar una protección similar en pacientes de alto riesgo con COVID-19.

DARE-19 (Dapagliflozin in Respiratory Failure in Patients With COVID-19)  es un estudio colaborativo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que evalúa si la dapagliflozina puede reducir la incidencia de complicaciones CV, renales y/o respiratorias, la mortalidad por todas las causas (MCC), o incluso es capaz de mejorar la recuperación clínica, en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 pero que no están en estado crítico al ingreso. 

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con COVID-19 que precisaron ingreso hospitalario, con hallazgos radiológicos, una saturación mayor del 94%, y además presentaban más de un factor de riesgo cardiometabólico (FRCM): hipertensión arterial (HTA), DM2, IC, ERC o ECVa. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a dapagliflozina 10 mg o placebo. 

Los objetivos primarios fueron el tiempo hasta el desarrollo de fallo orgánico, empeoramiento durante la hospitalización o MCC, y un objetivo compuesto: cambio en el estado clínico el día 30 de tratamiento: clasificación de cada paciente utilizando el siguiente orden (muerte, disfunción orgánica, estado clínico si sigue hospitalizado en el día 30, tiempo hasta el alta hospitalaria antes del día 30).
Los objetivos secundarios fueron un compuesto renal (fallo renal agudo o necesidad de diálisis renal) y MCC.

En total se reclutaron 1.250 pacientes, 625 para dapagliflozina y 625 para placebo. Los pacientes provenían mayormente de EEUU, Brasil y Méjico, además de otros países de Norteamérica, Sudamérica, Europa, y Asia. La edad media fue muy similar en ambos brazos 61 y 62 años, mayormente varones 58 y 56%. El factor de riesgo más frecuente fue la HTA seguida de DM2.  La DM2 estaba presenta en la mitad de los pacientes de cada brazo y la HTA era la comorbilidad que más acompañaba a la DM2.

Los resultados del primer objetivo primario (fallo orgánico o MCC con placebo):con placebo se detectaron 86 eventos (13.8%) mientras con dapagliflozina 70 (11.2%); Hazard Ratio (HR): 0,80 intervalo de confianza (IC) del 95% 0,58-1,10; p=0,168. Cuando miramos estos resultados en pacientes con DM2 el HR: 0,76 (IC del 95% 0,49-1,18) y en pacientes sin DM2 el HR: 0,86 (IC del 95% 0,55-1,35), p de interacción 0,668.

En el segundo objetivo primario, el compuesto sobre la recuperación clínica el día 30 de tratamiento. La HR era favorable a dapagliflozina: 1,09 (IC del 95%: 0,97-1,22); p=0,14.

Los objetivos secundarios también favorecieron a la dapagliflozina: la HR para el compuesto renal fue de 0,74 (IC del 95% 0,50-1,07), con resultados similares en pacientes con y sin DM2 (p de interacción=0,739) y para la MCC la HR fue de 0,77 (IC del 95% 0,52-1,16), también con resultados similares en pacientes con y sin DM2 (p de interacción=0,817).
Con respecto a la seguridad, dapagliflozina presentó menos efectos adversos que el placebo, solo se detectaron dos casos de cetoacidosis no grave (0,3%). Los resultados de seguridad fueron similares en pacientes con y sin DM2. Según estos resultados de seguridad si el paciente esta monitorizado los autores recomiendan no suspender dapagliflozina en un entorno con COVID-19.

Los resultados de seguridad fueron consistentes con los publicados en estudios previos con esta molécula.
En resumen: en los dos objetivos primarios numéricamente menos pacientes tratados con dapagliflozina sufrieron fallo orgánico o muerte. Este beneficio con dapagliflozina fue consistente en todos los subgrupos, pero no alcanzó la significación estadística. Es interesante el hecho de que para todos los objetivos no se detectaron diferencias en los resultados entre pacientes con y sin DM2.

Quedan muchas preguntas por responder. La más destacada es ¿Que hacemos respecto al tratamiento con iSGLT-2 en pacientes hospitalizados por COVID-19? ¿Lo mantenemos?  o incluso ¿ Podemos iniciarlo?

Jennifer B. Green; Mikhail N. Kosiborod; Otávio Berwanger; Subodh Verma; Subodh Verma. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Patients with and without Type 2 Diabetes Hospitalized with COVID-19— Results from the DARE-19 Global Randomized Controlled Trial (Includes Live Video Question and Answer Period). Rationale, Design, and Baseline Characteristics of Patients in the DARE-19 Trial. Sunday, June 27th. 8:15 PM - 9:45 PM GMT+2


Kosiborod M, Berwanger O, Koch GG, Martinez F. Effects of dapagliflozin on prevention of major clinical events and recovery in patients with respiratory failure because of COVID-19: Design and rationale for the DARE-19 study.Diabetes ObesMetab. 2021 Apr;23(4):886-896. doi: 10.1111/dom.14296. Epub 2021 Jan 19.PMID: 33319454.


domingo, 27 de junio de 2021

ADA virtual 2021. 18 meses de la COVID-19. ¿Comó afectó a la diabetes?

ADA virtual 2021.  18 meses de la COVID-19. ¿Comó afectó a la diabetes?

Presentado por el conocido Dr Matthew C. Riddle de la  Oregon de la Health & Science University se estableció una mesa bajo el título de “Learning to Minimize Risks for People with Diabetes in the COVID-19 Pandemic” en la que se  hizo un repaso de la situación epidemiológica de la diabetes mellitus (DM)  en el contexto de la pandemia por el virus “acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)”, en adelante “#COVID19”,  desde hace 18 meses 

En ésta, el  Dr  Edward W. Gregg, profesor de Diabetes and Cardiovascular Epidemiology, de la School of Public Health, Imperial College de Londres, con un sugestivo título de “Diabetes and COVID-19 at 18 Months—Trouble Ahead, Trouble Behind” repasó la morbimortalidad del paciente con DM y COVID-19; el papel de la DM en el riesgo de infección y severidad por esta infección y sobre todo el impacto de la misma en este tipo de pacientes.

Según los datos provenientes de diversos estudios analizados la DM ha sido y es el principal causante de la gravedad del paciente afecto de COVID-19; de tal modo que entre el 30-40% ingresados por esta infección presentaban la DM; y lo que es más grave, entre el 21-43% llegaban a requerir cuidados intensivos (UCI).
Valoró cuales son las causas, que son variadas; desde motivos fisiopatológicos, la edad, la obesidad, a la coexistencia de hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC)… Y, sobre todo, la hiperglucemia como causa de ingreso en pacientes con DM y sin ella. Una hiperglucemia que se asocia con peores resultados, a ingreso en la UCI, fallecimientos… Si bien es cierto que no se tienen datos de si en el caso de mala evolución sería la hiperglucemia o la infección por la COVID-19 la causante de dicho estado.
Mostró como el mal control metabólico previo a la infección y tras ella se relacionó también con peores resultados.
Con todo, resaltó que  la información manejada no es del todo fiable a afectos poblacionales dado que el 90% proviene de fuentes hospitalarias, con lo que los denominadores fallan a la hora de sacar conclusiones globales.

La Dr Linda DiMeglio, , Profesora de Pediatría, de la Division of Pediatric Endocrinology and Diabetology, Indiana University School of Medicine, que ya presentó  la anterior mesa que comentamos sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en el contexto de la COVID-19, evaluó la impresión que  fundamentó la anterior mesa, aportando gran cantidad de evidencias al respecto, y concluyendo que el paciente con DM1 no es más susceptible de presentar la infección por la COVID-19 que otros individuos sin esta infección, pero que si tienen más riesgo de gravedad, ingreso y que su mortalidad hospitalaria se asemeja a la de la DM2. De la misma forma, no hay evidencias que apoyen que la infección por la COVID-19 exacerbe o induzca la DM1, y que los cambios observados se deberían al retraso en el acceso de la atención sanitaria en el momento del diagnóstico por problemas de accesibilidad sanitaria (más hospital  menos centros de Atención Primaria -AP). Hay que tener en cuenta que la sintomatología de la infección por la COVID-19  en niños (tos seca, nauseas, vómitos y fiebre) podrían ser similares al debut de la DM1 en éstos.

Por otro lado, los datos hasta el momento sugieren que es improbable que el virus de la COVID-19 induzca autoinmunidad o que cause un daño permanente a las células betapancreáticas.

Una mesa que complementaría la anterior sobre la DM1.

Matthew C. Riddle, Edward W. Gregg, Linda DiMeglio. ADA Diabetes Care Symposium—Learning to Minimize Risks for People with Diabetes in the COVID-19 Pandemic. Saturday, June 26th  2:00 PM - 3:25 PM GMT+2

Linda A. DiMeglio. COVID-19 and Type 1 Diabetes: Addressing Concerns and Maintaining Control. Diabetes Care 2021;44:1–5 | https://doi.org/10.2337/dci21-0002


ADA virtual 2021. Se cumplen 100 años de la insulina

ADA virtual 2021. Se cumplen 100 años de la insulina

Este año se cumplen 100 años del descubrimiento de la insulina (INS). Un acontecimiento que cambió la vida de muchas personas que tenían diabetes mellitus (DM). La  esperanza de vida cambió radicalmente, permitió la supervivencia de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y alargo la vida reduciendo las complicaciones en aquellos con diabetes tipo 2 (DM2).

La morbimortalidad de la DM cambió a partir de este descubrimiento. Sin embargo, no fue un antes y un después de la síntesis inicial de los extractos pancreáticos por Frederick Grant Banting, Charles Best en la Universidad de Toronto (Canadá);  por el que recibieron el premio Nobel, si no que  hubo un largo recorrido en su adaptación a la terapéutica humana (James Collip, y J.J.R. Macleod,…), entre los que hubo otros premios Nobel relacionados con la síntesis de la INS, así  Rosalyn Yalow (1977), Dorothy Hodgkin ( 1964), Fredrick Sanger (1958), hasta llegar a la INS humana  y a los análogos de INS, a donde hemos llegado en la actualidad.

En este sentido David M. Harlan de la UMass Medical School nos hizo un repaso histórico pormenorizado, pero Peter Arvan de la University of Michigan, nos habló de los problemas de la biosíntesis de la INS, el profesor C. Ronald Kahn  del Joslin Diabetes Center, sobre el funcionamiento de la INS, hasta llegar al Dr Michael A. Weiss, de la  Indiana University School of Medicine,  que nos habló del futuro de esta hormona, la síntesis de una INS inteligente que tuviera como objetivo reducir el riesgo de hipoglucemias, pero con características de eficacia (mantener el control metabólico), seguridad (evitar las  hipos), prevención de complicaciones microvasculares, del deterioro cognitivo, que sea compatible con las tecnologías actuales y que permita mantener la calidad de vida, y con ello  hasta llegar a los equipos híbridos que por un sistema de feed back fuera/son capaces mediante un sistema de monitorización continua (dato y tendencia) buscar la dosis de INS más adecuada e inyectarla al paciente. 


Barbara E. Corkey, David M. Harlan, Peter Arvan, C. Ronald Kahn, Michael A. Weiss Insulin at Its 100th Birthday (Includes Live Video Question and Answer Period).  Session Type. Symposium. Saturday, June 26th  7:45 PM - 9:45 PM GMT+2



 

sábado, 26 de junio de 2021

ADA virtual 2021. ¿Existe relación entre la COVID-19 y la diabetes tipo 1 en los niños?

ADA virtual 2021. ¿Existe relación entre la COVID-19  y la diabetes tipo 1 en los niños?


Cada día comentaremos alguna sesión científica de la 81º reunión de la American Diabetes Association (ADA, en este caso al igual que el año pasado, empezamos con nuestro tema estrella, la #COVID19, e intentando contestar una cuestión que nos preocupa.

Y es que leemos en @Medscape como existe la impresión entre algunos médicos que atienden niños que desde la epidemia por la COVID-19 ha aumentado la incidencia de diabetes tipo 1 (DM1). Como explican puede deberse a un sesgo de selección al detectar casos más precozmente a nivel ambulatorio que restarían a aquellos de inicio agudo asistidos en urgencias. Este hecho se debiera a que al estar los niños más recluidos en casa los padres percibiera antes síntomas que en otro contexto pasaran desapercibidos hasta que las manifestaciones de la DM1 fueran agudas.

Es conocido que en individuos genéticamente susceptibles el padecer una infección respiratoria o gastrointestinal (GI) puede ser el desencadenante de la DM1. 

Con todo, la relación entre la COVID-19 y la DM1 es desconocida aun conociendo que pudiera existir un mecanismo directo del virus sobre las células betapancreática  ello no es razón que explicara un mecanismo de autoinmunidad mediado por éste que condujera a la destrucción de dichas células.

Y es que ya hace años que la clasificación de la DM1 cambió, al detectarse a los pacientes en fases más precoces, así existirían tres estadios, así los  Standards of Medical Care (SMC) del ADA distinguen: 

   1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología, 

   2.- autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático  

   3.- criterios de DM clínica con hiperglucemia.

Y si bien la clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD), pueden existir formas menores que hagan que los padres sean conscientes de los cambios y determinen buscar ayuda más precozmente, que tal vez esta ha sido el caso en la epidemia por la COVID-19 que hiciera que variara la percepción de aumento de la incidencia, y no por que nuestros infantes se hayan contagiado y padecido esta enfermedad que de por sí les afecta menos.

Es en este sentido, que nos pareció interesante comentar la mesa de ayer (25/06) denominada “ COVID-19 and Beyond—Viruses in Pediatric Diabetes”, moderada por Linda DiMeglio, planteó dos ponencias fundamentales; la  “Epidemiology of COVID-19 and Pediatric Diabetes—New-Onset/Diabetic Ketoacidosis” por Mary Pat Gallagher del hospital Hassenfeld Children’s Hospital at NYU Langone, la “What’s New in Type 1 Diabetes Epidemiology? A View from the Virology World” por Kendra Vehik de la University of South Florida. Y una conferencia al margen, aunque no menos interesante de “Behavioral Interventions for Pediatric Diabetes during COVID-19” por  Carrie Tully del Children's National Health System.

Según las dos primeras ponencias la influencia de los virus como causa de autoinmunidad  y  DM1 viene al menos del 1969 con el virus coksackie B4, pero son mútiples los virus a los que se les ha supuesto esta asociación, desde la rubeola (1971), parotiditis (1988), citomegalovirus, enterovirus (1995), rotavirus (2000), syncytial respiratorio y adenovirus (2006), influenza (H1N1, 2009), coksackie B1 (2014) hasta llegar al COVID-19, aún por determinar.

Para centrar el tema, se mostraron comparativas con número de casos de DM1 en la epidemia y casos de CAD en comparación con los detectados en diversos períodos de tiempo anteriores según áreas geográficas (Alemania, Finlandia, EEUU, Italia, Australia…) confirmando las sospechas de los médicos que dio pie al comentario de medscape. Se han producido más casos de DM1 y con mayor severidad; si bien es cierto que  los casos de  CAD se dispararon al inicio de la pandemia (marzo/abril 2020) hasta casi igualarse en la actualidad.

En cuanto a los virus existe una asociación clara entre los enterovirus y la DM1 , según un metaanálisis de 25 estudios (Yeung et al, BMJ 2011) el odds ratio (OR) fue de 9,8, pero no se ha podido determinar una relación directa entre el virus de la COVID-19 y el aumento de incidencia de la DM1 que se ha detectado en este período. El incremento de la CAD al inicio de la epidemia lo achacan al retraso en pedir ayuda más que al COVID-19 en sí.

Se comenta que son múltiples las infecciones que pueden afectar a la DM1, no solo como causa, si no como protección, como causas acumulativas e incluso que pudieran interaccionar lo que complica la cuestión. Aspecto genéticos y ambientales pudiera a su vez estar relacionados.

Muestran la necesidad de desarrollar biomarcadores que de una manera precoz permitan determinar la susceptibilidad del niño a padecer esta enfermedad; máxime (opinión de este bloguero) cuando se acaba de introducir la recomendación en los SMC del ADA on line del   teplizumab un anticuerpo anti  CD3 que podría retardar el debut de esta enfermedad en familiares de personas de alto riesgo que ya tienen la enfermedad, y que fue aprobado por la  Food Drug Administration (FDA).

Linda DiMeglio, Mary Pat Gallagher, Kendra Vehik, Carrie Tully. COVID-19 and Beyond—Viruses in Pediatric Diabetes. Friday, June 25th 6:45 PM - 7:45 PM GMT+2

Jessica Sparks Lilley.  Rising Rates of T1D in Children: Is COVID to Blame?. Medscape Diabetes & Endocrinology June 04, 2021

Miriam E. Tucker, 'Exciting Advancements' in Diabetes; Standards of Care Updated. News > Medscape Medical News


viernes, 25 de junio de 2021

ADA virtual 2021. Empieza la 81º sesión de la American Diabetes Association (ADA)

ADA virtual 2021. Empieza la 81º sesión de la American Diabetes Association (ADA)

Esta semana empieza una nueva sesión científica del American Diabetes Association (ADA)  en concreto la “81st Scientific Sessions”, en este caso como el año anterior, vía on line,  #ADA2021 lo que permite mayor difusión si cabe.

Entre los días 25-29 de Junio (el 24 es el día de la industria) podremos asistir de manera virtual a la 81º sesión científica del ADA que  conmemora los 100 años del descubrimiento de la insulina (INS)  y que para ello tiene programada una mesa de discusión el 26 de junio (el segundo día)  con el lema “ its past, present, and future” (pasado, presente y futuro) que promete ser muy interesante.

Los anuncios de las mesas, ponentes, resultados de los estudios y presentación de consensos o actualizaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) nos ponen sobre aviso de que este año auguran ser un evento mundial con gran cantidad de novedades. De entre ellas extraemos algunas que comentamos sucintamente y listamos:

El mismo día 26 de junio existe un simposium patrocinado por medscape sobre sistema de monitorización continua (rtCGM, real-time continuous glucose monitoring) y los avances que se han ido produciendo hasta la fecha; un sistema cada vez más introducido en el control de nuestros pacientes con diabetes (DM) como parte de su educación y autocontrol.

En la actual coyuntura era consustancial a esta reunión hablar de las estrategias que utilizar para reducir el riesgo de la COVID-19 en los pacientes con DM, una infección que afecta tres veces más a este tipo de pacientes. Un tema que conducido por el conocido Dr Matthew C. Riddle, con ponentes como el Dr Edward W. Gregg, la Dra Linda A. DiMeglio, el Dr Paresh Dandona se podrá seguir el mismo día, el sábado día 26.

 El estudio DARE-19 (Dapagliflozin in Respiratory Failure in Patients With COVID-19) es el primero y más largo ensayo clínico aleatorizado  (ECA)  realizado para evaluar los beneficios y riesgos de los  Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2)  en pacientes ingresados con la infección por la COVID-19, las posibles complicaciones e incluso el riesgo de muerte. El Dr Mikhail Kosiborod presentará los resultados en pacientes con o sin DM2 el domingo día 27 de Junio. Un tema que preocupa y del que hemos hablado en diversas ocasiones, pues si bien los iSGLT2 protegerían de la  Insuficiencia Cardiaca (IC) y de la enfermedad Renal Crónica (ERC)  en estos pacientes también podrían aumentar otros riesgos relacionados con fallo renal agudo o la cetoacidosis diabética. Se comparará en 1.250 pacientes ingresados durante 30 días  con esta infección a la dapagliflozina frente al placebo en individuos con hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), IC con fracción de eyección reducida (ICFER), DM2) y ERC en estadio 3-4º  

El día 28 de junio (lunes), con el estudio  AMPLITUDE-O ( First Results of the Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular Outcomes) se aportarán datos de otra molécula de fármacos antidiabéticos, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1); en concreto  los resultados cardiorenales del Efpeglenatide en el paciente con DM2 y de alto riesgo cardiovascular (RCV). Esta nueva molécula es un agonista del receptor exendin-4 de origen no humano y el  AMPLITUDE-O analizaría los datos de 4.076 pacientes seguidos desde mayo del 2018 y abril del 2019, distruídos en tres ramas, lo que lo hace distinto a otros ECA, un iSGLT2, un inyección semanal del  Efpeglenatide (4 mg o 6 mg) o un placebo simulado.

El mismo día 28 de junio se presenta un interesante borrador (el segundo, el primero se presentó en enero) de un consenso sobre la DM tipo 1 (DM1) pero a diferencia de las anteriores esta vez en mayores de 18 años, escrita por American Diabetes Association® (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) y presentada por Richard I.G. Holt y Anne L. Peters. 

Un estudio del que hemos comentado, o citado por no estar concluido es el estudio GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A comparative Effectiveness Study), estudio comparativo en eficacia (objetivo principal), y otros efectos (objetivos secundarios) de diversos tipos de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) e insulina (INS) en distintas poblaciones que liderado por el conocido Dr David Nathan esperábamos ansiosos sus resultados, y que podremos verlo el lunes día 28. Un estudio iniciado en el 2013 y financiado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, lo que avala su independencia en diseño y análisis, mostrará los resultados de 5 -7  años de seguimiento, en pacientes con una HbA1c inicial entre 6,8-8,5, 50 años de media y que tomaban metformina (MET). 

Se presentarán los últimos datos de la la sotagliflocina, un  iSGLT2 pero además con propiedades de inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 1  (iSGLT1), del que hemos hablado en alguna ocasión, y que en este caso se comunicarán los últimos datos sobre su repercusión la  ERC y en la IC con los ECA ya publicados este año en el  New England Journal of Medicine, el  SCORED (Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular and Renal Events in Patients With Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impairment Who Are at Cardiovascular Risk) y el SOLOIST-WHF (Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Post Worsening Heart Failure), previstos para el próximo martes 29, y que comentaremos en este blog.

En cuanto a las nuevas moléculas el Dr Julio Rosenstock nos presentará los resultados de la fase 3 de estudio SURPASS con el tirzepatide, un agonista dual de los receptores incretínicos…

En fin, que se presenta una reunión muy provechosa.

miércoles, 23 de junio de 2021

Cambios en la microbiota en la dieta mediterránea y su influencia en la adiposidad

Cambios en la microbiota en la dieta mediterránea y su influencia en la adiposidad 

Sobre la microbiota hemos hablado en múltiples ocasiones en el blog hermano “Qui pro quo”, sobre todo sobre su influencia en aspectos diversos, sean alergias, enfermedades mentales, neurológicas etc, y sobre todo relacionado con la utilización de suplementos añadidos a la dieta como probióticos o prebióticos. También hablamos de la microbiota por el contacto con animales de compañía y menos según las distintas gases de dietas, veganas, mediterráneas...

Y es que la microbiota es algo propio que adquirimos con el nacimiento y que va cambiando durante la vida del individuo. La influencia de los estilos de vida, sean factores dietéticos o no, como el ejercicio físico, el tabaco, el estrés, la convivencia con animales de compañía... es determinante. Pero también lo son la edad de la persona, la medicación que se toma y las enfermedades crónicas que se padezcan. 

Situaciones como la obesidad han sido asociada en ciertos estudios (aunque no es unánime) con una diversidad de bacterias intestinales menor,  y menor cantidad en el ratio entre  Bacteroidetes-to-Firmicutes ratio (B/F), de tal modo que existen estudios que relacionarían a la obesidad y ciertas alteraciones metabólicas con la microbiota.  

Con respecto a las dietas hemos visto como las dietas veganas, las vegetarianas,  como la alta ingesta de fibra vegetal en forma de  cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos al tiempo que ayuda a reducir las grasas saturadas y las grasas trans y  la absorción de los Hidrato de Carbono (HC), y actúan también sobre la flora intestinal (microbiota).  Y es que el alto contenido en fibra induce una microbiota intestinal distinta con un cierto el efecto prebiótico que  incrementaría la familia de los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii); en un estudio que comentamos hace algún tiempo  una intervención en base a alimentos vegetales con reducción en la ingesta de grasas actuaría sobre el peso corporal al incrementar el metabolismo postprandial y reducir la ingesta de energía. En dicho estudio se postuló que estos cambios en la microbiota  se asociarían con reducciones en la grasa intramiocelular y hepatocelular y aumento de la sensibilidad a la insulina.

Un estudio reciente el NU-AGE (New dietary strategies addressing the specific needs of elderly population for an healthy ageing in Europe) se ha demostrado como una alta adherencia a la dieta mediterránea (MedDiet) se relaciona con cambios específicos en la microbiota que influyen en la salud.

En este sentido, hoy comentamos los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado con la cohorte del conocido ECA  PREDIMED-Plus (Prevención con Dieta Mediterránea-Plus) que pretendió evaluar la microbiota tras un año en dos ramas de MedDiet; una con restricción energética para la pérdida de peso con cambios en los estilos de vida, frente a otra MedDiet sin restricción calórica en pacientes con obesidad o sobrepeso y síndrome metabólico (SM). Y como objetivo secundario los cambios en la microbiota con otras variables de la intervención. 

Los individuos introducidos fueron los de la cohorte  PREDIMED-Plus,  en los que los varones tenían entre  55-75 años y las mujeres entre 60-75 años, sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa y un índice de masa corporal (IMC) entre 27-40 Kg/m2 con al menos 3 factores definitorios de SM.  Se determinaron las medidas antropométricas, bioquímicas y de flora intestinal mediante secuenciación del  16S rRNA, al inicio del estudio (362) y al año de seguimiento (343).

El grupo de intervención tuvo una pérdida de peso de 4,2 kg (rango intercuartil -IQR -6,8 a -2,5)  en comparación con la MedDiet sin más 0,2 kg (IQR, -2,1 a 1,4)  (p inferior a 0,001).  De la misma forma las reducciones del IMC, la glucosa basal (GB), la HbA1c y los triglicéridos (TRIG), así como el aumento del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) fueron más frecuentes en el grupo de intervención (p inferior a 0,05).

Según el objetivo se mostró un descenso beneficioso de los microorganismos Butyricicoccus, Haemophilus, Ruminiclostridium y el Eubacterium hallii en la dieta de intervención frente a la MedDiet sin restricción calórica. Se observó que la reducción de los Haemophilus y de los Coprococcus y algunos otros se asociaron con menor adiposidad en ambos grupos y que los cambios en el Lachnospiraceae NK4A136 se asociaron positivamente con cambios en la adherencia a la MedDiet. En concreto, es conocido en la población general que los cambios en los coprococcus están directamente asociados con cambios en el peso corporal, el coleterol total, los TRIG y negativamente con el HDL-c.

Concluyen que la  pérdida de peso producida por una restricción calórica en un contexto de MedDiet con actividad física induce cambios en la microbiota intestinal. El papel de éstos podría deberse a los cambios inducidos por bacterias sobre los ácidos grasos de cadena corta, entre otros mecanismos, que influirían en la reducción de peso, el perímetro de cintura, el IMC, la regulación de los ácidos biliares y la adherencia a la dieta, algo que deberían estudiarse en el futuro.

Jananee Muralidharan, Isabel Moreno-Indias, Mónica Bulló, Jesús Vioque Lopez, Dolores Corella, Olga Castañer, et al. Effect on gut microbiota of a 1-y lifestyle intervention with Mediterranean diet compared with energy-reduced Mediterranean diet and physical activity promotion: PREDIMED-Plus Study. Am J Clin Nutr . 2021 May 21;nqab150. doi: 10.1093/ajcn/nqab150. Online ahead of print.

Hana Kahleova, Kitt Falk Petersen, Gerald I Shulman , Jihad Alwarith, Emilie Rembert, Andrea Tura, Martin Hill, Richard Holubkov, Neal D Barnard.  Effect of a Low-Fat Vegan Diet on Body Weight, Insulin Sensitivity, Postprandial Metabolism, and Intramyocellular and Hepatocellular Lipid Levels in Overweight Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2020 Nov 2;3(11):e2025454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25454.

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Ghosh TS, Rampelli S, Jeffery IB, Santoro A, Neto M, Capri M, Giampieri E, Jennings A, Candela M, Turroni S, et al. Mediterranean diet intervention alters the gut microbiome in older people reducing frailty and improving health status: the NU-AGE 1- year dietary intervention across five European countries. Gut 2020;69: 1218–28.


domingo, 20 de junio de 2021

Recalibración y validación del SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation): el SCORE2

Recalibración y validación del SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation): el SCORE2

La ecuación de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) mediante la ecuación o tabla de riesgo basado en el modelo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) se empezó a utilizar en Europa después de la segunda Task Force europea de prevención cardiovascular (CV) tras percatarse que la ecuación a partir de la cohorte original americana de Framingham sobreestimaba el RCV en los países europeos. La tercera Task Force recomendó el sistema SCORE inicialmente (1986) como una ecuación que estima el riesgo de muerte CV a los 10 años según la edad, sexo, presión arterial sistólica (PAS), colesterol total, el colesterol HDL (HDL-c)   y el hábito tabáquico actual proveniente de los datos de 12 estudios de cohortes europeas, o un total de 205.178 individuos (43% mujeres) entre 24 a 75 años. 

Con el tiempo se dieron cuenta que la variabilidad en el RCV entre países mediterráneos y los del norte de Europa hacía necesario desarrollar dos modelos SCORE, unos para países de alto o bajo RCV.

La diferencia entre el SCORE y el Framingham es que frente a éste estima el riesgo de muerte no solo por enfermedad coronaria si no por cualquier afectación cardiovasculares (CV) aterotrombóticas, sea accidente vásculo cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), arteriopatía arterial periférica o aneurismas vasculares. El riesgo se considera alto cuando es superior al 5% a los 10 años .  
Con el tiempo se han ido adaptando, o calibrando, los dos modelos del SCORE al nivel de RCV. En alguna ocasión hemos hablado de su adaptación a la población española, e incluso la comparación de ésta con el REGICOR observándose una concordancia moderada. Según ésta comparación el REGICOR identificaría a un 7,9% de la población de alto riesgo, cuando el SCORE lo haría un 9,2%.

El algoritmo SCORE se encuentra avalado por  la European Society of Cardiology (ESC) que se encarga de revisar su predicción de RCV, habida cuenta que al estimar solo los eventos CV (EvCV) fatales subestima el alcance real de la enfermedad cardiovascular (ECV) sobre todo en individuos jóvenes y además no permite variaciones sustanciales de riesgo según los países lo que puede falsearlos. Y es que las cohortes que fundamentan la ecuación son de antes del 1986 y no han sido recalibradas de una  manera sistemática a las tasas actuales de ECV, lo que hace generar algunas suspicacias a la hora de aplicarlas a una población concreta europea actual.
Es en este sentido que se ha procedido a una revisión con validación de la tabla SCORE en una nueva SCORE2 que estima además el riesgo de muerte, el riesgo de ECV en individuos europeos entre 40-69 años sin ECV previa o diabetes mellitus (DM) a los 10 años.  Para ello, como el modelo SCORE inicial precisaba el análisis de múltiples fuentes de datos, en concreto 45  cohortes prospectivas que incluyeron a 677.684 individuos de 13 países; una recalibración; adaptar el modelo de riesgo a cada región europea según edad y sexo; la distribución de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV); y sobre todo una validación para que el modelo fuera generalizable, en este sentido se utilizaron los datos de 25 cohortes prospectivas, un total de 1.133.181 individuos de 15 países europeos.

En el desarrollo del modelo de predicción se utilizaron los datos de 44 cohortes del Emerging Risk Factor Collaboration (ERFC) y del UK Biobank (UKB). El objetivo principal fue definir la ECV que estuvo compuesta por mortalidad CV (MCV), IAM no fatal, y AVC no fatal. La mortalidad por ECV correspondería al concepto inicial del modelo SCORE o muerte por enfermedad coronaria, IC, AVC, y muerte súbita.
En concreto. los datos recabados dieron como resultado el análisis de 677.684 individuos de 45 cohortes sin ECV previa y captados entre 1990 y 2009, de 57 (desviación estándar –DE- 9) años con un 44% (300.735) varones. El seguimiento medio fue de 10,7 años en el que produjeron 30.121 EvCV y 33.809 muertes no ECV.

Se observó como el modelo predictor se reducía con la edad del paciente y que la calibración y la bondad de ajuste del mismo era razonable en el conjunto de los datos tanto por regiones específicas como por períodos temporales. El índice C en el conjunto de datos de derivación fue de 0,739 (IC 95% 0,736–0,741).
A partir de ahí se ha confeccionado unas gráficas de RCV para cuatro países europeos  y se disponen utilizando en este el colesterol no HDL en vez del HDL-colesterol.

En este se observa el cambio la estimación absoluta de RCV entre regiones; así un mismo individuo varón de 50 años con una PAS de 140 mg, colesterol total de 5,5 mmol/l y un HDL-c de 1,3 mmol/l,  tendría un riesgo a 10 años que iría de 5,6% en países de bajo riesgo  a un 14,0%  en países de alto RCV.
Comparando ambos SCORE mejora la discriminación del riesgo a nivel global siendo la diferencia en el índice C 0,0100 (IC 95% 0,0085 a 0,0115; p inferior a  0,001);  y sobre todo en los más jóvenes una  diferencia en el índice C entre los 40-50 años de 0,0213 (IC  95% 0,0162 a 0,0265; p inferior a 0,001);  y sobre todo en la ECV con EvCV no fatales o una diferencia en el índice C  0,0113 (IC 95% 0,0097 a 0,0130; p inferior a  0,001);  y sobre todo reduciendo el impacto del colesterol total y del HDL-c con  la diferencia en el índice C  fue de 0.0078 (IC 95% 0,0064, a 0,0091). 

Ciertamente cuando se aplican las tablas del SCORE2 según regiones a individuos entre 40-69 años el RCV estimado aumenta en un 10%  en general, yendo del 3,4% en las regiones de bajo RCV a un 51% de las de alto RCV en los varones, lo que no es moco de pavo.
En resumen, el SCORE2 al margen de haber sido recalibrado (actualizado, el SCORE clásico recogió datos de antes del 1986)  y validado,  aumenta la estimación del riesgo a los EvCV no fatales (o sea la ECV) en individuos entre 40-69 años a los 10 años lo que le diferencia del SCORE. La recalibración distingue 4 regiones Europeas, en vez de dos. 

Con todo, admiten que infraestima el riesgo en los EvCV fatales en los pacientes más jóvenes.
Como factores limitantes, el modelo no discrimina la historia familiar, socioeconómica, la nutrición, la medicación, la actividad física, la función renal, o la raza (datos que no recogidos en los registros utilizados). De ahí que como en todas la tablas de riesgo la interpretación de las mismas debe ser cautelosa sobre todo en individuos medicados, o historia familiar de ECV, ERC, riesgo socioeconómico o ciertos grupos étnicos…

Y sobre todo, se mantiene a la DM fuera de la tabla de riesgo pues se les considera individuos de alto riesgo (prevención secundaria, utilización de estatinas)


SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J . 2021 Jun 13;ehab309. doi: 10.1093/eurheartj/ehab309. Online ahead of print. PMID: 34120177 DOI: 10.1093/eurheartj/ehab309

Brotons C, Moral I, Soriano N, Cuixart L, Osorio D, Bottaro D, Puig M, Joaniquet X, Marcos A, Casasa A. Impact of Using Different SCORE Tables for Estimating Cardiovascular Risk. Rev Esp Cardiol. 2013 Nov 19. pii: S0300-8932(13)00365-5. doi: 10.1016/j.recesp.2013.06.021. [Epub ahead of print]

Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]


miércoles, 16 de junio de 2021

Asociación entre la edad de inicio de la diabetes y el riesgo posterior de demencia

Asociación entre la edad de inicio de la diabetes y el riesgo posterior de demencia

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) muestra un aumento, al mismo tiempo con la edad de inicio más joven. Si bien se conocen las complicaciones vasculares de la DM2 de aparición temprana, la asociación con la demencia siguen sin estar clara. 

La revisión de Xue et al concluye que la diabetes (DM), incluso la prediabetes (PRED) y los cambios en los indicadores bioquímicos relacionados con la enfermedad predijeron una mayor incidencia de deterioro cognitivo y demencia (incremento de riesgo de 1,25 a 1,91). El metaanálisis de Zhang et al coincide en que en los pacientes con DM tenían una incidencia significativamente mayor de Enfermedad de Alzheimer (EA) que aquellos sin DM, riesgo relativo  (RR) 1,53 (IC 95% 1,42-1,63), especialmente en las poblaciones orientales. La limitación principal de estos estudios es la imposibilidad de examinar la importancia de la edad al inicio de la DM. Se sabe que una edad más temprana al inicio de la DM es importante para la mortalidad y los resultados cardiovasculares (CV). 

El objetivo del estudio que analizamos era determinar si la edad más joven al inicio de la DM está asociada con la incidencia de demencia mediante la vinculación a registros de salud. Se trata de un estudio prospectivo del Reino Unido (UK) entre el 1985 y el 2019 (los exámenes clínicos se han realizado aproximadamente cada 4-5 años). Se evaluaron el cálculo de riesgo de DM (FINDRISC), la glucosa en ayunas (GB) y la PRED. Se analizaron covariantes sociodemográficas, enfermedades cardiovasculares (ECV) (infarto miocardio –IAM-, insuficiencia cardíaca –IC- y accidente cerebrovascular -AVC). 

Datos de 10.095 participantes (67,3% hombres; de 35 a 55 años en 1985-1988). Se registraron 1710 (16,9%) casos de DM y 639 (6,3%) casos de demencia durante una mediana de seguimiento de 31,7 años. A los 55 años la tasa de demencia por 1000 personas-año fue de 3,14 en participantes sin DM y 5,06 en participantes con DM; con un hazard ratio (HR ajustado) de 2,14 (IC 95% 1,44-3,17). A los 70 años, la tasa de demencia fue de 8,85 por 1000 personas-año en los participantes sin DM y 13,88 en DM HR 1,58 [IC 95% 1,22-2,03]).
A diferencia de los pacientes sin DM a los 70 años; la demencia en participantes con DM de más de 10 años de evolución, un HR 2,12 (IC 95%, 1,50-3,00), debut de DM de 6 a 10 años antes, un HR 1,49 (IC 95%, 0,95-2,32) y HR 1,11 (IC 95%, 0,70-1,76) para el inicio de la diabetes 5 años antes o menos (P inferior a 0,001).
A los 70 años, la aparición de la DM2 cada 5 años más joven en relación con permanecer libre de DM, un HR de demencia de 1,24 (IC del 95%, 1,06-1,46) en análisis ajustados por factores sociodemográficos, comportamientos de salud y medidas relacionadas con la salud.

El 48,3% (826 de 1710) de los casos de DM se presentaron después de los 70 años de edad. La HR ajustada para la demencia fue de 1,40 (IC 95%, 1,15-1,70) y las tasas de demencia fueron 1,76 por 1000 personas-año en participantes sin DM y 6,25 en participantes con DM.

La edad del diagnóstico de la demencia fue de 77,5 (5,3) años de edad en los participantes sin DM, 76,7 (5,5) años en participantes con DM de  inicio entre 61 y 65 años, y 75,8 (5,5) años en los participantes con aparición de DM a los 60 años de edad o antes.

Ni el cálculo FINDRISC ni la PRED presentaron mayor riesgo de padecer demencia a ninguna edad. Los análisis sobre comorbilidad CV, el tener un ACV se asoció con un aumento adicional significativo en el riesgo de demencia. La tasa de demencia fue de 5,18 por 1000 personas-año en personas con DM solamente, frente un 24,32 por 1000 personas-año en aquellos con DM y ACV. 

Los puntos fuertes de este estudio incluyen las medidas precisas de la DM desde el diagnóstico hasta la vejez y el largo seguimiento de la demencia.

Entre sus limitaciones: incapacidad de distinguir los subtipos de demencia, no utilizar la hemoglobina glicada (HbA1c) como un marcador estable del estado de la DM y la determinación de la demencia se basó con registros de salud en lugar de una evaluación de la persona. 

La investigación sugiere que el riesgo de demencia aumenta con la edad más joven en el momento del diagnóstico de DM2, y el riesgo aumenta aún más en las personas que tienen un AVC. Estos resultados destacan la necesidad de abordar la comorbilidad cardiovascular en personas con DM. 

Barbiellini Amidei C, Fayosse A, Dumurgier J, Machado-Fragua MD, Tabak AG, van Sloten T, Kivimäki M, Dugravot A, Sabia S, Singh-Manoux A. Association Between Age at Diabetes Onset and Subsequent Risk of Dementia. JAMA. 2021 Apr 27;325(16):1640-1649. doi: 10.1001/jama.2021.4001. PMID: 33904867; PMCID: PMC8080220.

Xue M, XuW, Ou YN, et al. Diabetes mellitus and risks of cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis of 144 prospective studies. Ageing Res Rev. 2019;55: 100944. doi:10.1016/j.arr.2019.100944

Zhang J, Chen C, Hua S, et al. An updated meta-analysis of cohort studies: diabetes and risk of Alzheimer’s disease. Diabetes Res ClinPract. 2017; 124:41-47. doi:10.1016/j.diabres.2016.10.024


domingo, 13 de junio de 2021

La curación de la diabetes tipo 2 con la cirugía

La curación de la diabetes tipo 2 con la cirugía

El tiempo pasa y eso hace que las evidencias de ciertos temas se acumulen y que se afiancen ciertas técnicas, fármacos o comportamientos. Uno de ellos es la utilización de la cirugía bariátrica o llamada, metabólica (CB) como tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), sea en su control metabólico y de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como de su posible remisión, o curación.

Digo esto porque se conocía en corto espacio de tiempo cual eran sus resultados en el control metabólico o en la remisión de la misma, en el riesgo cardiovascular (RCV), de la hipertensión arterial (HTA), de la incidencia de la enfermedad renal crónica (ERC)....

Hace escaso tiempo  Purnell et al  mostró como las tasas de remisión a los 7 años, entendiendo como remisión el mantenimiento de una HbA1c inferior a 5,7%, o una glucemia basal (GB) inferior a 100 mg/dl en ausencia de medicación antidiabética, de la técnica de bypas en Y de Roux (RYGB) fue superior a la técnica de una banda gástrica laparoscópica (LAGB) alcanzando en el 57% (46% completa, y 11% parcial) tras la  RYGB frente al 22,5% con la LAGB ( 16,9% completa y 5,6% parcial). Mostrando como RYGB era capaz de mantener el control glucémico y la remisión  a largo plazo  independientemente de la pérdida ponderal de los individuos a los que se les practicó, lo que  sugería un mecanismo neurohormonal implicado.  

En el 2009 la American Diabetes Association (ADA) definió como la curación de la DM2 a una remisión estable de la glucemia más allá de 5 años. Siendo ésta más frecuente en pacientes  jóvenes con escasa duración de la DM2, menos medicación antidiabética, ausencia de insulina (INS), y poca enfermedad cardiovascular (ECV) antes de la cirugía.

En este sentido la duración de la DM2 y la utilización de INS estarían inversamente asociadas con la remisión de la DM2 y directamente con la recaída en la DM2.

Al margen del estudio de  Purnell et al, ya mencionado, no habían resultados más allá de 5 años, de modo que comentar los resultados de un estudio italiano publicado  recientemente  a los 10 años en forma de ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en un hospital de Roma en abierto utilizando la  RYGB y la derivación biliopancreática (BPD) frente a la modificación de los estilos de vida (IEV) y tratamiento médico en el tratamiento de la DM2, es siempre bien recibido.

Los resultados de este ECA a los 2 y 8 años ya fueron publicados previamente, continuando su seguimiento hasta este momento, lo que nos permite evaluar la durabilidad de la remisión de la DM2 y objetivos secundarios no evaluados en entregas anteriores. 

Los pacientes incluidos tenían entre 30-60 años con un índice de masa corporal (IMC) de al menos  35 kg/m2 con historia de DM2 de al menos 5 años y una HbA1c de 7% o más. La asignacion se hizo 1/1/1, lógicamente no fue posible el enmascaramiento. Los participantes tuvieron visitas programadas a los 1,3,6,9 y 12 meses, tras ello cada 6 meses hasta los 60 meses y luego anualmente. Aquellos  del grupo de la IEV se les instó reducir la ingesta de grasas (menos de 30%, y menos del 10% de grasa saturada), aumentar la ingesta de fibra y el ejercicio físico al menos 30 minutos diarios, además dos veces a la semana ejercicio físico aeróbico intenso. La medicación incluyó los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2).

El objetivo primario inicial fue la remisión de la DM2 a los dos años (HbA1c inferior a 6,5% y la glucemia basal –GB- inferior a 100 mg/dl -5,55 mmol/l- sin medicación al menos un año). En el análisis a los 10 años se evaluó la durabilidad de la remisión pero analizada por intención de tratar. 

Entre abril del 2009 y octubre del 2011, 72 pacientes se evaluaron, de ellos 60 cumpliendo los criterios de inclusión. Se completó el seguimiento a los 10 años en el 95% (57 de 60), y de todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico 15 (37,5%) mantuvieron la remisión de su DM2 a los 10 años. En concreto, las tasas de remisión a los 10 años según intención de tratar fueron de 5,5% en la terapia médica (IC 95% 1,0–25,7), un 50% para la BPD (IC 95% 29,9–70,1) y un 25% para la RYGB (IC 95% 11,2–46,9; p 0,0082). Y 20 (58,8%) de los 34 participantes que se encontraban en remisión durante dos años presentaron una recaída en la hiperglucemia en dicho período, un 52,6% con la BPD (IC 95% 31,7–72,7) y un 66,7% con la RYGB (IC 95% 41,7–84,8).

Con todo, todos los individuos que sufrieron la recaída mantuvieron un adecuado control glucémico a los 10 años (HbA1c 6,7, desviación estándar –DE- 0,2). Los individuos sometidos a la CB (RYGB y BPD) tuvieron menos complicaciones relacionadas con la DM2 que aquellos cuyo tratamiento fue médico (riesgo relativo –RR- 0,07, IC 95% 0,01-0,48, para ambas comparaciones). Sin embargo, en sentido contrario, el grupo de CB  tuvo más eventos adversos graves que el tratamiento médico, en concreto el grupo de BPD tuvo una odds ratio (OR) de  2,7 (IC 95% 1,3–5,6) bastante distinta de la RYGB de OR 0,7 (IC 0,3–1,9).

Concluyen, que la CB es más efectiva que  la terapia convencional en el control de la DM2 a largo plazo y demuestran que ésta es una enfermedad potencialmente curable. 

La cirugía continuaría siendo efectiva en el paciente con DM2 al inicio sin necesidad de tratamiento farmacológico en el 37% a los 10 años. Al margen de esto, la cirugía estaría asociada con mayor pérdida de peso, reducción de la medicación sobre FRCV, reduciría el riesgo cardiovascular (RCV), mejoraría la calidad de vida y reduciría sensiblemente las complicaciones relacionadas con la DM2. La importancia de este estudio, aún su tamaño de moderado a pequeño, es el hecho de tratarse de un ECA, no una cohorte sin más, y a 10 años; el primero de su clase de más de 5 años, tras una revisión sistemática del tema realizado por los investigadores.

Geltrude Mingrone, Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Amerigo Iaconelli, Esmeralda Capristo, et al.  Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet . 2021 Jan 23;397(10271):293-304. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32649-0. PMID: 33485454 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32649-0

Jonathan Q Purnell, Elizabeth N Dewey, Blandine Laferrère, Faith Selzer, David R Flum, James E Mitchell, et al. Diabetes Remission Status During Seven-year Follow-up of the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Study. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 8;106(3):774-788. doi: 10.1210/clinem/dgaa849.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes - 5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376: 641–51.

Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Lifestyle intervention and medical management with vs without Roux-en-Y gastric bypass and control of hemoglobin A1c, LDL cholesterol, and systolic blood pressure at 5 years in the Diabetes Surgery Study. JAMA 2018; 319: 266–78.


miércoles, 9 de junio de 2021

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Sin lugar a duda la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) sigue siendo una de nuestras asignaturas pendientes. Trabajar con personas que tiene un alto riesgo para desarrollar DM2 suele ser dificultoso por las múltiples variables que derivan del mismo. Entre ellas, la falta de tiempo por parte del profesional sanitario podría ser la principal causa.

Como ya hemos comentado anteriormente en el blog, la intervención sobre los estilos de vida (IEV) es una de las pocas actuaciones que mejoran la incidencia de DM2 . Los resultados del estudio Da Qing demostraron que la IEV disminuye la incidencia de DM2 en pacientes de riesgo, pero no conlleva por sí sola una mejora en los objetivos micro y macrovasculares hasta pasados 10 años. 

El estudio que hoy tratamos valora la reducción en la incidencia de  la DM2 en pacientes con alto riesgo de desarrollarla y sus objetivos a largo plazo. Se trata de un estudio intervencionista sobre 2.730 individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes (DM) (glucemias elevadas en ayunas, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes gestacional…). Se realizó una IEV durante un año con la intención de perder peso mediante dieta y actividad física. No existió un criterio uniforme o un protocolo de intervención, sino que cada profesional sanitario hizo recomendaciones propias. Tras dicho primer año de intervención los pacientes fueron seguidos durante 7,4 años.  El 17,6% de los pacientes alcanzaron una pérdida de peso mayor del 5% de su peso inicial; el 16,8% una pérdida entre el 2,5 y el 4,9%. El 46% de los individuos se mantuvo en su peso pese a la IEV y el 19,5% aumentó de peso más de 2,5 puntos.

La incidencia de DM2 en la cohorte que había perdido más de un 5% de su peso inicial obtuvo una mejora del 29% con una hazard ratio (HR) de 0,71 (IC 95% 0,56-0,90) con respecto al grupo de peso estable. La mejora en la incidencia obtenida fue un poco mejor en el grupo con pérdidas entre el 2,5 y el 4,9% con un HR 0,63 (IC 95% 0,49-0,81). Como era de esperar el grupo que aumentó de peso arrojó un aumento en la incidencia de DM2, que, aunque no de forma significativa, rozó la significación. [HR 1,22 (IC 95% 0,99-1,51)]

Con respecto a los eventos cardiovasculares (EvCV), el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos. Lo mismo ocurrió para la mortalidad por cualquier causa (MCC), siendo incluso mayor en el grupo que perdió peso frente al que se mantuvo. En cualquiera de los casos, la falta de significación estadística desecha estas comparaciones.

Los autores tratan de explicar la no-significación en la mejora de los EvCV y la MCC con el tiempo estudiado y no con el tiempo de intervención. El metaanálisis Dunkley (Diabetes Care -2014) demuestra que una intervención de 12 meses puede ser efectiva en cuanto a la mejora de la incidencia de DM2. Sin embargo, los estudios post-hoc de Da Qing,  Look AHEAD, indican que es necesario un seguimiento mayor de 10 años para alcanzar resultados en cuanto a “objetivos duros” como la MCC o los EvCV. Considero interesante puntualizar que estudios como el Look AHEAD precisaron de unas medidas muy estrictas de IEV y pérdidas de peso superiores a las alcanzadas en este estudio.

Particularmente, creo que el hecho de no existir un protocolo común de IEV resta validez de manera contundente al estudio. La pérdida de peso puede ser alcanzada de múltiples formas, y no todas ellas son óptimas ni sostenibles a largo plazo. Una pérdida de peso mediante restricción calórica aislada no puede ser comparable con una pérdida de peso mediante una dieta equilibrada y actividad física.

En conclusión, la IEV con pérdidas de peso superiores al 2,5% mejora la incidencia de DM2 en personas con alto riesgo de desarrollarla, sin embargo, no se obtiene mejora alguna en cuanto a los EvCV o la MCC si el tiempo de seguimiento es menor a 10 años.

Rintamäki R, Rautio N, Peltonen M, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Oksa H, et al. Long-term outcomes of lifestyle intervention to prevent type 2 diabetes in people at high risk in primary health care. Prim Care Diabetes. 2021 Jun;15(3):444-450. DOI: 10.1016/j.pcd.2021.03.002

Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, An Y, Chen Y, Zhang B, et al; Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30093-2


domingo, 6 de junio de 2021

Hacia una nueva definición de obesidad metabólicamente saludable

Hacia una nueva definición de obesidad metabólicamente saludable

Existen evidencias de que la obesidad, definida por el índice de masa corporal (IMC) superior a 30 Kg/m2, se encuentra asociada con la mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV), con el cáncer y con enfermedades cardio-metabólicas. 

Sin embargo, desde hace algunos años se ha introducido el concepto obesidad metabólicamente saludable (ObMS) en contraposición con la  insana (ObNMS) que aumenta el riesgo de  morbimortalidad. 

En teoría la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) y el riesgo de MCC en individuos ObMS debería ser la misma que aquellos con peso normal. 

Sin embargo, los metaanálisis al respecto (Kramer CK et al, Eckel N et al) no acaban de corroborarlo, entendiendo que el ObMS aún en ausencia de síndrome metabólico (SM), tiene mayor riesgo que el individuo con normopeso.

Un concepto que no es unitario en su definición a la hora distinguir un determinado fenotipo de salud metabólica que sea diferenciador. La diferencia se ha hecho con la presencia o ausencia del conocido como SM o la ausencia de resistencia a la insulina (INS), evaluados mediante parámetros como el  HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance), o utilizando la definición del SM (excluyendo la circunferencia de cintura)…De modo que las definiciones, no acaban de definir un subgrupo de ObMS que no aumente el riesgo de morbimortalidad CV.

Existen alternativas que apuntan a estudiar los factores que inciden en la salud metabólica de los pacientes con obesidad para constituir una nueva definición. De ahí que en este trabajo se pongan como objetivo crear una nueva definición de salud metabólica relacionada con la mortalidad a partir de grandes cohortes seguidas en el tiempo, como la cohorte del tercer National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III) y una cohorte independiente europea la UK Biobank y compararla con las definiciones hasta el  momento utilizadas entre los años 2015-20.

La sistemática utilizada se hizo mediante las directrices de la Strengthening  the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para el estudio de cohortes.

NHANES-III, es una cohorte representativa de la población americana inicialmente sobre 33.199 personas  entre los años 1988 y 1994 en EEUU. En este análisis se introdujeron los datos de personas no embarazadas entre 18-75 años sin historia de ECVa con un IMC igual o superior a 18,5 y con un ayuno superior a 6 horas antes del examen (12.341 individuos).
Y la UK Biobank es una importante base de datos poblacional que incluye 502.506 individuos entre 40-69 años.

Se procesaron factores antropométricos, biomarcadores y la presión arterial (PA) que se relacionaron con la MCV de los individuos con obesidad de la NHANES-III mediante un  modelo estadístico de regresión proporcional aleatoria COX múltiple; calculando con ello el área en la que se incluían las principales características con las que identificar los factores predictivos de mortalidad según una definición de salud metabólica; se definieron los puntos de corte según el índice de Youden y ésos se validaron en la cohorte de la UK Biobank.

La edad media de la cohorte del NHANES-III (12.341) fue de 41,6 años, el 50,7% eran  mujeres y se siguieron durante 14,5 (±2,7) años. La población del UK Biobank (374.079) tenía una edad de 56,2 (±8,1) años y el 55,1% eran mujeres, durante un seguimiento de 7,8 (±1,0) años.
Dentro los factores valorados la utilización de medicación antihipertensiva tuvo un hazard  ratio (HR) para MCV de 2,41 (IC 95% 1,50-3,87) y para MCC 2,05 (IC 95% 1,47-2,84), pero otros factores como la diabetes (DM),..también se relacionaron con la mortalidad.  La dislipemia no estuvo asociada de una manera significativa con la mortalidad en este análisis por lo que no se encuentra en la definición, pues al parecer su contribución en este tipo de individuos es inferior a lo previsto.

Dentro los factores continuos con mayor significación, la combinación de  la PA sistólica (PAS) y el índice  cintura/cadera fueron los que mostraron unas características más operativas de mortalidad, HR de MCV fue de  0,775 (IC 95% 0,770-0,781) y el de MCC 0,696 (IC 95% 0,694-0,699) en este tipo de pacientes.

De ahí, que se definiera a la ObMS  a aquellos individuos con PAS inferior a 130 mmHg, que no tomaran medicación antihipertensiva, que su índice cintura/cadera fuera menor de 0,95% en las mujeres y de 1,03 en los varones, y que no tuvieran DM en la encuesta autoadministrada. 

En ambas cohortes de ObMS no se asoció a mayor MCV o MCC en comparación con individuos metabólicamente sanos pero con normopeso. En el NHANES-III, el HR fue de 0,68 (IC 95% 0,30-1,54) para la MCV y de 1,03 (IC 95% 0,70-1,51) para la MCC Y en el  UK Biobank, el HR fue de 1,17 (IC 95% 0,81-1,69) para MCV y de  0,98 (IC 95% 0,87-1,10) para la MCC .Queda claro que independientemente del IMC todos los grupos identificados como insanos metabólicamente incrementaron el riesgo de muerte.

Concluyen que la definición de obesidad “metabolicamente sana” identifica a subgrupos de pacientes con obesidad que no se diferencian en cuanto a la mortalidad de individuos con normopeso en la misma situación, siendo la definición propuesta mejor para distinguir el riesgo de muerte en este tipo de individuos que las anteriormente aportadas, si bien es cierto que que la mortalidad en la obesidad grave (mayor de IMC ≥40) la mortalidad sería independiente de “salud metabólica”.


Anika Zembic, Nathalie Eckel, Norbert Stefan, Julia Baudry, Matthias B Schulze. An Empirically Derived Definition of Metabolically Healthy Obesity Based on Risk of Cardiovascular and Total Mortality. JAMA Netw Open . 2021 May 3;4(5):e218505. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.8505.PMID: 33961036 PMCID: PMC8105750 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.8505

Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions? A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(11):758-769. doi:10.7326/0003-4819-159-11- 201312030-00008

Eckel N, Meidtner K, Kalle-Uhlmann T, Stefan N, Schulze MB. Metabolically healthy obesity and cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(9):956-966. doi:10.1177/ 2047487315623884


miércoles, 2 de junio de 2021

Dapagliflozina, enfermedad renal crónica avanzada y mortalidad, nuevos datos del ensayo DAPA-CKD

Dapagliflozina, enfermedad renal crónica avanzada y mortalidad, nuevos datos del ensayo DAPA-CKD

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


En la población general la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe) y el aumento de la albuminuria son predictores de la mortalidad. En los pacientes con diabetes mellitus (DM) esta relación se potencia aún más. Esto se hace patente en los estadios 4-5 de la enfermedad renal crónica (ERC) donde el 50% de los pacientes padecen una enfermedad cardiovascular (ECV). La mortalidad cardiovascular (MCV) representa el 40-50% de todas las muertes en estadio 4 de ERC así como en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) en comparación con el 26% de los pacientes con función renal normal. La importancia de la insuficiencia cardíaca (IC), la valvulopatía y la muerte súbita cardíaca aumenta a medida que progresa la ERC, curiosamente no ocurre esto con la cardiopatía isquémica.

En multitud de estudios realizados en sujetos con ERC avanzada la corrección de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, como la hipertensión (HTA), la DM y la dislipemia, no neutralizó el impacto cardiovascular de la ERC. Estos hallazgos respaldan la teoría de que la DM y la ERC son predictores independientes de los resultados clínicos y resaltan la importancia de la ERC y de los FRCV no tradicionales, pudiendo explicar por qué las estrategias tradicionales para mejorar los resultados cardiovasculares (CV)  han fracasado en los pacientes con ERC.

En el estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney  Disease), el inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT-2), dapagliflozina, condujo a una reducción significativa en el objetivo compuesto primario: descenso del FGe de al menos un 50%, aparición de ERT y MCV o renal.
Hoy comentamos un análisis post hoc sobre datos extraídos del DAPA-CKD donde en una población con ERC (FGe medio de 43 mL/min/1,73 m2), se estudiaron los efectos de la dapagliflozina sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con DM y sin DM. 

Tras un seguimiento de 2,4 años la dapagliflozina condujo a un 31% de reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas (MCC), tanto en los pacientes con DM como en los no DM.
Entre las 247 muertes detectadas en DAPA-CKD  (es decir, el 5,7% de la población total), el 37% se debió a causas CV, el 41% a causas no CV  y el 22% fueron de causa indeterminada.

El primer mensaje importante es que en una población de alto RCV, como son los pacientes con ERC, dapagliflozina mejora el pronóstico y reduce la mortalidad, independientemente de la presencia de DM. DAPA-CKD incluyó a dos tercios de los pacientes con DM y un tercio sin DM, la dapagliflozina reduce la MCC en ambos subgrupos. 

El segundo mensaje es que en pacientes con ERC avanzada, las muertes no CV (41%) se produjeron con una frecuencia similar a la de las MCV (37%).

Curiosamente, en el subgrupo de pacientes sin DM, la muerte no CV se produjo con más frecuencia que la MCV (54% frente al 30%), un resultado que no se observó en los sujetos con DM (38% frente al 39%), lo que subraya los datos epidemiológicos que demuestran que la DM es un factor de riesgo adicional CV en los pacientes con ERC.
El efecto sobre la reducción de la MCC fue impulsado en gran medida por una reducción significativa del 46% del riesgo relativo (RR) de muerte no CV, mientras que el efecto sobre la MCV no fue significativo. Aunque sólo se observó en un pequeño número de pacientes, y sólo se describió como un análisis post hoc la reducción de las muertes no CV se debió principalmente a la reducción de las muertes por infecciones (19%) y enfermedades oncológicas (11%), mientras que las MCV se produjeron principalmente por muerte súbita (21%), un 5,5% por IC  y un 4,5% por infarto agudo de miocardio (IAM). 

Una limitación de este análisis post hoc es que los resultados se basan en un número relativamente bajo de eventos, en particular en los pacientes sin DM, ya que el 80% de las muertes se agruparon en el subgrupo con DM. Por tanto, en los pacientes sin DM los efectos del iSGLT-2 sobre la mortalidad relacionada con cáncer o infecciones pueden ser hallazgos casuales y además, una limitación común en los grandes ensayos clínicos (ECA), es que se suelen incluir pacientes "más sanos", lo que dificulta la extrapolación a todos los pacientes con ERC avanzada. 

En conjunto, los datos de DAPA-CKD, junto con los resultados de otros ECA con iSGLT-2 publicados recientemente en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), posicionan a la clase de iSGLT2 mucho más allá de su uso original en pacientes con DM2.

Marx N, Floege J. Dapagliflozin, advanced chronic kidney disease, and mortality: new insights from the DAPA-CKD trial. Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1228-1230. doi: 10.1093/eurheartj/ehab092. PMID: 33792668; PMCID: PMC8014504.

Heerspink HJL, Sjöström CD, Jongs N, Chertow GM, Kosiborod M, Hou FF, McMurray JJV, Rossing P, Correa-Rotter R, Kurlyandskaya R, Stefansson BV, Toto RD, Langkilde AM, Wheeler DC; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of dapagliflozin on mortality in patients with chronic kidney disease: a pre-specified analysis from the DAPA-CKD randomized controlled trial. Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1216-1227. doi: 10.1093/eurheartj/ehab094. PMID: 33792669.