domingo, 31 de marzo de 2019

Guía para el manejo y tratamiento del paciente anciano con diabetes de la Endocrine Society Americana.

Guía para el manejo  y tratamiento del paciente anciano con diabetes de la Endocrine Society Americana.

En ocasiones hemos hablado de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano, hablamos de las publicada en el 2012 por la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), y del  International Task Force of Experts in Diabetes y por la American Diabetes Association (ADA) y la  American Geriatrics Society. Sin embargo, han pasado bastantes años. Por en medio comentamos los diversos consensos de las diversas Sociedades  Españolas de Atención Primaria, la redGDPS o de Medicina Interna y de la International Diabetes Federation (IDF). Ello nos ha llevado a ser conscientes de la importancia que este estrato de edad tiene para todas las Sociedades Científicas relacionadas con la DM pues todas regularmente publican sus recomendaciones.
En este post, detallamos algunas recomendaciones de la GPC de la Endocrine Society Americana, publicada recientemente.
En ésta recomiendan el cribado de la DM2 y de la prediabetes (PRED) mediante la Glucosa basal (GB) o la HbA1c en personas mayores de 65 años sin DM conocida, aún siendo la HbA1c poco fiable en estas edades habida cuenta las comorbilidades que pudieran afectar al ciclo vital de los hematies en circulación. Si es normal debería repetirse cada dos años. A su vez el cribado debe adaptarse a la situación patológica del paciente, así pudiera no estar indicado en estadios terminales,  cáncer, insuficiencia cardiaca (ICC)...  En el caso que hubieran criterios de PRED mediante la GB o la HbA1c recomiendan practicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), sobre todo en pacientes de riesgo como obesos o con sobrepeso, familiares de primer grado con DM2,  determinadas razas (latino, afroamericano..), historia de enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensión arterial (HTA), o valores superior a 140/90 mmHg o en tratamiento HTA, o HDL-c inferior a 35 mg/dl o triglicéridos superiores a 250 mg/dl, apnea obstructiva nocturna o inactividad física. A los que se encuentren en PRED se les recomienda un cambio de estilo de vida al modo del Diabetes Prevention Program (DPP) con el que retrasar el debut a DM2. No recomiendan la metformina (MET) en la prevención de la DM2 al no estar aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en esta indicación.
En cuanto a la evaluación de estos pacientes debe ser global (existe una tabla al efecto) determinando los objetivos del tratamiento y las estrategias a aplicar, dentro de éstos se hace hincapié en el cribado cognitivo, mediante el Mini-Mental State Examination o el Montreal Cognitive Assessment con el que detectar anomalías como la “alteración cognitiva mínima”. Repitiéndolo cada 2-3 años si es normal, o cada año si es “borderline”. Esto es importante pues en caso de alteración cognitiva se deberían simplificar los tratamientos al tiempo que se personalizan los objetivos.
En general en pacientes mayores de 65 años se deberían aplicar tratamientos que evitaran las hipoglucemias (existe una tabla al respecto). En el caso que se encuentren en tratamiento con insulina (INS) se recomienda la monitorización de la glucosa sanguínea mediante autoanálisis capilar o con monitorización continua junto con la determinación de la HbA1c.
Como no podía ser de otra manera se recomienda como primera medida realizar una modificación de los estilos de vida (MEV), con abordaje de la dieta, detectando y controlando la desnutrición, para ello recomiendan utilizar herramientas como la Mini Nutritional Assessment and Short Nutritional Assessment Questionnaire.
Si el paciente con DM presenta fragilidad se sugiere administrar dietas ricas en proteínas y energía con lo que prevenir la malnutrición y la pérdida de peso. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con la MEV se deben evitar las dietas restrictivas aunque si limitar la ingesta de azucares si existe riesgo de malnutrición.
Recomienda la MET como primer fármaco hipoglucémico a añadir a la MEV, si bien es cierto que no se debe prescribir si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 ml/min/1.73 m2 o existe intolerancia gastrointestinal. Si no se alcanzan los objetivos metabólicos se pueden añadir a la MET otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI) o INS. Sin embargo, recalcan evitar las sulfonilureas (SU), las glinidas y utilizar la INS si no queda más remedio y con moderación.
En fin, un documento interesante.

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012. 

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. [Treatment of type 2 diabetes in the elderly]. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1-134.e12. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. Epub 2012 Nov 28.


viernes, 29 de marzo de 2019

El consumo de huevos y de carne en el riesgo de diabetes tipo 2

El consumo de huevos y de carne en el riesgo de diabetes tipo 2

Un tema tan corriente, como si el consumo de huevos influye en la diabetes tipo 2 (DM2), lleva muchos estudios observacionales realizados sin que aún hoy se tenga una idea precisa de si son beneficiosos o perjudiciales. Y es que los estudios publicados, básicamente observacionales, no pueden evitar el hecho de que una mayor ingesta de huevos es inherente a un peor estilo de vida, o  menos saludable, pues pueden estar asociados a más ingesta de grasas saturadas, más consumo de carne, a ser fumador, o realizar menos ejercicio físico...
Sabemos que el huevo es un alimento muy importante pues tiene proteínas, hierro, calcio, ácido fólico, retinol y vitaminas del tipo B, lo que lo hace fundamental en la alimentación; sin embargo, por otro lado es una fuente importante de colesterol (424 mg por cada 100 gr), lo que no es baladí. Vimos en un post anterior en el estudio de Fuller et al,  un ensayo clínico aleatorizado (ECA),  como un alto consumo de huevos (2 huevos por día, 6 días a la semana) frente a un consumo menor (2 huevos semanales) no afecta a los perfiles lipídicos, en particular a las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), en pacientes con DM2 con sobrepeso u obesidad. En éste, vimos como además de no haber diferencias significativas entre los cambios en los perfiles de HDL-c entre los grupos, al tiempo que no hubo diferencias entre las cantidades de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL-c), triglicéridos y niveles glucémicos. Si bien es cierto que los ácidos grasos poliinsaturados ( Poly- Unsaturated Fatty Acids-PUFA), como los monoinsaturados (Mono-Unsaturated Fatty Acids-MUFA), se incrementaron significativamente desde el inicio en ambos grupos. Según éste estudio la ingesta de altas cantidades de huevo no tiene efectos perjudiciales en el perfil lipídico de las personas con DM2 y son útiles para controlar la sensación de saciedad.
En cuanto a su influencia en la DM2, en  varias ocasiones hemos comentado algunas evidencias al respecto,  así el estudio de Virtanen JK et al investigando la asociación entre el consumo de huevos y el riesgo de presentar DM2 ya mostró como en base a cuestionarios autoadministrados, test de sobrecarga oral a la glucosa, registro de medicación antidiabética al alta hospitalaria... una asociación inversa entre el consumo de huevo y la glucosa basal  (GB) y la proteína C reactiva,  pero no con la insulina plasmática. Concluyeron que una alta ingesta de huevos (más de 5 huevos a la semana) se asoció con menor riesgo de DM2 en esta cohorte de varones.
En cuanto a variables asociadas al consumo de huevos,  existen evidencias de que el consumo de carne y/o carne procesada incrementan el riesgo de DM2; del mismo modo el sobrepeso y la obesidad también son causa de DM2.  De modo que no se sabe si el consumo de huevos tiene diferentes efectos si éstos se consumen con o sin carne o si son consumidos en personas con sobrepeso u obesidad en comparación con personas con normopeso. Y es que un metaanálisis de estudios prospectivos realizados con población americana (EEUU) indican que un gran consumo de huevos incrementa el riesgo de DM2, sin embargo, estas conclusiones están influidas por el tipo de sociedad, pues otras revisiones sistemáticas teniendo en cuenta diferentes localizaciones su asociación es nula o muy modesta.
El estudio que comentamos estudia esta particularidad, si existe una asociación entre el consumo de huevos y la DM2 en población de EEUU según el papel de la ingesta de carne y el riesgo de la DM2; es decir desagregar ambas variables, examinando la asociación independiente entre la ingesta de huevos y el riesgo de DM2.
Este estudio se realizó utilizando la cohorte americana del Adventist Health Study-2 (AHS-2), una cohorte prospectiva de más de 96.000 individuos adultos pertenecientes a la comunidad adventista del séptimo día de EEUU y Canadá entre febrero del 2002 y mayo del 2007. Una comunidad con una amplia variedad de consumo de carne y de huevos, yendo desde la ausencia del consumo a la ingesta diaria.
Se trató de un estudio observacional con 55.851 individuos (65% mujeres y 27% raza negra) que no presentaban DM2 en los que se les evaluó la ingesta de huevos y de carne según un cuestionario cuantitativo y de frecuencia alimentaria validado.
Se aplicó un sistema estadístico de regresión múltiple ajustado con el que determinar la relación entre el consumo de la carne y de los huevos en la DM2 incidente.
Según éste se identificaron a 2.772 casos de DM2 incidente en un seguimiento medio de 5,3 años. Según la ingesta de carne hubo un incremento progresivo del riesgo de DM2, yendo los odds ratios (OR) entre 0-25 gr/d un OR 1,29 (IC 95% 1,16-1,44) , entre ≥25-70 gr/d OR 1,42 (IC 95% 1,25-1,61) y  ≥ 70 gr/d un OR 1,65 (IC 95% 1,39-1,96), siendo la p por tendencia inferior a 0,0001.
En cuanto al consumo de huevos la ingesta de estos frente a no ingerirlos no se asoció con mayor riesgo de DM2.
Se demostró una interacción significativa (p 0,019) entre el consumo de carne y huevos mostrando en cada categoría de ingesta de huevos había un incremento del riesgo de DM2 a medida que aumentaba el consumo de carne.
Sin embargo, en las categorías de ingesta de carne, el incremento de huevos no incrementó el riesgo de DM2 excepto en aquellos que no comían carne y consumían ≥5 huevos a la semana OR 1,52 (IC 95% 1,09-2,12).
Concluyen que el consumo de carne, pero no de huevos, está independientemente asociado con el aumento de riesgo de DM2. La ingesta de huevos no incrementa el riesgo de DM2 más que con el consumo de carne, por lo que el consumo de huevos y su relación con la DM2 en la sociedad de EEUU estaria sesgada por la interacción con el consumo de carne. Falta conocer fielmente el riesgo de DM2 de los consumidores de huevos en escenarios que no se consuma carne. 

Sabaté J, Burkholder-Cooley NM, Segovia-Siapco G, Oda K, Wells B, Orlich MJ, Fraser GE. Unscrambling the relations of egg and meat consumption with type 2 diabetes risk.
Am J Clin Nutr. 2018 Nov 1;108(5):1121-1128. doi: 10.1093/ajcn/nqy213.

Virtanen JK, Mursu J, Tuomainen TP, Virtanen HE, Voutilainen S. Egg consumption and risk of incident type 2 diabetes in men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study.Am J Clin Nutr. 2015 Apr 1. pii: ajcn104109. [Epub ahead of print]

Fuller NR , Caterson ID, Sainsbury A, Denyer G, Fong M, Gerofi J, et al. The effect of a high-egg diet on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg (DIABEGG) study—a 3-mo randomized controlled trial1–4. Am J Clin Nutr 2015;101:705–13.




miércoles, 27 de marzo de 2019

A vueltas con la sotagliflocina: disparidad entre las agencias reguladoras

A vueltas con la sotagliflocina: disparidad entre las agencias reguladoras

En el anterior post comentamos que en los pacientes jóvenes diagnosticados de diabetes tipo 2  (DM2), se debe descartar la autoinmunidad como causa de su alteración metabólica al tiempo que debe iniciar la terapia farmacológica con la modificación de los estilo de vida (MEV) en el diagnóstico (A). Siendo  las únicas opciones aprobadas de tratamiento farmacológico de estos pacientes con  la DM2 de inicio en la juventud la metformina (MET) (A) y  la insulina (INS) (B).
En los Standards of Medical Care (SMC)  in Diabetes del American Diabetes Association (ADA) en el capítulo de tratamiento farmacológico (secc 9), por su parte, se comenta fármacos no insulínicos en el tratamiento de la DM1, así se apunta como el Pramlintide (aún en evaluación) añadido a la INS produce reducciones de la HbA1c entre 0-0,3% con pérdida de peso (1-2 kg). La MET añadida a la INS sin mejorías en la HbA1c pero si en el peso y los niveles de lípidos. Y se comenta el papel de los análogos de los agonistas de los receptores similares al glucagón (aGLP-1) como el liraglutide y el exenatide que añadidos a la INS producen pequeñas reducciones de la HbA1c (0,2%) y del peso (3 Kg) en el paciente con DM1; y de los  inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa 1 y 2 (iSGLT-1-2) que con la INS mejoran la HbA1c y el peso corporal, sin embargo presentan el riesgo de producir cetoacidosis.
En dicho documento se señalaba que la US Food and Drug Administration (FDA) estaba considerando si la sotagliflozina añadida a la INS podría recomendarse como un tratamiento alternativo a la INS en solitario.
 Hace algo más de un año se comentó en este blog la eficacia y la seguridad de la sotagliflozina  añadido a la INS para el tratamiento de la diabetes tipo 1 (DM1). Se comentaron los resultados de  un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre  1.402 pacientes con DM1 en  tratamiento con INS aleatorizados a recibir sotagliflozina (400 mg al día) o placebo durante 24 semanas.  En éste se mostró que la proporción de pacientes que alcanzaron un nivel de  inferior a 7,0% sin hipoglucemia grave o cetoacidosis diabética fue superior en el grupo de la sotagliflozina que en el grupo placebo. Sin embargo, la tasa de cetoacidosis diabética fue mayor en el grupo de sotagliflozina que en el grupo placebo (3,0% [21 pacientes] frente a 0,6% [4]).
Con estos antecedentes, estos días leemos a partir de las principales agencias de información médica que el “Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee” de  la US Food and Drug Administration (FDA) ha rechazado que la sotagliflocina junto con la INS pudiera ser un tratamiento recomendable en la DM1 habida cuenta el riesgo de cetoacidosis que esta sustancia produce al paciente con DM1.
Esta decisión contrasta con la opinión positiva que expresó el 28 de febrero el comité de la Agencia Europea European Medicines Agency's Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) y que permitió la utilización de este iSGLT-1-2 asociarlo a la INS en pacientes con DM1 con un índice de masa corporal (IMC)  ≥ 27 kg/m2 y que no ha alcanzado los controles glucémicos con un tratamiento INS adecuado y en tratamiento especializado.

Miriam E. Tucker. FDA Turns Down Sotagliflozin for Type 1 Diabetes. Medscape. March 22, 2019. 

https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM629485.pdf

https://www.reuters.com/article/us-sanofi-fr-fda/fda-rejects-sanofi-lexicon-add-on-pill-for-type-1-diabetes-idUSKCN1R32DM

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1708337

EMA:  https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/zynquista


domingo, 24 de marzo de 2019

Posición de la American Diabetes Association en el manejo del paciente joven con diabetes tipo 2

Posición de la American Diabetes Association en el manejo del paciente joven con diabetes tipo 2

No existen muchas Guías de Práctica Clínica (GPC) de la diabetes (DM) sea tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) dedicadas al segmento de edad de los más jóvenes, hoy comentamos una declaración de consenso del American Diabetes Association (ADA) sobre  la evaluación y el manejo de personas jóvenes que son diagnosticadas de DM2. 
En alguna ocasión hemos recogido alguna promovida por el Ministerio de Sanidad Español o la National Institute for Clinical Excellence (NICE) británica, pero sobre la DM1. En ésta queda claro la recomendación de determinar la glucemia sanguínea en todo niño sin diagnóstico de DM que acuden presentando sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia, con lo que descartar un debut de DM1. Del mismo modo no debemos olvidarnos de que existen ciertas alteraciones  genéticas que condicionan a la DM tipo “maturity-onset diabetes in the young” (MODY), o en la fibrosis quística, que son causas que muchas veces o no se diagnostican, o se hacen erróneamente.
Sin embargo, sobre la DM2 en los niños o jóvenes no existen muchas recomendaciones basadas en la evidencia. Ambas DM están aumentando en los países industrializados; sin embargo la DM2 es rara en estos estratos de edad, está incrementándose a la par que la epidemia de obesidad se extiende entre nuestros jóvenes. Es un problema real en EEUU que progresivamente, dado el cambio de los estilos de vida, se va presentando en nuestra sociedad.
El problema es que la DM2 en los niños/adolescentes produce una reducción más acelerada y progresiva de la función de las células β y con ello una evolución más rápida de las complicaciones de la DM que  la de los adultos, al tiempo que se la relaciona con las mismas alteraciones metabólicas que éste, sea hipertensión arterial (HTA), dislipemia, complicaciones renales...
La prevalencia de DM2 en niños y adolescentes menores de 20 años  en EEUU según datos de la base de datos del estudio SEARCH for Diabetes in Youth (SEARCH) se ha ido incrementando anualmente en un  2,3%.
Ya en los Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes del ADA existe un capítulo específico dedicado a los niños y adolescentes (Sección 13; s148-s162) en la que se resaltan las diferencias tanto en epidemiología, fisiopatología, tratamiento y manejo  de la  DM del adulto frente a la DM de inicio en edad pediátrica. En ésta se recalca la necesidad de  realizar pruebas de autoinmunidad en jóvenes con DM a partir de los 10 a 12 años de edad, al tiempo que se dan consejos sobre el manejo de la DM de nueva aparición en adolescente con sobrepeso. Así, al igual que en el consenso que comentamos, se recomienda la detección de la DM2 y la prediabetes (PRED) niños y adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥10 años de edad;  e incluso antes  cuando existe un sobrepeso, según índice de masa corporal (IMC)  ≥ percentil 85 u obesidad IMC ≥ percentil 95 con uno o más factores de riesgo de DM. Si éstas están en rango de normalidad repetir la prueba cada 3 años (E), o más frecuente si el IMC aumenta (C). Como en los adultos, tanto la glucemia basal (GB), el test de tolerancia oral a la glucosa  (SOG) a las dos horas con una sobrecarga de 75 gr de glucosa, como la HbA1c se pueden utilizar en el diagnóstico de PRED o DM (B).
Como la NICE los niños o adolescentes con sobrepeso/obesidad con el diagnóstico de DM2 se le deben realizar los autoanticuerpos pancreáticos con lo que descartar la DM1 autoinmune (B). De la misma forma, de debe considerar el diagnóstico genético si las características clínica y la presentación de la DM sugieren una DM MODY. (B)
Y es que el problema que se presenta en la actualidad es que pudiera existir en los pacientes jóvenes diagnosticados de DM y debido a las altas tasas de obesidad, formas de DM1 o MODY con características ponderales de DM2 dificultando el diagnóstico; es decir pacientes con DM1 con obesidad o MODY con estas características.
La declaración de consenso del ADA señala que los puntos de corte tanto por SOG como por las categorías de HbA1c, entre 5,7 a 6,4%, ya demuestran una alteración de la función de las células beta pancreáticas. A su vez, también según datos del comentado estudio SEARCH la exposición a una DM gestacional (DG) o pregestacional y obesidad maternal estuvo independientemente asociada a la DM2 en los adolescentes (47,2%).
En estos estratos de edad los factores de riesgo de DM2 mayores aunque modificables son la obesidad, el exceso de ingesta, la baja actividad física, y los comportamientos sedentarios que reducen el gasto energético y con ello crean un excedente de energía que se acumula en forma de tejido graso.
Según los SMC y el consenso comentado, todo los DM2 en estos estratos de edad en tratamiento farmacológico no insulínico (INS) deberán tener como objetivo metabólico una HbA1c inferior a 7%. Aunque el 6,5% pudiera considerarse en ausencia de hipoglucemias y efectos secundarios del tratamiento (E). La HbA1c debe ser medida cada 3 meses (E). En los pacientes con INS los objetivos de HbA1c deben individualizarse dependiendo del riesgo de hipoglucemia (E). Los sistemas de monitorización continua debe individualizarse según el tratamiento farmacológico del paciente (E).
Se debe iniciar la terapia farmacológica al tiempo que la terapia de modificación de los estilo de vida (MEV) en el diagnóstico de DM2 (A).Las opciones de tratamiento farmacológico actuales para la DM2 de inicio en la juventud están limitadas a dos medicamentos aprobados la  metformina (MET) (A) y  la INS (B). 
Si el paciente mantiene una HbA1c inferior a 8,5% asintomático la MET será el tratamiento de elección si la función renal es normal (A). Si por el contrario el joven tiene una glucemia importante ≥ 250 mg/dl o una Hba1c ≥ 8,5% sin acidosis, y  al diagnóstico  está sintomático con poliuria, polidipsia, nicturia, y/o pérdida de peso debe ser tratado inicialmente con INS basal al tiempo que la MET se dosifica (B).
En el caso que existiera cetosis o cetoacidosis se debe iniciar el tratamiento con INS subcutánea o intravenosa hasta la resolución de la hiperglucemia y de la alteración metabólica. Una vez que se solucione puede iniciarse la MET al tiempo que se mantiene la INS subcutánea  (A).
El resto de medicamentos al no haberse aprobado por la Food Drug Administration (FDA) no se recomiendan. Consideran también como parte del tratamiento a la cirugía metabólica (CM) en aquellos que además de la DM2 presentan una obesidad con IMC ≥35 kg/m2 y en los que existen dificultad para el control de la GB y/o han presentado  alguna  comorbilidad grave a pesar de la MEV y de los fármacos (A).
Un consenso muy necesario.

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

miércoles, 20 de marzo de 2019

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente@JoanBarrot

Los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) y en todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) más actuales se mantiene que un control glucémico estricto, una HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) retrasa el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares (efecto legado). A pesar de que el buen control metabólico es un objetivo a alcanzar en el paciente con Diabetes (DM) una proporción muy alta de pacientes no logra los objetivos recomendados. Ya hemos tratado recientemente el concepto de inercia terapéutica (inercia clínica-ICL-, según otros autores) y la  inercia de intensificación (ICL inversa). Varios estudios han demostrado que la ICL se asocia con peores resultados microvasculares y macrovasculares.

La interacción entre la duración y la intensidad del control glucémico de los individuos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde su diagnóstico y la comprensión fisiopatológica del efecto del legado es fundamental para comprender por qué los pacientes con DM de larga evolución desarrollan complicaciones a pesar del excelente control que se realizará más adelante en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, nuestro deber es poner mayor énfasis en lograr un control glucémico temprano como una vía para mejorar los resultados de por vida para los pacientes con dm. Presentamos dos estudios al respecto. 

Un estudio de cohorte retrospectivo Laiteerapong  et al (2017) encontraron que los pacientes con una DM recién diagnosticada y una trayectoria inicial de HbA1c inestable de 10 años tenían un mayor riesgo de futuros eventos microvasculares, incluso después de ajustar la HbA1c exposición . 
La cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años de supervivencia después del diagnóstico, para estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados. Todos los pacientes recibieron una atención estándar.
Exploran los períodos de exposición glucémica temprana, (0–1, 0–2, 0–3, 0–4, 0–5, 0–6 y 0–7 años) y los períodos de seguimiento a los 3 meses después del primer resultado de HbA1c. Se determinó siete períodos de exposición, la HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol /mol), entre 6,5- inferior a 7% (48 -53mmol /mol), entre 7 – inferior a 8% (53 - 64 mmol /mol), 8% -inferior a 9% (64 -75 mmol /mol), o ≥  9% (75 mmol /mol) o si no hay valores disponibles.
Inclusión de 34.737pacientes en el estudio. El seguimiento medio fue de 13 años (desviación estandard -DE- 1,9 años). La edad  media al diagnóstico fue de 56,8 años (DE 11años). Durante el primer año después del diagnóstico el 41,1% (n = 14.286) de los pacientes tenía una HbA1c inferior a 6,5%, el 16,9% (n = 5.877) una HbA1c entre 6,5% a inferior a 7%, el 13,6% (n = 4.730) una HbA1c 7% a inferior a 8%, el 4,1% (n = 1.418) una HbA1c  de 8 a inferior a  9%;  y un 3,7% (n = 1.290) una HbA1c ≥ 9% y un 20,5% (n = 7.136) ) no tenía un segundo valor de HbA1c. Los pacientes que tenían un HbA1c inferior a 6,5% en el período de 0 a 1 año eran mayores, de étnia blanca no hispana, no fumadores, y un índice de masa corporal -IMC- más bajo. 
En conclusión, entre los pacientes con 10 años de evolución, encontramos que la duración y la intensidad del control glucémico  temprano estuvieron estrechamente alineados con los resultados. Los niveles de HbA1c ≥ 6,5% en el primer año después del diagnóstico se asociaron con un mayor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los niveles de HbA1c ≥ 7% se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad. Un aumento relativo del 29% en pacientes con una HbA1c entre 7- e inferior a 8% y  del 32% si el legado era HbA1c ≥ 9 en el primer año de diagnóstico.
El riesgo de complicaciones no aumentó significativamente por períodos más largos de HbA1c  6,5% a inferior a 8% (en lugar de solo el primer año después del diagnóstico de DM). Sin embargo, la exposición más prolongada de HbA1c ≥ 8 % se asoció con un mayor riesgo de eventos microvasculares y mortalidad. Durante el primer año los pacientes sin un valor de HbA1c después de los primeros 3 meses después del diagnóstico tuvieron un mayor riesgo de complicaciones microvasculares, hazard ratio (HR) 1,35 (IC 95% 1,21–1,50), macrovasculares HR 1,11 (1,05–1,17) y en mortalidad HR 1,23 (1,09–1,39).
El estudio tiene limitaciones, pues no diferenció entre pacientes con o sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa. Otra limitación es el énfasis exclusivo en el control glucémico intensivo temprano sostenido. En la práctica clínica real, existen marcadas variaciones en los estándares de atención y el autocontrol de los pacientes. 

-Laiteerapong N, Karter AJ, Moffet HH, Cooper JM, Gibbons RD, Liu JY, Gao Y, Huang ES. Ten-year hemoglobin A1c trajectories and outcomes in type 2 diabetes mellitus: The Diabetes &AgingStudy. J Diabetes Complications. 2017 Jan;31(1):94-100. doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.07.023.

-Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.


domingo, 17 de marzo de 2019

La canagliflocina no aumentaría el riesgo de fractura en el mundo real en pacientes de mediana edad

La canagliflocina no aumentaría el riesgo de fractura en el mundo real en pacientes de mediana edad

El riesgo de fractura está incrementado en los pacientes con diabetes mellitus (DM). Este incremento puede deberse a un incremento de la enfermedad osteoporótica, sobre todo en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), habida cuenta que la insulina (INS) actua sobre el metabolismo óseo influyendo en la densidad mineral ósea (DMO), o por complicaciones inherentes a la misma DM, neuropatía autonómica, periférica, hipoglucemias…De ahí que se recomiende determinar a los pacientes con DM los niveles de vitamina D y suplementar con esta vitamina en caso de deficiencia. También se recomienda determinar la DMO.
Los mismos fármacos utilizados en su tratamiento pueden ser causantes de esta complicación, sean las glitazonas o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2).
Existen evidencias sobre algunos iSGLT2 en las fracturas óseas y explicaciones fisiopatológicas (reabsorción tubular de los fosfatos, aumentado éstos e influyendo en la PTH)  al respecto que justificarían dichas sospechas. 
La realidad es que los iSGLT-2 están obligados por la US Food and Drug Administration (FDA) a llevar en su etiquetado una advertencia a cerca de este riesgo potencial de fracturas óseas. 
En este sentido se ha sugerido que la canagliflocina al incrementar levemente los niveles de PTH podría influir la homeostasis de la vitamina D  e influir en el riesgo de fracturas. A su vez se la ha asociado con una reducción del la DMO. La realidad es que en uno de los estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) de la molécula, el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), aunque no en el otro,  se observó un aumento de un 56% en el riesgo relativo de fractura; sin embargo, los pacientes era mayores, la mitad tenían prescrito INS, y gran cantidad de ellos tenían algún evento cardiovascular (EvCV) previo.  En éste, las fracturas se observaron pasadas las 12 semanas de tratamiento y mayoritariamente afectaron a los miembros tanto superiores como inferiores.
El objetivo de este estudio es evaluar el riesgo de fractura no vertebral entre los individuos que utilizaban canagliflozina en comparación con aquellos que utilizaban análogos del péptido1 similar al glucagón (aGLP-1),
Se trata por tanto de un estudio poblacional en una cohorte de pacientes que recientemente habían empezado a utilizar dichos fármacos, utilizando para ello dos importantes bases de datos médicas de EEUU que incluye a más de 70 millones de personas entre marzo 2013 a octubre del 2015.
De éstas se introdujeron en el análisis a personas con DM2 que iniciaron el tratamiento con canagliflocina que fueron emparejadas 1/1 con otras de iguales características que iniciaron tratamiento con aGLP-1.
El objetivo primario estuvo compuesto por fracturas que requirieran intervención de húmero, antebrazo, pelvis, o cadera. En el objetivo secundario se incluyeron fracturas de otros lugares. Con los datos provenientes de ambas bases de datos se realizó un metaanálisis de efectos fijos y se calculó la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR).
 Así, 79.964 pacientes iniciaron el tratamiento con canagliflocina que fueron emparejados con 79.964 que iniciaron con aGLP-1 al mismo tiempo. La edad media fue de 55 años (48% era mujeres) y la HbA1c media al inicio fue de 8,7%, y el 27% utilizaban INS al mismo tiempo.
La frecuencia del objetivo primario fue similar entre ambos grupos, canagliflozina (2,2 eventos por1000 personas y año) y los  aGLP-1 (2,3 eventos por 1000 personas y año), siendo el HR de 0,98 (IC 95% 0,75 a 1,26). En concreto el riesgo de fractura de pelvis, cadera, húmero, radio, peroné, carpo, metacarpo o fractura de tobillo fue similar entre la canagliflozina (14,5 eventos por 1000 personas y año) y los a GLP-1(16,1 eventos por 1000 personas y año), siendo el HR global de  0,92 (IC 95%  0,83 a 1,02).
Como todo estudio observacional tienes sus limitaciones, debidos a sesgos (dependiente de la selección de la población) y en este caso debido a la baja tasa de fracturas, y en opinión de este bloguero, a la distinta tolerabilidad de los fármacos que influyó a buen seguro en el cumplimiento terapéutico.
Concluyen, que en el mundo real en pacientes con DM2 de mediana edad y por tanto con escaso riesgo de fractura, la población que utilizaba canagliflocina no se asoció con un mayor riego de fractura que aquella que utilizaba aGLP-1. Los resultados en este sentido proveniente de uno de los estudios del  CANVAS podrían ser achacados al mayor riesgo de fractura de los pacientes introducidos en el estudio, señalan.

Fralick M, Kim SC, Schneeweiss S, Kim D, Redelmeier DA, Patorno E. Fracture Risk After Initiation of Use of Canagliflozin: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2019 Jan 1. doi: 10.7326/M18-0567. [Epub ahead of print]

Vavanikunnel J, Charlier S, Becker C, Schneider C, Jick SS, Meier CR, Meier C. Association between glycemic control and risk of fracture in diabetic patients: A nested case-control study.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jan 16. doi: 10.1210/jc.2018-01879. [Epub ahead of print]


miércoles, 13 de marzo de 2019

Continúa el debate sobre la segunda línea de tratamiento y las sulfonilureas.

Continúa el debate sobre la segunda línea de tratamiento y las sulfonilureas.

Análisis comparativo de seguridad a largo plazo de los riesgos asociados con la adición o el cambio a una sulfonilurea (SU) como tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de segunda línea en una población de Veteranos de EE. UU.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El debate sobre cuál debe ser el segundo fármaco tras el fracaso de la metformina (MET) en monoterapia ha sido ampliamente valorado en este blog y en una gran multitud de estudios. La controversia se amplía al intentar esclarecer si esta segunda línea de tratamiento debe ir en adición a MET o en solitario.
Aunque puedan tener una relación coste/efectivo excelente, es innegable que las SU son fármacos cada vez más arrinconados frente al resto de antidiabéticos no insulínicos (ADNIs), y es la individualización de cada paciente lo que rige a día de hoy la elección de esta segunda línea de tratamiento.
Este estudio trata de analizar el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) y de eventos cardiovasculares (EvCV) relacionados con las SU y las tiazolidinedionas (GTZ), en asociación a MET o en solitario, como tratamiento de segunda línea de la DM2 a largo plazo.
Para ello, los autores han realizado un estudio de cohortes retrospectivo sobre 145.250 pacientes con DM2, procedentes de Veteran Health Administration en Estados Unidos, que estuvieran bajo tratamiento con MET y que lo implementaran o cambiaran a SU o GTZ entre los años 1998 y 2012. 
De los 145.250 paciente que presentaban MET (con buena adherencia) como primera línea, 103.018 aumentaron a MET+SU, 34.916 cambiaron MET por SU en monoterapia, 4.897 aumentaron a MET+GTZ, y 2.256 cambiaron MET por GTZ en monoterapia. Para el análisis comparativo, se usó el grupo MET+SU como referencia. El análisis estadístico fue ajustado a las diferentes variables.
Al analizar los resultados "en crudo", se observó un incremento del riesgo en el uso de SU frente a GTZ como segunda línea. La MCC presentó un hazard ratio (HR) 1,39 (IC 95%; 1,14-1,70) y para la aparición de EvCV fue HR 1,19 (IC 95%; 1,09-1,30).
Los resultados sobre la adición o sustitución con SU o GTZ mostraron un incremento del riesgo de MCC en el grupo de SU en solitario, HR 1,63 (IC 95%; 1,52-1,76) frente a MET+SU. Al comparar la MET+GTZ con respecto a la MET+SU se objetivó una mejora en la MCC, HR 0,67 (IC 95%; 0,51-0,88).
La SU en solitario mostró un mayor riesgo de aparición de EvCV frente al grupo control, HR 1,24 (IC 95%; 1,19-1,28). Del mismo modo que en el evento primario, la adición MET+GTZ objetivó una disminución del riesgo de sufrir EvCV, HR 0,77 (IC 95%; 0,69-0,85).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para MCC o EvCV entre MET+SU y GTZ en solitario, HR 1,09 (IC 95% 0,79-1,51) y HR 1,01 (IC95% 0,87-1,16) respectivamente. La importancia del estudio que comentamos radica en ser uno de los más grandes realizados de este tipo hasta la fecha y contar con un buen número de años de seguimiento. Además, aunque los sesgos nunca pueden ser excluidos, el estudio abordó los elementos de confusión de diferentes maneras, mejorando la calidad del análisis estadístico y generando un grupo de comparación adecuado y en etapas similares de la enfermedad.
Los resultados muestran que la sustitución de MET por SU tras el fracaso de la MET como primera línea tendría un aumento de la MCC y EvCV con respecto a la adición del mismo fármaco. Del mismo modo, muestran que el uso de GTZ podría ser favorable frente a SU como tratamientos de segunda línea en la DM2. Estas conclusiones se ven reforzadas y apoyadas por ser similares a las obtenidas en otros estudios como Douros A, et al ya comentados anteriormente en este blog. 
Sin embargo, los resultados son distantes de los obtenidos en el estudio Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents. Intervention Trial (TOSCA.IT), donde se concluía que no existían diferencias significativas entre SU y Pioglitazona añadidas a MET en su objetivo primario compuesto de infarto agudo de miocardio (IAM), MCC, mortalidad cardiovascular (MCV), accidente cerbrovascular (AVC) y revascularización coronaria.
Los diferentes estudios sobre el uso de SU en los últimos años han arrojado datos muy variopintos. Esto deriva de la heterogeneidad de este grupo farmacológico y de la influencia de los condicionantes externos. En mi opinión continuamos sin arrojar luz sobre este asunto.

- Powell WR, Christiansen CL, Miller DR. Long-term comparative safety analysis of the risks associated with adding or switching to a sulfonylurea as second-line Type 2 diabetes mellitus treatment in a US veteran population. Diabet Med. 2018 Oct 21. DOI: 10.1111/dme.13839.

- Douros A, Dell’Aniello S, Hoi Yun Yu O, Filion K B, Azoulay L, Suissa S. Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study. BMJ 2018;362. DOI10.1136/bmj.k2693

- Vaccaro O, Masulli M, Nicolucci A, Bonora E, et al. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial.DOI: 10.1016/S2213-8587(17)30317-0


Comentario del editor:
Se trata de un estudio muy interesante porque tanto la población como los fármacos estudiados  van acorde con los resultados, minimizando los riesgos inherentes a este tipo de estudio. El primero, por que evalúa una población parecida (veteranos) americana  de manera  retrospectiva; y segundo que los fármacos comparados en monoterapia o en asociación  la MET, las SU y las GLT que son de los considerado por los Standards of Medical Care in Diabetes—2019- como los recomendables cuando existe un componente económico en dicho país. Digo esto porque, tanto una cosa (misma población) como la otra (fármacos), evitan sesgos en la evaluación. Y es que comparar las SU o las GLT con los nuevos fármacos, Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDPP-4), o los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2), es la vez comparar poblaciones distintas, al menos en EEUU.
Por otro lado, como se comentó en un post anterior de Douros A et al, y que señala nuestro comentarista, los resultados no se ajustan a lo esperado en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34), en el que hubo un 60% de incremento en las tasas de muerte relacionadas con la DM2 entre los pacientes que recibían MET asociada a SU (clorpropamida, glibenclamida) frente a los que seguían con las SU solas en el subgrupo de pacientes con sobrepeso. Algo que nos lleva al tema sobre qué tipo de SU utilizamos, pues los resultados varían enormemente; en el caso de la clorpropamida del UKPDS fue retirada del mercado, y la glibenclamida  es en la actualidad la que tiene mayor riesgo de hipoglucemias.
El único ECA de no inferioridad CV de SU (principalmente gliclacida 50% y glimepirida 48%) frente a comparador activo, la pioglitazona, es el TOSCA.IT, ya comentado, en el que  las SU en asociación con MET (2-3 gr/día) no mostraron diferencias en el objetivo primario de IAM, MCC, MCV, AVC y en la revascularización coronaria.
El estudio de Powell WR se basa en SU de 2 generación, aunque desconocemos cuales son la SU implicadas.  En cuanto a las GTZ, entendemos que se refieren a la pioglitazona, pues la rosiglitazona, aún sigue comercializada en dicho país.
Con todo, quedan reforzadas la GTZ.

Mateu Seguí Díaz

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control. with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.

Khunti K, Chatterjee S, Gerstein HC, Zoungas S, Davies MJ. Do sulphonylureas still have a place in clinical practice? Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Feb 28. pii: S2213-8587(18)30025-1. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30025-1. [Epub ahead of print]


domingo, 10 de marzo de 2019

Las fluctuaciones ponderales son un factor de riesgo de complicaciones en el paciente con diabetes

Las fluctuaciones ponderales son un factor de riesgo de complicaciones en el paciente con diabetes

Sobre los cambios cíclicos de peso hemos hablado en alguna ocasión. Realizar dietas de una manera  cíclica, no constante, y con ello aumentos y descensos súbitos de peso tiene diversas consecuencias para la salud. Comentamos anteriormente sobre si  estos cambios cíclicos de peso podrían afectar a algún proceso bioquímico y aumentar el riesgo de padecer cáncer. Un tema que como vimos, al parecer, ha quedado cerrado.
En cuanto a las fluctuaciones ponderales y los resultados en el control de la diabetes mellitus (DM) no es algo del todo aclarado. Comentamos para ello un posthoc del clásico Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) teniendo en cuenta el peso al inicio del ensayo clínico aleatorizado (ECA), los cambios  producidos y  la variabilidad del peso corporal (VPC) en los resultados de la DM. En dicho ECA los cambios ponderales se registraron anualmente. La VPC se definió como una media en la variabilidad del peso (diferencia media absoluta entre los valores sucesivos) durante el ECA.  Para el análisis de los datos se aplicó un sistema estadístico de modelos aleatorios proporcionales Cox.
En los 10.251 individuos del  ACCORD, 911(8,9%) tenían el peso normal, 2.985 (29,1%) sobrepeso, y 6.355(62%) estaban en rango de obesidad. A los 3,5 años de seguimiento del  ACCORD el 10,2% de los pacientes con DM2 padecieron el resultado primario (infarto agudo de miocardio -IAM-, accidente vásculocerebral -AVC- o muerte cardiovascular -MCV), el 4,3% sufrieron insuficiencia cardíaca (ICC) y 7% fallecieron. En cuanto a resultados microvasculares el 60,7% tuvo alguna complicación microvascular.  El ACCORD fue detenido precozmente debido a un inesperado incremento de la mortalidad en el grupo que fue aleatorizado a un control glucémico intensivo. La mortalidad por cualquier causa (MCC) en el ACCORD fue de un 7%.  En el  grupo del tratamiento intensivo hubo un 5% de muertes frente a un 4% del tratamiento habitual.
El VPC estuvo asociado con el resultado primario, hazard ratio (HR) 1,25(IC 95% 1,15-1,36), la ICC HR 1,59(IC 95% 1,45-1,75), la mortalidad HR 1,74(IC 95% 1,63-1,85) y las complicaciones microvasculares HR 1,18(HR 1,13-1,22) (p inferior a 0,0001), en todos los modelos aplicados incluso teniendo en cuenta el índice de masa corporal (IMC).
Si bien es cierto que los individuos que murieron se encontraban en el cuartil que había ganado mayor peso (media de 8,8 kg) durante los 3,7 años de seguimiento antes de su interrupción,  éstos en su mayoría pertenecían al grupo de control intensivo, que estaban en mayor medida en tratamiento con glitazonas (GTZ) e insulina (INS). Sin embargo, los individuos con peso normal al inicio del estudio pero que incrementaron su VPC al cuartil mayor tuvieron hasta tres veces mayor riesgo eventos de resultados primarios que aquellos que eran obesos al inicio pero permanecieron en el cuartil más bajo de VPC, HR  2,91 (p 0,007)
Concluyen que según los datos del  ACCORD la  VPC estuvo asociada significativamente con peores resultados y todo ello independientemente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del IMC. Todo ello indica que las fluctuaciones ponderales se comportarían como un valor predictivo de empeoramiento de los resultados del paciente con DM2.
En realidad es mejor mantenerse en sobrepeso (ej IMC de 27 kg/m2) que fluctuar el IMC de 25 a 35 kg/m2, señalan. La explicación se encontraría en que cuando se pierde peso y luego se gana se pierde masa magra (proteínas) y se gana más masa grasa al recuperar el peso previo, empeorando el RCV.
Sin embargo, la limitación más importante de este estudio es que conseguir HbA1c en rango de objetivo intensivo se asociaba a mayor peso, habida cuenta el tipo de fármacos que se utilizaban, algo que hay que tener en cuenta.

Yeboah P, Hsu FC, Bertoni AG, Yeboah J. Body Mass Index, Change in Weight, Body Weight Variability and Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus (from the ACCORD Trial). Am J Cardiol. 2019 Feb 15;123(4):576-581. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.11.016. Epub 2018 Dec 3.

Fonseca V, McDuffie R, Calles J, Cohen RM, Feeney P, Feinglos M, Gerstein HC, Ismail-Beigi F, Morgan TM, Pop-Busui R, Riddle MC; ACCORD Study Group. Determinants of weight gain in the action to control cardiovascular risk in diabetes trial. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2162-8. doi: 10.2337/dc12-1391. Epub 2013 Feb 14.




jueves, 7 de marzo de 2019

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) en comparación con las personas sin DM, presentan mayor riesgo de sufrir nuevos eventos cardiovasculares (EvCV) y mayor riesgo de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio (IAM). Se ha demostrado que los medicamentos cardioprotectores como la aspirina, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA-2) y betabloqueantes (BBs) reducen significativamente la mortalidad después de IAM y reducen el riesgo de EvCV. Una barrera importante para el manejo efectivo después del IAM es la falta de adherencia a la medicación, que se asocia con un aumento de la morbilidad, mortalidad y costo de la atención sanitaria. Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes no son adherentes a los medicamentos después de un EvCV.
Por lo tanto, un predictor de la falta de adherencia podría ser valioso para identificar la población vulnerable susceptible de intervenciones que mejoren el cumplimiento terapéutico. 
Intentando aportar algo a este respecto se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes retrospectivas con 14 517 pacientes del registro médico Veterans Affairs (VA) en EEUU que fueron hospitalizados tras su primer IAM entre el 1 de enero de 2011 y el 30 de septiembre de 2014. Se incluyó sólo los individuos que sobrevivieron un año tras el IAM.
Se fijaron dos objetivos: primero analizar si padecer o no DM2 influye en la adherencia a la medicación cardioprotectora después del IAM. Y segundo determinar si en pacientes con DM2 el control glucémico a través de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es predictor de adherencia a los medicamentos cardioprotectores.
La HbA1c evaluada fue la medida con fecha más cercana al ingreso por IAM (1 año antes de la fecha de admisión o 3 días después de la fecha de admisión), la HbA1c se clasificó en categorías: menor de 6% ,6 a 6,9%, 7 a 7,9%, 8 a 8,9%, o mayor de 9%.
La adherencia se evaluó como la proporción de días cubiertos (PDC) durante el primer año después de la hospitalización por IAM, la PDC se calculó como el número total de días con cumplimiento terapéutico dividido por el período total de observación (1 año). Se dicotomizó la adherencia usando un umbral PDC de 0,8.
En primer lugar, los pacientes con y sin DM demostraron una adherencia subóptima a la medicación cardioprotectora en el primer año después del IAM.
En segundo lugar, curiosamente los pacientes con DM tenían más adherencia a los fármacos cardioprotectores que los no DM (56% versus 54%; P=0,002; diferencia de riesgo ajustada  2,1% [0,5- 3,7]), aunque la diferencia es estadísticamente significativa ser DM por sí solo no proporciona información clínicamente relevante para realizar predicciones.
En tercer lugar, al examinar si la adherencia a los medicamentos cardioprotectores en los pacientes con DM variaba entre los niveles de HbA1c en el momento del IAM. El PDC para cada una de las tres clases de medicación individualmente y las tres clases combinadas disminuyó a medida que aumentó la HbA1c.
Aquellos con DM2 mal controlada (HbA1c mayor de 9%) tenían menos adherencia a los cardioprotectores que aquellos con HbA1c menor de 9% ( 49% versus 58% en aquellos con o sin DM mal controlada; p inferior a 0,0001; diferencia de riesgo ajustada 8,9%[6,0-11,8%]). Además, tuvieron menos probabilidades de lograr un PDC superior a 0,8 para cada clase de medicación individualmente (diferencia de riesgo ajustada de 6,2[3,5-9,0] para las estatinas, 7,7[5,2-10,3] para los BB y 6,7[4,2-9,2] para los IECA/ARA-2).
Sorprendentemente se observa el mismo patrón en los individuos con HbA1c menor de 6%, estos tuvieron un PDC más bajo en relación con aquellos con HbA1c  6% a 6,9%, es decir en las personas con DM, la HbA1c inferior a 6% o superior a 8% se asocia con una menor adherencia a la medicación cardioprotectora en comparación con los individuos con HbA1c de 6% a 6,9%. Esta asociación en forma de J entre la HbA1c y la mortalidad no se explica por el aumento del riesgo de hipoglucemia en los que tienen un bajo nivel de HbA1c.
Una explicación plausible es que los valores de HbA1c se correlacionan con algo más que la glucemia, y que el tratamiento de la DM2 guiado por la HbA1c puede no reconocer otros aspectos terapéuticos importantes, como la adherencia a la medicación cardioprotectora y sugiere que la intensificación del tratamiento de la DM basada únicamente en mediciones de HbA1c puede ser ineficaz si no se tiene en cuenta otros factores.
Estos resultados indican que ser DM2 de por sí, no es un predictor útil del cumplimiento terapéutico después del IAM, pero que la HbA1c en individuos DM2 en el momento del evento puede ser útil para identificar la falta de adherencia a la medicación.
En el paciente con IAM reciente no podemos conformarnos con el control glucémico, aún podemos hacer mucho más, se puede mejorar la prevención de EvCV con intervenciones que implementen el cumplimiento de la medicación cardioprotectora.

Association of Diabetes Mellitus Status and Glycemic Control With Secondary Prevention Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction. Adamek K, Ramadurai D, Gunzburger E. Journal of the American Heart Association. 2019;8. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011448 



miércoles, 6 de marzo de 2019

Predicción de la incidencia de la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes según la adiposidad. Un estudio del PREDAPS

Predicción de la incidencia de la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes según la adiposidad. Un estudio del PREDAPS

Sobre las medidas antropométricas y su relación con la prediabetes (PRED) y la diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado en diversas ocasiones. El estudio PREDAPS (Estudio de Cohortes en Atención Primaria sobre la evolución de sujetos con prediabetes) ya ha publicado algo al respecto, como nos hicimos eco hace un par de años. En aquel, nuestro grupo valoraba la magnitud de la asociación de los marcadores antropométricos de la obesidad con diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la prediabetes (PRED).
No era su objetivo la DM2, sin embargo, existen diversos estudios que muestran como la obesidad central y la adiposidad general incrementaría el riesgo de DM2.
Los diferentes índices fueran el índice de masa corporal (IMC), el perímetro de cintura (PC), el índice cintura/cadera (ICCa) o el  índice cintura/estatura (ICE), se asociaban a distintos FRCV fueran  la HTA, la dislipemia, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico (SM). Así tanto el  PC, el ICCa como el ICE serían los mejores predictores de riesgo cardiometabólico en la obesidad diagnosticada por el IMC. Teniendo en cuenta que la obesidad  se consideró como un IMC igual o superior  30 kg/m2 y la obesidad abdominal el PC fuera igual o superior a  102 en varones o 88 cm en mujeres; o un ICE de 0,55, el análisis mostró como los indicadores de la obesidad abdominal tenían una mayor asociación con la PRED.
El ICE sería el índice antropométrico que detectaría con mayor fuerza la HTA en varones y la dislipemia en mujeres. El IMC mostró una mayor asociación en la dislipemia en los varones y en la HTA en las mujeres.
A su vez sugieren que los indicadores de obesidad abdominal tendrían mayor asociación con la PRED que el indicador de obesidad general (IMC). Pero no con la HTA y la dislipemia. A su vez  existen diferencias entre varones y mujeres.
En cuanto a la DM2 los metaanálisis de estudios prospectivos muestran un incremento del riesgo relativo (RR) en la incidencia de DM2 por cada incremento en la desviación standard (DE) de las medidas antropométricas, fueran IMC, PC, o  ICCa. Algunos estudios aputan también al ICE.
Existen inconsistencias entre las diversas medidas antropométricas, sean centrales (PC,  ICCa) o generales (IMC) en la predicción del riesgo de DM2. A su vez la raza, sexo y edad influyen en los mismos, en la redistribución de la grasa corporal, siendo el incremento de la grasa visceral un proceso habitual relacionado con la edad, por ejemplo, de ahí el aumento del RR de DM2 con la edad.
En esta entrega el PREDAPS examina los efectos de la edad entre la asociación entre la adiposidad y la incidencia de DM2 en adultos caucasianos entre 30-74 años con PRED durante 3 años de seguimiento.
En este caso, el estudio se hizo sobre 1.184 individuos de la cohorte del PREDAPS (ver en post anteriores relacionados), una cohorte prospectiva en dos brazos, uno con PRED, y el otro sin alteraciones glucémicas seguidas durante 5 años. Los grupos analizados fueron entre 30-59 años y 60-74 años, la asociación entre la incidencia de DM2 y la adiposidad se cuantificó según tasas de riesgo, hazard ratios (HR).
Tras ajustar las medidas de adiposidad según características sociodemográficas, estilos de vida, y parámetros metabólicos el HR de adiposidad central según corte clínico del PC fue de 2,14 (IC 95% 1,12-4,09) en personas entre 30-59 años y de 1,48 (IC 95% 0,80-2,74) en personas entre 60-74 años.
Si se aplicaba un modelo ajustado según el IMC, los HR eran de 2,65 (IC 95% 1,24-5,65) entre 30-59 años y de 1,33 (IC 95% 0,68-2,59) entre 60-74 años.
En nuestro caso el incremento en una DE en los puntos de corte no alteró dicho parámetro.
Los resultados con otro índice de adiposidad central como la ICE dieron parecidos resultados.
Concluyen que la asociación entre la adiposidad central y la incidencia de DM2 fue inferior en las personas con mayor edad que en las más jóvenes.
Al contrario de lo que se pudiera pensar. Tal vez a partir de una cierta edad (60 años) los indices de adiposidad central no fueran predictivos de DM2, tal como apuntan otros estudios. Con todo, la explicación no está clara (sesgos de supervivencia, alteraciones fisiopatológicas, distribución de la grasa...según la edad). Y es que el acúmulo de la grasa a nivel ectópico (muscular…) y no tanto visceral, de edades previas, influiría en el riesgo cardiometabólico, un acúmulo que no es posible estudiar fielmente con medidas antropométricas.


Giráldez-García C, Franch-Nadal J, Sangrós FJ, Ruiz A, Carramiñana F, Goday A, Villaró M, García-Soidán FJ, Serrano R, Regidor E for the PREDAPS Study Group Adiposity and Diabetes Risk in Adults with Prediabetes: Heterogeneity of Findings Depending on Age and Anthropometric Measure. Obesity (Silver Spring). 2018.

Sangros FJ, Torrecilla J, Giraldez-Garcıa C, Carrillo L, Mancera J, Murg T, Franch J et al. 
Asociación de obesidad general y abdominal con hipertensión, dislipemia y presencia de prediabetes en el estudio PREDAPS. Rev Esp Cardiol. 2017;Aug 5. pii: S1885-5857(17)30370-5.

domingo, 3 de marzo de 2019

¿Es la dieta vegetariana mejor que otras dietas para el control metabólico del paciente con diabetes?

¿Es la dieta vegetariana mejor que otras dietas para el control metabólico del paciente con diabetes?


En las pauta sobre la utilización de dietas en  el tratamiento de la diabetes (DM) se tiene claro el concepto del contenido calórico, el índice glucémico y la cantidad de los hidratos de carbono (HC) a ingerir; sin embargo, la proporción de principios inmediatos es aún motivo de discusión, máxime con la irrupción de diversos tipo de dietas con más o menos HC (hipoglucídicas), proteínas (hiperproteicas) o grasas (cetogénicas). En este sentido, en la actualidad existen dietas que se han puesto de moda siguiendo corrientes filosóficas o del mantenimiento del medio ambiente que se han propuesto como más “sanas” al evitar en las mismas productos animales.
Aunque  es cierto que la incidencia de DM tipo 2 (DM2) es más baja en la población que sigue una dieta vegetariana según ciertos estudios, no es fácil de comprobar que ésta sea mejor que otras habida cuenta las variables confusoras que se imbrican como, y fundamental,  la pérdida de peso (común a diferentes dietas) y que los estudios son de corta duración. La pérdida de peso es característica de dietas altas en proteínas o altas o bajas en grasas que a su vez se relacionan con reducciones de la glucemia basal (GB).
Por otro lado, dietas más equilibradas, como la mediterránea han demostrado además tener una influencia en el síndrome metabólico, en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y en prevención de la DM2 (estudio PREvención con DIeta MEDiterránea –PREDIMED-).
Las dietas vegetarianas van desde aquellas que no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que permiten huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). Todas ellas coinciden en fomentar la ingestas de cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos; con ello consiguen reducir las grasas saturadas y las grasas trans.
El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de las diferentes dietas en el control glucémico de pacientes con DM tipo 2 (DM2) a partir de una búsqueda de estudios aleatorizados (ECA) con un período mínimo de intervención de 12 semanas y  publicados hasta julio del 2017.
Se identificaron 56 ECA o 4.937 individuos que comparaban diferentes dietas (pobres en grasas, vegetariana, mediterránea, alta en proteínas, moderada en HC, baja en HC, paleolítica, con bajo índice glucémico…).
En general, se muestra que con la introducción de cualquiera de estas dietas se produce una reducción de la HbA1c de entre – 0,82 a – 0,47% y de la GB entre – 1,61 a – 1,00 mmol/l, frente a dieta control.
Así, en cuanto a la reducción de la HbA1c la mejor dieta sería aquella baja en HC (84%), seguida por la dieta mediterránea (80%), la paleolítica (76%) frente a una dieta control. La dieta baja en HC en un metaanálisis sería no solo la más efectiva en la reducción de la HbA1c sino la más efectiva en la reducción de peso a corto plazo cuando se compara con otras dietas, sin embargo estas ventajas se pierden con el tiempo. De ahí la importancia de la pérdida de peso en la consecución de los objetivos glucémicos de las dietas (sea HbA1c o GB)
En la reducción de la GB la primera sería la dieta mediterránea (88%), seguida por la dieta paleolítica (71%) y la vegetariana (63%).
En cuanto a la edad, las dietas bajas en HC serían más efectivas en la reducción de la HbA1c en pacientes ≥ 60 años mientras que la dieta mediterránea o moderada en HC, o baja en grasas,…serían más efectivas en pacientes menores de esta edad cuando se les compara con mayores de 60 años.
Según este análisis la dieta mediterránea sería la más efectiva y eficaz  para controlar y mejorar el control glucémico en pacientes con DM2. Según esta revisión sistemática publicada el año pasado la dieta vegetariana no sería la mejor dieta para prevenir o tratar la DM2. Siendo cautos la dieta mediterránea sería cuanto menos igual que la vegetariana en este sentido con ventajas demostradas a otros niveles CV, metabólicos y cognitivos.
La limitación de este análisis se encuentra en el diseño, cantidad y calidad de los estudios introducidos, de manera que 7 de los 56 ECA tendrían riesgos de sesgos debido a la distribución y ciego de los participantes. La adherencia a la dieta, la definición, los criterios de éstas (bastante heterogénea) que en parte puede ser compartida por distintas dietas, serían también factores a tener en cuenta.

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.

Olfert MD, Wattick RA. Vegetarian diets and the risk of diabetes. Curr Diab Rep. 2018;18:101. doi: 10.1007/s11892-018-1070-9.