domingo, 31 de mayo de 2020

Todos los fármacos antihipertensivos serían semejantes a nivel cardiovascular

Todos los fármacos antihipertensivos serían semejantes a nivel cardiovascular

Muchas Guías de Práctica Clínica (GPC) no distinguen entre fármacos antihipertensivos a la hora de su prescripción más que en ciertas situaciones relacionadas con la comorbilidad (coronariopatías, diabetes -DM-..), la raza (negra)… habida cuenta que los resultados a nivel cardiovascular -CV- no son muy distintos. Y es que el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) tiene como objetivo principal la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV) y con ello de la mortalidad cardiovascular (MCV).
Los metaanálisis hasta el momento han utilizado comparaciones de dos fármacos, cada vez, por pares lo que los hace poco operativos cuando existen muchos medicamentos distintos. Uno solo, el de Psaty BM et al (JAMA 2003) comparó la efectividad en la prevención de los EvCV en forma de red pero está publicado hace más de 17 años por lo que existen fármacos que no fueron introducidos, de ahí que es interesante traer aquí una actualización del tema en forma de metaanálisis en red que compare los efectos de los distintos fármacos antihipertensivos en la reducción de  los EvCV en general y particularmente en MCV, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), y la revascularización coronaria.
Se trata de un metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con fármacos antihipertensivos, siguiendo una metodología en la revisión sistemática tipo PRISMA  (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses). Para ello se investigó en motores de búsqueda de la evidencia a partir de PubMed, Embase, y las bases de datos de la  Cochrane Library artículos publicados entre el 1 de enero del 1990 y octubre del 2017, utilizando términos de búsqueda ad hoc y sin restricción de lengua. Las medicaciones introducidas van desde los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA2), los bloqueadores dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos de los canales de calcio, los β-bloqueantes, y los diuréticos en ECA que tuvieran como objetivos CV en al menos 6 meses de seguimiento. Para cada resultado se utilizó un metaanálisis de red de frecuencia para comparar las reducciones de riesgo entre las medicaciones (modelos de efectos aleatorios ponderados por la varianza inversa).
Se estimó la dosis respuesta por cada 10 mm de Hg en la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y 5 mm de Hg en la presión arterial diastólica (PAD) en el riesgo de los primeros EvCV (MCV, IAM, AVC, y revascularización).
Para el análisis se utilizaron 46 ECA o 248.887 individuos con una edad media de 65,6 (±5,8) años, con 52,8% varones. En comparación con el placebo los IECA, ARA II, los bloqueadores dihidropiridínicos de los canales de calcio, y los diuréticos tiacidicos fueron de efectividad parecida en la reducción de los EvCV (25%), MCV (20%), y AVC (35%). Los IECA fueron más efectivos en la reducción del riesgo de IAM (28%), y los diuréticos fueron más efectivos en reducir la revascularización (33%):
En cuanto al análisis por metaregresión en general por cada 10 mm Hg en la PAS y 5 mm Hg en la PAD estuvo significativamente asociado con un menor riesgo de MCV, AVC, y EvCV en general.
Concluyen que en ECA con HTA y con ausencia de comorbilidades importantes las diferentes clases de fármacos antihipertensivos se asociaron con unos beneficios parecidos sobre los EvCV.
Los resultados no son coincidentes con el metaanálisis de Suchard MA publicado en Lancet el año pasado que no encontró grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, en aquel, las tiazidas  o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM hazard ratio -HR- 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95%  0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95).  En este último los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), MCV, angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiazidas. Las diferencias con el estudio que comentamos se deben, señalan, al tipo de estudios introducidos (ECA frente a estudios observacionales de aquel)
Los resultados si que son congruentes con metaanálisis más antiguos como el de Ettehad D et al (Lancet 2016) o el de Psaty BM et al (JAMA 2003), aunque en este último también se afirmaba que bajas dosis de diuréticos era el tratamiento más efectivo para reducir la MCV.
Se hacen eco de que la asociación entre la reducción de los EvCV y la reducción de la PA es menor en los ECA que en los estudios observacionales.
La limitación de este análisis se debe a la escasa cantidad de estudios introducidos que hizo que la potencia estadística fuera escasa para poder analizar subgrupos de pacientes. Y sobre todo que no incluye los resultados de la combinación de fármacos antihipertensivos

Jingkai Wei, Karla I Galaviz, Alysse J Kowalski, Matthew J Magee, J Sonya Haw , K M Venkat Narayan , Mohammed K Ali. Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open . 2020 Feb 5;3(2):e1921618. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21618.

Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]


viernes, 29 de mayo de 2020

Romper una lanza por la insulina

Romper una lanza por la insulina

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) en general, la de la redGDPS y de la American Diabetes Association (ADA),… plantean que tras la prescripción de metformina (MET), en el segundo escalón, se debe valorar si existe una enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa),  enfermedad renal crónica (ERC) o el riesgo aumento de peso o de hipoglucemia, cara a la elección del tratamiento. 
En el caso de ECVa previa, ERC o insuficiencia cardíaca (IC) plantean utilizar los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y/o los análogos de los receptores del peptido 1 similar al glucagon (aGLP1), todo ello independiente del nivel de HbA1c. La excepción se encontraría en el paciente con signos de catabolismo (perdida no justificada de peso...), y cuando la HbA1c fuera superior a 10% y/o glucemia superior a 300 mg/dl.
Si no existe ECVa o ERC,  y el riesgo de hipoglucemia es un objetivo, se pueden utilizar otros  antidiabéticos no insulínicos (ADNI),  como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDPP-4) y las glitazonas (GTZ). En el mismo caso, pero en el que el objetivo es la reducción del peso, tanto los iSGLT2 como los  aGLP1serían los indicados.
Si el coste del tratamiento fuera la razón principal del tratamiento del paciente se valoraría la prescripción de sulfonilureas (SU) y GTZ.
Todas estas situaciones serían previas a la utilización de la insulinoterapia (INS) que se plantearía cuando la HbA1c superara el umbral de 10% de HbA1c.
Existen estudios clásicos como la revisión sistemática de Esposito K  et al que predicen la HbA1c final según se utilizara ADNI o INS. En éste sobre 79.000 pacientes entre HbA1c 9,5-10% que recibieron ADNI la reducción final de la misma fue de 1,6% (HbA1c final de 8,2%) mientras el grupo de INS la reducción fue de 2,3% (HbA1c final de 7,5%). Con la ventaja de la INS que el objetivo final será cercano a 7,5% e independientemente que la HbA1c esté más cercana a 9 o a 10%. Esto nos llevaría a afirma que  la INS será útil en cualquier nivel HbA1c de partida en la consecución de un objetivo fijado, los ADNI no siempre.
Otra razón del tratamiento intensivo glucémico con INS es que la iniciación temprana con INS en pacientes con HbA1c superiores al 9%,  antes incluso de la utilización de la MET pueden mejorar la función beta pancreática y llevar incluso a la remisión de la misma diabetes mellitus (DM) (señalan).
El empeoramiento de las complicaciones microvasculares, a veces olvidado, se producen de manera súbita en personas asintomáticas cuando los valores de HbA1c se encuentran permanentemente por encima de 8,5% de la HbA1c. Y que por cada reducción de un 1% de la HbA1c, como han mostrado los estudios clásicos (UKPDS y DCCT) se genera un descenso de un 21% de cualquier objetivo relacionado con la DM. Además, sabemos que a nivel macrovascular   el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con DM tipo 2 (DM2) recién diagnosticados  y seguidos durante 10 años  se incrementa proporcionalmente cuando los niveles de HbA1c  se incrementan entre 9,5 y 10%. En los mismos estudios vimos como reducción de HbA1C de 9,5 a 8,5% genera una disminución de la enfermedad microvascular de aproximadamente de un 15% y en del IAM en un  10% . De la misma forma independientemente del riesgo de presentar  ECVa y de ERC la administración de INS en individuos con HbA1c muy altas reduce las complicaciones.
Consideran que las GPC se quedan cortas a la hora de utilizar la INS en pacientes con HbA1C superior a 9% en ausencia de síntomas. Y propugnan, un poco contracorriente, utilizar la INS precozmente, pues de no hacerlo se pueden generar complicaciones en la persona con DM y aumento de los costes económicos en el Sistema Sanitario. La INS, sea basal o junto a los aGLP-1, tiene la ventaja de reducciones sensibles de las complicaciones metabólicas y con ello de las complicaciones a largo plazo.
Entienden que la solución más coste-efectiva en pacientes con HbA1c superiores a 9%  es administrar una INS NPH ((Neutral Protamine Hagedorn) a la hora de acostarse y por la mañana una dosis de SU o de pioglitazona en pacientes que ya reciben MET. Lógicamente es una solución económica pero con un cierto riesgo de hipoglucemia. 
Esta sugerencia viene dada por la necesidad de un acceso asequible a las INS  y los nuevos ADNI en una sociedad como es la Norteamericana, de ahí que señalen que  la elección del tratamiento debiera centrarse en el paciente y no solo en sus condicionantes fisiopatológicos si no en su vertiente socioeconómica.
En el tema de las INS no está demás releer post anteriores que comparan la INS humana y los análogos en su efectividad y seguridad, para darse cuenta que si bien existen diferencias,  lo que verdaderamente las distingue es su precio.
A los 100 años del descubrimiento de la INS hay que romper una lanza sobre este fármaco que en los últimos tiempos con la irrupción de nuevas moléculas ha quedado como última opción en el tratamiento de la DM; cuando no debiera ser así. 
Proponen considerar la INS tras la MET a partir de HbA1c de 9% en vez del 10% común a muchas GPC.

Irl B Hirsch , Linda M Gaudiani. Using Insulin to Treat Poorly Controlled Type 2 Diabetes in 2020
JAMA . 2020 May 22. doi: 10.1001/jama.2020.1303. Online ahead of print.

Esposito K, Chiodini P, Bellastella G, Maiorino MI, Giugliano D. Proportion of patients at HbA1c target <7% with eight classes of antidiabetic drugs in type 2 diabetes: systematic review of 218 randomized controlled trials with 78 945 patients. Diabetes Obes Metab. 2012;14(3):228-233.


martes, 26 de mayo de 2020

COVID-19: Transmisión y infección del coronavirus en un centro geriátrico.

COVID-19: Transmisión y infección del coronavirus en un centro geriátrico.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La infección por  el coronavirus  SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 , en adelante COVID-19) puede propagarse rápidamente dentro de las instalaciones de los centros geriátricos. ¿Fue acertada la estrategia centrada únicamente en pacientes sintomáticos en nuestros centros geriátricos?. A falta de realizar test generalizados, ha sido imposible hasta ahora saber el número de víctimas mortales que el COVID-19 ha dejado en las aproximadamente 5.457 residencias de ancianos españolas, ya sean públicas, concertadas o privadas.

El primer caso reportado de enfermedad por SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19) en los Estados Unidos (EEUU) fue diagnosticado en Washington, el 20 de enero de 2020. Se analiza un centro geriátrico (enfermería especializada) de 89 residentes en King County, Washington. El personal de enfermería reconocía a los residentes dos veces al día en busca de posibles signos y síntomas de COVID-19; fiebre, tos, disnea, falta de aliento y otros síntomas respiratorios. El 1 de marzo, un miembro del personal de atención médica dio positivo al COVID-19 después de haber trabajado en el centro (el 26 de febrero, el primer día de síntomas). El 5 de marzo, un residente (los síntomas debutaron el 2 de marzo) fue diagnosticado con COVID-19. Posteriormente, todos los visitantes fueron restringidos y iniciaron una investigación de los brotes. El 6 de marzo proporcionaron recomendaciones para la prevención y control de infecciones en el centro. El 8 de marzo, se sometieron al test para determinar el COVID-19 a todos los residentes.
Se realizaron 2 encuestas de prevalencia (una prueba nasofaríngea y orofaríngea para todos los residentes que aceptaron, incluidos aquellos que habían dado positivo anteriormente, y una segunda encuesta se realizó 7 días después  para los residentes que habían tenido un resultado negativo o un resultado positivo con síntomas atípicos o sin síntomas aportados en la primera encuesta) para evaluar el grado de transmisión y para evaluar la idoneidad de la detección de residentes basada en síntomas para identificar infecciones. Se completó con un formulario estandarizado de evaluación de síntomas para cada residente.
Los residentes se clasificaron en sintomáticos si habían tenido al menos un síntoma típico (fiebre subjetiva o temperatura superior a 37,8 ° C, tos o dificultad para respirar ) o atípico nuevo (escalofríos, mayor confusión, rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, mialgias, mareos, dolor de cabeza, náuseas o diarrea) en los 14 días anteriores. Los residentes asintomáticos eran aquellos que no tenían síntomas o solo tenían síntomas crónicos estables. Los residentes presintomáticos eran aquellos que eran asintomáticos al momento de la prueba pero desarrollaron síntomas dentro de los 7 días posteriores a la prueba.
Veintitrés días después del primer resultado positivo en un residente, 57 (64%) de los residentes dieron positivo para el COVID-19. Entre 76 residentes que participaron en encuestas de prevalencia puntual, 48 (63%) dieron positivo. De estos 48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba; En los 7 días posteriores a su prueba positiva, 24 de los 27 residentes asintomáticos (89%) presentaron síntomas y fueron recategorizados como presintomáticos. 
El tiempo medio de aparición de los síntomas fue de 4 días (rango intercuartil, 3 a 5). De los 57 residentes con infección por COVID-19, 11 fueron hospitalizados (3 en la unidad de cuidados intensivos) y 15 habían muerto (mortalidad, 26%) a pesar de la pronta adopción de medidas de control de infecciones. De los 26 miembros del personal con pruebas positivas, 17 eran personal de enfermería y 9 de otros servicios. Ningún miembro del personal con COVID-19 fue hospitalizado.
Estimamos que el tiempo de duplicación entre los residentes es de 3,4 días (intervalo de confianza (IC)  del 95%, 2,5 a 5,3). El tiempo de duplicación para el condado de King County fue de 5,5 días (IC 95%, 4,8 a 6,7). 
Esta investigación tiene varias limitaciones. Primero, la verificación de los síntomas puede resultar en una agrupación errónea para algunos residentes. En segundo lugar, los hallazgos de este análisis no se pueden extrapolar a la población general, a aquellas sin afecciones médicas subyacentes o poblaciones de edad similar en la comunidad general o en otros entornos de atención a largo plazo. Tercero, los miembros del personal asintomáticos no fueron evaluados; por lo tanto, no podemos documentar su papel en la transmisión en esta instalación.
Las respuestas inmunes deterioradas asociadas con el envejecimiento y la alta prevalencia de afecciones subyacentes, como el deterioro cognitivo y la tos crónica, dificultan el reconocimiento de los signos y síntomas tempranos de las infecciones virales respiratorias en esta población. En el estudio, más de la mitad de los residentes con pruebas positivas eran asintomáticas al momento de la prueba. Las estrategias de control de infecciones basadas en síntomas no fueron suficientes/adecuadas  para prevenir la transmisión después de la introducción del COVID-19 en este centro de EEUU. 
“Errar es humano, perdonar es divino, rectificar es de sabios” ( Alexander Pope). La polémica está servida.


Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, Jacobs JR, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2  Infections and Transmission in  Skilled  Nursing Facility. N Engl J Med. 2020 Apr 24. doi: 10.1056/NEJMoa2008457. 

domingo, 24 de mayo de 2020

Las mujeres y los pacientes mayores están infrarepresentados en los estudios de lípidos

Las mujeres y los pacientes mayores están infrarepresentados en los estudios de lípidos


Hoy traemos aquí al blog un tema que lleva coleando mucho tiempo y a partir del que se ha comentado sobre la validez de ciertos tratamientos hipolipemiantes en mujeres, habida cuenta la limitada significación estadística. Y es que tanto las mujeres como los pacientes ancianos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que tienen que ver con las terapias hipolipemiantes. Sin embargo, tanto uno como otro colectivo tiene una morbimortalidad cardiovascular (CV) importante.
La generalización de los tratamientos a estos colectivos no tienen en cuenta que tanto las mujeres (hormonas, metabolismo..) como los ancianos (alteraciones en la absorción, metabolismo…) tienen particularidades que influyen de alguna manera en estos tratamientos.
La US Food and Drug Administration (FDA) a instado a instado a tener en cuenta y a notificar en los resultados el sexo y otras variables demográfica de los distintos ECA. De ahí que en los últimos años la industria farmacéutica tenga en cuenta la inclusión de mujeres y de personas mayores en sus ECA.
La terapia hipolipemiante es fundamental para la prevención de la enfermedad CV (ECV), tanto en su vertiente de prevención primaria (solo factores de riesgo CV –FRCV) como secundaria (cuando ya existen). Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en los recientes ECA persiste la sospecha de que hay un sesgo en la representación de ambos subgrupos en los ECA dedicados al estudio de los diferentes fármacos hipolipemiantes.
En este sentido, comentamos esta revisión sistemática de ECA entre el 1990 y el 2018 con el objetivo de determinar los patrones de inclusión de la población en dichos estudios, sobre todo de mujeres y personas mayores (mayores de 65 años). Se hizo según las características de los ECA, tendencias temporales de estos grupos demográficos y comparando los resultados de dichos estudios. 
La revisión sistemática se hizo siguiendo los postulados de la Guía de Práctica Clínica PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic and Reviews and Meta-analyses).
Los estudios se extrajeron a partir de bases de los motores de búsqueda MEDLINE/PubMed  y el ClinicalTrials.gov entre enero del 1990  y diciembre del 2018.  Se incluyeron términos como “
lipid, statin, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, ezetimibe,  bile acid sequestrants, fibrates, niacin, diet, omega 3 fatty acids, y LDL-C”. Los ECA seleccionados tuvieron un mínimo de 1000 pacientes y un seguimiento mínimo de un año. Se determinó la tasa de participación en la prevalencia (TPP) para estimar la representación de las mujeres según su representación en el montante de la enfermedad.
Un total de 60 ECA con 485.409 individuos se introdujeron en el análisis; la mediana (rango intercuartil) del número de participantes por ECA fue de 5.264 (1.062-27. 564).  Globalmente la representación de las mujeres fue del 28,5% (IC 95% 24,4-32,4%).  Según las tendencias temporales se percibió un incremento en la inclusión de mujeres en los estudios entre los períodos 1990 al 1994 (19,5%; IC 95% 18,4-20,5%) a entre  2015 a 2018 (33,6%; IC 95% 33,4%-33,8%) (p por tendencia  0,01).
Los factores limitantes en el rechazo de las mujeres fueron ser mujer postmenopáusica o mujer quirúrgicamente estéril (28,3%; IC 95% 18,5-40,7%), embarazo (23,3%; IC 95% 14,4-35,4%) o lactancia (16,6%; IC 95% 9,3-28,1%).
Según la representación de las mujeres según la carga de la patología que presentan los ECA de estudio de hipolipemiantes en diabetes (DM) el TPP fue de 0,74, de 0,27 en la insuficiencia cardíaca (IC), de 0,48  en la enfermedad coronaria estable, y de 0,51 en el síndrome coronario agudo.

Solo 23 ECA  (263 628 individuos) informaron sobre la proporción de pacientes mayores.
Globalmente la representación de pacientes mayores fue del 46,7% (IC 95% 46,5%-46,9%) que se fue incrementando progresivamente desde los períodos de entre 1995 al 1998,  31, 6% (IC 95% 30,8 -32,3%) al período del 46,2%(IC 95% 46,0-46,5%) entre el 2015 y el  2018 (p por tendencia 0,43).
Un total del 53.0% (IC 95% 41,8-65,3%) de los ECA informaron sobre los resultados en relación con el sexo, y solo un 36,6% (IC 95% 25,6- 49,3%) sobre los pacientes mayores. Unos datos que no mejoraron con el tiempo.
Concluyen que según esta revisión sistemática los ECA sobre terapias hipolipemiantes el porcentaje de inclusión de pacientes mujeres o ancianos mejoró con el tiempo, del 19,5 al 33,6% en las mujeres y del 31,6 al 46,2 en los ancianos; sin embargo ambos grupos permanecieron infra representados en los ECA (28,5% en mujeres y 46,7% en ancianos), lo que limita las conclusiones sobre la eficacia y seguridad de dichos fármacos en estos colectivos.
En lo que nos ocupa la prevalencia de ECV con un 24% y del la DM con un 25% de los pacientes mayores de 65 años que se estuvieron representado en los ECA con esta edad en un 48,1 y un 46,0% respectivamente.

Safi U Khan , Muhammad Zia Khan , Charumathi Raghu Subramanian , Haris Riaz , Muhammad U Khan , Ahmad Naeem Lone , Muhammad Shahzeb Khan , Eve-Marie Benson , Mohamad Alkhouli , Michael J Blaha , Roger S Blumenthal , Martha Gulati , Erin D Michos . Participation of Women and Older Participants in Randomized Clinical Trials of Lipid-Lowering Therapies: A Systematic Review. JAMA Netw Open . 2020 May 1;3(5):e205202. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5202.

jueves, 21 de mayo de 2020

Resultados cardiovasculares y de mortalidad entre adultos con diabetes tipo 2 que usan insulina humana frente a los análogos de insulina.

Resultados cardiovasculares y de mortalidad entre adultos con diabetes tipo 2 que usan insulina humana frente a los análogos de insulina.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

En Estados Unidos (EEUU) el precio de la insulina (INS) se triplicó entre el 2002 y el 2013, básicamente por la introducción de los análogos de INS. Desde entonces el coste ha seguido aumentando. Esto ha  producido un problema de salud pública en el país donde las INS se las costea el paciente.
Actualmente, aproximadamente el 90 % de los usuarios de INS en los EEUU usan los análogos de la INS. Su éxito inicial, a pesar de los costos más altos, fue debido a una comercialización efectiva y los estudios que indican una tasa más baja de hipoglucemia.
Dos revisiones de Cochrane analizan los efectos de los análogos de la INS de acción corta (10 ensayos clínicos aleatorizados -ECA- con 2.751 participantes) y los análogos de la INS de acción prolongada(6 ECA con 1.715 participantes) frente a la INS humana regular y la INS NPH (neutral protamine hagedorn) respectivamente en personas adultas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y concluyen que no presentan beneficios claros, solo un beneficio clínico menor del tratamiento con los análogos de la INS de acción prolongada frente a eventos hipoglucémicos nocturnos sintomáticos. 
Un documento reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que hay pocos estudios metodológicamente rigurosos que comparen el efecto relativo de las INS clásicas humanas frente a los análogos de la INS en las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) mayores y la mortalidad por cualquiere causa (MCC) en adultos con DM2.

A continuación, presentamos los resultados de un gran estudio de cohorte retrospectivo de 127.600 adultos entre 21 a 89 años de edad con DM2, provenientes de bases de datos de 4 sistemas de atención médica en EEUU: el Health Partners en Minnesota, Kaiser Permanente Colorado, Kaiser Permanente del norte de California y Kaiser Permanente del sur de California. Estudio diseñado para analizar la MCC, la mortalidad cardiovascular (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) en adultos que iniciaron un régimen de INS humana frente a los análogos de la INS. Fueron analizados desde el 1 de septiembre de 2017 hasta el 30 de junio de 2018.
Todos ellos tenían una  edad media de 59,4 años (desviación estándar-DE-12,6), el 46,2% eran mujeres, un índice de masa corporal (IMC) 32,3 Kg/m2  (DE 7,1). Un  85,2% de participantes utilizaba la INS humana y el 14,8% análogos de la INS.
El 77,6% iniciaron solo terapia con INS de acción prolongada, el 8,1% INS de acción corta y el 14,3% iniciaron una combinación de ambos tipos de INS. El control metabólico (HbA1c) durante el seguimiento de 2,5 años no mostró diferencias importantes entre los dos grupos.
El grupo de los análogos de INS era más joven, edad media de 58,8 años (DE 13,2) frente a 59,5 años (DE 12,5) y tenían una tasa ligeramente más alta de comorbilidades incluidas las enfermedades coronarias, (18,7% frente a  16,1%), ACV  (2,2% frente a 1,6%) y IC  (7,6% frente a 6,5%). La HbA1c, la presión arterial (PA) y el tabaquismo fueron similares entre los grupos.
Se analizaron 5.464 muertes (4,3%), 1.729 con IAM (1,4%), 1.301 ACV (1%) y 3.082 hospitalizaciones por IC (2,4%). No hubo diferencias en las razones de riesgo (HR) ajustadas para la exposición de los análogos de la INS frente a la INS humana durante el seguimiento para la MCC (1,15; IC 95%, 0,97-1,34), MCV (1,26; IC 95%, 0,86-1,66), IAM (1,11; IC 95%, 0,77-1,45), ACV (1,30; IC 95%, 0,81-1,78),y la hospitalización por ICC (0,93; IC 95%, 0,75-1,11).

Debemos destacar varias limitaciones. Primero, el diseño del estudio es una limitación, a pesar del tamaño de la muestra. Segundo, la INS humana fue el tratamiento inicial para el 5%, 82,5%, 90,4% y 96,1% de los participantes en los 4 sistemas de atención médicas debido a las preferencias del formulario. Los autores expresan la dificultad en determinar con precisión la interrupción en la exposición a la INS (interrupción sin recargo a la farmacia antes del final del estudio, cambio de análogos de INS a INS humana, etc.) únicamente por datos de dispensación de farmacia.
A pesar de las limitaciones mencionadas, los adultos con DM2 que inician y continúan el tratamiento con INS humana frente a los análogos de INS tuvieron tasas similares en EvCV, MCV y mortalidad en general. ¿Estos resultados son suficientes para modificar nuestra actitud? Creo que al menos proponen, suscitan una reflexión.

Neugebauer R, Schroeder EB, Reynolds K, Schmittdiel JA, Loes L, Dyer W, Desai JR, Vazquez-Benitez G, Ho PM, Anderson JP, Pimentel N, O'Connor PJ. Comparison of Mortality and Major Cardiovascular Events Among Adults With Type 2 Diabetes Using Human vs Analogue Insulins .JAMA Network Open. 2020;3(1):e1918554. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18554 

Fullerton B, Siebenhofer A, Jeitler K, et al. Short-acting insulinan alogues versus regular human insulin for adult, non-pregnant persons with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD013228. doi: 10.1002/14651858.CD013228 

Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD00561

martes, 19 de mayo de 2020

Nuevo Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la redGDPS (2020)

 Nuevo Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la redGDPS (2020)

 Comentario de Javier García Soidán

Desde su constitución, la Fundación  redGDPS ha elaborado y difundido  algoritmos que ayudan a los clínicos en la toma de decisiones para el mejor tratamiento de las personas con diabetes tipo 2 (DM2).
El actual algoritmo de la redGDPS se  publicó en el año 2014, y fue actualizado en 2017. Debido a la aparición de nuevas evidencias en los últimos tres años nos ha parecido necesaria una nueva revisión del mismo.
El objetivo de todos nuestros algoritmos es el de ayudar a los profesionales a elegir de una manera rápida y sencilla el tratamiento más adecuado para las personas con DM2. La incorporación de nuevos fármacos o de la aparición de nuevas indicaciones, y la necesidad de personalizar el tratamiento dependiendo de determinadas complicaciones y/o comorbilidades, hace que cada vez sea más complejo decidir la mejor opción terapéutica.
El algoritmo redGDPS 2020, mantiene su formato circular que permite una aproximación rápida y visual de todas las opciones posibles.
Al igual que en las últimas ediciones el algoritmo se divide en dos mitades: Superior e Inferior. En esta revisión, uno de los aspectos clave ha sido la inversión de ambas partes, situando en la mitad superior los condicionantes clínicos y en la mitad inferior el grado de control glucémico 
Todas las recomendaciones de nuestro algoritmo están basadas en las evidencias disponibles, resaltando en un color diferente aquellas opciones que han demostrado reducción de eventos.
El algoritmo estará disponible en sus versiones en castellano e inglés en la web de la Fundación redGDPS  (www.redgdps.org), a partir del día 19 de mayo del 2020, fecha en que se presentará mediante una sesión virtual (webinar -#wegdps-) de libre acceso.
Deseando que el algoritmo os sea útil en vuestra práctica diaria, tan solo nos queda agradecer a los autores, revisores y diseñadores su gran esfuerzo para la consecución de este proyecto.


GRUPO DE TRABAJO DEL ALGORITMO
Manel Mata Cases,  Sara Artola Menéndez,  Javier Diez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Francisco Javier García Soidán y Josep Franch Nadal.

FUNDACIÓN REDGDPS
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domingo, 17 de mayo de 2020

COVID19: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no influirían en el COVID-19

COVID19: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no influirían en el COVID-19


Hace escasos días hice un comentario sobre un estudio de Mehta N et al publicado en JAMA Cardiol. sobre la influencia en la contagiosidad y la severidad de la infección por el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19) de los pacientes que con hipertensión arterial (HTA) ingerían inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). 
Fue un estudio sobre una población de 18.472 pacientes sometidos a la prueba del COVID-19; tenían una edad media de 49 años, el 40% eran varones y el 69% eran de raza blanca (un elemento a tener en cuenta con los IECA y ARAII). De éstos 2.285 (12,4%) estaban tomando IECA o ARAII.  El test positivo a COVID-19 se documentó en 1.735 de los 18.472 pacientes (9,4%). Entre éstos 116 (6,7%) tomaban IECA y 98 (5,6%) ARAII.
Y es que virus del COVID-19 dentro de sus mecanismos fisiopatológicos de infección para ingresar a las células huésped está la capacidad de unirse al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) transmembrana. La expresión de esta encima al alzan en el ser humano tras la ingesta de estos fármacos  podría tener alguna influencia en la tasa de ataque de este colectivo (contagiosidad) y en el pronóstico del mismo a nivel pulmonar o en otros órganos en humanos.
Según este análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores no se demostró una asociación significativa entre los individuos que tomaban  IECA o los ARAII y la probabilidad de  positividad del COVID-19, la tasa de riesgo aleatoria odds ratio (OR) fue de 0,97 (IC 95% 0,81-1,15).
Si que es cierto que en este estudio se sugirió una mayor probabilidad de ingreso entre aquellos pacientes con resultado positivo que tomaban IECA o ARAII. Mayor probabilidad de ingreso en la UCI en aquellos que tomaban IECA pero no se demostró en los que tomaban ARAII.  Sin embargo, era una muestra pequeña con un amplio intervalo de confianza, y con ello sin significación estadística. Concluyen que  se necesitaran más pacientes ingresados para determinar dicha asociación, señalan.
Recomendaban seguir tomando esta medicación si era habitual.
Sin embargo, leemos que al mismo tiempo se han publicado tres estudios más en el New England Journal of Medicine (01-05-2020) con el mismo objetivo.
Todos ellos estudios observacionales en los que admiten que existen factores confusores y que vienen a corroborar lo dicho por Mehta N et al,  que mantener la medicación con IECA o ARAII no incrementa los riesgos en este tipo de pacientes, si bien existen dudas en análisis secundarios en cuanto a la severidad como hemos adelantado, habida cuenta que se trata de estudios observacionales, o sea no aleatorios, que incluyen gran cantidad de variables confusoras no determinadas en poblaciones pequeñas.
El estudio de Mehra MR et al publicado en N Engl J Med sobre una población de 8.910 pacientes  con COVID+ del Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center de Boston tras analizar los factores de riesgo  independientes de muerte hospitalaria y encontrando que el mayor riesgo se daría en una edad mayor de 65 años y una enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente, no encontraron mayor riesgo (si cabe en sentido contrario) asociado a la utilización de IECA (2,1% frente a  6.1%; odds ratio -OR- 0,33; IC 95% 0,20 a 0,54) o ARAII  (6,8% frente a 5,7%; OR 1,23; IC 95% 0,87 a 1,74). Así como de las estatinas (OR 0,35).
El estudio de Mancia et al en Italia sobre 6.272 pacientes con COVID+ frente a 30.759 controles  la utilización de IECA o ARAII no estuvo asociado con mayor riesgo de infección por COVID-19, el OR 0,95 (IC 95% 0,86 a 1,05) para ARAII y de 0,96 (IC 95% 0,87 a 1,07) para IECA o en relación con una evolución grave de la enfermedad OR 0,83 (IC 95% 0,63 a 1,10) para ARAII y  de 0,91 (IC 95% 0,69 a 1,21) para IECA.
Y por último el estudio de Reynolds HR et al en individuos COVID + comparando aquellos que ingerían estos tratamientos frente a los que no y utilizando un sistema por ponderación de puntuación de la población 12.954  de los cuales 5.894 (46,8%) fueron positivos, 1.002 con enfermedad grave, no se encontraron asociación entre la medicación antihipertensiva y el incremento de positividad del COVID ni en el empeoramiento de la enfermedad.
Al  margen de los defectos metodológicos estos cuatro estudios refuerzan la idea de que tanto los IECA como los ARAII no tendrían efectos adversos en el contagio por COVID-19, ni en la evolución de la enfermedad. 

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z1, Bhat P, Carmona-Rubio AE, Jacob M, Procop GW, Harrington S, Milinovich A, Svensson LG, Jehi L, Young JB, Chung MK. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1855. [Epub ahead of print]

Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN.Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2007621. [Epub ahead of print]

´Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2006923. [Epub ahead of print]

Reynolds HR1, Adhikari S1, Pulgarin C1, Troxel AB1, Iturrate E1, Johnson SB1, Hausvater A1, Newman JD1, Berger JS1, Bangalore S1, Katz SD1, Fishman GI1, Kunichoff D1, Chen Y1, Ogedegbe G1, Hochman JS1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2008975. [Epub ahead of print]


jueves, 14 de mayo de 2020

COVID-19:Tridente diabetes, Ramadán y COVID-19: un desafío mundial

Manejo de personas con diabetes en ayunas durante el Ramadán en la pandemia COVID-19: actualización de la Fundación de Salud del Sur de Asia.

Comentario de Belén Benito@MBelenBenito

El mes de Ramadán forma uno de los cinco pilares de la fe musulmana, esto implica abstenerse de comer y beber desde el amanecer (suhoor) hasta el anochecer (iftar), durante todo el mes. Este año, va del  23 de abril al 23 de mayo y coincide plenamente con la pandemia mundial de COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), que afecta a  muchas poblaciones del  mundo.  
Es sabido que el ayuno puede afectar a las personas con diabetes (DM), aumentando el riesgo de hipoglucemia, hiperglucemia y deshidratación.
En la  encuesta de Epidemiología de la DM y el Ramadán (EPIDIAR) que se hizo a  12,000 personas con DM de 13 países islámicos, se indica que el 43% de las personas con DM tipo 1 (DM1) y el 79% de las personas con DM tipo 2 (DM2) ayunan en este periodo. Aunque la DM y las enfermedades agudas, como la infección por COVID-19, eximen del ayuno, muchos eligen hacerlo.
Existe evidencia científica de  que la DM parece ser un factor de riesgo para presentar mayor gravedad por  COVID-19, y que se asocia con más deshidratación, cetoacidosis diabética, hiperosmolaridad hiperglucémica, y trombosis, con las consecuentes complicaciones que conlleva. 
En este artículo publicado por el grupo de diabetólogos del Reino Unido, se revisan las recomendaciones generales, en cuanto a la alimentación, ejercicio, monitorización glucémica y uso de fármacos antidiabéticos durante la pandemia  COVID19. Asimismo, han elaborado una estratificación de bajo a alto riesgo de desarrollar complicaciones durante Ramadán según las características individuales.
Los consejos sobre monitorización de glucemia, ejercicio y plan nutricional y terapéutico y estratificación de riesgo para hacer el Ramadán, en pandemia COVID19 están detallados en la sección Diabetes y Ramadán 2020 en la web de redgdps 
https://www.redgdps.org/diabetes-y-ramadan/

Destacamos en este artículo las recomendacionesy  consejos sobre la terapia antidiabética y otros fármacos de uso común en pacientes con DM, Ramadán y posible COVID19

En primer lugar, la metformina (MET) se considera segura,  con  riesgo bajo de hipoglucemia, pero se debe suspender en caso de presentar síntomas de deshidratación o insuficiencia renal, como en diarreas o fiebre por infección aguda.
Se recomienda usar las sulfonilureas (SU) de segunda generación, gliclazida y glimepirida, con cuidado de reducir a la mitad la dosis al amanecer si tomaban dos dosis, o unificar en una al atardecer.  Ante síntomas de COVID-19 monitorizar  con mayor frecuencia glucemia y mantener una hidratación adecuada
En cuanto a  los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDPP-4), son fármacos seguros en Ramadán, con un riesgo mínimo de hipoglucemia y no requieren ajuste de dosis para el ayuno. Ante de síntomas de COVID-19, se recomienda continuar con la medicación, controlar los niveles de glucosa en sangre regularmente y mantener una hidratación adecuada.
Otro tema a debate es el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), a pesar de que no requieren ajuste durante el ayuno,  dado que uno de los riesgos  es la deshidratación, hay una advertencia de seguridad sobre el riesgo de cetoacidosis euglucémica y COVID19, sobre todo en climas cálidos, ya que personas con deshidratación y enfermedad renal crónica (ERC) pueden presentar una infección más grave por COVID19.  Por lo tanto, se debe tener especial cuidado al usar esta clase de medicamentos en personas con DM en ayunas para el Ramadán. La recomendación es seguir con estos fármacos en personas seleccionados. Si presentan síntomas COVID19, suspender
Del mismo modo, Glitazonas (GTZ) se consideran seguros para su uso por personas con DM2,  ayuno por Ramadán, ya que no producen hipoglucemia, pero deben romper su ayuno si desarrollan síntomas de COVID-19, y garantizar una hidratación adecuada y monitorizar la glucosa en sangre regularmente.
En cuanto a los Agonistas del Glucagon-like peptide-1 (aGLP1) se consideran medicamentos seguros debido a su bajo riesgo de hipoglucemia, por la saciedad que provocan, hay menos ingesta durante este periodo y favorece el mantenimiento de peso. Son seguros incluso si desarrollan síntomas leves de COVID-19, pero requieren una  hidratación adecuada y un control regular de la glucosa en sangre. Ante  síntomas graves de COVID-19, que requieren ingreso hospitalario, o desarrollan insuficiencia renal (IR),  apetito reducido o síntomas gastrointestinales, se debe suspender el aGLP-1.
La Insulina (INS), aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemia durante el ayuno de Ramadán, por lo que las dosis deben ajustarse e individualizarse, necesitan monitorizar los niveles de glucosa en sangre  al menos cuatro veces al día . Se desarrollan síntomas de COVID-19 durante el ayuno, deben romperlo y controlar sus niveles de glucosa en sangre y cetonas.

En cuanto a las personas DM1 o DM2 que ingresan en el hospital con síntomas graves, o por  deshidratación o infección respiratoria aguda, deben suspenderse las siguientes clases de medicamentos:

Diuréticos: furosemida, tiazida, indapamida, bumetanida.
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): ramipril, lisinopril, perindopril.
Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (ARA2): candesartán, losartán, irbesartán
Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco.
Metformina
iSGLT-2: canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina

A  considerar la retirada o no: 
SU: gliclazida, glimepirida, glibenclamida
aGLP-1: dulaglutida, exenatida, exenatida LAR, liraglutida, lixesanatida, semaglutida


En resumen, este periodo supone un desafío para todos los profesionales, la triada DM, Ramadán y COVID19, es una situación nueva y potencialmente grave, y por eso es vital que los profesionales de la salud estar preparados para asesorar específicamente a las personas con DM.

Hanif W, Patel V, Ali SN, Karamat A, Saeed M, Hassanein M, Syed A, Chowdhury TA, Farooqi A, KhuntiK The South Asian Health Foundation (UK) Guidelines for Managing Diabetes during Ramadan. . Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr 23; :108145. Epub 2020 Apr 23.

Managing People with Diabetes Fasting for Ramadan During the COVID-19 Pandemic: A South Asian Health Foundation Update.
Diabet Med. 2020 Apr 25. doi: 10.1111/dme.14312. [Epubahead of print]

martes, 12 de mayo de 2020

Influencia de los determinantes sociales en el control de la diabetes.

Influencia de los determinantes sociales en el control de la diabetes.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

En el año 2010 conocíamos, tras un análisis del Observatorio Londinense de Salud (The Marmot Review, Fair Society Healthy Lives), que a medida que un trabajador avanzaba por la línea de metro de Jubilee hasta llegar a su casa, su esperanza de vida disminuía significativamente. Así, los vecinos del barrio de Westminster tenían una esperanza de vida media de 78,6 años, mientras que los que vivían junto a la parada de Canning Town rodaban los 72 años. Este informe venía a expresar que los condicionantes sociales y económicos determinan enormemente nuestra salud y el control de las enfermedades crónicas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que los condicionantes en los que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, influyen y modifican la capacidad de los individuos para la gestión de las complicaciones de sus enfermedades crónicas, y por tanto, alteran su salud.
El trabajo que hoy analizamos es un estudio longitudinal con un motivo similar a The Marmot Review. Se trata del análisis de una cohorte de pacientes con diabetes (DM) pertenecientes al Health and Retirement Study (HRS) entre los años 2006 y 2014. Su objetivo fue establecer una relación longitudinal entre los ámbitos económicos, psicosociales y epidemiológicos, con el control glucémico de dichos pacientes. 
Para ello, llevaron a cabo encuestas validadas en relación a las finanzas, vecindario y nivel psicosocial de cada individuo, así como un registro de su HbA1c.
La muestra incluye 2.662 estadounidenses, con una edad media de 69 años y una HbA1c media de 6,9%. El 32,7% de los pacientes presentaba un control de HbA1c menor de 7% y el 14,7% menor de 8%. El 31,2% refería tener problemas para pagar las facturas y el 13,8% asume problemas en la adherencia farmacológica debido a los altos costes. 
Con respecto al ámbito económico, se establecieron relaciones estadísticamente significativas entre los niveles elevados de HbA1c y las dificultades para el pago de facturas [0,23 (IC 95% 0,15-0,32)]. Del mismo modo, una HbA1c elevada se relacionó con una baja adherencia farmacológica debido a los costes [0,28 (IC 95% 0,18-0,39)].
Se objetivaron diferencias significativas en la esfera psicosocial y demográfica. Se relacionó un peor control glucémico con la depresión [0,03 (IC 95% 0,01-0,04)] y la soledad [0,11 (IC 95% 0,04-0,18)]. De modo contrario, los datos arrojaron relaciones significativas entre niveles bajos de HbA1c y el autocontrol sobre la propia salud [-0,02 (IC 95% 0,03 -0,001)]. La edad, la raza y el sexo también condicionaron los niveles de HbA1c, como ya había sido demostrado en otros tantos estudios.
En lo relativo a los vecindarios, la cohesión social mostró relacionarse con mejores controles glucémicos [-0,04 (IC 95% 0,06-0,01)]. No lo hicieron así,  la discriminación auto-percibida ni la participación en actividades conjuntas.
La importancia de este estudio radica en que es de los primeros análisis que relaciona de manera longitudinal las dificultades económicas con el control de la DM. Los autores explican que esta relación es posiblemente debida al desarreglo en las prioridades entre las personas de distintos rangos económicos. El estrés, la falta de recursos, la baja adherencia en relación a los elevados costes y la disminución del autocuidado podrían ser los causantes de estas diferencias.
En conclusión, los resultados que este estudio arroja, determinan que los aspectos financieros, psicosociales y sociales de los individuos, influyen en el control del objetivo de HbA1c en los pacientes con DM. Por tanto, las dificultades financieras deberían ser un determinante que debamos considerar a la hora de manejar su enfermedad.
Dadas las enormes diferencias entre nuestra población y nuestro sistema sanitario con respecto al estadounidense, este estudio es difícilmente extrapolable a nuestro marco. Sin embargo, podría ser un primer paso para establecer relaciones similares en nuestro entorno.

Walker RJ, Garacci E, Palatnik A, Ozieh MN, Egede LE. The Longitudinal Influence of Social Determinants of Health on Glycemic Control in Elderly Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):759-766. DOI: 10.2337/dc19-1586. 


Marmot M. Fair society, healthy lives: the Marmot review; strategic review of health inequalities in England post-2010 . The Marmot Review, 2010.

domingo, 10 de mayo de 2020

COVID-19: Los fármacos antihipertensivos y la enzima convertidora de angiotensina 2 en el COVID-19

COVID-19: Los fármacos antihipertensivos y la enzima convertidora de angiotensina 2 en el COVID-19

El virus El SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 ( en adelante COVID-19) dentro de sus mecanismos fisiopatológicos de infección para ingresar a las células huésped está la capacidad de unirse al dominio del receptor transmembrana de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2).
Esto ha planteado ciertas discusiones sobre si la utilización de los fármacos antihipertensivos los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), que de alguna manera regulan la expresión de esta encima en el ser humano, tendrían alguna influencia en la expresión al alza de la misma a nivel pulmonar en humanos, como así se muestra en modelos animales, y con ello influirían en el pronóstico de la infección por dicho virus.
Estos fármacos son comunes en los pacientes con hipertensión arterial (HTA), con diabetes (DM), y con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), grupos que tienen a su vez un riesgo aumentado de pronóstico infausto en la infección por COVID-19. De ahí que se haya especulado que pudieran aumentar el riesgo de contagio y de  empeorar la clínica en el momento que se infectan. En sentido contrario, hay los que han sugerido que la regulación al alza de esta enzima podría reducir el daño pulmonar producido por el virus SARS y el COVID-19, habida cuenta que la ACE2 convierte la angiotensina II que provoca la vasoconstriccion, inflamación y fibrosis en angiotensina, que podría proteger el pulmón de una lesión aguda.
De modo que su retirada en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) pudiera empeorar el pronóstico.
Las sociedades científicas hasta el momento y ante la carencia de evidencias al respecto han recomendado seguir con dichas medicaciones:
El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación potencial entre los IECA y ARAII con la probabilidad de incrementar la positividad al test diagnóstico del COVID-19 y con ello el aumento de la infectividad a este virus si se ingieren dichos fármacos. Y en sentido  contrario si pudieran generar algún efecto protector en este sentido, determinando si existirían diferencias clínicas con su utilización. A su vez el grupo de IECA/ARAII evaluar si estaban asociado a mayor gravedad clínica por COVID-19 (fuera ingreso hospitalario, Unidad de Cuidado Intensivo –UCI-, ventilación mecánica…)
Se trata de un análisis de una cohorte retrospectiva, por tanto es un estudio observacional sobre registros prospectivos de instituciones del Cleveland Clinic Health System en Ohio y Florida utilizando un sistema de ponderamiento por características similares (“overlap propensity
score weighting”) . Los datos se extrajeron según sistema validado y automatizado de 13 registros sanitarios, automáticamente y manualmente las variables requeridas.
Se evaluaron aquellos pacientes expuestos a IECA o ARAII en el momento de someterse al test  para determinar el COVID-19 (entre el 8 de marzo y 12 de abril). Ambos tipos de medicaciones fueron analizados separadamente y al mismo tiempo agrupados. Hay que resaltar, en sentido contrario a lo que ocurrió en nuestro país, que antes del 18 de marzo los criterios para realizar la prueba fueron menos estrictos (viajes a zonas de riesgo, catarro, historia de contacto con pacientes con COVID-19) y a partir de esta fecha habida cuenta la demanda de la misma se realizó en aquellos pacientes con 2 o 3 síntomas claros, tos, disnea, fiebre o con un solo síntoma si el paciente tenía más de 60 años o menor a esta edad con factores de riesgo (diabetes, hipertensión arterial –HTA-…).
Así  18.472 pacientes sometidos a la prueba del COVID-19 tenían una edad media de 49 años, el 40% eran varones y el 69% eran de raza blanca (un elemento a tener en cuenta con los IECA y ARAII). De éstos 2.285 (12,4%) estaban tomando IECA o ARAII. 
El test positivo a COVID-19 se documentó en 1.735 de los 18.472 pacientes (9,4%). Entre éstos 116 (6,7%) tomaban IECA y 98 (5,6%) ARAII.
Entre aquellos paciente positivos al COVID-19, 421 (24,3%) fueron ingresados en el hospital y 161 (9,3%) lo hicieron en la UCI y 111 (6,4%) requirieron ventilación mecánica.
Tras el análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores no se encontró una asociación significativa que los individuos que tomaban  IECA o los ARAII y la positividad del COVID-19, la tasa de riesgo aleatoria odds ratio, 0,97 (IC 95% 0,81-1,15).
Según este análisis no se encontró asociación entre la utilización de IECA o ARAII y la positividad al COVID-19. Por lo que recomiendan seguir tomando esta medicación si era habitual.

Con todo, según el análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores mostró una mayor probabilidad de ingreso entre aquellos pacientes con resultado positivo que tomaban IECA o ARAII. Mayor probabilidad de ingreso en la UCI en aquellos que tomaban IECA pero no se demostró en los que tomaban ARAII. Y no hubo diferencias entre los grupos en relación a la ventilación mecánica durante el ingreso. Sin embargo, es una muestra pequeña con un amplio intervalo de confianza. Falta con todo, potencia al estudio para determinar la gravedad de la infección por COVID-19 en aquellos que tomaban dichos fármacos. Se necesitaran más pacientes ingresados para determinar dicha asociación, señalan.
En un estudio anterior sobre 187 pacientes de los que 19 tomaban IECA o ARAII se encontró un incremento en los niveles de troponinas, que se asociaron indirectamente a los malos resultados clínicos. Otro estudio en 10 pacientes ancianos que tomaban ARAII se mostró por el contrario mejores resultados cuando se comparaban con otros pacientes con otro tipo de fármacos antihipertensivos.
El tratarse de un estudio observacional, con mayoría de pacientes de raza blanca, sobre una pequeña muestra poblacional y con pocos eventos producidos en el grupo de IECA y/o ARAII y aún utilizando un análisis ponderación de puntuación pueden existir factores confusores que impidan generalizar los resultados. 
Con todo, el tema de la influencia de estos fármacos en la evolución y gravedad de la infección por COVID-19 no queda aún despejada.

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z1, Bhat P, Carmona-Rubio AE, Jacob M, Procop GW, Harrington S, Milinovich A, Svensson LG, Jehi L, Young JB, Chung MK. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1855. [Epub ahead of print]

Thomas LE, Bonow RO, Pencina MJ. Editorial.Understanding Observational Treatment Comparisons in the Setting of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1874. [Epub ahead of print]

viernes, 8 de mayo de 2020

COVID-19: Recomendaciones para el manejo de diabetes en pacientes con COVID-19

COVID-19: Recomendaciones para el manejo de diabetes en pacientes con COVID-19

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Como todos saben, desde hace unos meses, nos enfrentamos a una catástrofe sanitaria sin precedentes ocasionada por COVID-19. Desde este mismo blog intentamos que todos ustedes se encuentren actualizados en cuanto a su relación con la diabetes (DM), tal y como hacíamos antes de la pandemia. Es por ello, que hoy analizamos las recomendaciones hechas por 28 sociedades científicas* para el manejo de pacientes con DM y COVID-19 aportadas por un grupo de expertos de diversas nacionalidades y pertenecientes a organismos e instituciones referentes a nivel mundial. 
La toma de decisiones en el manejo de la DM es lo suficientemente compleja como para que los médicos debamos estar especialmente atentos ante cualquier eventualidad en circunstancias normales. Sin embargo las recomendaciones de este grupo de autores se suman a las directrices existentes y aportan matices específicos para el manejo de pacientes con DM y COVID-19.
Están apareciendo varios artículos que relacionan un aumento de incidencia y severidad en cuanto a la infección por coronavirus (CoV) con la existencia previa de DM. En líneas generales, los autores consideran que este aumento de la incidencia y severidad se debe a defectos en la inmunidad innata relativa con la fagocitosis, la quimiotaxis de los neutrófilos y la inmunidad mediada por células. Además, presuponen que este aumento de incidencia se debe la relación de diabetes -edad, siendo en este caso los mayores los más afectados.
Otro de los mecanismos que relaciona la DM con la infección por CoV implica a la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Este mecanismo ya ha sido explicado previamente en el blog, pero podemos resumirlo en que la DPP-4 es una enzima antigénica identificada como receptor de una proteína propia del COVID-19 e interactúa con las células T y los factores nucleares involucrados en la patogénesis de las tormentas inflamatorias que tanto influyen el curso de la infección por COVID-19.
Se ha objetivado del mismo modo que los pacientes con DM y en especial los tipo 1 (DM1) presenta un aumento desmedido de sus necesidades de insulina (INS). El mecanismo por el que se produce esto, no está claro por el momento y genera muchas dudas. Pero de acuerdo con la experiencia personal de los autores el grado de resistencia a la INS que se genera parece desproporcionado en comparación con otras situaciones críticas.
En cuanto al manejo propio de la enfermedad establecen unas recomendaciones a tener en cuenta, tanto para la prevención de la DM como para evitar secuelas derivadas de un mal control.
Los pacientes con DM que no están infectados por COVID-19 deberían intensificar su control metabólico en aras de prevenir complicaciones si se infectasen.
Siempre que sea posible, se debe usar la telemedicina y las consultas telefónicas para disminuir la exposición.
Los pacientes sin DM pero con riesgo metabólico elevado y que han contraído la infección por CoV necesitan ser monitorizados ante la posibilidad de comenzar con algún tipo de DM desencadenada por el virus. Es posible que la infección por COVID-19 produzca alteraciones metabólicas a largo plazo como se reportó previamente con el virus SARS.
En cuanto a las comorbilidades de la DM y siendo la hipertensión arterial (HTA) una de las más prevalentes, recomiendan continuar con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensin -ECA- (IECAs) tal y como recomiendan y avalan las sociedades de cardiología americanas y europeas. Con respecto a la dislipemia (DLP) recomiendan continuar con el tratamiento con estatinas optimizando los objetivos.
Los autores aportan una serie de consideraciones específicas a tener en cuenta:
Los niveles de HbA1c elevados en pacientes con DM1 comprometen su sistema inmunitario ante cualquier infección. 
Es necesaria una monitorización y un seguimiento de los controles glucémicos de manera más estrecha para evitar las descompensaciones como la cetoacidosis diabética, de la que se ha visto un incremente en pacientes con COVID-19. Por ello, es importante reeducar y recordar a los pacientes los síntomas de alarma.
Hay que mostrar especial cuidado en los pacientes con DM que además presentan esteatosis hepática, pues este condicionante podría desencadenar una respuesta inflamatoria más severa.
Los pacientes con DM y obesidad presentan un riesgo elevado de problemas respiratorios así como para su ventilación mecánica dadas las complicaciones para el supino.
Recomiendan que los profesionales sanitarios con DM sean reasignados en puestos de trabajo que no mantengan contacto con pacientes siempre que sea posible.
Los pacientes pendientes de someterse a cirugía metabólica (bariátrica) deben valorar posponer la intervención debido a las deficiencias nutricionales derivadas de la misma y su posible relación con un curso más severo ante una infección futura.
Con respecto de los fármacos, los autores hacen algunas consideraciones.
La metformina (MET), ante la posibilidad de acidosis láctica, debe ser suspendida en pacientes infectados. 
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética y deben ser suspendidos en caso de infección por CoV, pero no deben suspenderse de manera profiláctica. 
Los inhibidores de DPP-4 son generalmente bien tolerados durante la infección y pueden ser mantenidos. 
Los pacientes con agonistas del péptido glucagon-like (aGLP1) deben ser estrechamente monitorizados y se debe cuidar su hidratación. 
Con respecto a la INS, son claros; debe mantenerse, debe monitorizarse (a poder ser cada 2-4h o mediante monitores continuos de glucosa (MCG), y debemos estar atentos ante un aumento de los requerimientos de la misma que pueda hacernos sospechar un empeoramiento clínico del enfermo por COVID-19.
Tal y como reconocen los autores, este documento está conformado por recomendaciones basadas en la experiencia. Muchas de las aportaciones no están apuntaladas sobre ensayos clínicos (ECA) ni estudios observacionales, sino en el bagaje de los propios autores. Es por esto, que debemos estar alerta ante cualquier novedad que surja al respecto en los próximos meses, ofreciendo así la mejor atención posible a nuestros pacientes.
Sigan cuidándose.

1.       Department of Medicine III and Paul Langerhans Institute Dresden of the Helmholtz Center (Munich).
2.       University Hospital Carl Gustav Carus, (Dresden).
3.       Department of Diabetes, School of Life Course Science and Medicine, King’s College(Londres).
4.       Department of Endocrinology and Diabetology, University Hospital Zurich (Zurich).
5.       Faculty of Medicine and Deutsche Forschungsgemeinschaft-Center for Regenerative Therapies (Dresden).
6.       Technische Universität Dresden (Dresden).
.. (hasta 28 instituciones)

Bornstein SR,  Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, Boehm B, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Apr:S2213-8587(20)30152-2 DOI : 10.1016/S2213-8587(20)30152-2.

miércoles, 6 de mayo de 2020

¿Nos puede ser útil la estrategia Life’s Simple 7?

El impacto de Life's Simple 7 en la incidencia de eventos cardiovasculares en la cohorte del estudio  PREDIMED.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Desde hace unos 10 años la American Heart Association (AHA) con el propósito de  mejorar el perfil cardiovascular (CV) de la población ha ido sustituyendo el término factores de riesgo cardiovascular (FRCV) por el concepto métricas CV  óptimas o ideales. Siguiendo este planteamiento desarrolló la estrategia Life’s Simple 7(LS7) configurada en base a 7 métricas de salud CV ideal: índice de masa corporal (IMC) inferior a 25, ausencia de tabaquismo, dieta saludable, actividad física moderada frecuente, colesterol total inferior a 200 mg/dl, presión arterial sistólica (PAS)  inferior a 120 mmHg y diastólica (PAD) inferior a  80 mmHg y glucemia basal (GB). La presencia combinada de estos factores se ha asociado con una reducción de la incidencia de eventos CV (EvCV).
PREDIMED (PREvención con DIetaMEDiterránea) fue un estudio español que demostró que la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada con aceite de oliva o frutos secos previene los EvCV en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) y alto RCV.
El estudio que hoy comentamos analizó el impacto de la estrategia LS7 en la incidencia de EvCV utilizando la población española del estudio PREDIMED. Durante una media de 4,8 años se estudiaron 7.447 participantes sin enfermedades CV (ECV), pero con DM2 o alto RCV: más de 3  FRCV (hipertensión –HTA-, hipercolesterolemia, obesidad o sobrepeso, tabaquismo y antecedentes familiares CV).
Se registraron 288 EvCV. Después de ajustar la edad, el sexo, el centro y el grupo de intervención, los participantes que cumplían con 2, 3, 4 o más métricas de la estrategia LS7 tuvieron un riesgo significativamente menor de desarrollar un EvCV,HR = 0,73(IC 95%: 0,54-0,99), hazard ratio (HR) = 0.57 (IC 95%: 0,41-0,78) y HR = 0,34 (IC 95%:0,21-0,53), respectivamente, que los que presentaban 0 o 1 métrica.
En una población española con alto RCV , la presencia de un mayor número de métricas cardiosaludables se asoció con una reducción en la incidencia absoluta de EvCV, este efecto era progresivo, la incidencia disminuyó a medida que el número de métricas aumentó
El porcentaje de participantes con salud CV óptima (valores de 5, 6 y 7) era extremadamente bajo lo cual es lógico porque los participantes de PREDIMED presentaban alto RCV. Esta circunstancia puede llevar a subestimar la prevalencia de hábitos de vida saludable en comparación con los de la población general. En ésta se produce un mayor número de EvCV en personas de RCV bajo o moderado porque la prevalencia de estas categorías de riesgo es mucho más alta.
Los hallazgos subrayan que la estrategia LS7 es aplicable en la población española, útil en la prevención de EvCV y recalca la necesidad de centrar esfuerzos en estos 7 puntos cardiosaludables. También refuerza el mensaje sobre el beneficio CV de la MedD. 
Es esencial fomentar acciones que aumenten las métricas cardiosaludables que contribuyan a mejorar el pronóstico CV, y a su vez, beneficien la salud global de los pacientes. Estos esfuerzos deben enfocarse sobre los hábitos de vida modificables: peso apropiado, menos sedentarismo, erradicación del tabaquismo, consumo moderado de alcohol y vida social activa. 
Además de las intervenciones  individuales habituales en la práctica clínica es fundamental promover la salud CV a nivel poblacional. Dado que los profesionales de atención primaria son más accesibles están en una posición privilegiada para fomentar hábitos saludables tanto a nivel individual como comunitario.

Javier Diez Espino,Pilar Buil-Cosiales, Nancy Babio. Impact of Life’s Simple 7 on the incidence of major cardiovascular events in high-risk Spanish adults in the PREDIMED study cohort. Rev Esp Cardiol ( Engl Ed). 2020 Mar;73(3):205-211. doi: 10.1016/j.rec.2019.05.010. Epub 2019 Sep 26.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.


domingo, 3 de mayo de 2020

Resultados del Look AHEAD sobre la insuficiencia cardíaca

Resultados del Look AHEAD sobre la insuficiencia cardíaca

Ya hace 7-8 años que comentamos la decepción, si se puede hablar así, del estudio en el que se tenían grandes esperanzas, el Look AHEAD (Action For Health in Diabetes), un estudio que se interrumpió precozmente habida cuenta sus resultados no esperados.
Como comentamos se trataba de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) que había sido diseñado en el 1997 por los organismos de EEUU el National Institutes of Health (NIH) y el  Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  con el fin de estudiar los  efectos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV), sobre los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal -IMC-  ≥ 25) seguidos durante un tiempo máximo de 13,5 años.
El Look AHEAD fue el ECA más importante hasta el momento que mediante la utilización de la IEV entre DM2 que se había realizado con el objetivo de determinar la influencia de la IEV  en la enfermedad cardiovascular (ECV) a partir de la pérdida de peso.
La IEV consistió en una restricción calórica (1200-1800 kcal/día)  y fomentar el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2 con lo que conseguir una pérdida de peso.
Se aleatorizaron a 5.145 personas con DM2 en grupos; unos en tratamiento IEV, y otro en tratamiento convencional (consejos estilo de vida).
Los individuos asignados al IEV (2.241) recibieron una intervención educativa individual  de tres sesiones por mes, durante los 6 primeros meses, tras ello dos sesiones por mes durante los 6 meses siguientes, y los del grupo control  (2.262) sesiones sobre dieta, actividad física y apoyo social.
El objetivo primario CV (infarto agudo de miocardio –IAM-, accidente vásculocerebral –AVC- u hospitalización por angina de pecho) no se consiguió tras 9,5 años de seguimiento de media por lo que inicialmente se interrumpió para este objetivo.
Con todo, la intervención sobre los IEV consiguió una pérdida de peso sensible (10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento)  y  una mejoría en la condición física del grupo de la IEV. También mejoró el control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como  la tensión arterial (PA), el HDL-colesterol (HDL-c) y los triglicéridos (TRIG), pero no el LDL-colesterol (LDL-c). 
Se generaron 403 eventos CV (EvCV) en el grupo del  IEV y 418 en el grupo control, o 1,83 y  1,92 eventos por 100 personas y año respectivamente, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El análisis de la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) fue del  0,95 (IC 95% 0,83-1,09; p = 0,51).
Se señaló en su día que el fracaso en la consecución del objetivo primario del Look AHEAD se debió al tipo de población seleccionada (joven y sana sin excesivo RCV), el tipo de intervención en ambos grupos (medicación, mejoraron los FRCV en ambos grupos) y unas expectativas irreales desde nuestro punto de vista en la actualidad, habida cuenta que los cambios a nivel CV tardan muchos años en manifestarse (algo puesto en duda en la actualidad con los nuevos fármacos, tipo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  -iSGLT-2-)
Con todo, existieron beneficios marginales relacionados con la pérdida de peso en forma  de la remisión de la DM2 y de la prediabetes  (PRED)  a la normoglucemia.
Así se constató que hubo una mayor pérdida de peso en el grupo del IEV que en el grupo control, así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9% (IC 95%, -8,3 al -7,6%) y de -3,9% (IC 95%, -4,4 al -3,5%) en el cuarto año que se tradujo en  mayores niveles de remisión de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% (IC 95%, 10,1%-12,8%) en el primer año y del 7,3% (IC 95% 6,2%-8,4%) en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo control en ambos puntos de corte (p inferior a 0,001 en cada grupo).
Otro dato marginal fue que el brazo de los IEV se asoció con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, y una reducción en un 14% en el riesgo de retinopatía diabética (RD) aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía. 
También se destacó que hubo mejorías del estado de ánimo, así la depresión asociada a la DM mejoró.
Hoy comentamos otro resultado marginal aún el tiempo transcurrido.
Hablamos de la insuficiencia cardíaca (IC) una entidad que representa el 14% de la enfermedad CV (ECV) como presentación inicial en el paciente con DM2. Una entidad que al contrario en el IAM el control de los FRCV no tiene una traducción tan determinante a la hora evitar el ingreso en el hospital.
La baja aptitud cardiovascular (ApCV) y la obesidad serían factores que influirían en la IC. La realidad es que existen estudios que relacionan la baja ApCV con un incremento del IMC y con ello un aumento del riesgo de IC en la población general, aunque no del todo en el paciente con DM2.
El Look AHEAD  inicial no distinguió la IC fuera con fracción de eyección (FE) preservada (ICFEP) o con FE reducida (ICFER).
El estudio se basa en readjudicar los casos incidentes de IC en estos subtipos, el ICFEP y el ICFER haciendo un seguimiento de la cohorte hasta diciembre del 2015, al tiempo que se evaluaba la asociación entre el IEV y el riesgo de IC fuera de un tipo u otro.
La hipótesis de partida fue que el IEV frente a los consejos habituales se relacionaría con un menor riesgo de IC, particularmente de ICFEP entre los participantes del Look AHEAD. A su vez se evaluaría la asociación entre los cambios entre el ApCV y el IMC con el riesgo de IC incidentes y sus subtipos.
Hay que decir que los resultados primarios del Look AHEAD se publicaron en el 2013 (iniciado entre el 2001-4), con pacientes con IMC ≥25 kg/m2  o  ≥27 kg/m2 si tomaba insulina (INS) con una edad entre 45-76 años y todos ellos pudieron completar una prueba de ejercicio físico. Ninguno de ellos tenía historia de IC, y si datos de ApCV y de IMC al inicio del estudio.
Según este análisis de los 5.109 paciente al final introducidos no hubo una diferencia significativa en el riesgo de IC incidente (n= 257) entre el grupo de IEV y el grupo tradicional, la tasa aleatoria de riego (hazard ratio, HR) fue de 0,96 (IC 95% 0,75–1,23) durante un seguimiento medio de 12,4 años. El IMC al inicio no estuvo asociado con el mayor riesgo de IC incidente, ni la ICFEP ni la ICFER tras ajustar por  ApCV y los FRCV tradicionales.
Sin embargo, ajustando el análisis según un modelo cox, el riesgo de IC estuvo entre un 39 y un 62% más bajo entre los que tenían una ApCV moderada HR 0,61 (IC 95% 0,44–0,83)  y aquellos con una alta ApCV, HR 0,38 (IC 95% 0,24–0,59) respectivamente (la referencia fue una baja ApCV, o terceptil 1).
Entre los subtipos de IC y tras ajustar el análisis por los FRCV tradicionales y el intervalo de incidencia de IAM, la ApCV basal no estuvo asociada de una manera significativa con el riesgo de presentar una IC incidente tipo ICFER.
En sentido contrario, el riesgo de IC incidente tipo ICFEP fue hasta un 40% inferior en el grupo de ApCV moderada y un 77% más baja en el grupo de alto ApCV.
Entre los individuos con una ApCV evaluada repetidamente (3.902) las mejorías en la ApCV y en la pérdida ponderal, en un seguimiento de 4 años, se asociaron significativamente con mejor riesgo de IC, el HR por cada 10% de incremento en la ApCV fue de 0,90 (IC 95%  0,82–0,99), y por cada un 10% de reducción en el IMC fue de HR 0,80 (IC 95% 0,69–0,94).

Concluyen que entre individuos con DM2 del estudio Look AHEAD una intervención en IEV no parece modificar el riesgo de IC incidente ni sus subtipos; sin embargo altos ApCV al inicio y mejoría de estos en el seguimiento (independiente del IMC y de los FRCV) se asociarían con menor riesgo de presentar IC. A su vez la pérdida ponderal supondría menor riesgo de IC.
Este sería el primer estudio que hace una evaluación de la IEV y de los cambios en la ApCV con el riesgo de IC y sus subtipos, por lo que es muy interesante.
La asociación inversa entre el ApCV y el riesgo de ICFEP incidente independiente de otros FRCV sugiere un efecto directo del ApCV sobre la estructura cardíaca y su función.  Algo que no se encuentra con la ICFER en el que los FRCV y el antecedente de IAM tendrían  su influencia.

Pandey A, Patel KV, Bahnson JL, Gaussoin SA, Martin CK, Balasubramanyam A, Johnson KC, McGuire DK, Bertoni AG, Kitzman D, Berry JD; Look AHEAD Research Group. Association of Intensive Lifestyle Intervention, Fitness, and Body Mass Index With Risk of Heart Failure in Overweight or Obese Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: An Analysis From the Look AHEAD Trial. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):1295-1306. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044865. Epub 2020 Mar 5.

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]


Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.



viernes, 1 de mayo de 2020

COVID-19: Infección por coronavirus y vías compartidas en la Diabetes tipo 2 con implicaciones terapéuticas.

COVID-19: Infección por coronavirus y vías compartidas en la Diabetes tipo 2 con implicaciones terapéuticas.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot


El acontecer de cada día y el esfuerzo de la comunidad científica, está generando una gran cantidad de información que se modifica constantemente con nuevas evidencias. El beneficio de la duda es constante.

La obesidad se está convirtiendo en una comorbilidad importante para la gravedad de la enfermedad en el contexto del coronavirus (CoV) COVID-19. El análisis de las unidades de cuidados intensivos en Lille, Francia, la obesidad representaba el 47% en el estudio frente al 26% en el grupo control, algo parecido con el análisis retrospectivo de Nueva York que muestra que un aumento progresivo en el índice de masa corporal (IMC) se asocia con una mayor mortalidad en individuos con infección por COVID-19 en relación a los controles. 
En este artículo hablaremos del sistema inmune y sus componentes así como las opciones terapéuticas en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Muchas  células pueden expresar proteínas clave que facilitan la entrada del coronavirus (CoV) en las células, como la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2), la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRRSS2) siendo la que ayuda a la fusión del virus con la célula humana infectada y, para algunas cepas virales, la dipeptidil peptidasa-4 humana (DPP4) ya comentado en la revisión de lacobellis recientemente en nuestro blog. 
La ACE2 y DPP4 también han establecido actividades metabólicas pleiotrópicas y vías que regulan la inflamación, la fisiología renal y cardiovascular (CV) y la homeostasis de la glucosa. 
Infecciones por coronavirus y el tracto gastrointestinal.
Las DPP4, ACE2 y TMPRRSS2 se expresan sustancialmente más allá del pulmón dentro de los tejidos epiteliales, incluidos los enterocitos del intestino delgado y grueso. 
La entrada viral al enterocito provoca síntomas de inflamación intestinal, como náuseas, vómitos y diarrea, en algunas personas enfermas con COVID-19. En particular, los sujetos con síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) pueden presentar problemas gastrointestinales sin síntomas de infección pulmonar.
La ACE2, biología relevante para la diabetes (DM).
Las acciones fisiológicas dela ACE2 están mediadas en parte por su expresión en vasos sanguíneos, páncreas y epitelio tubular renal. La expresión de ACE2 en el pulmón se ha detectado en niveles bajos en algunos estudios. Sin embargo, el uso continuo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA2) se ha vuelto controvertido en el contexto de COVID-19 en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 con HTA, el uso hospitalario de los IECA/ARA2 se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los no usuarios de IECA / ARA2 (Zhan et al. Circ Res. 2020 Apr 17.)
Uso de terapias hipoglucemiantes en pacientes con infecciones por COVID-19
La metformina ejerce acciones antiinflamatorias en estudios preclínicos y reduce los biomarcadores circulantes de inflamación en personas con DM2. La metformina debe usarse con precaución en pacientes hospitalizados inestables y debe suspenderse en personas con sepsis concomitante o insuficiencia hepática y/o renal.
La actividad DPP4 también modula potencialmente los niveles y la bioactividad de múltiples quimiocinas y citocinas inmunomoduladoras. La evidencia disponible es insuficiente para determinar el impacto en sujetos con DM2 tratados con inhibidores de la DPP4 (iDPP4), en los resultados clínicos en humanos con infección por coronavirus activa. 
Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) ejercen amplias acciones antiinflamatorias en animales y reducen los biomarcadores de inflamación sistémica en pacientes con DM2 y en personas con obesidad. No hay experiencia suficiente con la seguridad y el uso de los aGLP-1 en pacientes críticos para hacer recomendaciones terapéuticas para el uso de estos agentes.
La insulina (INS) se ha utilizado ampliamente durante décadas para controlar la glucosa en sujetos hospitalizados en estado crítico con DM. Sin embargo, hay poca información sobre los posibles beneficios o riesgos de la INS en el contexto de la infección aguda por coronavirus.
Las sulfonilureas aumentan el riesgo de hipoglucemia y es mejor evitarlas en pacientes hospitalizados con enfermedades médicas graves.
Aunque los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) son generalmente bien tolerados en el ámbito ambulatorio, en la infección por COVID-19 puede estar asociada con anorexia, deshidratación y deterioro rápido del estado clínico desaconsejándose su uso. 
Esta revisión pretende actualizar los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad COVID-19 y las principales estrategias terapéuticas disponibles. Nos damos cuenta de que todas las recomendaciones y reflexiones se basan en opinión de expertos, esperando el resultado de ensayos clínicos aleatorios.

Drucker DJ. Coronavirus infections and type 2 diabetes-shared pathways with therapeutic implications. Endocr Rev. 2020 Apr 15. pii: bnaa011. doi: 10.1210/endrev/bnaa011. 

Iacobellis. COVID-19 and Diabetes: can DPP4 inhibitionplay a role?. Diabetes Research and ClinicalPractice (2020), https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108125 

Urgent Safety Notice Use of SGLT2 inhibitors during  the Covid-19 Crisis 03.04.2020. Date of publication 03/04/2020 Ref: RUH ABC/567 © Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust. https://www.ruh.nhs.uk/