Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
En Estados Unidos (EEUU) el precio de la insulina (INS) se triplicó entre el 2002 y el 2013, básicamente por la introducción de los análogos de INS. Desde entonces el coste ha seguido aumentando. Esto ha producido un problema de salud pública en el país donde las INS se las costea el paciente.
Actualmente, aproximadamente el 90 % de los usuarios de INS en los EEUU usan los análogos de la INS. Su éxito inicial, a pesar de los costos más altos, fue debido a una comercialización efectiva y los estudios que indican una tasa más baja de hipoglucemia.
Dos revisiones de Cochrane analizan los efectos de los análogos de la INS de acción corta (10 ensayos clínicos aleatorizados -ECA- con 2.751 participantes) y los análogos de la INS de acción prolongada(6 ECA con 1.715 participantes) frente a la INS humana regular y la INS NPH (neutral protamine hagedorn) respectivamente en personas adultas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y concluyen que no presentan beneficios claros, solo un beneficio clínico menor del tratamiento con los análogos de la INS de acción prolongada frente a eventos hipoglucémicos nocturnos sintomáticos.
Un documento reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que hay pocos estudios metodológicamente rigurosos que comparen el efecto relativo de las INS clásicas humanas frente a los análogos de la INS en las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) mayores y la mortalidad por cualquiere causa (MCC) en adultos con DM2.
A continuación, presentamos los resultados de un gran estudio de cohorte retrospectivo de 127.600 adultos entre 21 a 89 años de edad con DM2, provenientes de bases de datos de 4 sistemas de atención médica en EEUU: el Health Partners en Minnesota, Kaiser Permanente Colorado, Kaiser Permanente del norte de California y Kaiser Permanente del sur de California. Estudio diseñado para analizar la MCC, la mortalidad cardiovascular (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) en adultos que iniciaron un régimen de INS humana frente a los análogos de la INS. Fueron analizados desde el 1 de septiembre de 2017 hasta el 30 de junio de 2018.
Todos ellos tenían una edad media de 59,4 años (desviación estándar-DE-12,6), el 46,2% eran mujeres, un índice de masa corporal (IMC) 32,3 Kg/m2 (DE 7,1). Un 85,2% de participantes utilizaba la INS humana y el 14,8% análogos de la INS.
El 77,6% iniciaron solo terapia con INS de acción prolongada, el 8,1% INS de acción corta y el 14,3% iniciaron una combinación de ambos tipos de INS. El control metabólico (HbA1c) durante el seguimiento de 2,5 años no mostró diferencias importantes entre los dos grupos.
El grupo de los análogos de INS era más joven, edad media de 58,8 años (DE 13,2) frente a 59,5 años (DE 12,5) y tenían una tasa ligeramente más alta de comorbilidades incluidas las enfermedades coronarias, (18,7% frente a 16,1%), ACV (2,2% frente a 1,6%) y IC (7,6% frente a 6,5%). La HbA1c, la presión arterial (PA) y el tabaquismo fueron similares entre los grupos.
Se analizaron 5.464 muertes (4,3%), 1.729 con IAM (1,4%), 1.301 ACV (1%) y 3.082 hospitalizaciones por IC (2,4%). No hubo diferencias en las razones de riesgo (HR) ajustadas para la exposición de los análogos de la INS frente a la INS humana durante el seguimiento para la MCC (1,15; IC 95%, 0,97-1,34), MCV (1,26; IC 95%, 0,86-1,66), IAM (1,11; IC 95%, 0,77-1,45), ACV (1,30; IC 95%, 0,81-1,78),y la hospitalización por ICC (0,93; IC 95%, 0,75-1,11).
Debemos destacar varias limitaciones. Primero, el diseño del estudio es una limitación, a pesar del tamaño de la muestra. Segundo, la INS humana fue el tratamiento inicial para el 5%, 82,5%, 90,4% y 96,1% de los participantes en los 4 sistemas de atención médicas debido a las preferencias del formulario. Los autores expresan la dificultad en determinar con precisión la interrupción en la exposición a la INS (interrupción sin recargo a la farmacia antes del final del estudio, cambio de análogos de INS a INS humana, etc.) únicamente por datos de dispensación de farmacia.
A pesar de las limitaciones mencionadas, los adultos con DM2 que inician y continúan el tratamiento con INS humana frente a los análogos de INS tuvieron tasas similares en EvCV, MCV y mortalidad en general. ¿Estos resultados son suficientes para modificar nuestra actitud? Creo que al menos proponen, suscitan una reflexión.
Neugebauer R, Schroeder EB, Reynolds K, Schmittdiel JA, Loes L, Dyer W, Desai JR, Vazquez-Benitez G, Ho PM, Anderson JP, Pimentel N, O'Connor PJ. Comparison of Mortality and Major Cardiovascular Events Among Adults With Type 2 Diabetes Using Human vs Analogue Insulins .JAMA Network Open. 2020;3(1):e1918554. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18554
Fullerton B, Siebenhofer A, Jeitler K, et al. Short-acting insulinan alogues versus regular human insulin for adult, non-pregnant persons with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD013228. doi: 10.1002/14651858.CD013228
Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD00561
No hay comentarios:
Publicar un comentario