¿Qué beneficios tienen los iSGLT2 en las personas con enfermedad renal a largo plazo?
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
En anteriores ocasiones hemos comentado en el blog, los resultados del estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease) donde se valoraba el uso de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) como dapagliflozina (DAPA) en personas con enfermedad renal crónica (ERC), con y sin diabetes tipo 2 (DM2). En él se obtuvo una mejora del 39% en el riesgo de doblar la creatinina y/o de padecer enfermedad renal terminal (ERT). Mejoró igualmente el riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV) y/u hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC) un 29%; y disminuyó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) en un 39%.
Tanto en este, como en otros ensayos clínicos (ECA), el beneficio de un tratamiento, generalmente expresado como reducción del riesgo relativo (RRR), puede ser difícil de entender y materializar. Más si cabe, si intentamos traslarlo a un paciente. En este caso, y dado que las personas con ERC reciben tratamiento de por vida, expresar el beneficio clínico de la terapia en términos de años de vida ganados sin enfermedad o libres de muerte, puede facilitar la comunicación de riesgos en el manejo clínico habitual.
El estudio que hoy comentamos trata de trasladar los resultados obtenidos en ECA previos donde se ha tratado a personas con ERC albuminúrica y sin DM2 con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/ Antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (IECAS/ARA2) y con iSGLT2. Para ello, incluye pacientes de los estudios CKD-REIN, Guangzhou y del DAPA-CKD que cumplieran con las premisas previas y su comparación con el placebo. El paciente tipo incluido fue un varón de entre 45 y 62 años con un filtrado glomerular (FGe) entre 20 y 43 ml/min/1,73m2 y un cociente albúmina/creatinina (CAC) de entre 949 y 1499 mg/g.
El objetivo primario de este subanálisis fue el objetivo compuesto por doblar cifras de creatinina sérica, alcanzar un FGe inferior a 15 ml/min/1,73m2, la terapia renal sustitutiva (TRS) -diálisis o trasplante- y/o la MCC. Los autores analizaron igualmente un objetivo secundario compuesto por las dos primeras premisas.
El grupo de personas en tratamiento con IECA/ARA2 y un iSGLT2 obtuvo una mejora del riesgo del objetivo primario del 65% [HR 0,35 (IC 95% 0,30-0,41)]. Para el objetivo secundario se obtuvo un HR 0,33 (IC 95% 0,27-0,41).
Esto supone, que una persona entre los 50 y 75 años tiene una supervivencia libre de evento de 17 años (IC 95% 12,4-19,6) en el grupo con IECA/ARA2 + iSGLT2, frente a los 9,6 años del grupo placebo (IC 95% 8,4-10,7). De estos datos, los autores obtienen una diferencia de 7,4 años (IC 95% 6,4-8,7) adicionales libres de evento en comparación con el grupo de control. Finalizan el análisis con un ajuste de los resultados obtenidos asumiendo que los datos de los IECA/ARA2 y de los iSGLT2 no son aditivos, asumiendo pérdidas por la adherencia, y asumiendo una disminución de la eficacia con el tiempo. Tras ello, el tiempo libre de evento primario es situado entre los 5,3 y los 5,8 años.
A ojos de este redactor, aunque la transformación de RRR en años de vida libre de enfermedad (o de empeoramiento de la misma) suponga una ventaja a la hora de entender un estudio, el uso de variables compuestas no a partir de la experiencia dificulta su entendimiento. Más si cabe, una variable compuesta de cuatro subvariables como es este caso - cinco, si entendemos la TRS como otra variable compuesta por diálisis y/o trasplante renal-. Es comprensible que los grandes ECA traten de usar este tipo de variables para asegurarse la obtención de resultados favorables, pero quizá sería más interesante saber el número de años libre de ERT, el número de años libres de TRS, y la supervivencia por separado. Sea como fuere, se trata de un análisis acertado para su traslado a la práctica clínica.
En conclusión, la combinación de IECA/ARA2 con ISGLT2 es una terapia modificadora de enfermedad para personas con ERC altamente albuminúrica sin DM2, que incrementa sustancialmente el número de años de vida libres de fallo renal, de entrada en TRS, y de MCC.
Cuídense.
¿Cuál es el mecanismo por el que los ARA2 previenen la diabetes tipo 2?