lunes, 4 de mayo de 2015

Los IECA mejorarían la evolución de la retinopatía diabética

Los IECA mejorarían la evolución de la retinopatía diabética

La principal complicación de la diabetes (DM), y que define el daño que puede provocar la hiperglucemia con el tiempo, es la retinopatía. Al margen de esto, la importancia de la retinopatía radica en que es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, sean DM o no, y que el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) ya tienen retinopatía en un momento determinado y un 20% se prevee que la desarrollen dentro de los 6 años subsiguientes al diagnóstico. Las dos medidas más importantes recomendadas para evitar, paliar o retrasar esta complicación son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). Con respecto a esta última, existe controversia, pues las evidencias son encontradas en si el control de la PA estricto puede reducir la progresión de la retinopatía diabética. A partir de aquí, se postula si unos fármacos u otros pudieran tener un efecto distinto, protector o neutro en la prevención o desarrollo de esta patología. Dentro de estos, los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina (ERA), sean los que inhiben el enzima conversor de la angiotensina (IECAS) o los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), pudieran tener algún beneficio suplementario. Y de ahí que el objeto de este metaanálisis que comentamos sea el determinar cuál es la familia de antihipertensivos que es más beneficioso sobre la incidencia, progresión y regresión de la retinopatía.
La estrategia de búsqueda se basó en identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA), entre enero del 1980 y junio del 2014 en PubMed, Embase, y la Cochrane Library Central Register of Controlled Trials. Los criterios de selección fueron ECA que incluyeran a individuos con DM2, o diabetes tipo 1 (DM1) y que compararan los IECAS o los ARA2 con otros fármacos antihipertensivos, en monoterapia o en asociación (betabloqueantes, calcioantagonistas o diuréticos), con el objetivo de evaluar la incidencia, progresión, o regresión de la retinopatía diabética, mediante la contabilización en cada grupo y calculando la tasa de riesgo, “risk ratio (RR)” durante un seguimiento mínimo de 3 meses y sin limitación de edad, fueran niños o adolescentes. La calidad de las evidencias de cada objetivo fue evaluado siguiendo el método Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).
Se identificaron 229 ECA en base a la búsqueda electrónica y 8 de forma  manual, pero 197 ECA fueron excluidos por sus títulos y resúmenes. Del resto 11 no cumplieron los criterios de inclusión y 2 por tener datos superpuestos de otros ECA. Al final, se evaluaron para el metaanálisis 21 ECA de 20 publicaciones con 13.823 individuos. Según éste, los fármacos ERA se asociaron con la reducción de la progresión de la retinopatía, diferencia absoluta de riesgo de -3% (IC 95% -5 a -1), una  RR global (“pooled”) de 0,87 (IC 95% 0,80-0,95; p=0,002), con un incremento en la posibilidad de regresión de la retinopatía del 8% (IC 95% 1-16), un  RR 1,39 (IC 95% 1,19-1,61; p=0,00002). En individuos normotensos los ERA disminuyen el riesgo de progresión de la retinopatía RR 0,81 (IC 95% 0,69-0,94; p=0,007) a la vez que incrementan la  posibilidad de regresión RR 1,43 (IC 95% 1,14-1,79; p=0,002). En pacientes con HTA los ERA no se asociaron con diferencia de riesgo en la progresión a retinopatía diabética RR 0,93 (IC 95% 0,79-1,10; p=0,42) o con la posibilidad de regresión de la retinopatía RR 2,21, 0,92-5,31; p=0,08).
Los IECAS, estuvieron asociados con una reducción de la progresión de la retinopatía diabética, RR 0,84 (IC 95% 0,75-0,94; p=0,002) y una reducción de la regresión de la enfermedad, RR 1,50 (IC 95% 1,20-1,86; p=0,0003). Los ARA2, por su parte, con mayor posibilidad de regresión de la retinopatía diabética, RR 1,32 (IC 95% 1,07-1,61; p=0,008), pero sin efecto sobre la progresión de la enfermedad, RR 0,92 (IC 95% 0,80-1,06; p=0,25).
La asociación de fármacos antihipertensivos y la posibilidad de regresión de la retinopatía fue mayor en IECA, seguido por ARA2, placebo y bloqueadores de los canales de calcio, por este orden.  O al revés, la asociación con el riesgo de progresión de la retinopatía diabética fue menor con los IECA, seguido por ARA2, bloqueadores de los canales de calcio y el placebo.
Según este metaanálisis los ERA reducirían el riesgo de retinopatía diabética y la posibilidad de regresión de la misma. En concreto, los IECA serían mejores que los ARA2 en el tratamiento de la retinopatía al tiempo que serían los que tendrían más efectos beneficiosos que el resto de fármacos antihipertensivos.

Wang B, Wang F, Zhang Y, Zhao SH, Zhao WJ, Yan SL, Wang YG. Effects of RAS inhibitors on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Apr;3(4):263-74. 

ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, Danis RP, Gangaputra S, Greven CM, Hubbard L,et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):233-44. doi: 10.1056/NEJMoa1001288. Epub 2010 Jun 29. 

Chew EY, Davis MD, Danis RP, et al. The effects of medical management on the progression of diabetic retinopathy in persons with type 2 diabetes: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Eye Study. Ophthalmology 2014; 121: 2443–51.

Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002; 61: 1086–97.