miércoles, 29 de abril de 2015

¿Están siendo los ancianos con diabetes tipo 2 sobretratados en EEUU?

¿Están siendo los ancianos con diabetes tipo 2 sobretratados en EEUU?

Conocer la realidad de nuestros mayores con diabetes tipo 2 (DM2) es siempre interesante. Las recomendaciones actuales en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) apuntan a individualizar los objetivos y en adecuar los distintos tratamientos a las especiales circunstancias de cada paciente. En el caso de los pacientes mayores los objetivos deben ser más laxos para evitar tratamientos con riesgo de potenciales hipoglucemias. En general, la American Diabetes Association (ADA) recomienda en pacientes jóvenes fijar como objetivo una HbA1c del 7%,  al tiempo que la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) lo reduce al 6,5%, con el objetivo último de reducir las complicaciones microvasculares. Sin embargo, estos objetivos pueden ser más laxos y llegar hasta el 8,5% en los pacientes ancianos, como ya vimos en GPC al respecto, como en el consenso de la  ADA y de la American Geriatrics Society (AGS), debido a su menor esperanza de vida y las consecuencias derivadas de los episodios hipoglucémicos.
Por ello, traemos a colación un trabajo americano poblacional representativo en base a la clásica encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  que intenta evaluar la situación de salud y los tratamientos utilizados en los pacientes mayores con DM2 que alcanzan un control estricto de su glucemia (HbA1c inferior a 7%), y con ello detectar el sobretratamiento de este estrato etario.
Se trata de un análisis transversal de los datos provenientes de 1.288 adultos mayores de 65 años con  DM2 del  NHANES, entre el 2001 y el 2010, que tenían al menos una  HbA1c registrada. Todos los datos se  incorporaron a un diseño estadístico para poder inferir estimaciones a nivel general de EEUU. El nivel de salud de la población se estratificó por categorías según la GPC de la AGS/ADA. A su vez se identificó el control metabólico estricto (HbA1c inferior a 7%) y la utilización de medicación que pudiera estar directamente relacionada con las hipoglucemias, fueran insulina o sulfonilureas. 
De una cohorte de 6.667 adultos de al menos 65 años con información para hacer el análisis, 1.373 (20,6%) tenían DM2, aunque 1.288 tenían alguna HbA1c realizada durante dicho período. Según la información inferida de los 1288 adultos estudiados (73,2 años de edad media), el 50,7% (IC 95%, 46,6-54,8%) estaban relativamente sanos (3,1 millones de DM2),  28,1% (IC 95% 24,8%-31,5%) tenían una salud intermedia  (1,7 millones), y un  21,2% (IC 95% 18,3-24,4%) una salud mala (1,3 millones).
En cuanto al control metabólico, el 61,5% (IC 95% 57,5-65,3%) tuvieron una HbA1c inferior al 7% (3,8 millones). No difiriendo este porcentaje según las categorías de salud, de modo que el 62,8% (IC 95% 56,9-68,3%) tenían buena salud, el 63,0% (IC 95% 57,0-68,6%) una salud intermedia y un 56,4% (IC 95% 49,7-62,9%) una salud mala  (p = 0,26). A su vez el 42% tuvo una HbA1c de menos de 6,5%, lo que da que pensar. Ello indica, que nos pasamos de rosca, pues más de la mitad estarían sobretratados al alcanzar objetivos superiores a los recomendados con todos los riesgos de hipoglucemias que pudieran conllevar. 
En cuanto al tratamiento, los ancianos con HbA1c inferior al 7% el 54,9% (IC 95% 50,4-59,3%) habían sido tratados con insulina o sulfonilureas, una proporción que es similar en las diferentes categorías de salud, 50,8% (IC 95% 45,1-56,5%) en relativamente sanos, 58,7% (IC 95% 49,4-67,5%) de salud media  y un  60,0% (IC 95% 51,4-68,1%) con mala o pobre salud ( p = 0,14).
Durante los 10 años del estudio no hubo cambios significativos en la proporción de ancianos con DM2 que tuvieron la HbA1c inferior a 7% (p = 0,34), en la proporción de individuos que tuvieron una mala salud (p= 0,27) o en la proporción de individuos que estuvieran tratados con insulina o sulfonilureas, a pesar de una salud intermedia o mala (p = 0,65).
Concluyen que aunque los daños producidos por el tratamiento intensivo probablemente exceden los beneficios en los individuos ancianos, tengan una salud intermedia o mala, muchos de estos adultos alcanzan un control intensivo entre los año estudiados (2001-10), lo que significaría que llegarían a objetivos no adecuados para su edad y condición.
Muchos de estos fueron tratados con insulina o sulfonilureas que han sido directamente relacionados con las hipoglucemias graves. Estos datos sugieren que un porcentaje importante de ancianos con DM2 están siendo sobretratados médicamente.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.