sábado, 27 de octubre de 2012

La cirugía bariátrica mantiene sus beneficios a los 6 años de la operación

La cirugía bariátrica mantiene sus beneficios a los 6 años de la operación

De la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado en otras ocasiones. Este estudio se diferencia de otros comentados  por que determina, durante largo tiempo, los resultados en forma de la pérdida de peso y objetivos  cardio-metabólicos, de pacientes que presentaban una obesidad severa, a los que se les realizó un bypass en Y de Roux (RYGB),  y a los que se comparó con controles, también obesos severos, a los que no se les operó. La hipótesis de partida que se plantearon  fue que la pérdida de peso y los objetivos cardio-metabólicos  se presentarían a los dos años de la cirugía y que persistirían más allá de 6 años.
El estudio de Utah se realizó en 1 156 individuos obesos severos con índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 (82% mujeres, con IMC  medio 45.9; IC 95%  31.2-60.6), con edades comprendidas entre 18-72 años,  entre julio del 2000 y junio del 2011. De estos, 418 pacientes fueron sometidos a CB mediante la RYGB, y  cada uno de ellos se compararon con 2 pacientes sin cirugía (controles). Los controles fueron dobles; el grupo control tipo 1 (C1),  fueron pacientes incluidos para cirugía pero que no habían sido operados (n=417), y el grupo control 2 (C2), fueron obesos severos no quirúrgicos, seleccionados aleatoriamente (n=321) de la base de datos de Utah. Los grupos control no recibieron ninguna intervención para perder peso, aunque podían, si querían, seguir cualquier tipo de terapia con este propósito. Entre los grupos se compararon la pérdida de peso, la diabetes (DM2), la hipertensión  (HTA), dislipemia (DLP) y calidad de vida.
A los 6 años, el  92.6% (387/418) del grupo de CB,  el 72.9% (304/417) del C1 y el  96.9% (311/321) del C2 se mantuvieron en el seguimiento, aportando datos. Así, en este tiempo tras la CB,  el 27.7% (IC 95%, 26.6%-28.9%) perdieron peso de estado inicial, en comparación con  el 0.2% (IC 95% , −1.1% -1.4%) ganado en el C1, y el 0% (IC 95%, −1.2%-1.2%) del C2.  En este aspecto, el grupo de CB perdió un 34.9% (IC 95%, 33.9%-35.8%) a los dos años, y un 27.7% (IC 95%, 26.6%-28.9%) al sexto año.
En cuanto a la remisión de la DM2 a los 2 años tras la CB fue 75% (IC 95%, 63%-87%),  y a los   6 años  del 62% (IC 95%, 49%-75%) en la  RYGB, frente al 8% (IC 95%, 0%-16%) en C1, y al 6% (IC 95%, 0%-13%) en el C2; con remisiones según la odds ratios (ORs) de  16.5 (IC 95% 4.7-57.6; P=0.001) frente C1, y de 21.5 (IC 95%, 5.4-85.6; P=0.001) frente C2.
Además de la DM2, también hubo una remisión de la HTA, LDL-colesterol, HDL-coleterol  y los triglicéridos.
Los ingresos en estos grupos fueron del 33 (7.9%) en los sometidos a CB, 13 (3.9%) en el grupo C1, y  6  (2.0%) en el C2, respectivamente.
Concluyen que la CB mediante RYGB  en obesos severos en comparación con los pacientes obesos no sometidos a cirugía se asocia a mayores tasas de remisión de la pérdida de peso, DM2 y otros FRCV, y con ello, menor riesgo cardiovascular tras 6 años de seguimiento.

Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kolotkin RL, LaMonte MJ, Pendleton RC, Strong MB, Vinik R, Wanner NA, Hopkins PN, Gress RE, Walker JM, Cloward TV, Nuttall RT, Hammoud A, Greenwood JL, Crosby RD, McKinlay R, Simper SC, Smith SC, Hunt SC.  Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012 Sep 19;308(11):1122-31. 

Courcoulas AP. Progress in filling the gaps in bariatric surgery. JAMA. 2012 Sep 19;308(11):1160-1.

martes, 23 de octubre de 2012

El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente

El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente
La pérdida de peso en corto espacio de tiempo tiene efectos beneficiosos en prácticamente todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente en la hipertensión arterial (HTA) y las dislipemias (DLP). Sin bien es cierto, no se conocen a ciencia cierta sus efectos a largo plazo, sobre todo la mortalidad, pudiendo ser incluso paradójicos (aumento de la mortalidad). Por ello, en el 1997 el National Institutes of Health (NIH) y el  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propusieron el estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) con el que examinar los beneficios y riesgos de la pérdida de peso en diabéticos tipo 2 (DM2) y poder dar, a la sazón, recomendaciones generales en salud pública.
El estudio Look AHEAD  es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico cuyo objetivo fue determinar los efectos de la intervención sobre los estilos de vida, sobre la meta de alcanzar y mantener la pérdida de peso, a lo largo del tiempo, mediante la restricción calórica  y el ejercicio físico en DM2. Los 5145  pacientes, proceso de estudio, estaban  afectos de DM2  y  obesidad (IMC ≥ 30) o sobrepeso (IMC 25-29), y sus objetivos  estuvieron relacionados con la  prevención de la morbi-mortalidad cardiovascular a lo largo del tiempo.
Sin embargo, según leemos el Look AHEAD Trial  ha sido detenido al no poder reducir o prevenir los eventos cardiovasculares (ECV) en los DM2. Ha fracasado, de alguna manera, al no encontrar beneficios entre las tasas de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) u hospitalización por angina de pecho, entre los pacientes aleatorizados a tratamiento intensivo sobre los estilos de vida, frente a aquellos controles que siguieron exclusivamente consejos. Y todo ello independientemente de la reducción de peso y la mejora en la condición física de los DM2.
Según a lo que hemos tenido acceso, la intervención sobre la pérdida de peso fue de un 10% en el primer año, una reducción del 6,5% los siguientes tres años y de 5%, al finalizar los 11 años de seguimiento. En este sentido, tanto la HbA1c, la tensión arterial (TA), como la HDL-colesterol, y los triglicéridos mejoraron en el brazo de intervención sobre los estilos de vida; sin embargo, la LDL-colesterol permaneció invariable entre ambos grupos.  Lo que explicaría la falta de diferencias entre los ECV de los grupos.
Si bien es cierto que la modificación de los estilos de vida previene o retrasa la DM2, la reducción de peso exclusivamente, con dieta y ejercicio, no mejoraría el riesgo de ECV del DM2, según apuntan.
Malas noticias para aquellos que creemos firmemente en la utilidad de la modificación de los estilos de vida en la prevención de las complicaciones macrovasculares del DM2, y un paso más, aunque no lo queramos, hacia la medicalización del DM2, al no afectar estas medidas al LDL-colesterol, al parecer la responsable del fracaso del ECA.
Lo peor, el mensaje de que el esfuerzo en la modificación de los estilos de vida no se traduzca en mejoras evidentes a nivel cardiovascular. Habrá que “esperar y ver” como acaba este asunto.

Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-28.

domingo, 21 de octubre de 2012

Actualización del cribado de la diabetes tipo 2 de la Canadian Task Force on Preventive Health Care

Actualización del cribado de la diabetes tipo 2 de  la Canadian Task Force on Preventive Health Care

Acaba de salir publicada en el Canadian Medical Association Journal la actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) sobre el cribado de la Diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas sanas y asintomáticas, y dirigido a profesionales sanitarios  y gestores de salud pública.  Realizada mediante la revisión de la evidencia (ensayos clínicos (ECA))  mediante 14 expertos en atención primaria y salud pública dependientes de la Public Health Agency of Canada.
Esta GPC supone una puesta a punto de una anterior del 2005. En ésta  se recomienda el cribado de la DM2 en personas sanas de alto o muy alto riesgo, pero no en las de riesgo moderado o bajo en donde su cribado no es coste-efectivo y puede dar lugar a sobre-diagnósticos, un etiquetaje que puede generar repercusiones psicológicas y tratamientos innecesarios.
Los datos extraídos de los ECA no encontraron evidencias que en adultos sanos de menos de 40 años, con bajo o moderado riesgo de DM2, el cribado influya de alguna manera en la incidencia, mortalidad o las complicaciones de la diabetes. Al mismo tiempo, el cribado de adultos con alto o muy alto riesgo de DM2 puede disminuir las tasas de infarto agudo de miocardio (IAM), de complicaciones microvasculares y de la mortalidad en general.
Se pone énfasis la conveniencia de utilizar herramientas de cribado tales como las  ecuaciones de riesgo o calculadoras de riesgo como la Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC), o en su caso la Canadian Diabetes Risk Assessment Questionnaire (CANRISK), y el cribado mediante la HbA1c. Unas herramientas, que convenientemente aplicadas, pueden tener un balance positivo en términos de salud al tiempo que permite aplicar actividades preventivas (dieta y ejercicio) con las que actuar sobre los factores de riesgo y  prevenir, a la sazón,  la posibilidad de DM2.
La HbA1c permite dar estabilidad a la prueba, evitar el ayuno y monitorizar del cribado. El valor umbral admitido para el diagnóstico, es el reconocido de 6.5%, aunque admiten que valores inferiores no excluirían el diagnóstico de DM2 con otro tipos de pruebas glucémicas. La utilización de la glucemia basal (GB) o de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), aún con sus inconvenientes, se consideran alternativas válidas.
Las calculadoras por su parte también permiten monitorizar, educar y motivar al individuo en el control de sus factores de riesgo . Estas calculan el riesgo mediante la edad, antecedentes de obesidad, hiperglucemia, hipertensión arterial, historia familiar de diabetes, actividad física, dieta, ingesta de frutas, vegetales…
Se recomienda el cribado mediante la HbA1c cada 3-5 años en adultos de más de  40 años de edad y a cualquier edad en aquellos con alto riesgo. Se deberá realizar anualmente en aquellos adultos de cualquier edad con muy alto riesgo de DM2. Ambas recomendaciones son débiles pues se hacen en base a evidencias de baja calidad, señalan.

Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for type 2 diabetes in adults. CMAJ. 2012;184:1687-1696. Full text

http://www.idf.org/webdata/docs/FINDRISC_Spanish.pdf

jueves, 18 de octubre de 2012

¿Aumenta la depresión el riesgo de mortalidad en el diabético?


¿Aumenta la depresión el riesgo de mortalidad en el diabético?

La depresión (DP) es dos veces más frecuente en los diabéticos (DM) que la población general y al parecer, según algún estudio, el 25% de los DM tendrían algún síntoma de este trastorno del humor. Los DM con DP suelen tener un inicio de su DM más precoz, al tiempo que tiene menor adherencia a los consejos sobre dieta, ejercicio y medicación. Por tanto, su control glucémico es a priori peor y su riesgo cardiovascular (RCV) y de complicaciones microvasculares más alto, según señalan. En estudios epidemiológicos anteriores,  tras controlar otras variables, los DM con  DP frente a los que no tenían DP,  tenían un riesgo aumentado de mortalidad del orden del 33-52%.
El ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), tangencialmente estudió la relación entre DP, mortalidad y eventos cardiovasculares (ECV) en un subestudio basado en el ACCORD Health-Related Quality of Life (HRQL).
En este estudio, que comentamos, se intenta investigar si los antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) o la aleatorización del DM2 según los brazos de objetivos glucémicos intensivos o convencionales pudieran afectar a los resultados.
Del ACCORD ya hemos hablado en otras ocasiones, y sucintamente recordamos que fue un ensayo clínico (ECA) que intentó evaluar los efectos de dos estrategias en tratamiento intensivo glucémico, lipídico y tensional, sobre los ECV en DM2. El ECA glucémico aleatorizó a 10 251 DM2 en dos brazos (HbA1c 6%) y convencional (HbA1c 7-7,9%). Ambos brazos (junto con el lipídico) dieron lugar a 8 posibles combinaciones de resultados.
Los objetivos del  HRQL se evaluaron sobre las intervenciones en 2053 pacientes de los 8 grupos del ACCORD. Se evaluaron las posibles relaciones entre DP y ECV y control glucémico mediante 9 items del Patient Health Questionnaire (PHQ-9), una versión del Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD). Se definió como  DP mayor cuando existieron 5 síntomas con una puntuación igual o mayor de 2. Una puntuación total igual o mayor de 10 en el PHQ-9, es conocido que tiene  una sensibilidad del 77% y una especificidad del 94%  de diagnostico de DP mayor.  Esta puntuación también está asociada a mayor riesgo de mortalidad, de demencia y de complicaciones macro y microvasculares. Se midieron los síntomas de DP a los 12, 36 y 48 meses. A los datos se les aplicó un modelo de regresión proporcional de riesgo utilizando los hazard ratios (HRs) al 95% de intervalo de confianza (IC).
Como se esperaba, los pacientes DP fueron mujeres más jóvenes, de menor educación, fumadoras, obesas y con niveles de HbA1c, colesterol total y triglicéridos más elevados. Existía mayor proporción de tratamientos con insulina o sulfonilureas.
Según los modelos aplicados, la depresión no estuvo estadísticamente relacionada con los objetivos primarios del ACCORD (muerte CV, ataque cardíaco no fatal o accidente vásculo cerebral) HR 1.53 (IC 95% 0.85–2.73), o con los objetivos microvasculares del mismo  0.93 (0.53–1.62), pero todas las causas de mortalidad se incrementaron significativamente cuando la puntuación del  PHQ-9 dio como resultado una DP mayor, HR 2.24 (1.24–4.06)  y cuando la puntuación del PHQ fue igual o superior a 10 HR, 1.84 (1.17–2.89). La probable DP mayor según el  PHQ-9 tuvo un impacto límite  en los objetivos macrovasculares del ACCORD, HR 1.42 (0.99–2.04).
Se concluye que el efecto de la  DP sobre cualquier causa de mortalidad no se relacionó con ECV previos o con la asignación a un brazo u otro de control glucémico, sin embargo la DP incrementa el riesgo de cualquier causa de mortalidad e incrementa el riesgo de los ECV en sujetos con altor RCV.  

Sullivan MD, O'Connor P, Feeney P, Hire D, Simmons DL, Raisch DW, Fine LJ, Narayan KM, Ali MK, Katon WJ.Depression predicts all-cause mortality: epidemiological evaluation from the ACCORD HRQL substudy. Diabetes Care. 2012 Aug;35(8):1708-15. Epub 2012 May 22.

domingo, 14 de octubre de 2012

Más sobre las insulinas


Más sobre las insulinas

Dentro de una serie de artículos que, sobre terapéutica en general,  se van publicando en el British Medical Journal (BMJ), uno nos ha impresionado especialmente. Se trata de un artículo que hace un repaso actual sobre el tema de las insulinas (ISN), a partir de una historia clínica de una mujer diabética (DM) de 68 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 31, que toma metformina (MET) y gliclazida, manteniendo con ello HbA1c entre 7,6-8,5%. La mujer al final opta por recurrir a la ISN, y dentro de estas por una ISN humana isófana  (INPH), más que por un análogo prolongado (IAP). A  partir de aquí hace un repaso de las diferencias entre análogos e INS humana, el comportamiento fisiológico de la ISN endógena y el comportamiento de las ISN exógenas, las diferencias según la farmacocinética entre las insulinas rápidas (IR) y los análogos rápidos (IAR) (más lentas los IR tras la ingesta que los IAR), y entre las INPH y los IAP (absorción más tardía de los INPH,  que genera oscilaciones glucémicas no deseadas y posibles riesgos de hipoglucemia nocturna). Detallan las diferencias farmacocinéticas entre las dos IAP actualmente comercializadas:  insulina glargina (IG) e insulina determir (ID). Se comentan los cambios en los criterios de ajuste metabólico tras los estudios actuales, que muestran los riesgos de las hipoglucemias, lo que  ha llevado a fijar objetivos más flexibles (según edad, inicio, comorbilidad…) en donde el “one size fits all” ya no está en uso, como ya hemos comentado en otros post. Se comenta aspectos de la seguridad de insulinas actuales (efectos adversos), entre las cuales no existen suficientes diferencias, máxime relativas a  su distinta farmacocinética.  El estudio ORIGIN que comentamos, al parecer, se ha encargado de poner luz a  la última inquietud que quedaba entre la relación de la  IG y el cáncer de mama.
El aumento de peso, un tema no baladí, que según señala, un estudio actual lo ha cifrado en un incremento medio de 5.7 kg (más de 6 cm en la circunferencia de la cintura) a los tres años del tratamiento, e incluso mayor si se administran múltiples dosis de ISN. La utilización de MET junto con el ajuste de la dieta y el ejercicio ayudarían a minimizar este problema. Por el contrario, mantener las  sulfonilureas – SU- incrementaría el peso y el riesgo de hipoglucemias.
El coste de los nuevos preparados, que se ha disparado tras la introducción de los análogos frente  a la ISN humana que se ha estimado para el Nacional Health Service (NHS) en  625 millones de £  (796 millones de €).
Según NICE, debería iniciarse la insulinoterapia con ISN humana dado el coste, efectividad y  porque estadísticamente el riesgo de hipoglucemias no es mayor que el generado con la utilización de SU, en el primer año de tratamiento. Las ISN análogos serían la opción en los casos de un tratamiento ajustado con una sola dosis de ISN y antidiabéticos orales -ADO, o cuando hubiera riesgos de hipoglucemias.
Las diferencias entre ambos IAP son pocas,  aunque la IG genera un discreto aumento de peso frente a la ID, que, si bien paradójicamente, por su farmacocinética, precisa menos dosis, lo que se traduciría en un menor coste. En fin, una revisión de este tema completamente actualizada y recomendable.
Para finalizar este post, me ha llegado a mis manos una comunicación del último congreso del EASD, del que hemos estado comentando, que aborda un tema interesante al que intenta dar algo de luz. Se trata de la posibilidad de cambio de ID por IG en DM2 cuando la ID+AO no llega al buen control metabólico, el estudio RESOLUTE [Abs 947-EASD].  
El RESOLUTE es un estudio multicéntrico prospectivo observacional de 6 meses de duración entre junio del 2010 y noviembre del 2011 realizado en 88 consultas médicas, en DM2 en tratamiento de ≥ 3 meses con ID (una o dos dosis diarias) junto con ADO, en los que si la  HbA1c se encontraba entre 7-10% se cambiaba la ID por IG. El objetivo primario fue determinar la HbA1c después de 6 meses de tratamiento, y como objetivos secundarios, determinar la glucosa basal (GB), las dosis de ISN, el peso corporal, las hipoglucemias y los efectos adversos.
Según éste, se incluyeron a 564 DM de los que 511 fueron analizados. Estos presentaban una edad media de 61.9 años y un IMC de 30.9 y una duración media de la DM2 de 9.2 años.  El 59% tomaban ID  una vez al día y, el resto, un 40%, dos veces junto con ADO (92% MET y/o SU). Los pacientes llevaban ID una vez al día, desde hacía una media de 14.4 meses, con una media de 28.4 U/d. La IG se introdujo una vez diaria, “bedtime” en un 79%, en la cena 11% y en el desayuno un 8%. Tras un seguimiento de 186 (17) días la HbA1c media (y DS) descendió desde 8.37% (0.77) a 7.32% (0.95) (P inferior a 0.0001), la GB 8.9 (2.1) mmol/L a  6.8 (1.7) mmol/L (P inferior  0.0001).  El 40% alcanzó una HbA1c inferior a 7% y un 25% entre 7-7.5%. El peso medio decreció (-0.2 [DS 2.5] kg), y disminuyeron las hipoglucemias con respecto a la situación previa. Cabe señalar que estos efectos fueron más acusados si el cambio se hizo desde la ID dos veces al día.
Con todo, hay que señalar que las unidades de IG no son equivalentes a la ID, y posiblemente una unidad de IG tenga más efecto que una unidad ID, lo que haría que el estudio no tuviera demasiada trascendencia en este sentido, con la salvedad  de los casos en que el cambio se hizo  de ID, dos veces al día, a IG diaria.
Este estudio ha sido realizado por el laboratorio fabricante de la molécula IG.

-Gale EA. Newer insulins in type 2 diabetes. BMJ. 2012 Sep 11;345:e4611. doi: 10.1136/bmj.e4611.

- L. Lieverse, 1, M. Rodriguez , L. Czupryniak, W. Landgraf , V. Pilorget , M.-P. Dain , M. Kvapil
Improved glycaemic control with once-daily insulin glargine in people with type 2 diabetes 
inadequately controlled on insulin detemir/OAD combination therapy (RESOLUTE)

sábado, 13 de octubre de 2012

La duloxetina frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabético

La duloxetina  frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabético

La AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy que comentamos el año pasado mostraba como en el tratamiento de la polineuropatía diabética, la pregabalina se posicionaba con evidencia A para el tratamiento de esta entidad, y con evidencia B otros fármacos, tales como la gabapentina, el  valproato de sodio (si bien teniendo en cuenta sus efectos teratogénicos, la posibilidad de aumento de peso y las alteraciones glucémicas), los antidepresivos del tipo amitriptilina, velafaxina y la duloxetina;  y por último, los fármacos opioides,  que aunque deben ser tenidos en cuenta, faltan evidencias para recomendarlos como superiores a otros tratamientos. Entre estos se recomendaron, con todas las reservas, el  tramadol, el dextrometorfano, la oxycodona, o el  sulfato de morfina,… También se señaló como eficaces los tratamientos tópicos del tipo de cremas de capsaicina o de sprays de dinitrato de isosorbide, siempre que se  toleren los efectos secundarios del tipo quemazón, hipersensibilidad cutánea...No recomiendan prescribir como de  primera opción los anticonvulsivantes  del tipo oxcarbazepina, lamotrigina o lacosamina y fármacos tipo clonidina, pentoxifilina, o mexiletina. Y tampoco encontraron evidencias con el topiramato, y antidepresivos del tipo desipramina, imipramina, o fluoxetina.
Siguiendo con las novedades del último (48º edición)  Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) mostramos un estudio interesante, a nuestro entender, dado que su  diseño es ambicioso,  introduce gran cantidad de diabéticos (DM) con polineuropatía dolorosa (PNP) y porque compara dos estrategias terapéuticas, que son de utilidad en nuestro nivel asistencial. 
Se presentaron los resultados del Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in Diabetic Neuropathy (COMBO-DN) study (Abstract 48), por el que se comparó la efectividad de la pregabalina y de la duloxetina. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego con dos grupos paralelos  en los que se evaluó la efectividad de cada fármaco, en solitario o en combinación, si no respondieron a las dosis estandars de cada uno por separado. Se reclutaron individuos mayores de 18 años (edad media de 61 años) con dolor neuropático bilateral diario de al menos 3 meses de duración.  Individuos con DM con una evolución media de 11 años del diagnóstico y dos años de media desde que se inició el dolor neuropático.  El dolor debía tener puntuaciones de al menos 3/10 de la escala de  Michigan Neuropathy Screening Instrument o 4/10 del Brief Pain Inventory Modified Short Form (BPI-MSF). A partir de aquí, los participantes estuvieron en un período de lavado con las que retirar fármacos anteriores y mostrar que su HbA1c al inicio de este período fuera inferior a 12%. Tras ello se dividieron en dos grupos: 401 recibieron la mitad de dosis de duloxetina durante una semana seguido por la dosis plena (60 mg) durante 8 semanas; y, 403 recibieron mitad dosis de pregabalina, una semana, y dosis plenas a partir de ésta (300 mg) durante 7 semanas.  Del total de pacientes, 339 no respondieron a la mitad de dosis y precisaron dosis plenas.
En el periodo inicial la duloxetina resolvió el dolor más eficazmente que la pregabalina a la cuarta  (P = 0.007) y a la octava semana  (P inferior  0.001). En ésta, la puntuación del BPI-MSF disminuyó 2.3 puntos con la duloxetina y 1.6 con la pregabalina. Los no respondedores en esta fase (8 semanas) no se diferenciaron entre ellos si combinaban ambos fármacos o si tomaban cada uno por separado a dosis plenas.
En cuanto a los efectos secundarios (seguridad, tolerabilidad), que afectó al 56% de los tratados,  el comportamiento de ambos fármacos fue parecido.  Los efectos secundarios más frecuentes fueron mareos, somnolencia, y nauseas.
Concluyen, que aunque estudios anteriores ya habían mostrado la no inferioridad de la molécula, este estudio muestra que ambos  fármacos se comportan de forma parecida, aunque la duloxetina sería algo mejor en la resolución de los síntomas que la pregabalina, y que la combinación de ambos no es mejor que cada uno de ellos a dosis plenas.
Decir que este estudio ha sido desarrollado por el laboratorio fabricante de la molécula.

-AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy 

-Tanenberg RJ, Irving GA, Risser RC, Ahl J, Robinson MJ, Skljarevski V, Malcolm SK. Duloxetine, pregabalin, and duloxetine plus gabapentin for diabetic peripheral neuropathic pain management in patients with inadequate pain response to gabapentin: an open-label, randomized, noninferiority comparison. Mayo Clin Proc. 2011 Jul;86(7):615-26.

-European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48. Presented October 2, 2012.

domingo, 7 de octubre de 2012

Consideraciones al consenso entre la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 (DM2): Otra mesa del EASD


Consideraciones al consenso entre la American Diabetes Association  y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)  sobre el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 (DM2): Otra mesa del EASD

El penúltimo día del 48º encuentro anual de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), en Berlín, se hizo un planteamiento crítico del documento publicado en Diabetes Care. 2012;35:1364-1379 y en Diabetología. 2012;55:1577-1596, simultáneamente y recogido en este blog el 22 de abril de este año, referente al consenso entre la American Diabetes Association (ADA) y la EASD sobre el manejo de la hiperglucemia en el DM2. Para ello, el Dr David R Matthews, Silvio Inzucchi y Amanda Adler, moderados por el Dr Julio Rosenstock, desgranaron las distintas aristas de esta posición institucional que a grandes rasgos se basa en la individualización del DM2, tanto en objetivos glucémicos (niveles óptimos de HbA1c) como en el tratamiento, huyendo de alguna manera de las decisiones algorítmicas a las que nos tienen acostumbrados. Se ponen en duda los beneficios del control glucémico intensivo (valores de HbA1c inferiores a 7-6.5%) sobre las complicaciones macrovasculares, en donde los riesgos pueden superar a los beneficios, y en donde aspectos de seguridad de los fármacos deben tenerse en cuenta. De ahí que se planteen distintas opciones al DM2, según las distintas evidencias científicas hasta el momento, que van desde la dieta y el ejercicio, a los fármacos antidiabéticos orales o inyectables (análogos GLP-1, insulina).
El Dr David R Matthews, del Oxford Centre, co-coordinador del documento, desgranó todo lo referente al desarrollo de la Guía de Práctica Clínica (GPC), desde los ensayos clínicos (ECA), los expertos, los proveedores, las agencias reguladoras, las compañías farmacéuticas, …Justificó el porqué de un nuevo consenso, habida cuenta el número de nuevos fármacos, los cambios en los criterios glucémicos de que “cuanto más bajo no es siempre mejor”, la seguridad de los nuevos fármacos, los costes …
El Dr Silvio Inzucchi, de la Universidad de Yale, también co-coordinador del documento, por su parte, se refirió al contenido del documento,  a los distintos fármacos, cuando y como utilizarlos. La evolución de las distintas recomendaciones, algoritmos anteriores (ADA/EASD 2008, endocrinólogos americanos 2009, NICE-2009), a la actual posición del ADA/EASD. En este aspecto planteó cuatro principios: 1.- establecer el peso de la carga que supone para el paciente el fármaco prescrito; 2.- alentar la coordinación en la práctica clínica; 3.- tener en cuenta las distintas comorbilidades del paciente  y 4.- priorizar el tratamiento desde la perspectiva del paciente.
Para ello, señaló la evidencia de que todos los fármacos reducen la HbA1c  alrededor de un 1%, y que en el segundo nivel las reducciones de la HbA1c conseguidas son muy parecidas independientemente del fármaco prescrito. Si bien hay pruebas de que la metformina (MET) es la mejor opción al inicio, en el segundo nivel, pueden existir fármacos que aumenten el riesgo de hipoglucemia. Y por último, señaló que las evidencias de estos sobre los resultados finales (mortalidad, cardiovascular o no, nefropatía, …) son cuanto menos que insuficientes. Habló de las distintas consideraciones según los pacientes (ancianos, obesos, raza, insuficiencia renal, cardíaca,…).
Por último, la Dra Amanda Adler, del Hospital de Addenbrooke de Cambridge, planteó de forma crítica la pregunta sobre ¿Qué marca la diferencia entre  las diferentes GPC?. Habló de las evidencias clínicas (nueva información, restricción de comercialización por las agencias,..), la nueva orientación del manejo del DM2 centrado en el paciente, y la MET como primera opción y a partir de esta –segundo escalón- la posibilidad de utilizar cualquier fármaco antidiabético.
En general se vuelve a insistir en adecuar las decisiones clínico/terapéuticas a las particularidades de cada paciente (esperanza de vida, comorbilidad, complicaciones vasculares, ..), existiendo tantas opciones como DM2.
Recomiendo volverse a leer el post que al respecto de este consenso se hizo en su día.

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

sábado, 6 de octubre de 2012

La diabetes y el síndrome coronario agudo. Una mesa del EASD


La diabetes y el síndrome coronario agudo. Una mesa del EASD

En la Virchow Hall se celebró, el miércoles pasado, la mesa sobre la diabetes y el síndrome coronario. Una complicación final frecuente en el diabético (DM), y, por tanto un tema importante que fue tratado desde diferentes ángulos.
Primero, el papel del cardiólogo, que retrató el  Dr N Marx,  tuvo que ver con el manejo de esta entidad, desde la sospecha (sintomatología en muchas ocasiones no sugestiva) hasta la confirmación, en donde la agresividad en el tratamiento tiene que ser, cuando menos, igual al no diabético. Se plantearon las indicaciones y plazos de la coronariografía  (urgente, menos de 24 horas, menos de 72 horas), la conveniencia del tratamiento invasivo en el DM, pues reduce la mortalidad en los síndrome coronarios agudos (SCA); y por último, las opciones terapéuticas según la evaluación clínica, evaluación diagnóstica y la coronariografía, según lo mostrado por la guía de práctica clínica (GPC) ESC 2011. Aplicando estos postulados, según los datos aportados por Schnell et al sobre datos del  registro del infarto agudo de miocardio (IAM) de Munich entre 1999 y 2001, se produjo una reducción de la mortalidad hospitalaria por esta entidad tanto en DM como en no DM.
El Dr Peter Gaede, por su parte, planteó la cuestión desde la visión de si la glucemia podía ser un  marcador de mayor o menor severidad en el SCA. Valoró a nivel fisiopatológico los factores que generan la hiperglucemia en el DM y su relación con las lesiones tisulares en nuestra economía, y  con ello con las complicaciones del DM. Los estudios observacionales muestran como la hiperglucemia está relacionada con un incremento de infección en heridas quirúrgicas, de hasta dos veces, y que la normoglucemia mediante  la utilización de la  insulina disminuye la mortalidad  y las heridas quirúrgicas en hospitalizados. En este sentido, los niveles de glucosa en individuos hospitalizados (DM o no DM) están relacionados con el IAM según estudio de Kosiborod et al en el 2008. Siendo, por tanto, la glucemia un predictor de mortalidad  por IAM. Esto plantea la pregunta: ¿Cuándo debemos empezar a utilizar la insulina y de qué manera utilizarla en este tipo de pacientes hospitalizados?. Por un lado, los datos del NICER-SUGAR del 2009 mostraron que glucemias entre 144-180 mg/dl generaban menor mortalidad que aquellas entre  81- 108 mg/dl. Por otro lado, si bien es cierto que el clásico DIGAMI  en el 1995, mostró que multidosis de insulina mejoraban a  largo plazo el pronóstico del IAM, el DIGAMI 2 del 2005, por su parte, no apoyó  que el tratamiento a largo plazo con insulina mejorara la supervivencia de los DM2 con IAM, cuando se comparaban con tratamiento convencional y similares niveles de glucemia. Por último, la última entrega del NICE-SUGAR, del mes pasado, mostró que el control intensivo generaba hipoglucemias que eran responsables del incremento del riesgo de muerte, existiendo una potente relación dosis/respuesta con la mortalidad, aunque ello no significara relación de causalidad. Concluyó que los pacientes ingresados con SCA deben ser controlados estrechamente y tratar la hiperglucemia cuando esta supera los 10 mmol/l, sean o no DM. En principio el rango propuesto sería entre 7.8-10 mmol/l, y la mejor pauta terapéutica la insulina basal/bolus, evitando siempre las hipoglucemias.
En la última intervención, el Dr Gut Rutten, desarrolló el tema de que hacer una vez que se da el alta al DM con SCA y mostró, que según el estudio de Donahoe SM et al, que la mortalidad a los 30 días era más alta entre los DM que en los no DM y distinta según tuvieran  elevación del segmento ST o angina acompañante. El estudio de Cubbon RM, sobre 2499 pacientes con SCA en 11 hospitales en UK en el 2003, mostró que la DM con SCA se asoció a peor pronóstico si existía historia de enfermedad cardiovascular previa (ECV), sugiriendo que a estos pacientes se les debería prescribir un tratamiento más agresivo. Se propone por tanto, la individualización del tratamiento según la morbilidad, la trasferencia adecuada de información hacia la AP (médicos y enfermeras), la medicación adecuada, la rehabilitación cardíaca, en ciertos casos, y el seguimiento con la programación de visitas. Sea como fuere, es importante fijar objetivos pues los resultados intermedios son predictores de la morbi-mortalidad en este tipo de pacientes.


-Schnell O, Schäfer O, Kleybrink S, Doering W, Standl E, Otter W; Munich registry Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: the Munich registry. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):455-60.

- Gholap NN, Mehta RL, Ng L, Davies MJ, Khunti K, Squire IB. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myocardial infarction than diabetes diagnosis? A retrospective cohort study. BMJ Open. 2012 Sep 25;2(5). pii: e001596. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001596. Print 2012. 

-NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittock DR, Norton R, Myburgh JA, McArthur C, Mitchell I, Foster D, Dhingra V, Henderson WR, Ronco JJ, Bellomo R, Cook D, McDonald E, Dodek P, Hébert PC, Heyland DK, Robinson BG. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18.

-Cubbon RM, Abbas A, Wheatcroft SB, Kilcullen N, Das R, Morrell C, Barth JH, Kearney MT, Hall AS; EMMACE-2 investigators. Diabetes mellitus and mortality after acute coronary syndrome as a first or recurrent cardiovascular event. PLoS One. 2008;3(10):e3483. Epub 2008 Oct 22