miércoles, 29 de abril de 2015

¿Están siendo los ancianos con diabetes tipo 2 sobretratados en EEUU?

¿Están siendo los ancianos con diabetes tipo 2 sobretratados en EEUU?

Conocer la realidad de nuestros mayores con diabetes tipo 2 (DM2) es siempre interesante. Las recomendaciones actuales en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) apuntan a individualizar los objetivos y en adecuar los distintos tratamientos a las especiales circunstancias de cada paciente. En el caso de los pacientes mayores los objetivos deben ser más laxos para evitar tratamientos con riesgo de potenciales hipoglucemias. En general, la American Diabetes Association (ADA) recomienda en pacientes jóvenes fijar como objetivo una HbA1c del 7%,  al tiempo que la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) lo reduce al 6,5%, con el objetivo último de reducir las complicaciones microvasculares. Sin embargo, estos objetivos pueden ser más laxos y llegar hasta el 8,5% en los pacientes ancianos, como ya vimos en GPC al respecto, como en el consenso de la  ADA y de la American Geriatrics Society (AGS), debido a su menor esperanza de vida y las consecuencias derivadas de los episodios hipoglucémicos.
Por ello, traemos a colación un trabajo americano poblacional representativo en base a la clásica encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  que intenta evaluar la situación de salud y los tratamientos utilizados en los pacientes mayores con DM2 que alcanzan un control estricto de su glucemia (HbA1c inferior a 7%), y con ello detectar el sobretratamiento de este estrato etario.
Se trata de un análisis transversal de los datos provenientes de 1.288 adultos mayores de 65 años con  DM2 del  NHANES, entre el 2001 y el 2010, que tenían al menos una  HbA1c registrada. Todos los datos se  incorporaron a un diseño estadístico para poder inferir estimaciones a nivel general de EEUU. El nivel de salud de la población se estratificó por categorías según la GPC de la AGS/ADA. A su vez se identificó el control metabólico estricto (HbA1c inferior a 7%) y la utilización de medicación que pudiera estar directamente relacionada con las hipoglucemias, fueran insulina o sulfonilureas. 
De una cohorte de 6.667 adultos de al menos 65 años con información para hacer el análisis, 1.373 (20,6%) tenían DM2, aunque 1.288 tenían alguna HbA1c realizada durante dicho período. Según la información inferida de los 1288 adultos estudiados (73,2 años de edad media), el 50,7% (IC 95%, 46,6-54,8%) estaban relativamente sanos (3,1 millones de DM2),  28,1% (IC 95% 24,8%-31,5%) tenían una salud intermedia  (1,7 millones), y un  21,2% (IC 95% 18,3-24,4%) una salud mala (1,3 millones).
En cuanto al control metabólico, el 61,5% (IC 95% 57,5-65,3%) tuvieron una HbA1c inferior al 7% (3,8 millones). No difiriendo este porcentaje según las categorías de salud, de modo que el 62,8% (IC 95% 56,9-68,3%) tenían buena salud, el 63,0% (IC 95% 57,0-68,6%) una salud intermedia y un 56,4% (IC 95% 49,7-62,9%) una salud mala  (p = 0,26). A su vez el 42% tuvo una HbA1c de menos de 6,5%, lo que da que pensar. Ello indica, que nos pasamos de rosca, pues más de la mitad estarían sobretratados al alcanzar objetivos superiores a los recomendados con todos los riesgos de hipoglucemias que pudieran conllevar. 
En cuanto al tratamiento, los ancianos con HbA1c inferior al 7% el 54,9% (IC 95% 50,4-59,3%) habían sido tratados con insulina o sulfonilureas, una proporción que es similar en las diferentes categorías de salud, 50,8% (IC 95% 45,1-56,5%) en relativamente sanos, 58,7% (IC 95% 49,4-67,5%) de salud media  y un  60,0% (IC 95% 51,4-68,1%) con mala o pobre salud ( p = 0,14).
Durante los 10 años del estudio no hubo cambios significativos en la proporción de ancianos con DM2 que tuvieron la HbA1c inferior a 7% (p = 0,34), en la proporción de individuos que tuvieron una mala salud (p= 0,27) o en la proporción de individuos que estuvieran tratados con insulina o sulfonilureas, a pesar de una salud intermedia o mala (p = 0,65).
Concluyen que aunque los daños producidos por el tratamiento intensivo probablemente exceden los beneficios en los individuos ancianos, tengan una salud intermedia o mala, muchos de estos adultos alcanzan un control intensivo entre los año estudiados (2001-10), lo que significaría que llegarían a objetivos no adecuados para su edad y condición.
Muchos de estos fueron tratados con insulina o sulfonilureas que han sido directamente relacionados con las hipoglucemias graves. Estos datos sugieren que un porcentaje importante de ancianos con DM2 están siendo sobretratados médicamente.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.

sábado, 25 de abril de 2015

El consumo de huevo en la diabetes tipo 2

El consumo de huevo en la diabetes tipo 2

El tema del consumo del huevo es algo controvertido. Es controvertido pues es un alimento con nutrientes esenciales por un lado (vitaminas de tipo B, retinol, ácido fólico, calcio, hierro, proteínas...) pero, por otro, tiene cantidades importantes de lípidos (424 mg de colesterol por cada 100 gr). En este post comentamos dos artículos en relación con la diabetes tipo 2 (DM2), su relación con la prevalencia de la DM2, y con los niveles lipídicos de estos, pues al ser el huevo un alimento con alto contenido en colesterol a priori se pensaría que incrementaría el riesgo de presentar DM2 y descompensaría los lípidos sanguíneos, sin embargo en este asunto los datos no son claros.
El objetivo del primer estudio (Virtanen JK et al ) es investigar la asociación entre el consumo de huevos y el riesgo de presentar DM2 (caso incidente) en adultos en la edad media de la vida y de ancianos de la parte este de Finlandia. Se incluyeron en el seguimiento a 2.332 varones de entre 42-60 años entre los años 1984 y 1989 del estudio de base poblacional   Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study. Se excluyeron al inicio a los pacientes con DM2, alteraciones del metabolismo glucémico, o aquellos en los que no se recabó los datos sobre su ingesta dietética. Las ingestas de alimento fueron evaluadas en cuatro días seguidos al inicio, con indicaciones sobre las porciones y tipos de alimentos. La incidencia de DM2 se obtuvo a partir de cuestionarios autoadministrados, test de sobrecarga oral a la glucosa, registro de medicación antidiabética al alta hospitalaria...
Según esto, tras un seguimiento de 19,3 años, 432 varones debutaron con DM2. La media de ingesta de huevo fue de medio huevo por día (33 gr/d) y solo 22 individuos no ingirieron ningún huevo a la semana. Se realizaron dos modelos. El primero, ajustado por edad, año del examen, y energía ingerida. En éste, aquellos varones  en el cuartil con mayor ingesta de huevos (5 unidades semana, 45 gr/d) frente al cuartil con menos ingesta (un huevo a la semana) tuvieron un hazard ratio (HR) de 0,63 (IC 95% 0,47-0,83; p  inferior a 0,001) en dicho período. El segundo modelo,  tras ajustar el análisis estadístico por factores confusores potenciales, como la historia familiar de DM2, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el nivel de educación, la actividad física, y el porcentaje de ácidos grasos ingeridos, el HR fue de 0,62 (IC 95% 0,47-0,82; p inferior a 0,001). El análisis sobre marcadores bioquímicos de riesgo de DM2 sugiró una asociación inversa entre el consumo de huevo y la glucosa basal  (GB) y la proteína C reactiva,  pero no con la insulina plasmática. La asociación entre la ingesta de colesterol y el riesgo de DM2, GB, insulina sérica y proteína C reactiva no fue especialmente significativa,  sobre todo tras introducir la variable del consumo de huevos.
 Concluyen que una alta ingesta de huevos (más de 5 huevos a la semana) se asoció con menor riesgo de DM2 en esta cohorte de varones. Y es que el huevo al margen de su contenido en colesterol, es fuente de proteínas de alta calidad, vitaminas, y ácidos grasos.
Otro estudio, de Fuller et al,  publicado este mismo año en Am J Clin Nutr,  y que estudia los efectos de una alta ingesta de huevo en pacientes con DM2,  va con la idea que los huevos podrían ser un buen alimento en estos pacientes al influir en la saciedad y en el control del peso. Intentó determinar en forma de ensayo clínico aleatorizado si una alta ingesta de huevos (2 huevos por día, 6 días a la semana) frente a una baja ingesta de huevos (2 huevos semanales) afectan a los perfiles lipídicos, en particular a las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), en pacientes con DM2 con sobrepeso u obesidad. Es un estudio modesto con 140 participantes asignados a una de las dos dietas. Estos asistieron mensualmente a una clínica en la que se les recabó información sobre el tipo de alimentos consumidos y en qué cantidades. En este estudio, no se encontraron diferencias significativas entre los cambios en los perfiles de HDL-c entre los grupos, siendo la diferencia media entre la alta ingesta y la baja ingesta de +0,02 mmol/l (IC 95% 20,03-0,08 mmol/l; p = 0,38). No se encontraron diferencias entre las cantidades de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL-c), triglicéridos y niveles glucémicos. Si se comparaban por la misma ingesta de proteínas, el grupo de alta ingesta de huevos se asoció con menor sensación de hambre y mayor sensación de saciedad tras el desayuno.  Tanto los ácidos grasos poliinsaturados (MUFA), como los monoinsaturados (PUFA), se incrementaron significativamente desde el inicio en ambos grupos.
Concluyen que la ingesta de altas cantidades de huevo no tiene efectos adversos en el perfil lipídico de personas con DM2 en un contexto de incremento del consumo de  MUFA y PUFA, y son útiles para controlar la sensación de hambre cuando se realiza una dieta.
En prevención de la DM2  existen estudios que afirman, como hemos visto con Virtanen JK et  que la ingesta de huevo es beneficiosa,  y  otros lo contrario, que un aumento de la ingesta aumenta el riesgo de DM2, o incluso que la ingesta de huevo tiene un efecto neutro en la prevención o riesgo de DM2, sin embargo, estos estudios no pueden sustraerse de factores de confusión derivados de que mayor ingesta de huevos es inherente a un peor estilo de vida, o menos saludable (ingesta de grasas saturadas, hábito tabáquico, menos ejercicio físico..). Por otro, en la línea de otros estudios al respecto, y en concreto en los pacientes con DM2, la ingesta de huevos parece no influir en el perfil lipídico si se mantiene una ingesta de MUFA y PUFA correctas, lo que conecta con la idea de otro post publicado, en el que se afirma que es más importante la ingesta de MUFA y PUFA que la menor ingesta de grasas saturadas. El tema sigue abierto.

Virtanen JK, Mursu J, Tuomainen TP, Virtanen HE, Voutilainen S. Egg consumption and risk of incident type 2 diabetes in men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study.Am J Clin Nutr. 2015 Apr 1. pii: ajcn104109. [Epub ahead of print]

Fuller NR , Caterson ID, Sainsbury A, Denyer G, Fong M, Gerofi J, et al. The effect of a high-egg diet on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg (DIABEGG) study—a 3-mo randomized controlled trial1–4. Am J Clin Nutr 2015;101:705–13.


martes, 21 de abril de 2015

Nueva revisión del cribado de la Diabetes tipo 2 y de la Prediabetes de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Nueva revisión del cribado de la Diabetes tipo 2 y de la  Prediabetes de la  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), tras su anterior revisión (2008) vuelve a replantearse las evidencias que respaldan el cribado de la prediabetes (PREDM) y diabetes (DM2) en la población general.
La revisión de la evidencia se basa en contestar a las siguientes preguntas:
1.- ¿Hay evidencia directa de que el cribado de los estados glucémicos, como la intolerancia a la glucosa (IT), la glucosa basal alterada (GBA) o la diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas mejora los resultados de salud?
2.- ¿Cuáles serían los daños de aplicar un cribado a estos estados glucémicos, sean IT, GBA o DM2?
3.- ¿Implementar intervenciones para detectar precozmente la IT, GBA o la DM2 incrementa los beneficios en los resultados de salud en comparación con no realizarlas o iniciarlas tras el diagnóstico clínico? 
4.- ¿Cuáles son los perjuicios de las intervenciones realizadas para detectar precozmente la IT, GBA o la DM2?
5.- ¿Existen evidencia de que un control intensivo de la glucemia, de la presión arterial (TA) o del control lipídico mejora los resultados de salud en los pacientes con DM2, IT o con GBA en comparación con el control habitual? ¿Hay evidencia de que la utilización de aspirina mejora los resultados de salud en estas poblaciones en comparación con la no utilización?
6.- ¿Cuáles son los daños de un control intensivo de las intervenciones en comparación con el control habitual en adultos con DM2, IT, o GBA?.
7.- ¿Aplicar intervenciones sobre los estados IT o GBA retrasa o previene la progresión de la DM2?
Estas preguntas son las que intentan responder nuevamente el panel de expertos independientes de la USPSTF, haciendo una revisión de la literatura (Cochrane databases MEDLINE (2007-2014)  y estudios relevantes destacados por la Task Force al respecto) y añadiendo a lo publicado entre 2007-14. Ésta se ha  publicado en Annals of Internal Medicine hace escasos días y reemplaza a la del 2008.
A grandes rasgos el cribado de DM2 en adultos asintomáticos (no gestantes) no mejora la mortalidad a los 10 años de seguimiento, como mostró el estudio, que comentamos en este blog,  el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION).  Aunque la detección precoz y el tratamiento de los trastornos del metabolismo glucémico (IT o GBA) podrían prevenir o retrasar la progresión a DM2.
De ahí que recomienden el cribado de los trastornos glucémicos a partir de los 45 años y antes de esta edad si el paciente joven tiene factores de riesgo. Se reafirman en que  las personas con GBA o IT (o sea, los PREDM) pueden alterar su destino glucémico modificando sus estilos de vida, o añadiendo alguna  medicación.  En un estudio con 23 años de seguimiento se encontró como la modificación de los estilos de vida entre los GBA o IT podría modificar la mortalidad por cualquier causa y la cardiovascular.
Dentro de los daños del cribado se describe la ansiedad y  los casos de hipoglucemia asociadas a ciertas intervenciones intensivas.
La glitazonas (risk ratio, RR 0,42) y los inhibidores de las α-glucosidasa (RR 0,65) reducirían la progresión a DM2, al tiempo que el valsartan o la combinación de metformina y rosiglitazona también serían eficaces en este sentido, como ya comentamos en el estudio CANOE. 
Concluyen, que el cribado de la DM2 no mejora las tasas de mortalidad a los 10 años de seguimiento al tiempo que el tratamiento de los estados PRED se asociaría con un retraso en la progresión a DM2.  Se necesita más evidencia para determinar la efectividad de los tratamientos en la detección precoz de la DM2. 

Selph S, MD, Dana T, MLS; Blazina I, Bougatsos C, Patel H, Chou R Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. Published online 14 April 2015 doi:10.7326/M14-2221

domingo, 19 de abril de 2015

Nueva Guía para la manejo del paciente con diabetes de la AACE/ACE

Nueva Guía para la manejo del paciente con diabetes de la AACE/ACE

Hace escasos días la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) acaban de publicar en Endocrine Practice su nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM), sean diabéticos tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2).
En este blog ya comentamos la anterior del 2011 y los algoritmos terapéuticos de estos organismos en el 2013 que actualizaban e incluían las últimas familias de fármacos comercializados. Unos algoritmos muy didácticos y que permitían utilizarlos en presentaciones. En esta nueva GPC, además del texto de la GPC propiamente dicha, y esta vez al mismo tiempo se presenta una versión con algoritmos más manejable y accesible.  
El formato utilizado es el habitual de las GPC de pregunta y respuesta, en total 24 cuestiones que cubren todo el espectro desde el diagnóstico, cribado, manejo, control, HTA, dislipemia, nefropatía, retinopatía..y una abordando el tratamiento insulínico del paciente con DM1. Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos antiglucémicos y en el manejo de la hipertensión arterial (HTA), nefropatía y situaciones de hipoglucemia en los pacientes con DM2. En la actual, los algoritmos (8) introducen los nuevos inhibidores de los co-transportadores de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y las modificaciones en el uso de las glitazonas. En total la GPC provee de 67 recomendaciones (la anterior tenía 43) en la práctica clínica.
Como es habitual mantienen su objetivos, más estrictos que otras GPC, según los autores todo lo que sea superar los niveles propuestos de control metabólico (HbA1 6,5%) influiría en la calidad de vida y en las complicaciones micro y macrovasculares y en la supervivencia del paciente con DM2. Subrayan el hecho de individualizar los objetivos según las características de paciente con DM2 según criterios de seguridad y no solo en el control metabólico, si no en el control del peso corporal, control lipídico, de la HTA (TA 130/080 mm Hg).
Cada nivel de HbA1c tiene un nivel de entrada en el tratamiento hipolipemiante, si bien es cierto que existen valores en los que puede existir confusión dependiendo si el paciente es de debut reciente o con una evolución anterior.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocr Pract. 2015 Apr 15:1-28. [Epub ahead of print] 

Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, Umpierrez G, Zimmerman RS, Bailey TS, et al. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology - clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan - 2015.
Endocr Pract. 2015 Apr 1;21(0):1-87. doi: 10.4158/EP15672.GL.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)-2011. Endocr Pract. 2013;19:327-336.

Algoritmos 2013

viernes, 17 de abril de 2015

Actualizacion del etiquetado por motivos de seguridad en la Saxagliptina y la Alogliptina en EEUU

Actualizacion del etiquetado por motivos de seguridad en la Saxagliptina y la Alogliptina en EEUU

Según leemos de diferentes fuentes  (Reuters, Medscape) y según información proveniente de la U.S. Food and Drug Administration, se señala que  la  saxagliptina podría estar asociada con un incremento en las tasas de muerte según los datos que dispone este organismo. Como comentamos en el SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con 16.492 pacientes con DM2 esta molécula mostró que no era inferior al placebo en eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero se detectaron más   ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). O sea, que los que tomaron saxagliptina tuvieron un 27% mayor riesgo de un primer ingreso por IC y un potencial riesgo de MCC (según los revisores de la FDA, leemos).
Según lo que leemos, y si bien no se encontró en este estudio mayor riesgo de muertes, un análisis más detallado examinando en una revisión posterior,  solo los pacientes que tomaron antidiabético se encontró un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa (MCC). De ahí que las causas podrían ser multifactoriales sin determinarse un mecanismo causal claro.
Al mismo tiempo leemos que la FDA recomienda que tanto la saxagliptina como la alogliptina deberían actualizar sus prospectos incluyendo la información relacionada con estos problemas de seguridad, aun no existiendo evidencias claras de que la insuficiencia cardíaca fuera algo específico de estas moléculas si no un efecto de toda la familia de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (inh DPP-4). Como comentamos en el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) con la alogliptina en individuos que habían padecido un síndrome coronario agudo reciente se encontró un HR del 0,96 (límite superior del IC 95%,  1,16  P inferior a 0,001 para no inferioridad) para el objetivo primario sin otras repercusiones. En este estudio inicialmente el riesgo de IC quedó en interrogante. En una revisión posterior de la FDA se encontraron a 89 pacientes del grupo placebo frente a 106 del grupo de alogliptina tuvieron un primer episodio de hospitalización por este motivo HR 1,19 (IC 95%, 0,90 – 1,58). 
Ambos estudios se hicieron a requerimiento de la FDA en el 2008 para demostrar que los nuevos fármacos no aumentan el riesgo cardiovascular. Estos estudios  han sido los primeros que han sido concluidos y publicados de este grupo, y que otros estudios en este sentido están previstos concluir en otros inh DPP-4 próximamente, como en la sitagliptina este junio, el A Randomized Placebo Controlled Clinical Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control on Mono- or Dual Combination Oral Antihyperglycemic Therapy (TECOS). Cree que el cambio en el etiquetado de ambos productos es necesario.
En nuestra opinión el affaire de la rosiglitazona en su día pesa como una losa sobre las decisiones de este organismo. 

http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM442060.pdf

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]


domingo, 12 de abril de 2015

Es beneficioso reducir la presión arterial por debajo de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2

Es beneficioso reducir la presión arterial por debajo de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2

En el 2013 comentamos las Guías de Práctica Clínica de la American Society of Hypertension y del  International Society of Hypertension y del Eighth Joint National Committee (JNC 8), según estas revisiones se constató lo ampliamente comentado, de que existen escasas evidencias sobre los umbrales de la tensión arterial (TA) del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) a partir de los cuales se debe instaurar un tratamiento farmacológico, en ellas se mostró como los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) existentes  (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral fijado es mayor (150 mm Hg) a los estándares recomendados, sin que existan ECA que comparen, según resultados de salud, los valores sistólicos de 140 mm Hg con los de 150 mm Hg en este colectivo. El ACCORD-BP, por su parte comparó valores inferiores a 140 mm Hg frente a objetivos más estrictos (inferior a 120 mm Hg) sin que se apreciaran diferencias en los objetivos primarios. De ahí que se recomendara iniciar el tratamiento en los pacientes mayores de 18 años cuando la TA superara el umbral de 140/90 mmHg (recomendación 5, recomendación de expertos). En el JNC 8 se relajaron las recomendaciones apuntadas en el JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo, en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tuvieran a su vez DM o enfermedad renal crónica.
Sin embargo, el metaanálisis que comentamos sugiere que la relación entre los valores de TA y de la enfermedad macro y microvascular en el DM2 tendrían una asociación continua a partir de 115/75 mmHg, incrementado el riesgo paralelamente al aumento de los niveles de TA, con una asociación que es consistente según las poblaciones e independientemente de la edad, de la raza, el sexo o de la presencia o ausencia de enfermedad vascular. Con todo, es un asunto controvertido, apuntan, sobre todo a la hora de definir el umbral a partir del cual se debe ofrecer un tratamiento farmacológico. De ahí que este metaanálisis se proponga estudiar los efectos del tratamiento antihipertensivo en el paciente con DM2 sobre los objetivos macrovascular y microvasculares.
Para ello, se buscaron ECA que estudiaran el tratamiento con fármacos antihipertensivos en pacientes con DM2 en Medline entre los años 1966 y 2014. Realizándose con ellos un metaanálisis siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) al efecto. Según el análisis de 40 ensayos (100.354 pacientes) por cada  10 mmHg de descenso de la PAS existía una reducción significativa del riesgo relativo (RR) de mortalidad por cualquier causa (MCC) 0,87 (IC 95% 0,78-0,94) con una reducción absoluta (RAR) por 1.000 pacientes/año de 3,16 (IC 95% 0,90-5,22). Una reducción significativa del RR de eventos cardiovasculares de 0,89 (IC 95% 0,83-0,95) con un RAR de 3,90 (IC 95% 1,57-6,06). De una disminución del riesgo de enfermedad coronaria RR 0,88 (IC 95% 0,80-0,98) con un  RAR de 1,81 (IC 95% 0,35-3,11). Del riesgo de ictus (AVC) RR 0,73 (IC 95% 0,64-0,83), con una RAR 4,06 (IC 95% 2,53-5,40). Una disminución del riesgo de albuminuria RR 0,83 (IC 95% 0,79-0,87) con una RAR 9,33 (IC 95% 7,13-11,37) y del riesgo de retinopatía RR 0,87 (IC 95% 0,76-0,99) con una RAR 2,23 (IC 95% 0,15-4,04).
Cuando  los ECA se estratificaron por los valores de PAS mayores o menores del umbral de 140 mm Hg, los RR de los objetivos como AVC, retinopatía, insuficiencia renal fueron menores que los encontrados en estudios con PAS mayores al inicio (p inferior a 0,1 para la interacción). No se encontraron asociaciones diferentes según el tipo de tratamiento farmacológico y los objetivos específicos, con la salvedad del AVC  y de la insuficiencia cardíaca. Estos resultados son distintos a metaanálisis previos en los que no encontraron asociación cuando la PAS objetivo era inferior a 130 mm Hg en el riesgo de retinopatía, o entre ≤135 o ≤130 mm Hg y el riesgo de infarto de miocardio, sin embargo apuntan que la potencia estadística de este metaanálisis es mayor al incluir 45 ECA y 104.586 individuos.
Concluyen que disminuir la PA en los pacientes con DM2 se asocia con una mejoría en la mortalidad y de los diferentes objetivos macro o microvasculares, sobre todo a partir de PAS sistólica de 140 mmHg o superior. Si bien es cierto que reducir la PA por debajo de 130 mm Hg, según este metaanálisis también es beneficioso para reducir el riesgo de AVC, retinopatía, y albuminuria. Según esto, ¿estaría indicado la utilización de antihipertensivos en este tipo de pacientes?.  Conclusiones que permiten un amplio margen para la controversia. ¿Habría que volver a reducir el umbral para el tratamiento?

Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):603-15. doi: 10.1001/jama.2014.18574.

Williams B1.  Treating hypertension in patients with diabetes: when to start and how low to go?. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):573-4. doi: 10.1001/jama.2015.89. 

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

miércoles, 8 de abril de 2015

Las estatinas en las personas mayores

Las estatinas en las personas mayores

Es un hecho que la mayoría de pacientes ancianos ingieren estatinas. Unos por prevención secundaria, al tener antecedentes de enfermedad cardio o cerebrovascular y otros en prevención primaria, fuera por tener un riesgo cardiovascular elevado o una diabetes tipo 2  iniciada tiempo atrás. Estos tratamientos son pues arrastrados en el tiempo sin que tengan un límite. Sin embargo, por encima de ciertas edades los argumentos que llevaron a su prescripción cambian pues no son útiles en general las tablas de riesgo cardiovascular, y estos fármacos pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios.
El problema que se plantea es no existen estudios específicos, y la conclusiones en general parten de subgrupos de personas mayores de estudios donde estos segmentos de edad tiene poca presencia. En este aspecto, existen discrepancias entre el estudio CORONA (2064 mayores de 75 años, con rosuvastatina)  que no mostró mejorías en los objetivos primarios (si en la reducción del número de hospitalizaciones por causas cardiovasculares) y el Heart Protection Study (HPS) (5806 de al menos 70 años, con simvastatina) y el PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER, 5804 entre 70-82 años, con pravastatina) si que encontraron diferencias en mortalidad por cualquier causa(MCC) (solo en HPS), y cardiovascular (HPS, PROSPER). Con número de pacientes necesarios para tratar (NNT) en MCC por ejemplo en el HPS que fue del 57 pero con un intervalo entre 37 y 125. En cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares (ECV) no se confirmó en un metaanálisis de Roberts CG et al diseñado al respecto en personas mayores de 60 años (51.351), aunque solo el 12% eran mayores de 70 años, mostró que éstas reducían la MCC un 15% (IC 95% 7-22%), la mortalidad por enfermedad coronaria un 23% (IC 95% 15-29%), el infarto de miocardio un 26% (IC 95% 22-30%), y el accidente vásculo-cerebral un 24% (10-35%).
En cuanto al RCV en personas mayores, la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American College of Cardiology /American Heart Association (2013) dejó clara la falta de evidencias en este sentido, aunque podrían ser útiles ecuaciones realizadas a partir de grandes cohortes al respecto o que exista algún método de cálculo, como  el promovido por National Vascular Disease Prevention Alliance (NVDPA), que utilizando la ecuación de Framingham y según abordaje de coste-efectividad señale que un riesgo ≥ 15% de ECV a los 5 años sea suficiente para prescribir estos fármacos. Con todo, no es un asunto cerrado, y generalmente la prescripción se basa en criterios de riesgo/beneficios, de esperanza de vida, de comorbilidad,  de calidad de vida y de preferencias personales. Y es que el tema no acaba ahí, cuando es conocida la paradoja del RCV en personas mayores en las que un colesterol alto se relaciona con mayor supervivencia que el mismo en personas más jóvenes. O sea que el significado a nivel de RCV no sería el mismo.
Y esto nos lleva al tema de la prescripción de estatinas cuando la esperanza de vida es corta, pues se entiende que el posible beneficio que éstas pueden reportar empieza a partir de los  12 meses de utilizarse. En este aspecto, comentamos un estudio multicéntrico reciente, con grupo paralelo, pero no ciego, sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida en tratamiento con estatinas de más de 3 meses tanto en prevención primaria como secundaria sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento. Se evaluó la supervivencia, fallecimiento, eventos cardiovasculares, calidad de vida (QOL), síntomas, número de otros fármacos prescritos y el ahorro económico generado.
De un total de 381 pacientes incluidos, 189 fueron aleatorizados a abandonar las estatinas y 192 a continuar con ellas. La media de edad de los pacientes fue de 74,1 (±11,6 años), el 48,8% tenían cáncer y el 22% alteración cognitiva. Los resultados fueron que no hubo diferencias entre las defunciones de un grupo frente a otro a los 60 días (23,8% frente a 20,3%; IC 90% -3,5 a 10,5%; p  0,36). La QOL fue ligeramente mejor en el grupo de abandonó el tratamiento con estatinas (media de puntuación de la escala McGill QOL  7,11 frente a 6,85; p 0,04). En cuanto a los eventos cardiovasculares hubo pocas diferencias (13 en el grupo sin estatinas y 11 en el grupo con ellas).
Según este estudio, interrumpir la medicación con estatinas en estas condiciones es seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida.
La polémica sigue abierta.







domingo, 5 de abril de 2015

Actualización de la evidencia en la Guía de Prevención de la Diabetes tipo 2 a nivel comunitario del National Institute for Clinical Excellence

Actualización de la evidencia en la  Guía de Prevención de la Diabetes tipo 2 a nivel comunitario del National Institute for Clinical Excellence

Hace algunos meses (octubre 2014) el National Institute for Clinical Excellence -NICE- ha actualizado su Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) dirigida a los niveles de intervención comunitaria. Sobre ella ya hablamos en mayo de 2011 (o sea hace 4 años) y ahora se nos actualizan las evidencias hasta octubre del 2014. Es decir que la anterior (la GPC 35, 2011) sigue vigente y ésta incorpora  nuevos conocimientos a la anterior y se focaliza en la necesidad de aportar evidencias a nivel individual y de gestión sanitaria a nivel de salud pública (Update 66). O sea evidencias a partir de la GPC 35, 2011. Desde noviembre del 2009 a mayo del 2014, de los 6673 artículos inicialmente identificados, al final el Evidence Update Advisory Group (EUAG) evaluó 28 referencias.
Como comentamos en el 2011 la NICE en prevención de la DM2, comprende dos aspectos, la intervenciones comunitarias en base poblacional  (la GPC 35, 2011) y las intervenciones sobre personas de alto riesgo (la GPC 38, 2012).
Según se listan no existen nuevas evidencias sobre la GPC 35 en la mayoría de las intervenciones. Así, no existen nuevas evidencias en  las intervenciones a nivel general (políticas económicas) y aquellas dirigidas a personas de alto riesgo (programas de modificación de los estilos de vida). Intervenciones sobre comunidades de alto riesgo, asiáticos (fomentar el ejercicio físico), o cambios de los estilos de vida, pérdidas de peso junto con ejercicio físico en el control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas de raza negra, por ejemplo…
Dentro de las evidencias nuevas que han  mostrado impacto a nivel comunitario se encuentran la de elevar el precio de los alimentos de comida rápida y de las bebidas azucaradas (refrescos), actuando sobre los impuestos (por ejemplo), pues parece reducir el consumo general de estos productos, al tiempo que subvencionar el precio de alimentos saludables, tales como frutas y verduras parece incrementar el consumo de los mismos. Todas estas medidas parecen ser coste-efectivas a largo plazo en la prevención de la obesidad.
Ambos documentos, por tanto, son complementarios

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/PH35

NICE 2014.  Evidence Update 66 – Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions (October 2014) https://www.evidence.nhs.uk/evidence-update-66




sábado, 4 de abril de 2015

Tener la diabetes tipo 2 se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios en EEUU

 Tener la diabetes tipo 2 (DM2) se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios  en EEUU

Hace un par de post hicimos mención a los resultados de la  cohorte del Framingham Heart Study (FHS). Una  cohorte histórica en la que mostraba que el riesgo de nuevos casos de DM2  en EEUU, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se habían estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  Sin embargo, en general es conocido que la prevalencia de la DM2 va en aumento en los países occidentales, manteniéndose alta en los países de altos ingresos e incrementándose en los de bajos o medios ingresos.  En concreto en el 2011 se estimaba en 366 millones de personas las que sufrían la DM2 y se estimaba que este número se incrementaría hasta los 552 millones en el 2030. 
En EEUU la prevalencia de DM2 se ha incrementado un 150% en las últimas dos décadas (del 3,6 en el 1991 al 9% en el 2011), siendo la 7º causa de muerte en ese país y la que mayor gasto ha generado frente a las enfermedades cardíacas, cáncer, asma, o hipertensión arterial en el 2010.
Como comentamos en el post anterior, el incremento de la prevalencia de la DM2 se relaciona fuertemente con el incremento de la obesidad y el sobrepeso, aunque en la cohorte del FHS la incidencia de DM2 se estabilizara aun aumentando la prevalencia de obesidad.
El objetivo de este estudio que comentamos es examinar la carga de DM2, los años de vida perdidos y todo ello asociado a los gastos en el cuidado de la DM2 por el sistema sanitario según individuo, edad, sexo, raza e índice de masa corporal (IMC) entre 1997–2000 en EEUU. Haciendo especial mención al impacto del IMC en el análisis.
Los datos provienen de la Sample Adult Data Files from the National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta de salud de ciudadanos no institucionalizados de más de 18 años, junto con la base de datos de mortalidad NHIS hasta el 31 de diciembre del 2006 y la encuesta del Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey (MEPS-HC) con la que cuantificar los gastos sanitarios. Se confeccionó un modelo poblacional de Markow con tres estados, DM2, no DM2 y muerte, con el que estimar el riesgo, los costes, años de vida, y el total de gastos sanitarios según edad, sexo, raza e IMC, para pacientes con o sin DM2. La muestra del NHIS fue de 110.844 individuos que representaban a una población de 168.741.800 adultos americanos, con un 50,8% varones y un 81% de raza blanca y un 11,6% de raza negra… Con un 6,0% de prevalencia, la edad media del diagnóstico fue de 46,8 años, con una duración media de 9,25 años y una edad de fallecimiento medio de 70,6 años. El 85% tenía cobertura sanitaria.
Según esto, la esperanza de vida de los pacientes con DM2 y sin DM2 mostraría una imagen en U invertida según el IMC, encontrándose la mayor esperanza de vida en los individuos con sobrepeso. Los gastos sanitarios según tiempo de vida fueron más altos entre los individuos de raza blanca que en los de raza negra, más en las mujeres que en los hombres. 
Si se utilizaban como referencia a adultos con 50 años de edad aquellas mujeres con DM2 con un IMC >40 kg/m2 tenían 17,9 años de vida suplementario con unos gastos sanitarios de 185.609 dólares, al tiempo que las mismas con un peso normal tenían una media de  22,2 años suplementarios de vida y un gasto sanitario de 183.704 dólares.
Concluyen que la condición de tener la DM2 se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios durante toda la vida. De tal modo que además de disminuir la esperanza de vida entre 3,7 -18,7 años se incrementa los gastos para la atención de esta patología en un coste entre 8.946- 159.380 dólares dependiendo de la edad, raza, sexo e IMC.

Leung MY1, Pollack LM2, Colditz GA1, Chang SH3. Life years lost and lifetime health care expenditures associated with diabetes in the U.S., National Health Interview Survey, 1997-2000.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):460-8. doi: 10.2337/dc14-1453. Epub 2014 Dec 31.


Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the Framingham Heart Study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31.