domingo, 12 de abril de 2015

Es beneficioso reducir la presión arterial por debajo de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2

Es beneficioso reducir la presión arterial por debajo de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2

En el 2013 comentamos las Guías de Práctica Clínica de la American Society of Hypertension y del  International Society of Hypertension y del Eighth Joint National Committee (JNC 8), según estas revisiones se constató lo ampliamente comentado, de que existen escasas evidencias sobre los umbrales de la tensión arterial (TA) del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) a partir de los cuales se debe instaurar un tratamiento farmacológico, en ellas se mostró como los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) existentes  (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral fijado es mayor (150 mm Hg) a los estándares recomendados, sin que existan ECA que comparen, según resultados de salud, los valores sistólicos de 140 mm Hg con los de 150 mm Hg en este colectivo. El ACCORD-BP, por su parte comparó valores inferiores a 140 mm Hg frente a objetivos más estrictos (inferior a 120 mm Hg) sin que se apreciaran diferencias en los objetivos primarios. De ahí que se recomendara iniciar el tratamiento en los pacientes mayores de 18 años cuando la TA superara el umbral de 140/90 mmHg (recomendación 5, recomendación de expertos). En el JNC 8 se relajaron las recomendaciones apuntadas en el JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo, en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tuvieran a su vez DM o enfermedad renal crónica.
Sin embargo, el metaanálisis que comentamos sugiere que la relación entre los valores de TA y de la enfermedad macro y microvascular en el DM2 tendrían una asociación continua a partir de 115/75 mmHg, incrementado el riesgo paralelamente al aumento de los niveles de TA, con una asociación que es consistente según las poblaciones e independientemente de la edad, de la raza, el sexo o de la presencia o ausencia de enfermedad vascular. Con todo, es un asunto controvertido, apuntan, sobre todo a la hora de definir el umbral a partir del cual se debe ofrecer un tratamiento farmacológico. De ahí que este metaanálisis se proponga estudiar los efectos del tratamiento antihipertensivo en el paciente con DM2 sobre los objetivos macrovascular y microvasculares.
Para ello, se buscaron ECA que estudiaran el tratamiento con fármacos antihipertensivos en pacientes con DM2 en Medline entre los años 1966 y 2014. Realizándose con ellos un metaanálisis siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) al efecto. Según el análisis de 40 ensayos (100.354 pacientes) por cada  10 mmHg de descenso de la PAS existía una reducción significativa del riesgo relativo (RR) de mortalidad por cualquier causa (MCC) 0,87 (IC 95% 0,78-0,94) con una reducción absoluta (RAR) por 1.000 pacientes/año de 3,16 (IC 95% 0,90-5,22). Una reducción significativa del RR de eventos cardiovasculares de 0,89 (IC 95% 0,83-0,95) con un RAR de 3,90 (IC 95% 1,57-6,06). De una disminución del riesgo de enfermedad coronaria RR 0,88 (IC 95% 0,80-0,98) con un  RAR de 1,81 (IC 95% 0,35-3,11). Del riesgo de ictus (AVC) RR 0,73 (IC 95% 0,64-0,83), con una RAR 4,06 (IC 95% 2,53-5,40). Una disminución del riesgo de albuminuria RR 0,83 (IC 95% 0,79-0,87) con una RAR 9,33 (IC 95% 7,13-11,37) y del riesgo de retinopatía RR 0,87 (IC 95% 0,76-0,99) con una RAR 2,23 (IC 95% 0,15-4,04).
Cuando  los ECA se estratificaron por los valores de PAS mayores o menores del umbral de 140 mm Hg, los RR de los objetivos como AVC, retinopatía, insuficiencia renal fueron menores que los encontrados en estudios con PAS mayores al inicio (p inferior a 0,1 para la interacción). No se encontraron asociaciones diferentes según el tipo de tratamiento farmacológico y los objetivos específicos, con la salvedad del AVC  y de la insuficiencia cardíaca. Estos resultados son distintos a metaanálisis previos en los que no encontraron asociación cuando la PAS objetivo era inferior a 130 mm Hg en el riesgo de retinopatía, o entre ≤135 o ≤130 mm Hg y el riesgo de infarto de miocardio, sin embargo apuntan que la potencia estadística de este metaanálisis es mayor al incluir 45 ECA y 104.586 individuos.
Concluyen que disminuir la PA en los pacientes con DM2 se asocia con una mejoría en la mortalidad y de los diferentes objetivos macro o microvasculares, sobre todo a partir de PAS sistólica de 140 mmHg o superior. Si bien es cierto que reducir la PA por debajo de 130 mm Hg, según este metaanálisis también es beneficioso para reducir el riesgo de AVC, retinopatía, y albuminuria. Según esto, ¿estaría indicado la utilización de antihipertensivos en este tipo de pacientes?.  Conclusiones que permiten un amplio margen para la controversia. ¿Habría que volver a reducir el umbral para el tratamiento?

Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):603-15. doi: 10.1001/jama.2014.18574.

Williams B1.  Treating hypertension in patients with diabetes: when to start and how low to go?. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):573-4. doi: 10.1001/jama.2015.89. 

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427