COVID-19: Los pacientes con diabetes de menor edad prioritarios en la vacunación por la COVID-19

Los pacientes con diabetes de menor edad prioritarios en la vacunación por  la COVID-19

Como vimos en el comentario de los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) y como van recomendando las Sociedades Científicas de la Diabetes (DM), el paciente con DM  debería estar en posesión de la vacuna antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y de la hepatitis B (2-3 dosis en adultos no vacunados) así como  la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13 valente (PCV13) en niños antes de los 15 meses de edad  (4 dosis); entre  los  6 y 18 años en niños insuficientemente vacunados la VN de polisacáridos 23 valente (PPSV23) previa a la PCV13. Y en los adultos se administrará una dosis de PPSV23 entre los 19-64 años y otra dosis en ≥65 años. Comentábamos que la PCV13 no se recomienda rutinariamente por encima de los 65 años al reducirse las tasas de neumonía por dichas cepas y que la PCV13 se recomendaría en individuos inmunocomprometidos como aquellos con enfermedad renal crónica (ERC), anesplenicos, implantes cocleares,…y abundando en ello señalábamos que la “inminente vacuna contra la coronavirus 2019 (COVID-19). (2021) se posicionará dentro del calendario vacunal”.

Y en esas estamos cuando se ha empezado la vacunación contra este virus y los pacientes con DM son población prioritaria.
La realidad como muestra esta carta clínica en base a los datos de tres amplios estudios el riesgo relativo (RR) de muerte es desproporcionado  en las personas jóvenes con  diabetes (DM) en comparación con aquellas más mayores y con DM, de modo que la interacción de la DM en el contexto de la infección por la COVID-19 obligaría a replantearse las estratégicas de vacunación de esta infección.

En ella comenta dos estudios realizados en Gran Bretaña (UK) el OpenSAFELY [n=17.278.392; 8,8% con DM] y el QCOVID [n=6.083.102; 7,0% con DM]; en ambos se procesaron los datos extrayendo las tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) de la mortalidad relacionada a la COVID-19 y asociada con la DM.
En el OpenSAFELY, una plataforma de salud que utiliza los datos de alrededor del 40% de los pacientes de Inglaterra a partir de las historias clínicas de Atención Primaria (AP) evaluó los factores relacionados con la muerte con COVID-19. Según éste se relacionaron los datos de 17.278.392 adultos con 10.926 fallecimientos por COVID-19.
Y por otro lado la base de datos del QResearch relacionó los datos de 1205 consulta de AP con los resultados relacionados con la infección de la COVID-19. La QCOVID fue un algoritmo de predicción de riesgo con la que estimar el riesgo de ingreso y de fallecimiento por la enfermedad debida al COVID-19 en adultos entre 19-100 años. 

Según estos modelos la tasa mortalidad global relacionada con la COVID-19 al 90 día en el 8,8% que tenían DM  fue del 0,06% en la  OpenSAFELY (17,2 millones de personas entre febrero y mayo del 2020); y en el 7% que tenían DM en la  QCOVID a los 97 días fue del 0,07% (6 millones de personas entre enero-abril del 2020).
Las tasas  en la diabetes tipo 2 (DM2) con infección por la COVID-19 grave según la cohorte de la COVID-19 Hospitalisation in England Surveillance System (CHESS) (n=19.256 ingresados en cuidados intensivos –UCI-) fue del 18,3%. En esta cohorte la mortalidad a los 30 días fue del 26,4%.

Se interpretaron esto resultados según la metodología de Spiegalhalter trasladando los HR por edad en la DM2  por COVID, que permitiera representar los años adicionales en el riesgo de muerte por COVID-19 añadidos a la edad cronológica del individuo con DM.

Según este método el riesgo de mortalidad por la COVID-19 asociado con la DM en términos de edad por COVID-19 sería más alta en los más jóvenes que en los más mayores, HR  por DM mayor de 5 en adultos menores de 50 años en la poblaciones referenciadas. De tal modo que en personas con edad de 40 años y DM el riesgo de mortalidad adicional sería equivalente a 20 años de edad cronológica, es decir un riesgo de fallecimiento semejante a un individuo de 60 años sin DM; a los 50 años tendría un sumatorio de 16,4 años, sin embargo, en una persona de 70 años con DM el riesgo de mortalidad adicional por la COVID-19 con  DM sería el equivalente a 8,1 años de edad, así como presentar 78 años (según datos de la cohorte QCOVID).
Con todo, todos sabemos que no solo la DM influiría en este hecho, pues tanto el índice de masa corporal (IMC), el control metabolico, el tipo de DM, la duración de la misma…podrían influir en el riesgo de muerte por la COVID-19.

Es un tema interesante cara la priorización de la vacunación por el hecho de que el riesgo en los pacientes jóvenes con DM generaría  un mayor número de años de vida perdidos que los más mayores lo que los debería hacer ser prioritarios cara la vacunación.
Concluyen que tras el análisis de los datos de estas tres importantes bases de datos de UK los pacientes con DM a partir de los 40 años adquieren un riesgo de muerte por la COVID-19 desproporcinado que los debería hacer se prioritarios en las estrategias de vacunación habida cuenta que es un grupo vulnerable a ésta.

 Andrew P. McGovern, Nick J. Thomas, Sebastian J. Vollmer, Andrew T. Hattersley, Bilal A. Mateen, John M. Dennis. The disproportionate excess mortality risk of COVID-19 in younger people with diabetes warrants vaccination prioritisation. (ORCID 0000-0002-7171-732X DIABETOLOGIA IN PRESS (DOI: 10.1007/s00125-021-05404-8)

Elizabeth J Williamson, Alex J Walker, Krishnan Bhaskaran, Seb Bacon, Chris Bates, Caroline E Morton, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY .Nature . 2020 Aug;584(7821):430-436. doi: 10.1038/s41586-020-2521-4. Epub 2020 Jul 8.

Ash K Clift, Carol A C Coupland, Ruth H Keogh, Karla Diaz-Ordaz, Elizabeth Williamson, Ewen M Harrison, Andrew Hayward  et al.  Living risk prediction algorithm (QCOVID) for risk of hospital admission and mortality from coronavirus 19 in adults: national derivation and validation cohort study. BMJ . 2020 Oct 20;371:m3731. doi: 10.1136/bmj.m3731.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2021, Diabetes Care Volume 44, Supplement 1, January 2020: 1-226

Asociación entre la vacunación de rotavirus y la incidencia de diabetes tipo 1.

Asociación entre la vacunación de rotavirus y la incidencia de diabetes tipo 1.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Es lógico pensar que la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2) haya aumentado a causa del sedentarismo, una mala alimentación y los estilos de vida; pero lo cierto es que la diabetes tipo 1(DM1) también ha seguido este incremento de su incidencia en las últimas décadas. Hasta la fecha, la incidencia de la DM1 se ha visto incrementada alrededor del mundo, pero algunos datos indican que ese crecimiento emergente podría verse enlentecido o incluso estabilizado.
La etiopatogenia de la DM1 -a grandes rasgos y permitiéndonos ciertas licencias inmunológicas podría resumirse en:  un paciente con una predisposición genética que es sometido a un evento inductivo, crea autoantígenos que estimulan una respuesta celular y acaban provocando desarreglos metabólicos que desembocan en el debut de la enfermedad. Pues es uno de esos "eventos inductivos"  el que copa el estudio que hoy comentamos.
Los autores tratan de analizar la relación entre la incidencia de DM1 en la población australiana y la vacunación oral y de rutina frente al rotavirus. Para ello, han realizado un estudio observacional en el que comparan la incidencia de DM1 en niños de menos de 14 años durante los 8 años previos a 2007 y los 8 años siguientes.  Es a partir de 2007 cuando  la vacunación oral de rutina del rotavirus se incluyó en el Programa Nacional Australiano de Inmunología y  hasta 2015 la cobertura de la vacunación se estimó en torno al 84% de la población subsidiaria. Los datos fueron obtenidos del National Diabetes Services Scheme (Plan Nacional de Servicios de Diabetes) y del Australian Institute of Health and Welfare (Instituto Australiano de Salud y Bienestar).
Entre los años 2000 y 2015, fueron diagnosticados 16.159 pacientes de DM1 de los 66.055.000 año/paciente estudiados entre niños de 0 a 14 años de edad. Eso supone una incidencia de 12,7 (IC 95%;11,0-14,8) casos por cada 100.000 niños. El número de nuevos diagnósticos decreció en el rango de edad "0 a 4 años" de manera estadísticamente significativa,  un 14% con un hazard ratio de 0,86 (IC 95%; 0,74-0,99) a partir de la introducción de la vacuna oral del rotavirus.
En  los rangos de edad "5 a 9 años" y "10 a 14 años" la incidencia de la DM1 no se vio modificada durante los 16 años de seguimiento del estudio [0,95 (IC 95%; 0,77-1,17) y 0,97 (IC 95%; 0,83-1,12) respectivamente].
A este redactor le surge la duda sobre las razones para enfocar el rotavirus y no otra vacuna o cualquiera de los otros "eventos inductivos" que han cambiado en los últimos años y que podrían relacionarse con los trastornos autoinmunes. Y es que la relación con el rotavirus no ha sido un disparo en la oscuridad, sino que previamente se había relacionado esta infección con los triggers de apoptosis pancreática en ratones. La proteína VP7 de la superficie del rotavirus es estructuralmente similar a los autoantígenos de las células beta pancreáticas implicados en el desarrollo de la DM1. Este mimetismo molecular podría confundir al sistema inmunitario y hacer que lance un ataque hacía las células propias.
El razonamiento lógico es pensar que la vacunación prevendría la DM1 en una proporción importante de niños. Sin embargo, que la incidencia no haya disminuido entre todos los rangos de edad, podría hacernos pensar que simplemente se ve retrasada la edad de aparición. Los mismo autores recalcan en su estudio que esta relación de prevención no ha sido hallada en otros trabajos (Vaaral et al.).  Vaaral realizó en Finlandia un estudio muy similar, aunque de menor tamaño muestral (495 niños), en el que acabó desestimando la relación entre la vacunación y las modificaciones en la incidencia.
Todo esto nos hace pensar que esta relación rotavirus-DM1 podría estar influenciada por razones geográficas, genéticas y ambientales. Serán los estudios de casos y controles de los próximos años los que nos ayudarán a discernir si esta es una relación causal o no.

Perrett KP, Jachno K, Nolan TM, Harrison LC. Association of Rotavirus Vaccination With the Incidence of Type 1 Diabetes in Children. JAMA Pediatr. 2019 Jan. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2018.4578

Vaarala O, Jokinen J, Lahdenkari M, Leino T. Rotavirus Vaccination and the Risk of Celiac Disease or Type 1 Diabetes in Finnish Children at Early Life. Pediatr Infect Dis J. 2017 Jul;36(7):674-675. DOI: 10.1097/INF.0000000000001600

EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet. 2000;355(9207):873-876. DOI:10.1016/S0140-6736(99)07125-1

Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de ingresos por eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de ingresos por eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

En esta época de gripe no está de más acordarnos de que la vacuna antigripal está recomendada en las personas mayores y sobre todo en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). La gripe podría explicar el aumento de la mortalidad en esta época y sobre todo en pacientes con comorbilidad y en nuestro caso en los que tienen DM2. También la gripe puede acelerar los eventos trombóticos, sean coronarios o cerebrovasculares.
Los estudios sobre la eficacia de la vacunación antigripal en pacientes sanos realizados en los años 60 muestran eficacias entre el 70-90%.
En EEUU la vacunación antigripal en la actualidad es universal a partir de los 6 meses de edad, en Europa, en cambio solo en determinados colectivos, pacientes ancianos, o con enfermedades crónicas y sus contactos.
Con todo, faltan datos sobre la protección de la vacuna antigripal en dichos grupos de riesgo. Los estudios observacionales anteriores han mostrado peores resultados en las personas sanas que los más antiguos, al mismo tiempo que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo en  jóvenes sanos o ancianos han mostrado su efectividad, pero no existen tantas evidencias en ancianos con enfermedades crónicas.
En cuanto a la DM2 los estudios en este tema son pocos y con resultados no concluyentes, muchos de ellos no están ajustados por factores confusores, y otros se basan en objetivos compuestos como ingresos en el hospital por cualquier causa.
Por eso hemos creído conveniente traer aquí este estudio en el que evalúa la efectividad de la vacuna contra la gripe frente a la posibilidad de ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) e insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con DM2, ajustado por factores confusores residuales estimados a partir de la estación de verano cuando la actividad del virus de la gripe es mínima.  También se evaluó la asociación entre la vacuna de la gripe y el ingreso por neumonía, gripe y muerte por cualquier causa (MCC).
Para ello se utilizó la base de datos informatizada poblacional inglesa  “Clinical Practice Research Datalink in England”, la principal base de datos provenientes de la Atención Primaria (AP) de dicho país y una de las mayores del mundo. Dichos datos se cruzaron con bases de datos de fuera de la AP incluidos la hospitalaria “Hospital Episode Statistics” y de mortalidad, “Office for National Statistics” durante los 7 años que duró el estudio. El número de consultas médicas (practices) introducidas fueron 300 que representaron al 65% de las consultas de AP y un 5% de la población de Inglaterra. Se extrajeron los datos de los pacientes con DM2 registrados en éstas entre abril del 2003 y octubre del 2009.
Se introdujeron a 124.503 adultos con DM2 y se determinaron los ingresos hospitalarios por IAM, AVC, IC, y neumonía, gripe y MCC.
Se utilizó un modelo de regresión múltiple de Poisson para los períodos de tiempo fuera del riesgo de gripe con los que estimar las tasas de incidencia (IRR) de las cohortes que recibieron o no recibieron la vacuna ajustados por factores confusores residuales.
En el periodo estudiado se analizaron 623.591 individuos por año de observación durante los 7 años que duró el estudio.
Los pacientes vacunados eran más viejos y con más comorbilidad en comparación con los no vacunados.
Tras ajustar por las covariantes y factores confusores residuales la vacunación antigripal se asoció con unas tasas menores de ingreso por AVC, IRR 0,70 (IC 95% 0,53–0,91), de IC, IRR 0,78 (IC 95% 0,65–0,92) de neumonía o gripe, IRR 0,85 (IC 95% 0,74–0,99) así como de MCC, IRR 0,76 (IC 95% 0,65–0,83), pero aunque las tasas fueron menores no fueron significativas en el IAM, IRR 0.81 (IC 95% 0,62–1,04) durante la estación de la gripe. 
Concluyen que en esta cohorte los pacientes con DM2 que fueron vacunados contra la gripe se asociaron con menores tasas de ingresos por eventos cardiovasculares. Todo ello no haría más que reforzar la recomendación de vacunar a todos nuestros pacientes con DM2.

Vamos EP, Pape UJ, Curcin V, Harris MJ, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Effectiveness of the influenza vaccine in preventing admission to hospital and death in people with type 2 diabetes. CMAJ. 2016 Oct 4;188(14):E342-E351. Epub 2016 Jul 25.