viernes, 30 de marzo de 2012

Buena tolerancia y comportamiento de la metformina en el Diabetes Prevention Program (DPP)

Buena tolerancia y comportamiento de la metformina en el Diabetes Prevention Program (DPP)

La metformina (MET) es el antidiabético oral (ADO) más “bueno, bonito y barato” con el que contamos y además es el primero a prescribir en el diabético tipo 2 (DM2) y el prediabético. Sus acciones y su coste-efectividad son de todos conocidas y sus efectos secundarios se ciñen básicamente al área gastrointestinal (GI). Unos efectos GI que son dosis dependiente y ceden por lo general espontáneamente, aunque alrededor de un 4% de los pacientes con MET dejen la medicación. La hipoglucemia (HIPO) es infrecuente y solo se presenta cuando la MET se asocia a otros ADOs, frecuentemente sulfonilureas (SU) o insulina (ISN). La acidosis láctica solo se produce en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Dentro de sus efectos beneficiosos, que la diferencian de otros ADOs, se encuentra la pérdida de peso.
En el conocido estudio Diabetes Prevention Program (DPP) la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. A largo plazo el seguimiento del DPP, el conocido DPP Outcomes Study (DPPOS), se mantuvo la MET en los pacientes que así la tenían prescrita en el DPP. Durante el DPP el grupo de MET perdió una media de 2,1 kg de peso, siendo este factor un fuerte predictor de DM2, y que se mantuvo hasta el final del DPPOS. El objetivo de este documento que comentamos, es documentar en estos 7-8 años, la seguridad y la tolerabilidad de la MET a la vez que la adherencia a la misma se tradujera en una reducción del perímetro de cintura.
En el DPP se enrolaron 3234 individuos mayores de 25 años entre 1996-99, de diferentes clínicas de EEUU. A 2155 prediabéticos se les asignó o MET (1073) o placebo (1082). Todos ellos tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 24, una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y tras un test de sobrecarga a la glucosa con 75 gr (SOG) entre 140-199 mg/dl. La MET se inició con dosis de 850 mg/d y se incrementó al mes a dos dosis mensuales siempre y que los efectos GI lo permitieran.
Tras este período no se identificaron problemas de seguridad de la molécula, si bien es cierto que los efectos GI más comunes con la MET que con el placebo, fueron disminuyendo con el tiempo. En este tiempo tanto la hemoglobina como el hematocrito fueron ligeramente más bajos en el grupo de MET que en el del placebo, aunque este hecho sucedió mayormente en el primer año de utilización de la molécula. En este estudio los individuos con MET redujeron su peso corporal y circunferencia de cintura vs placebo. La importancia de la pérdida de peso durante el primer período del estudio (2 años) estuvo directamente relacionada (P inferior a 0.001) con la adherencia al tratamiento, permaneciendo en el grupo de la MET hasta la finalización del mismo. Al año hubo una pérdida de peso en el grupo de la MET del 2.7% frente al 0.43% del grupo placebo (P inferior a 0.001). Después de dos años, un 2% en el grupo de MET frente al 0.02% (P inferior a 0.001) del grupo placebo. El perímetro abdominal se redujo en el grupo de MET del 2.1 cm frente al 0.79 cm en el grupo placebo (P inferior a 0.001) a los dos años.
En conclusión, nada nuevo, pero una prueba más con la que demostrar la seguridad, tolerancia de la molécula y que su acción sobre la pérdida de peso persiste durante los 10 años de tratamiento y está íntimamente relacionada con la adherencia al tratamiento.



domingo, 25 de marzo de 2012

¿El cribado de la diabetes no conocida mejora la morbimortalidad?

¿El cribado de la diabetes no conocida mejora la morbimortalidad?

Está ampliamente admitido que cuanto antes se diagnostique la diabetes tipo 2 (DM2), menores serán las complicaciones a largo plazo, pues el diagnostico precoz puede influir en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y con ello en el riesgo cardiovascular del DM2. Sin bien, es cierto que no existen muchas evidencias al respecto habida cuenta el amplio período de latencia entre el inicio y las manifestaciones clínicas o las complicaciones. Comentan, por ejemplo, como en 1992 Harris et al mostraron como el comienzo de la enfermedad, en casos de retinopatía, se encontraba 9-12 años antes de la detección clínica. Es por ello que el intervalo de tiempo entre el inicio y la detección de complicaciones es importante en términos de salud pública y de economía sanitaria, "mayor beneficio cuanto mayor es este". Este estudio intenta, pues, cuantificar el impacto del cribado del diagnostico de DM2 a los 12 años frente a un grupo control sin esta actuación.
El The Ely Study se trata de una cohorte prospectiva generada en 1990 en Cambridgeshire (UK) que intentó comparar la duración de la DM2 y los resultados en salud en una población cribada en 5 ocasiones con intervalos anuales (cribado) frente a otra no invitada a participar en el cribado. Se trataban de pacientes (4936) entre 40-65 años sin DM2 conocida identificados por un registro poblacional en la población de Ely. De estos, un tercio (1705) entre 1990-92 fueron aleatorizados e invitados a participar en un cribado de DM2 mediante test de sobrecarga de glucosa con 75 gr (SOG) y de FRCV (HbA1c, TA, colesterol…) anual durante 5 años. Del mismo modo, 1705 individuos aleatorizados fueron invitados a someterse a un cribado 10 años más tarde (control).
De todos los sujetos estudiados, todos los diagnosticados de DM2 fueron invitados a realizarse un chequeo de salud que incluía un cuestionario, examen físico (retinopatía, neuropatía..), analítica,..con las que detectar complicaciones de la DM2.
En el tiempo estudiado, 199 individuos fueron diagnosticados de DM2 y 152 (76%) fueron evaluados. De los 199 con DM2, 116 (58%) el diagnóstico fue por cribado y 83 (42%) sin él. El 93% del grupo de cribado lo hicieron en base a SOG, no en cambio el no cribado que solo se hizo en un 31%. Se destaca que la duración media de la DM2 fue significativamente mayor (5 años) en los del grupo de cribado que aquellos no cribados (1,7 años, p=0.006). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a aspectos clínicos ni farmacológicos. Concluyen, que aunque el cribado identifica a los DM2 unos 3,3 años antes, no se traduce en un impacto significativo a nivel de los controles intermedios (HbA1c, TA, IMC, colesterol..), medicación y de las complicaciones macro o microvasculares. Solo destacan que el índice tobillo-brazo (ITB) fue más bajo en el grupo del cribado (1.17) que en los de no cribado (1.24), aunque la prevalencia de enfermedad vascular periférica fue un 4.6%, sin diferencias entre los grupos; y, que hubo mayor proporción de retinopatía no proliferativa (RDNP) en el grupo de no cribado (35 vs 21%, p=0,08) pero sin significación estadística.
Se trata por tanto de un estudio fallido, pero que permite concluir sobre la dificultad de cuantificar la fase preclínica de la diabetes, en donde las diferencia en términos de tiempo en el diagnóstico entre un grupo y otro son pequeñas (3.3 frente a los 9-12 años de Harris et al). De ahí, la dificultad de cuantificar la coste-fectividad en términos clínicos y por ende económicos de instaurar un programa de cribado de DM2 de más largo alcance. Se necesitan más estudios con mayor potencia para poder extraer conclusiones de si el diagnóstico precoz se traduce en una menor morbimortalidad en el DM2.




sábado, 24 de marzo de 2012

A vueltas con la saxagliptina

A vueltas con la saxagliptina
Puede sorprender que el metaanálisis anterior que comentamos no mencionara nada del riesgo de pancreatitis de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), cuando es un riesgo recogido por diversas agencias tales como la U.S. Food and Drug Administration (FDA), como ya hemos comentado en otras ocasiones. Pero los efectos secundarios adversos muchas veces no se conocen hasta pasado mucho tiempo y cuando muchos pacientes ha utilizado la molécula. El riesgo de pancreatitis es remoto, pero posible, en general, y debe tenerse en cuenta en todas las moléculas de este grupo, y debe tenerse en cuenta pues debemos sospecharlo ante una sintomatología que lo sugieran y sobre todo en aquellos pacientes susceptibles de padecer esta patología.
Como comentamos en el post anterior los DPP-4 son fármacos relativamente nuevos y por ello sus efectos a largo plazo son en buena medida desconocidos habida cuenta los datos sobre su seguridad clínica que – según leemos- se basan, como es habitual, en ensayos clínicos realizados entre 24-52 semanas de duración.
Según leemos, en el blog “hemosleído” y hemos comprobado en la web de la compañía farmacéutica el laboratorio fabricante ha difundido un comunicado –ver enlace- en el que advierte del riesgo de reacciones de hipersensibilidad graves y de riesgo de pancreatitis tras un proceso de farmacovigilancia. En este se identificaron casos de reacciones de anafilaxia y de angioedema , por lo que recomiendan:
• “saxagliptina está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones graves de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas, shock anafiláctico, o angioedema a la saxagliptina o cualquier inhibidor de la DDP-4.
• Si se sospecha una reacción de hipersensibilidad grave a la saxagliptina, este tratamiento debe ser interrumpido.
Un examen de los informes post-comercialización de la pancreatitis reveló que los signos se produjeron después del inicio del tratamiento con saxagliptina y se resolvieron tras la suspensión, lo que sugiere una relación causal. Además, la pancreatitis ha sido reconocida como un efecto adverso de otros inhibidores de DDP-4. Por lo tanto:
• Los pacientes deben ser informados de los síntomas característicos de la pancreatitis aguda, dolor abdominal grave y persistente.
• Si se sospecha de pancreatitis, la saxagliptina debe ser interrumpido.”

- The pharmaceutical manufacturer issues information on important new findings on the use of Onglyza® (saxagliptin) and the related risk of serious hypersensitivity reactions and acute pancreatitis. (Alemania). http://www.bfarm.de/EN/vigilance/riskinfo/2012/info-onglyza.html

-Important Safety Information communication from Bristol-Myers Squibb on the association of Onglyza (saxagliptin) with serious hypersensitivity reactions and acute pancreatitis. (Irlanda) http://www.imb.ie/images/uploaded/documents/BMS%20FINAL%20DHCP%20LETTER%20SAXAGLIPTIN-28%2002%202012.pdf

martes, 20 de marzo de 2012

Metaanálisis sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)

Metaanálisis sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)


Es de todos conocidos que en el algoritmo de la American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes del 2009 no aparecían los DPP-4 dado lo limitado de los datos hasta el momento y que posteriormente la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en su Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la diabetes tipo 2 (DM2) introdujo la utilización de los DDP-4 en vez de las sulfonilureas (SU) en el segundo escalón junto con la MET, si existía riesgo de hipoglucemia, o cuando las SU no se toleraban o estaban contraindicadas. Por ello, dado el tiempo trascurrido desde la comercialización de estas moléculas era necesario un metaanálisis, que tuviera el objetivo de evaluar la eficacia de estos fármacos en los DM2 en comparación con la metformina (MET) en monoterapia, y con otros antidiabéticos orales (ADO) en combinación o no con la MET.
Se hizo una búsqueda sistemática en formato de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a partir de Medline, Embase, Cochrane Library, entre 1980 y 05 de marzo del 2011, y de ECAs a partir de registros y webs farmacéuticos. Los criterios de inclusión fueron ECA que compararan los inhibidores de DDP-4 con la MET en monoterapia, con las SU, pioglitazona (PIO), los agonistas de GLP-1 (glucagon-like peptide-1) y la insulina (ISN) en combinación con la MET en relación con la HbA1c. Los objetivos primarios fueron, por tanto, el cambio en el % de HbA1c, y los secundarios la proporción de DM2 con HbA1c inferior a 7%, cambio de peso corporal, abandono del tratamiento por efectos adversos, mortalidad, hipoglucemia, nasofaringitis, infecciones urinarias, infecciones respiratorias, nauseas-vómitos y diarrea.
En total, se identificaron 27 documentos, incluyendo a 7136 pacientes aleatorizados a DPP-4 y 6745 a otros ADO.
Los inhibidores de DPP-4 se asociaron con un reducido descenso de la diferencia media ponderada de la HbA1c de 0,2 (IC 95%, 0,08-0,32) y del peso corporal de 1.5 (0.9 -2.11) con respecto a la MET, y parecido a la PIO 0,09% (IC 95%, 0,07-0,24) en la HbA1c y el peso corporal 1,5 (0.9 -2.11).
En segunda línea de tratamiento los inhibidores DPP-4 fueron inferiores en reducción de la HbA1c que otros ADO, con una diferencia media de 0,12 (0,04-0,2). Fueron inferiores a los agonistas GLP-1 0.49% (IC 95%, 0,31-0,67) y parecidos a la PIO 0,09 %(IC 95%, 0,07-0,24) en reducción de la HbA1c. Sin embargo, con la PIO esta tuvo mayor posibilidad de mantener la HbA1c inferior a 7%, risk ratio (RR) 1.33, (1.09 -1.63) que los inhibidores DPP-4.
No tuvieron ventajas sobre las SU en el mantenimiento del control metabólico 0.07 (0.03 -0.11), sin diferencias a la hora de mantener la HbA1c inferior al 7%, RR 1,06 (0,98-1,14). Aunque si en el control ponderal sobre las SU, con una diferencia ponderal de −1.92 (−2.34 t−1.49) y sobre las PIO −2.96 (−4.13 −1.78), pero no con los agonitas GLP-1 1.56, (0.94 -2.18).
En cuanto a los efectos secundarios las hipoglucemias fueron mínimas comparando los inhibidores DPP-1 con la MET como monoterapia, o con la PIO o los agonitas GLP-1 como segunda línea de tratamiento. Si se comparan en segunda linea (+ MET) los DPP-4 con las SU, el riesgo de hipoglucemia fue más alto en el grupo tratado con SU.
Aunque ningún ECA estudió la mortalidad no hubo diferencias ni en tasas ni en las causas entre los DPP-4 y sus comparadores. En cuanto a los eventos graves fueron más reducidos en el grupo de los DDP-4 que en el de la pioglitazona RR 0.47 (0.27 -0.82) y parecido a otro tipo de tratamientos
En cuanto a las nauseas y vómitos fueron más frecuentes en los grupos de MET o agonistas GLP-1 que en el grupo de inhibidores DPP-4. Y en cuanto a nasofaringitis, infecciones respiratorias vías altas, o de vías urinarias no hubieron diferencias con los comparadores.
Se concluye, como era conocido, que los inhibidores DPP-4 son inferiores a la MET en monoterapia y que en paciente en tratamiento con MET, son útiles para controlar la HbA1c en una medida similar a las SU o la PIO, sin efectos sobre el peso corporal. Tienen más baja incidencia en hipoglucemias que las SU y menos efectos secundarios que la PIO. Este metaánalisis no muestra que los DPP-4 incrementen el riesgo de nasofaringitis, infecciones urinarias ni infecciones respiratorias.


Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369.

domingo, 18 de marzo de 2012

Prevalencia de la retinopatía diabética a nivel mundial

Prevalencia de la retinopatía diabética a nivel mundial

La retinopatía diabética (RD) es la complicación principal y definitoria de la diabetes (DM), y actualmente aún supone la principal causa de ceguera a nivel mundial en los pacientes adultos. El aumento de la prevalencia actual de la DM2 y de las previsiones de esta a lo largo de los años (como ya vimos en un post anterior) hace que esta tenga cada vez mayor interés. De ahí que la RD proliferativa (RDP) y el edema macular diabético (EMD) cada vez sean más importantes como causas de ceguera en ciertas partes del mundo (Asia…). Sin embargo, las tasas de prevalencia de RD son muy variables según la zona geográfica, o según la DM2 sea conocida o desconocida, variando del 17,6% en la India al 33,2% de los DM2 en EEUU, según leemos. Con todo, los factores de riesgo de RD (FRRD) no quedan del todo claros y los estudios al respecto se han hecho en población caucásica y en DM2, por lo que urgía hacer un estudio más global, como es el que comentamos.
Se hizo a partir de muestras de población de todos los continentes (EEUU, Australia, Europa y Asia), con la que determinar la prevalencia de la RD (tanto RDP como EMD) y sus FRRD. Para ello en base a unos criterios de inclusión se hizo una revisión sistemática sobre estudios poblacionales (EP) que mostraran la relación entre la RD (con fotografías de fondo de ojo –FO), a partir de Medline, EMBASE, Current Contents, EBSCO, JSTOR, y Science Direct, utilizando los términos: “diabetes” y “retinopathy” o“diabetic macular edema” y “population”. Identificaron con ello a 3 539 EP hasta 10 de febrero del 2010. Excluyendo a aquellos que no tuvieran una base poblacional o fotografías de los FO de la retina se identificaron a 58 estudios poblacionales, en los que se evaluaron variables como gravedad de la RD, EMD, edad, sexo, raza, tipo DM, duración, HbA1c, tensión arterial sistólica (TAS) o diastólica (TAD), lípidos, hábito tabáquico, índice masa corporal (IMC), y tipo de medicación utilizada. De los 58 estudios, 23 declinaron la invitación de participar, quedando al final los datos aportados por 35, que en su mayoría utilizaron el sistema de gradación de la RD Early Treatment Diabetic Retinopathy Scale (ETDRS) con su modificación a partir del American Academy of Ophthalmology (AAO) International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale. La RD se clasificó en no RDP (NRDP, puntuación entre 20-53) y RDP (superior nivel 60), y la EMD, en presente o ausente.
Los individuos estudiados fueron 22 896 de 35 estudios de EEUU, Australia, Europa y Asia, en los que se incluyeron distintas razas (caucásicas, asiáticas, hispánica y en menor grado Afroamericanos), tuvieron una media de edad de 58.1 (3-97), con una media de duración de 7.9 años y una HbA1c de 8.0% (6.7-9.9). De estos se determinó la prevalencia estandarizada por edad y año de la RD, que fue de 34.6%(IC 95%, 34.5– 34.8), la RDP del 6.96% (6.87–7.04), y la EMD del 6.81% (6.74–6.89), sin variaciones según el sexo. Las estimaciones en números absolutos para el 2010 serían 92.6 millones (91.2–94.0) de adultos con RD, 17.2 millones (16.6–17.7) tendrían RDP, y 20.6 millones (19.6–21.6) EMD. Mayor RD en los Africoamericanos y menor en los Asiáticos. La RD se incrementó con la duración de la DM (21.% a los 10 años frente al 76.3 en más de 20 años), la HbA1c (18.0% en menos de 7.0% frente al 51.2% en 9.0%), la TA (30.8% en menos de 140/090 mm Hg frente a 39.6% en 140/090 mmHg), y mayor en DM tipo 1 (DM1) que en tipo DM2 (77.3% frente a 25.2%). Con relaciones parecidas con la RDP, y la EMD.
Se concluye, con todas las limitaciones de la evidencia aportada, que la estimación de la prevalencia de la RD a nivel mundial a partir de estos 35 estudios (1980-2008) sería de un 34.6% anual, o sea 93 millones de personas tendrían RD; que la RDP sería de un 6.8% y la EMD del 10.2%. La RD estaría relacionada con la raza, el tipo de DM, con la duración de la DM, el control metabólico e hipertensivo, entre otros.


viernes, 16 de marzo de 2012

Los beneficios de las estatinas en prevención primaria no se afectan con el sexo del individuo

Los beneficios de las estatinas en prevención primaria no se afectan con el sexo del individuo

Es la segunda vez que tratamos este tema, con un metaanalisis más reciente. El anterior trabajo de Claire S. Duvernoy et al en Circulation y según datos aportados por el JUPITER, las tasas de eventos cardiovasculares (ECV) en los individuos que utilizaban rosuvastatina frente a placebo fueron menores entre los hombres que en las mujeres (-0.88 y 1.54, respectivamente), pero la reducción relativa del riesgo fue de 46% p inferior 0.002 en mujeres, y de 42% P inferior 0.001 en varones, con parecidos hazard ratios (HR). El número de enfermos a tratar –NNT- a los 5 años para prevenir un evento cardiovascular –ECV- fue de 36 en mujeres, 22 en hombres. El metaanálisis a partir de este estudio (13 151 mujeres incluídas) refrendó de alguna manera estas conclusiones.

El presente metaanálisis a partir de una selección de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre estatinas donde el factor del sexo de los participantes estuviera especificado y a partir de Medline, la Cochrane Library, la Central Register of Controlled Trials,..hasta junio del 2010. Excluyéndose aquellos con menos de 100 pacientes y menos de 5 muertes. De los 2 332 inicialmente identificados, solo 18 ECA con estatinas cumplieron con los criterios de inclusión. Y todos ellos –salvo uno- habían sido financiados por la industria farmacéutica. Según la clase de estatina la atorvastatina estuvo en 4 ECA, la lovastatina en 1, pravastatina en 6, rosuvastatina en 3, por último la simvastatina en 4 ECA; 8 fueron en prevención primaria y 10 en secundaria.

En estos el 72.9± 15.9% de los individuos en los ECA fueron varones con una media de edad de 62.7± 5.1 años, y solo 17.1± 8.8% tenían diabetes tipo 2 (DM2). Los pacientes incluidos fueron 141 235 ( 40.275 mujeres) con 21 468 eventos, y 13 710 defunciones. En cuanto a los ECV disminuyeron tanto en varones (OR: 0.77, IC 95% 0.71 - 0.83, p ≤ 0.0001) como en mujeres (OR: 0.81, IC 95% 0.75 -0.89, p ≤ 0.0001). La reducción de las tasa de ECV en los tratados frente a los controles no difirieron sustancialmente entre las mujeres (19%) y los hombres (23%). Si bien es cierto que en las mujeres los beneficios fueron más pronunciados en los ECA de prevención secundaria (OR: 0.78, IC 95%, 0.70 -0.88, p ≤ 0.0001).

Se concluye que los beneficios de las estatinas fueron significativos en ambos sexos. Las estatinas se asocian con una disminución de los ECV y de todas las causas de mortalidad independientemente del sexo del individuo. La ruptura de la tendencia por la que los beneficios de las estatinas no afectaban a las mujeres en prevención primaria y en cualquier tipo de mortalidad, y que el JUPITER inauguró, ha quedado nuevamente entredicho con este metaanálisis. Para la utilización de estatinas en prevención primaria como secundaria no hay que tener en cuenta el sexo.

Kostis WJ, Cheng JQ, Dobrzynski JM, Cabrera J, Kostis JB. Meta-analysis of statin effects in women versus men. J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 7;59(6):572-82.

domingo, 11 de marzo de 2012

¿Sirve el cociente entre el perímetro abdominal / altura como predictor de diabetes?

¿Sirve el cociente entre el perímetro abdominal / altura como predictor de diabetes?

¿Existe alguna relación entre el perímetro abdominal (PA) y el riesgo de diabetes tipo 2(DM2) o el riesgo cardiovascular (RCV)?. El PA, de la misma forma que el índice de masa corporal (IMC), es parte integrante de la definición del síndrome metabólico, por lo que su relación debería ser evidente. ¿Se sustenta el clásico “ mantén los centímetros de tu cintura por debajo de la mitad de tu altura” como regla para evitar la enfermedad metabólica?. Sin embargo, el PA no es un término absoluto pues de alguna manera depende de la talla del individuo, pues un mismo PA no tiene la misma traducción según la altura que tenga el paciente. De ahí que, se propusiera utilizar un cociente, el ratio PA/ altura (RPAA). El RPAA sería un concepto más acorde con la obesidad central, algo que ha sido demostrado con técnicas de imagen. De la misma forma el RPAA sería independiente de la raza, edad o sexo. La revisión sistemática que comentamos de finales del 2010 y la primera –y creo última hasta la fecha- de su género busca la evidencia que apoye la utilización del RPAA, como valor indirecto de la obesidad abdominal, como predictor de DM2 y de los FRCV. Determinando en este sentido, la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos y los límites del RPAA, según un análisis estadístico ROC (Receiver Operator Characteristic).
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos electrónicas Medline (desde 1950 hasta Noviembre del 2008) y en EMBASE (desde el 1980 hasta el 2008). Encontrando 174 203 artículos sobre IMC, 13 646 sobre PA y 286 sobre RPAA. Combinando todas ellas y descartando los repetidos se seleccionaron 156 artículos, que tras aplicar criterios de selección, quedaron en 78 artículos. Los resultados se dividieron según los estudios fueran prospectivos u observacionales transversales. La conclusión fue que en general tanto la Odds ratio (OD) como la Hazards ratio (HR) fueron parecidos en cada uno de los tres índices en la mayoría de estudios. Sin embargo, por ejemplo, en el conocido Diabetes Prevention Program (DPP) el HR para el PA en varones fue 1,42 (IC 95%, 1,14-1,77) por cada incremento de desviación estándar (DE), mientras que el RPAA fue de 1,32 (IC 95% 1,08- 1,63) y el IMC de 1,30 (IC 95%, 1,07-1,57).
Los estudios prospectivos (32) mostraron que tanto PA como la RPAA eran mejores predictores significativos del síndrome cardiometabólico que el IMC, presentando un OR similar. Los estudios observacionales transversales (44 adultos, 13 en niños) avalaron dichas predicciones. El análisis ROC mostró valores frente a la media debajo de la curva ROC de 0.70 para RPAA, 0.69 para PA, y de 0.67 para el IMC. Los valores límite para RPAA fueron de 0.50 en varones y 0.50 en mujeres. Tanto el RPAA como el PA se mostraron parecidos en la predicción de la DM2 y de le ECV, e independientes del IMC. Finalmente el análisis estadístico ROC mostró que el RPAA podría ser más útil como herramienta en el cribaje poblacional que el PA (valor límite medio 0.5). Con todo, pocas diferencias.


jueves, 8 de marzo de 2012

Poco o nulo efecto de la aspirina en la mortalidad en prevención primaria

Poco o nulo efecto de la aspirina en la mortalidad en prevención primaria

Un tema recurrente en donde los datos son torturados y los resultados se encuentran en el filo de la significación es el relacionado con los beneficios/daños de la aspirina (AAS) utilizada en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). Existen estudios importantes, metaanálisis y revisiones pero aun así, el tema sigue en discusión. El que comentamos ahora, valora sus efectos no solo a nivel CV y además los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) introducidos, que lo son a partir de PubMed y la Cochrane Library, abarcan hasta junio del 2011, cuando los anteriores metaanálisis no llegaban más que hasta el 2006. Los ECA incluidos cumplieron con al menos 1000 individuos sin ECV previa y con al menos un año de seguimiento, en los que se recogieron todos los eventos CV y no CV producidos y los episodios de sangrado. Finalmente se incluyeron 9 ECA (3 más que anteriores evaluaciones) correspondiendo a 102621 individuos. De estos muchos ECA tenían pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) elevado pero sin preseleccionar diabéticos tipo 2 (DM 2), excepto los dos conocidos y comentados en otras ocasiones del Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes Study (POPADAD) y el Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes Trial (JPAD). El tiempo de seguimiento medio fue de 6 (2,1) años. En este tiempo la AAS redujo los ECV en un 10%, una Odds Ratio (OD) (0.90; IC 95% 0.85-0.96) y un número necesario para tratar (NNT) de 120 para evitar un ECV. En los infartos agudos de miocardio (IAM) no fatales, por su parte, la reducción fue superior, del 20%, OR de 0.80 (IC 95% 0.67-0.96) y el NNT de 162. Ambos datos congruentes con estudios y revisiones previas.
Sin embargo, en cuanto a la mortalidad CV (MCV), la OR fue de 0.99 (IC 95% 0.85-1.15), y en la del cáncer (solo dos estudios) el OR, 0.93 (IC 95%, 0.84-1.03); no existiendo, por tanto, reducciones significativas. Aunque, para cualquier causa de mortalidad la OR, fue del 0.94; (IC 95%, 0.88-1.00).
Como contrapunto hubo un exceso de riesgo de hasta un 70% en el número de eventos por sangrado, OR, 1.70 (IC 95%, 1.17-2.46), que fue de un 30% superior en sangrado con repercusión OR, 1.31 (IC 95%, 1.14-1.50), equivalente a un número de pacientes para producir un evento (NND) de 73.
Con todo existió una gran heterogeneidad entre los resultados según los ECA.
En este sentido la GPC de la American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, recientemente ya ha mostrado la pérdida de fuerza de las recomendaciones que en este sentido se hacían en el pasado. De tal modo que si un paciente tiene un 1% de riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC) al año, para reducir este riesgo a la mitad necesitamos tratar a 200 pacientes (NNT), pero dado que el riesgo de sangrado es del 3%, generaríamos 6 episodios de sangrado en estos 200 pacientes. Del mismo modo, como indica este metaanálisis, la AAS en 6 años reduce los ECV en un 10%, básicamente por reducción de los IAM, pero al mismo tiempo aumenta un 30% el riesgo de sangrado. De ello se deduce que el NNT para prevenir un evento ECV sería de 120, frente a 73 pacientes que sufrirían un episodio de sangrado de importancia.

Concluyen, que la AAS en prevención primaria, aunque genera importantes y significativas reducciones en ECV e IAM no fatales, no influye en la mortalidad CV ni por cáncer en enfermos sin ECV previa. Así mismo, el riesgo no desdeñable de sangrado hace preciso el tratamiento individualizado de cada uno de los pacientes



Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, Baglin TP, Weitz JI. Antiplatelet Drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e89S-e119S.

domingo, 4 de marzo de 2012

Nuevo varapalo de la Cochrane para el autoanálisis glucémico en diabéticos tipo 2 que no utilizan insulina

Nuevo varapalo de la Cochrane para el autoanálisis glucémico en diabéticos tipo 2 que no utilizan insulina
Un Nuevo documento de revisión de la evidencia, en este caso sobre el controvertido tema del autoanálisis glucémico (AAGLU) en del diabético tipo 2 (DM2). Un tema, que hemos tratado en varias ocasiones, y que últimamente, dadas las evidencias y nuevos documentos de consenso, tiende a clarificarse. Un tema claro en el diabético tipo 1 (DM1) y en el DM2 que utiliza insulina (ISN) en su tratamiento, pero que sin embargo, aún existen discrepancias cuando se refiere al tratamiento antidiabético oral (ADO). De ahí, que esta revisión sistemática, se proponga como objetivo evaluar los efectos de la AAGLU en los DM2 que no utilizan ISN. Para ello, se hizo una búsqueda en bases de datos bibliográficas hasta el 7 de julio del 2011, sobre ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) que compararan los efectos del AAGLU con los cuidados habituales, con la automonitorización urinaria (AAGLUO), o ambos, en DM2 que no utilizaban ISN, teniendo en cuenta a la HbA1c, la calidad de vida, la sensación de bienestar y la satisfacción como objetivos primarios de la evaluación. Y como segundos, glucosa basal (GLB), hipoglucemias (HIPO), morbilidad, efectos adversos y coste.
Para ello, se incluyeron a 12 ECA lo que supusieron 3259 pacientes, con un período de intervención entre 6 y 12 meses. El metaanálisis de los ECA con DM2 con una duración ≥ 1 año mostró con significación estadística que el AAGLU es capaz de disminuir la HbA1c a los 6 meses de seguimiento en -0.3% (IC 95%, -0.4, -0.1- 2324 DM2 en 9 ECA), si bien globalmente, el AAGLU a los 12 meses el descenso es solo de -0.1% (IC 95%, -0.3, -0.04- 493 DM2 en 2 ECA). En cuanto a las hipoglucemias, en 4 ECA, fueron más frecuentes en el grupo de AAGLU que en el control, lo que se achaca a la utilización de la AAGLU para confirmar los episodios clínicos.
Cualitativamente la AAGLU no afectó a la sensación de bienestar, calidad de vida, ni en la satisfacción de los DM2. En cuanto a los costes, solo dos ECA mostraron resultados. Uno según costes de la AAGLU en EEUU (1990) mostró que era más caro que la utilización de la AAGLUO. El otro estudio, fue una evaluación económica global, que mostró 104€ para el tratamiento estándar frente a 212€ en el grupo de tratamiento no intensivo y 203€ en el tratamiento intensivo (costes achacados básicamente a las pérdidas en el estudio). No se encontraron datos sobre la morbilidad de la AAGLU.
Se concluye que cuando la duración de la DM2 se superior al año, el efecto general de la aplicación de la AAGLU en los DM2 que no utilizan insulina es pequeño a los 6 meses e indetectable a los 12 meses, tras la iniciación. Además, la AAGLU no afecta a la satisfacción, sensación de bienestar, o a la calidad de vida. Falta estudiar el impacto psicológico sobre el DM2, las hipoglucemias y las complicaciones del DM2. Lo que nos lleva a pensar que existe aún mucho margen de maniobra en este tema, que no queda de ninguna manera zanjado.


viernes, 2 de marzo de 2012

Evaluación de la diabetes tipo 2 en Cataluña. Una evaluación en clave poblacional y en Diabetes Care


Evaluación de la diabetes tipo 2 en Cataluña. Una evaluación en clave poblacional y en Diabetes Care

Esta ampliamente admitido que las complicaciones de la diabetes tipo 2 (DM 2) dependen del control de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), por ello todo lo que se haga por el control de estas redundará en la mejoría de aquellas.
Desde 1993, el Grup d´Estudi de la Diabetes a l´Atenció Primària de Salut (GEDAPS) publica la ‘Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atención Primaria’ con recomendaciones tanto clínicas como organizativas para el manejo del diabético tipo 2 (DM 2) según la evidencia científica e indicadores de procedimiento y de resultados para su evaluación. Todo ello enmarcado en un programa de mejora continua de calidad (PMCC). Así mismo, el Instituto Catalán de la Salud (ICS) realiza recomendaciones en Guías de Práctica Clínica (GPC) propias. En este aspecto, el estudio que comentamos se basa en el análisis del control metabólico y de los objetivos en los FRCV de los DM2 en los centros de atención primaria (CAP) de la Comunidad Autónoma (CA) de Cataluña.
El análisis se realizó a partir de las historias clínicas informatizadas de esta CA (sistema ECAP), y concretamente de la base de datos SIDIAP con los registros anónimos de 5.8 millones de personas del ISC que integra tanto datos del ECAP, como los del laboratorio, de las medicaciones… desde 1998, y generalizado el sistema desde el 2005 a todo ISC. Se incluyeron todos los DM2 entre 31-91 años y las variables introducidas hasta la finalización del 2009. Y teniendo en cuenta los objetivos de control HbA1c ≤ 7%, tensión arterial ≤ 130/80 mm Hg, Triglicéridos (TRIG) ≤ 200 mg/dl y un LDL-colesterol (LDL-c) ≤ 100 mg/dl en prevención secundaria, y LDL-c ≤ 130 mg/dl en prevención primaria. También se evaluaron las medicaciones prescritas a este tipo de pacientes (base de datos CatSalut). De 3.755.038 personas entre 31-90 años 286 791 fueron clasificadas como DM2, lo que significó una prevalencia de 7.6%. La edad media (+ desviación estándar –DE) fue de 68.2 (DE 11.4) años, la duración media de 6.5 (DE 5.1) años y su índice de masa corporal (IMC) 29.6 (DE 5) Kg/m2. La mayoría (96%) consultaron a sus médicos de cabecera (MC), y el 75% se les practicó una analítica sanguínea y HbA1c, siendo el valor medio (+DE) de 7.15 (1.5)%, encontrándose 56% con HbA1c ≤ 7%. El 85% se le tomó la TA y el 65% de estos su TAS ≤ 140 mm Hg y el 92.5% de la TAD ≤ 90 mm Hg. El colesterol total se le midió al 77.3% de los DM2, siendo el valor medio (+DE) del 192 (38.6) mg/dl y la LDL-c del 112.5 (32.4) mg/dl. En cuanto al tratamiento, el 32% utilizaban solo cambios en los estilos de vida, 46.9% un fármaco antidiabético (FAD), 22.9% dos FAD y 2.8% tres FAD, y el 23.4% insulinoterapia aunque solo un 10% como monoterapia. Concluyen que, al margen de que la proporción de DM2 en buen control (56.1% con HbA1c ≤7%) es inferior a otras evaluaciones españolas, debido probablemente a problemas de estandarización de este parámetro, estos datos no difieren en general de los encontrados en otras evaluaciones previas realizadas en otros lugares de nuestra geografía. Cabe destacar, sin embargo, la importancia de las bases de datos integradoras de toda la información disponible del DM2, tal es el caso de SIDIAP en Cataluña, que permiten realizar evaluaciones de tal calado.