domingo, 25 de marzo de 2012

¿El cribado de la diabetes no conocida mejora la morbimortalidad?

¿El cribado de la diabetes no conocida mejora la morbimortalidad?

Está ampliamente admitido que cuanto antes se diagnostique la diabetes tipo 2 (DM2), menores serán las complicaciones a largo plazo, pues el diagnostico precoz puede influir en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y con ello en el riesgo cardiovascular del DM2. Sin bien, es cierto que no existen muchas evidencias al respecto habida cuenta el amplio período de latencia entre el inicio y las manifestaciones clínicas o las complicaciones. Comentan, por ejemplo, como en 1992 Harris et al mostraron como el comienzo de la enfermedad, en casos de retinopatía, se encontraba 9-12 años antes de la detección clínica. Es por ello que el intervalo de tiempo entre el inicio y la detección de complicaciones es importante en términos de salud pública y de economía sanitaria, "mayor beneficio cuanto mayor es este". Este estudio intenta, pues, cuantificar el impacto del cribado del diagnostico de DM2 a los 12 años frente a un grupo control sin esta actuación.
El The Ely Study se trata de una cohorte prospectiva generada en 1990 en Cambridgeshire (UK) que intentó comparar la duración de la DM2 y los resultados en salud en una población cribada en 5 ocasiones con intervalos anuales (cribado) frente a otra no invitada a participar en el cribado. Se trataban de pacientes (4936) entre 40-65 años sin DM2 conocida identificados por un registro poblacional en la población de Ely. De estos, un tercio (1705) entre 1990-92 fueron aleatorizados e invitados a participar en un cribado de DM2 mediante test de sobrecarga de glucosa con 75 gr (SOG) y de FRCV (HbA1c, TA, colesterol…) anual durante 5 años. Del mismo modo, 1705 individuos aleatorizados fueron invitados a someterse a un cribado 10 años más tarde (control).
De todos los sujetos estudiados, todos los diagnosticados de DM2 fueron invitados a realizarse un chequeo de salud que incluía un cuestionario, examen físico (retinopatía, neuropatía..), analítica,..con las que detectar complicaciones de la DM2.
En el tiempo estudiado, 199 individuos fueron diagnosticados de DM2 y 152 (76%) fueron evaluados. De los 199 con DM2, 116 (58%) el diagnóstico fue por cribado y 83 (42%) sin él. El 93% del grupo de cribado lo hicieron en base a SOG, no en cambio el no cribado que solo se hizo en un 31%. Se destaca que la duración media de la DM2 fue significativamente mayor (5 años) en los del grupo de cribado que aquellos no cribados (1,7 años, p=0.006). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a aspectos clínicos ni farmacológicos. Concluyen, que aunque el cribado identifica a los DM2 unos 3,3 años antes, no se traduce en un impacto significativo a nivel de los controles intermedios (HbA1c, TA, IMC, colesterol..), medicación y de las complicaciones macro o microvasculares. Solo destacan que el índice tobillo-brazo (ITB) fue más bajo en el grupo del cribado (1.17) que en los de no cribado (1.24), aunque la prevalencia de enfermedad vascular periférica fue un 4.6%, sin diferencias entre los grupos; y, que hubo mayor proporción de retinopatía no proliferativa (RDNP) en el grupo de no cribado (35 vs 21%, p=0,08) pero sin significación estadística.
Se trata por tanto de un estudio fallido, pero que permite concluir sobre la dificultad de cuantificar la fase preclínica de la diabetes, en donde las diferencia en términos de tiempo en el diagnóstico entre un grupo y otro son pequeñas (3.3 frente a los 9-12 años de Harris et al). De ahí, la dificultad de cuantificar la coste-fectividad en términos clínicos y por ende económicos de instaurar un programa de cribado de DM2 de más largo alcance. Se necesitan más estudios con mayor potencia para poder extraer conclusiones de si el diagnóstico precoz se traduce en una menor morbimortalidad en el DM2.