Guía para el manejo de la diabetes y prediabetes y enfermedad cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Guía para el manejo de la diabetes y prediabetes y enfermedad cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Se trata de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de diabetes (DM) y prediabetes (PRED) enfocada a la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) publicada hace escasos días conjuntamente por la European Society of Cardiology (ESC) y la  European Association for the Study of Diabetes (EASD). La tercera con la colaboración de ambas sociedades europeas y que viene a completar la anterior publicada en el European Heart Journal de 2013.
Tras su lectura la primera idea que me viene a la cabeza es cómo es posible que se puedan incluir evidencias presentadas hace dos meses en el American Diabetes Association (ADA) de San Francisco y con ello establecer recomendaciones. Lo segundo muy interesante es el apartado de “gaps” (lagunas, carencias), algo que adolecen las principales GPC y que  te sitúa en la realidad, pues se abusa de la opinión de expertos cuando ésta no hace más que demostrar la falta de evidencias, algo que muchas veces no se hace constar. 
No introducen cambios  muy novedosos pero si se hace hincapié en aspecto específicos de la prevención cardiovascular (CV). A grandes rasgos se incide en determinar la HbA1c y/o la glucosa basal (GB) en todo individuo con enfermedad cardiovascular (ECV) conocida, dejando el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) cuando ambas pruebas no nos llevan al diagnóstico de DM o d intolerancia oral a la glucosa (ITG). Recomendando repetir los test para confirmar el diagnóstico.
Se recomienda evaluar la microalbuminuria (cociente albumina/creatinina) con el fin de identificar aquellos con riesgo de enfermedad renal (ERC) o ECV. El electrocardiograma (ECG) en pacientes con DM e hipertensión arterial (HTA) o si se sospecha ECV.
Otros test como ecografía cardíaca transtorácica, el índice tobillo/brazo (ITB) o el índice de depósito cálcico coronario (InCC) se pueden utilizar en el caso que se sospeche ECV estructural en pacientes con alto riesgo de ECV.
En cuanto a la estratificación del riesgo CV (RCV) en individuos con DM, consideran de muy alto riesgo (RCV superior al 10% de muerte por ECV) a aquellos con ECV previa o con afectación de órganos diana, como proteinuria, o insuficiencia renal crónica (IRC, o filtrado glomerular estimado –FGe- inferior a 30 ml/min/1,73 m2).
Del mismo  modo aquellos con DM2 y tres o más factores de RCV  (FRCV) y una duración de la DM superior a 20 años serán considerados de muy alto riesgo.
También los pacientes con DM tipo 1 (DM1) con inicio antes de los 40 años, y fundamentalmente mujeres, tendrán muy alto RCV.
El resto de los pacientes con DM serán considerados de alto riesgo (RCV a los 10 años entre el 5-10%), con la excepción de los pacientes con DM1 menores de 35 años de corta duración (inferior a 10 años) y aquellos con DM2 menores de 50 años con una duración de la DM2 menor de 10 años sin FRCV que serán clasificados de riesgo moderado. Algo parecido a las consideraciones de los últimos “Standards of Medical Care” (SMC) del ADA.
En el apartado de “gaps”, lagunas de la evidencia, muestra la importancia de la falta de valores pronósticos de las pruebas de imagen (resonancias magnéticas..) y su validación con estudios prospectivos. La investigación de las diferencias entre los sexos en cuanto al diagnóstico de la enfermedad coronaria (ECC) y la evaluación del RCV según grupos étnicos  distintos.
En cuanto a la individualización de los objetivos glucémicos los valores de HbA1c son los conocidos por las diversas GPC si bien hacen hincapié en la valoración de la glucosa postprandial (GPP) cuando la HBA1c supera el objetivo encontrándose la glucosa preprandial en el rango acordado. La GPP estaría asociada con un mayor RCV, del mismo  modo que la variabilidad glucémica sería un predictor de mortalidad por cualquier causa (MCC) y CV (MCV), como mostró el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease Study  (ADVANCE).
En este sentido fármacos antidiabéticos que reducen la glucosa postprandial y con ello su influencia en CV se encontrarían los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDDP4) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2).
En este sentido, destacan las lagunas de la evidencia derivadas del papel de los sistemas de monitorización continua y de autoanálisis glucémico en la definición y control de la GPP y la variabilidad glucémica. Deben evaluarse dicha técnica en la prevención de las complicaciones de la DM.
En cuanto a la presión arterial (PA) los objetivos con los que reducir las complicaciones micro y macrovasculares se encuentran en 130 mmHg en PA sistólica (PAS) si la PA se encuentra por encima de dicho límite pero nunca por debajo de 120 mmHg. En pacientes mayores de 65 años el nivel se encontrará entre 130-139 mmHg. De la misma forma, la PA diastólica (PAD) se fija en 80 mmHg pero no por debajo de 70 mmHg. Encuentran fuertes evidencias en el tratamiento de ésta con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) cuando aquellos  no se toleran. Ahora bien, la combinación de ambos no se recomienda. Estos generarían menor riesgo de DM en pacientes con PRED que la utilización de diuréticos o betabloqueantes.
Al igual que los SMC del ADA recomiendan la automedición de la PA a nivel domiciliar (AMPA).
En cuanto a “gasps” de la evidencia plantea que aún los objetivos óptimos de la PA son desconocidos en pacientes jóvenes con DM1, o en DM2 recientemente diagnosticados o en pacientes con DM y ECC. Falta conocer todo el tema de la reversión o estabilización del daño en los órganos diana (albuminuria, hipertrofia miocárdica, rigidez de la pared arterial..). El tema del tratamiento con aGLP-1 y con iSGLT2 en el tratamiento de la HTA, y la interacción de éstos con los tratamientos antihipertensivos en térmicos de pronostico CV.
En fin, una GPC interesante, muy visual y práctica.
Recomendable.

Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al . 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 
European Heart Journal, ehz486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

Pequeñas variaciones en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular entre CCAA en España

Pequeñas variaciones en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular entre CCAA en España

Los estudios epidemiologicos sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en nuestro país dan resultados diversos, tanto en las tendencias del colesterol, del control de la hipertensión, de la prevalencia de la obesidad, de la diabetes (DM2) y del tabaquismo. Tampoco la Encuesta Nacional de Salud (ENS) es un buen método con el que determinar los FRCV. Por esto se propusieron el objetivo de analizar la prevalencia global de los distintos FRCV en 11 estudios de diversas comunidades autónomas (CCAA) determinando la variabilidad geográfica de los mismos.
Se compone de estudios con muestras aleatorias y con base poblacional y por tanto representativo del 70% del territorio español con tasas de respuesta buenas (de alrededor del 73%). Los estudios utilizados fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC(Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.
Se planteó un estandarización en la recogida de datos, con estudios de concordancia entre los laboratorios con 100 muestras de cada estudio, cuestionarios estandarizado y criterios admitidos por las principales agencias internacionales. La prevalencia de cada FRCV se estratificó en quinquenios calculándose la prevalencia bruta con su intervalo de confianza al 95% y la estandarizada, test de heterogenidad, de concordancia, recta de regresión...
Se admitieron a 28.887 participantes de 10 comunidades autónomas (CCAA) cuya población sería aproximadamente el 70% de la población española en ese estrato de edad, concluyéndose que la
prevalencia de los distintos FRCV fue similar entre los estudios. No se observan diferencias importantes entre las CCAA en la prevalencia de la DM2, HTA, dislipemia, obesidad, y tabaquismo presentando coeficientes de variación entre el 7-26%. La mayor prevalencia de DM2, HTA, dislipemias en ambos sexos se dio en Canarias, Andalucía, y Extremadura, presentando mayor mortalidad por CI que el resto de CCAA. La prevalencia de HTA y DM no diagnosticada fue inferior a otros estudios previos, pasando del 56 al 43% en la década de los noventa al 38 y 26% actuales, probablemente debido a la implantación de programas de captación más precoz (prevención secundaria). La prevalencia de obesidad y de glucemia superior a 126 mg/dl en mujeres estuvo correlacionada significativamente con la mortalidad por cardiopatía isquémica (CI), y en varones, la correlación fue significativa para la glucemia mayor de 126 mg/dl, si bien la obesidad no llegó a alcanzar la significación estadística.
Concluyen que los FRCV de las mayoría de las CCAA presentan una variabilidad inferior al 20% en la población entre 35-74 años, encontrando una prevalencia de HTA del 43% y de las dislipemias (colesterol total > 250 mg/dl) del 41%, presentando un cuarto por ciento de la población española el hábito de fumar. El 29% fueron obesos y el 13% diabéticos.


Grau M, Elosua R, Cabrera de León A,Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera decada del siglo XXI: analisis agrupado con datos individuales de11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;xx(x):xxx–xxx