miércoles, 25 de febrero de 2015

Que fármaco es más efectivo en el tratamiento de la diabetes gestacional

Que fármaco es más efectivo en el tratamiento de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DG) es una alteración glucémica cada vez más frecuente en las mujeres occidentales. El tratamiento convencional se basa en la prescripción de insulina (INS); sin embargo, diversos estudios como el de Langer et al comparando la glibenclamida con la insulina, u otros antidiabéticos orales (ADO) han abierto el panorama a otras alternativas farmacológicas.
No obstante, ni la metformina (MET) ni la glibenclamida han sido autorizadas para su utilización en la gestación, aunque existan Guías de Práctica Clínica (GPC) como la  GPC  National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que las consideren como una opción, de tal modo que algún estudio retrospectivo en EEUU haya mostrado como la utilización de glibenclamida se incrementó del 7,4% en el 2000 al 64,5% en el 2011, siendo en esa serie retrospectiva el tratamiento más habitual desde el 2007.
Un metaanálisis reciente de Moretti et al comparando MET con INS mostró ventajas con la utilización de la MET con respecto al incremento ponderal, y la hipertensión arterial (HTA) inducida por el embarazo. Otro metaanálisis reciente Zeng  et al mostró diferencias favorables a la glibenclamida cuando se comparaba con la INS en cuanto a hipoglucemias maternas, pero fue mejor la INS en peso corporal, macrosomía e hipoglucemia neonatal.
El objetivo de este estudio ha sido comparar los riesgo y beneficios de la utilización de INS, glibenclamida, y de la MET en mujeres con DG que requirieran tratamiento farmacológico sintetizando la evidencia disponible hasta el momento sobre este tema. 
Se hizo una revisión sistemática en Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y Embase hasta mayo del 2014 sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en DG que compararan glibenclamida con INS, MET con INS, o MET con glibenclamida, valorando objetivos primarios fetales y maternales (14 objetivos primarios y 16 objetivos secundarios).
Se analizaron 15 ECA que incluyeron a 2.509 pacientes. Según esto hubieron diferencias significativas en los objetivos primarios entre glibenclamida frente a INS referentes al peso del recién nacido, diferencia media de 109 g (IC 95% 35,9 a 181), a la macrosomía, tasa de riesgo ( risk ratio, RR) 2,62 (1,35 -5,08) y a la hipoglucemia neonatal, RR 2,04 (1,30 -3,20). Cuando se comparó la MET frente a la INS hubo diferencias significativas en el peso de la madre, diferencia media de −1,14 kg (−2,22 a −0,06), edad gestacional en el parto, diferencia media de −0,16 semanas (−0,30 a −0,02), en el parto pretérmino, RR 1,50 (1,04 a -2,16), y en la tendencia a presentar hipoglucemia neonatal, RR  0,78 (0,60 a 1,01). En cuanto a la MET frente a la glibenclamida la diferencia significativa se alcanzó en la ganancia ponderal de la madre, diferencia media de −2,06 kg (−3,98 a −0,14), en el peso del recién nacido, diferencia media de  −209 gr (−314 a −104), en la macrosomia RR 0,33 (0,13 a 0,81), y en la condición de ser un recién nacido grande para la edad gestacional  RR 0,44 (0,21 a 0,92).
Concluyen que en las  mujeres con DG que requieren tratamiento antidiabético, la glibenclamida sería inferior a la INS y a la MET; al tiempo que la MET (junto con la INS, cuando se requiriera) sería ligeramente superior que la INS. Según este metaanálisis no se debería utilizar la glibenclamida en las mujeres con DG si tenemos la posibilidad de prescribir la MET o la INS. 


Balsells M1, García-Patterson A2, Solà I3, Roqué M3, Gich I4, Corcoy R5.  Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h102 (Published 21 January 2015)

Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8

National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. (Clinical guideline 63.) 2008. 

Moretti ME, Rezvani M, Koren G. Safety of glyburide for gestational diabetes: a meta-analysis of pregnancy outcomes. Ann Pharmacother 2008;42:483-90.

Zeng YC, Li MJ, Chen Y, Jiang L, Wang SM, Mo XL, et al. The use of glyburide in the management of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Adv Med Sci 2014;59:95-101.


domingo, 22 de febrero de 2015

La importancia de la hipertensión arterial en el individuo con prediabetes

La importancia de la hipertensión arterial en el individuo con prediabetes

Últimamente hemos hablado desde distintos ángulos de la disglucemia y en  concreto de las situaciones glucémicas intermedias o prediabetes (PRED). Como hemos comentado la PRED integra según la OMS a dos situaciones; la glucemia basal alterada (GBA), cuando la  glucemia basal en ayunas (GB) se encuentra entre 110 y 125 mg/dl (100 mg/dl para la Asociación Americana de Diabetes (ADA), y  la intolerancia a la glucosa (ITG), si la  glucemia tras una  prueba de sobrecarga oral de 75 gr glucosa (SOG)  encuentra entre  140 y 200 mg/dl  a las dos horas. La ADA, a su vez, como ya comentamos, definió los límites de la PRED con la  HbA1c entre 5,7- 6,4%, unos umbrales no compartidos por todas las asociaciones y organismos dedicados al estudio de la diabetes tipo 2 (DM2).
La PRED tiene su importancia pues aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) por un lado, y  el  riesgo de debutar como DM2 (5-10% anual) por otro, al tiempo que su prevalencia va aumentando, cifrándose en un 36,2% en el 2010 en EEUU, que en la raza china llega al 50,1% con un 11,6% de DM2.
El estudio que comentamos intenta estudiar el aspecto específico de la hipertensión arterial (HTA) y los trastornos de regulación de la glucosa. En éste se propone investigar la asociación de PRED y enfermedad cardiovascular (ECV) o  la DM2 en población china y conocer si la PRED sola o junto a otros FRCV como la HTA, podría aumentar el riesgo de ECV.
Se estudió una cohorte de base poblacional prospectiva de 2.132 individuos de entre 18-76 años de Pingliang (Shanghai). El primer examen se hizo entre noviembre del 2002 y enero del 2003 y el último entre julio y diciembre del 2013, se extremó y estandarizó las medidas de glucemia para la definición de los estados hiperglucémicos y de tensión arterial (TA) para la HTA, como el resto de variables estudiadas (lípidos, hábito tabáquico, actividad física...). El análisis se hizo ajustándolo en diferentes modelos, por la edad, y sexo (modelo 1),… por ratio cintura/cadera, triglicéridos, LDL-colesterol...(modelo 3) etc.
El seguimiento de los 1.609 pacientes incluidos (75,5%) fue de entre 10,5-12,5 años (media 10,9 años). Entre estos, 159 ya habían tenido una ECV previa  y 31 se declararon como pérdidas en el seguimiento. Los pacientes con DM2 tenían mayor probabilidad de tener mayor edad, peor perfil
lipídico, mayor ratio cintura/cadera, TA, o hacían pequeñas siestas diarias (daytime napping ¿?) con más frecuencia. La incidencia de HTA conocida fue de 71.6% en los DM2, del 59,2% en los PRED.
La incidencia de ECV durante el seguimiento fue del 10,1%. Tras ajustar según los diferentes modelos no se observó asociación entre la PRED y la ECV, sin embargo, cuando se incorporó la HTA a la estratificación de las variables el riesgo de ECV aumentó significativamente, odds ratio (OR) 2,41 (IC 95% 1,25–4,64). En el caso que la HTA se combinara con DM2 el riesgo de ECV aumentaba hasta 3,42 veces por encima del grupo de referencia. 
Los niveles de glucosa entre los PRED, como era de esperar, se asociaron significativamente con el riesgo de presentar  DM2 tras el  análisis ajustado multivariable, pero solo cuando este factor se relacionó con otros factores tales como la HTA se incrementaba significativamente la ECV.
Este trabajo, dejando al margen el sesgo racial, hace hincapié en la importancia de la HTA, un FRCV muy prevalente en estos estados y que es determinante en el RCV de los mismos.

Qiu M1, Shen W2, Song X1, Ju L1, Tong W1, Wang H1, Zheng S1, Jin Y1, Wu Y1, Wang W2, Tian J2. Effects of Prediabetes Mellitus Alone or Plus Hypertension on Subsequent Occurrence of Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus: Longitudinal Study. Hypertension. 2015 Jan 26. pii: HYPERTENSIONAHA.114.04632. [Epub ahead of print]


jueves, 19 de febrero de 2015

El uso de metformina podría reducir el riesgo de trombosis venosa profunda

El uso de metformina podría reducir el riesgo de trombosis venosa profunda

La relación entre la insulinorresistencia y la enfermedad cardiovascular ha sido demostrada en diversos estudios. El síndrome metabólico y los estados disglucémicos y la diabetes tipo 2 (DM2) aumentan el riesgo cardiovascular (RCV). A su vez sabemos que los tratamientos insulinosensibilizadores, como es el de  la metformina (MET), al margen que actuar sobre diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como el metabolismo lípídico, la función endotelial, la hiperactividad plaquetar, son capaces en solitario de reducir el RCV en individuos con sobrepeso, como mostró el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) en el que  mostró que los pacientes con DM2 con sobrepeso con tratamiento con MET tenían un 36% menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) y un 39% menor riesgo de infarto de miocardio (IAM), en comparación con el tratamiento convencional, que en su caso eran sulfonilureas (glibenclamida) o insulina (INS). 
Un aspecto no estudiado pero que es corriente en los pacientes con DM2, es el de la patología que tiene que ver con el sistema venoso. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y del tromboembolismo pulmonar (TEP) está aumentado en este tipo de pacientes. Es desconocido el efecto de la MET en la TVP y en el TEP, aunque se supone que pudiera tener un efecto protector .
Por ello, a través de  una amplia base de datos del National Health Insurance Research Database (NHIRD) de  Taiwan, se diseñaron cohortes aleatorizadas y emparejada entre 1997 y el 2003 para estudiar este supuesto. La NHIRD es una base de datos sanitaria que funciona desde el 1995 y que incluye a casi todos los habitantes de este país (23.074.487 beneficiarios en el 2010). En total de una población de 1000.000 personas se seleccionó una muestra representativa de la población de Taiwan consistente en 7167 pacientes con DM2 que utilizaban MET (media de edad 57,7  ± 12,55  años) emparejados con una cohorte de control sin MET (7.778 personas con edad media 57,72 ± 13,37 años) de  según edad, sexo, comorbilidades (HTA, dislipemias, ECV…), medicaciones…y se investigó la relación de ambos grupos con la incidencia de TVP, excluyendo a aquellos que hubieran tenido esta patología con anterioridad.
Durante una duración media de seguimiento de 3,74 ± 0,80 años se constató que hubo una menor y significativa incidencia de TVP en aquellos pacientes con DM2 que utilizaban MET que aquellos del grupo control, 16 (0.22%) frente a 44 (0.56%), p inferior a  0,001. Que se confirmó con el análisis de Kaplan-Meier  (Log-rank p = 0,001). Unas diferencias que se confirmaron ya en el primer año, justo tras los primeros 6 meses de tratamiento con MET.
Según este estudio la MET podría tener un efecto protector de la TVP en los pacientes con DM2.
La explicación podría encontrarse en que  la MET además de reducir la glucemia tendría efectos sobre el metabolismo lipídico, la fibra muscular lisa vascular, la función endotelial, la coagulación (hipofibrinolisis), la actividad plaquetaria … todos ellos factores protectores a nivel vascular. Sea como fuere este estudio tiene el valor de relacionar su consumo con la TVP. Sus conclusiones deberían tenerse en cuenta pero no validarse como tales hasta no tener más estudios al respecto.

Lu DY, Huang CC, Huang PH, Chung CM, Lin SJ, Chen JW, Chan WL, Leu HB1. Metformin use in patients with type 2 diabetes mellitus is associated with reduced risk of deep vein thrombosis: a non-randomized, pair-matched cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Dec 15;14:187. doi: 10.1186/1471-2261-14-187.


lunes, 16 de febrero de 2015

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

Las úlceras del pie diabético (UPD) afectan entre el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2)  y son causa de incapacidad, alteración de la calidad de vida, riesgo de amputación  y de muerte prematura de los pacientes con DM2 que las sufren. 
Se sabe que entre el 25-90% de las amputaciones tienen como antecedente una UPD y que su cuidado ha mejorado en nuestro entorno disminuyendo las tasas de amputaciones, algo achacable a múltiples factores que tienen que ver con el mejor cuidado de éstas no solo a nivel del primer nivel si no a nivel multidisciplinar, con la mejor coordinación entre distintos profesionales implicados en su cuidado y manejo.
No cabe duda, sin embargo, como vimos por un reciente estudio del grupo de trabajo de SEMERGEN,  que el examen completo y periódico de los pies del paciente con DM2  no se realiza con la frecuencia adecuada y que este hecho se podría achacar a la falta de tiempo y/o a la carencia de habilidades en este cometido por los profesionales. La falta de educación sanitaria de los pacientes con  DM2 en este tema es una asignatura pendiente, pues se intuye que tiene una repercusión en la génesis y evolución de las UPD.
Los tres factores involucrados en la UPD son, la neuropatía periférica evolucionada, la arteriopatía periférica (APP) y las anormalidades estructurales del pie. Dentro de esta última, la amputación parcial del pie previa es determinante de UDP y de amputaciones posteriores. A los efectos de cuantificar la importancia de estos factores, la neuropatía diabética afecta a entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, y la  APP afectaría a entre el 20-30% de los individuos con DM. A su vez, el 60% de las UPD tendrían algún signo o síntoma de infección. Con todo ello el 70% de las UPD curadas recurren en 5 años.
Uno de los cinco objetivos de la declaración europea de la OMS en St. Vincent,  en el 1989, fue reducir las amputaciones en los pacientes con DM al menos en un 50%, lo que obligó a aumentar los esfuerzos en este sentido y fue y ha sido uno de los objetivos de la redGDPS desde su inicio. Sin embargo, sorprende, que los efectos de la educación en los pacientes con DM2 con el  objetivo de promover el autocuidado de sus pies en la prevención de la aparición de lesiones en el pie, es algo  de lo que se tienen pocas evidencias y que ya recogió la Cochrane Database Syst Rev en el 2012.
En esta nueva revisión de la Cochrane sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) evalúa los efectos de la educación en los pacientes con DM2 y del autocuidado de los pies en la aparición de las lesiones en el pie. Para ello, se hizo una búsqueda en el Cochrane Wounds Group Specialised Register (hasta septiembre 2014), el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Issue 8), sobre ECA  que evaluaran programas educacionales en la prevención de  UPD en pacientes con DM2. Se incluyeron a 12 ECA de los que solo 5 estudiaron específicamente los efectos de la educación en los objetivos primarios. 
Uno de los ECA mostró como se reducía la incidencia de UPD,  tasa de riesgo, “risk ratio”(RR) 0,31 (IC 95% 0,14-0,66) y de amputación RR 0,33 (IC 95% 0,15 -0,76) tras un año de seguimiento en pacientes con DM2 de alto riesgo de UPD con una sesión de una hora de educación en grupo. Si bien, es cierto que un estudio similar, con bajo riesgo de sesgos, no confirmó estos resultados, RR de amputación  0,98 (IC 95% 0,41-2,34) y el RR de UPD 1,00 (IC 95% 0,70 -1,44). Otros tres estudios tampoco demostraron los efectos de la educación del paciente con DM2 en los objetivos primarios. Los conocimientos en los autocuidados del pie diabético mejoraron en corto espacio de tiempo en 5 de 8 ECA evaluados, al tiempo que también mejoró el comportamiento en auto-cuidados en escaso tiempo en 7 de 9 ECA. Lesiones como callos, problemas de las uñas, infecciones micóticas mejoraron en uno de 5 ECA evaluados.
Con todo, al margen de la heterogeneidad de los estudios, uno solo de los ECA tuvo un bajo riesgo de sesgos.
Concluyen que existen evidencias en diversos ECA que los programas educacionales en este tema mejoran los conocimientos y el comportamiento en autocuidados del pie en poco tiempo, sin embargo solo dos estudios tienen la suficiente potencia para estudiar la influencia de esta intervención en los objetivos primarios, de tal modo que la evidencia es insuficiente para asegurar si la educación en exclusiva es suficiente para reducir la incidencia de UPD y de amputaciones.
Existe, por tanto, un amplio campo de estudio en este tema.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 16;12:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub5.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub4.

Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.


jueves, 12 de febrero de 2015

Los factores de riesgo modificables de la prediabetes. El estudio PREDAPS.

Los factores de riesgo modificables de la prediabetes. El estudio PREDAPS.

Hace escasos días hablamos de la prediabetes (PRED) cuando comentamos el último consenso de la  SED, y hablamos de la importancia de identificar estos estados intermedios de la glucemia, los llamados PRED, pues la diabetes tipo 2 (DM2) puede ser una consecuencia de la evolución de estas situaciones disglucémicas. O sea que la PRED representaría una situación de riesgo de debutar con DM2, tal como señala la  Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS define a estas situaciones como: o una glucemia basal alterada (GBA), cuando la  glucemia basal en ayunas (GB) se encuentra entre 110 y 125 mg/dl (100 mg/dl para la Asociación Americana de Diabetes (ADA), o una intolerancia a la glucosa (ITG), si la  glucemia tras una  prueba de sobrecarga oral de 75 gr glucosa (SOG)  encuentra entre  140 y 200 mg/dl  a las dos horas; La ADA, a su vez definió los límites de la PRED con la  HbA1c entre 5,7- 6,4%.
Como vimos, entre un 5-10% de los PRED debutarán como DM2 cada año, pero con diferencias entre los países, de ahí la importancia de estudiar la incidencia de los PRED diagnosticados en nuestro medio y si la frecuencia en el debut de la DM2 es parecida a nuestro entorno. Es también importante conocer cual son los factores de riesgo de los PRED, pues esta situación se relaciona con complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas.
El PREDAPS (Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud), un estudio realizado por la redGDPS, en el que participamos, se trata de un estudio prospectivo observacional de una cohorte de 1.184 personas con PRED y de 838 sujetos sin esta alteración glucémica, pareados según la edad (±5 años) y sexo. Los datos de inicio del seguimiento de los pacientes se refieren a aquellos que se registraron en los Centro de Atención Primaria en el año 2012 por 125 médicos del primer nivel de España. La información se obtuvo mediante una entrevista directa del paciente (datos sociodemográficos, estilos de vida, hábitos, alimentación,...), por los datos anotados en la historia clínica (antecedentes, tratamientos...), por el examen físico (peso, talla, perímetro cintura, presión arterial …) y por el análisis bioquímico de una muestra de sangre y  orina.
En ese momento los participantes PRED fueron clasificados en tres grupos: los que la  glucemia en ayunas estaba entre  100 y 125 mg/dl, los que la HbA1c  se encontraba entre 5,7 y 6,4%, y aquellos en que ambos parámetros estaban alterados. El seguimiento de estos pacientes durante 5 años permitirá conocer el riesgo de debutar en DM2, las complicaciones micro y macrovasculares en ambos grupos y los factores de riesgo implicados. Unos factores de riesgo que en unos casos no son modificables (edad, sexo..,) pero otros que sí y que son el objetivo de esta entrega.
Inicialmente, según lo registrado, la edad (mayor), el menor nivel educativo, y la historia familiar de DM2 estaría más presentes en los sujetos con PRED tanto en varones como en mujeres. Sin bien es cierto que no se encontraron diferencias significativas entre zonas geográficas con el estado civil.
Según los factores de riesgo entre ambos grupos de la cohorte no hubo diferencias significativas en la actividad física, la dieta, y la presencia de hipercolesteronemia. En cambio, si hubo diferencias significativas en cuanto a la hipertensión arterial (HTA), el HDL-colesterol (HDL-c) bajo, la obesidad general, y la obesidad abdominal.
En cuanto a los hábitos tóxicos entre los varones el grupo de PRED tuvo un  porcentaje de fumadores recientes más bajo y de bebedores de riesgo mayor que el grupo control.  En cuanto a las mujeres, las que presentaban PRED tuvieron una prevalencia mayor de hipertrigliceridemia que aquellas sin esta alteración.
La odds ratio (OR) entre el factor de riesgo y la PRED  mostró, tras ajustar por edad, nivel educacional, situación civil, lugar de residencia e historia familiar de DM2 (modelo 1), una asociación con la HTA, HDL-c bajo, la obesidad abdominal y la obesidad general tanto en varones como en mujeres. A su vez, tras ajustar por todos los factores de riesgo (modelo 2) la HTA, el HDL-c bajo y la obesidad abdominal fueron factores de riesgo independientes asociados a  la PRED tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, la magnitud de la asociación fue más fuerte en los varones. 
Sorprende que la actividad física y la dieta no muestren ninguna relación protectora con la PRED, cuando la obesidad se mostró como un factor de riesgo en ambos sexos

Díaz-Redondo A, Giráldez-García C, Carrillo L, Serrano R, García-Soidán F, Artola S, Franch J, Díez J, Ezkurra P, Millaruelo J, Seguí M, Sangrós J, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E. Modifiable risk factors associated with prediabetes in men and women: a cross-sectional analysis of the cohort study in primary health care on the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS-Study). BMC Fam Pract. 2015 Jan 22;16(1):5. [Epub ahead of print]

Serrano R1, García-Soidán FJ, Díaz-Redondo A, Artola S, Franch J, Díez J, Carrillo L, Ezkurra P, Millaruelo JM, Seguí M, Sangrós FJ, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E; Grupo de Estudio PREDADS. [Cohort Study in Primary Health Care on the Evolution of Patients with Prediabetes (PREDAPS): basis and methodology]. [Article in Spanish]
Rev Esp Salud Publica. 2013 Mar-Apr;87(2):121-35. doi: 10.4321/S1135-57272013000200003.

domingo, 8 de febrero de 2015

¿Puede la cirugía bariátrica en pacientes obesos prevenir la diabetes tipo 2?


¿Puede la cirugía bariátrica en pacientes obesos prevenir  la diabetes tipo 2?

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hablamos periódicamente. De sus efectos, remisiones de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de sus riesgos quirúrgicos,... Sin embargo, lo que más nos interesa, en nuestro caso, es saber cuál es la potencia de esta técnica en la reversión de la diabetes tipo 2 (DM2) de los pacientes que a la vez de tener obesidad son DM2, algo que ya se ha contestado en alguna ocasión y sobre todo si esta técnica puede prevenir esta alteración metabólica en pacientes obesos que aún no son DM2, habida cuenta que el 3% de estos debuta como DM2 cada año.
Este estudio, por tanto, tiene el valor de aplicar la CB como prevención de la DM2 en un escenario real. El clásico  Swedish Obese Subjects (SOS) sobre 1658 pacientes sin DM2, que hemos comentado en alguna ocasión, un estudio prospectivo sueco de largo recorrido (20 años) encontró parecidos resultados al que comentamos (76% de reducción),  pero solo con una técnica quirúrgica, la gastroplastia vertical en banda, y no reflejarían la práctica habitual.
En este caso, se estudia una cohorte retrospectiva de personas adultas obesas (entre 20-90 años e índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2) recabadas de una amplia base de datos inglesas del primer nivel, la Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluye los datos de 5 millones de pacientes de 680 centro de salud de UK y que no presentaban DM2. De estos se incluyeron a 2.167 pacientes que se les había practicado CB entre 1 enero del 2002 y 30 de abril del 2014 y se les aparejaron el mismo número de  controles (2167) según edad, sexo, IMC, HbA1c, que no habían recibido CB. Los procedimientos quirúrgicos utilizados fueron banda gástrica laparoscópica (n=1053, 37%), by-pass gástrico (n= 795, 15%), gastrectomía en manga (317) y dos personas con procedimientos indefinidos. 
Los resultados evaluados tuvieron que ver con el desarrollo de la DM2. Durante un máximo de 7 años de seguimiento (mediana de 2,8 años 1,3-4,5), 38 nuevos casos de DM2 se diagnosticaron en los pacientes con CB y 177 en los controles. Al final de los 7 años de seguimiento, 4,3% (IC 95% 2,9-6,5) del grupo de CB y el 16,2% (13,3—19,6) del grupo control desarrollaron DM2.  En cuanto a la incidencia fue del 28,2 (IC 95% 24,4-32,7) por1000 personas y año en el grupo control y del 5,7 (4,2-7,8) por 1000 personas y año en el grupo de CB, siendo el  hazard ratio ajustado (HR) por las características de edad, sexo, IMC y HbA1c de 0,20 (IC 95% 0,13-0,30, p inferior 0,0001). Los efectos de  la CB fueron parecidos entre los varones y mujeres y por tramos etarios. Según la técnica, las tasas de DM2 fueron más bajas en el by-pass gástrico y en la gastrectomía en manga.
O sea, que la CB reduciría el desarrollo de la DM2 hasta en un 80% de los pacientes obesos sometidos a esta técnica durante un período máximo de 7 años. Algo por otra parte, espectacular.

Booth H1, Khan O, Prevost T, Reddy M, Dregan A, Charlton J, Ashworth M, Rudisill C, Littlejohns P, Gulliford MC. Incidence of type 2 diabetes after bariatric surgery: population-based matched cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):963-8.

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.



jueves, 5 de febrero de 2015

¿Hay que tomarse en serio la disglucemia leve?

¿Hay que tomarse en serio la disglucemia leve?

La diabetes tipo 2 (DM2) se caracteriza por una alteración progresiva de los niveles glucémicos, una alteración que tiene su traducción en complicaciones agudas y crónica, sean micro o macrovasculares con el tiempo. Estas alteraciones glucémicas, por tanto, precisan ser controladas hasta ajustar el control metabólico en un nivel considerado de “buen control” que se sitúa alrededor del 7% (53 mmol/mol) de HbA1c, como todos conocemos. Sin embargo, también sabemos, por lo que hemos comentado en otros post, que se puede ser más o menos estricto en este umbral dependiendo de las características del paciente. Pues, ser muy estricto puede generar un incremento de los efectos adversos derivados de la hipoglucemia sobre todo en el área cardiovascular, especialmente en cierto tipo de pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV), como señalaron diversos estudios como  ADVANCE (2010) o el ORIGIN  (2013), entre otros. De ahí que en este tipo de pacientes el umbral se sitúe por encima de este valor y dejando por debajo del mismo, alrededor de 6.5% (48 mmol/mol), para pacientes recién diagnosticados, con gran esperanza de vida y bajo RCV, pues este umbral es el que mejor se relaciona con menor riesgo de complicaciones microvasculares, tal como mostró el estudio  DETECT-2, y que de alguna manera ha permitido definir este umbral como el definitorio de DM2, pues a partir del mismo se incrementa el riesgo microvascular.  De ahí que haya surgido la preocupación de actuar sobre la disglucemia leve, definida por un HbA1c entre 6,5 y 7%. Un estado intermedio entre la prediabetes ( 5,7%, 39 mmol/mol y 6,5%, 48 mmol/mol) y la DM2 franca (HbA1c ≥ 7%, 53 mmol/mol), en la historia de la DM2.
En la evolución de la DM2, existen tres situaciones, 1,- la hiperglucemia basal (GB), 2,- la hiperglucemia postprandial (POSTG) y 3,- el fenómeno del alba (“dawn phenomenon”), Tres situaciones que no ocurren simultáneamente y que varían según cada paciente. El fenómeno del alba, es un concepto  acuñado para la diabetes tipo 1 (DM1) y corresponde a la elevación de la glucemia o de las necesidades de insulina durante el final de la noche, en ausencia de ingesta, y es debido a las variaciones circadianas de la producción hepática de glucosa. Este fenómeno puede generarse incluso en pacientes bien controlados con HbA1c entre 5,7% (39 mmol/mol) y  6,5% (48 mmol/mol) y controlados con dieta. Consideran a este fenómeno como la expresión más precoz de la disglucemia en la DM2.
La POSTG es importante pues tiene un papel muy determinante en la hiperglucemia global (70%) de los pacientes tratados con antidiabéticos orales (ADO), de tal modo que solo que la HbA1c supere el umbral de 6.5% (48 mmol/mol) ya se observa este fenómeno, aun teniendo glucemias preprandiales correctas. Siendo el POSTG el principal contribuidor del valor de la HbA1c por debajo de 7% (53 mmol/mol), y siendo un fenómeno que precedería a la GB. La POST es la segunda anormalidad en la historia de la DM2 mientras la HbA1c se encuentra por debajo de 7%, pero es variable según las personas. Por ello la HbA1c en sí no nos da suficiente información sobre el comportamiento glucémico del paciente con DM2, algo que si nos lo daría el autocontrol glucémico (AUTC) o la monitorización continua de la glucosa (MSCG).
Cuando la HbA1c se encuentra entre 7,5 y 8% (58 -64 mmol/mol) la contribución de la GB y de la  POSTG en la glucemia global es equivalente, al tiempo que cuando se supera el 8% (64 mmol/mol) la GB es la predominante.
Dicho esto. ¿Hay que tratar o no tratar la disglucemia leve?
Se cree que eliminando el fenómeno del alba y la  POSTG se reduciría la HbA1c en un 1% (11 mmol/mol), osea 0,4 % (4 mmol/mol) por el fenómeno del alba y un 0,6% (7 mmol/mol) por la POSTG. Sin embargo, el esfuerzo terapéutico en controlar estos factores en la prevención de complicaciones va a la par con el riesgo de aumentar el número de episodios hipoglucémicos. A partir de ahí se inicia un interesante capítulo de los nuevos fármacos en post de actuar a un nivel de prevención sin aumentar el riesgo de hipoglucemias. En fin, un tema interesante, que este documento desgrana añadiendo  todo tipo de evidencias publicadas hasta la fecha. De recomendable lectura.

Monnier L1, Colette C2, Dejager S3, Owens DR4."Mild dysglycemia" in type 2 diabetes: to be neglected or not? J Diabetes Complications. 2014 Dec 12. pii: S1056-8727(14)00400-0. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.12.004. [Epub ahead of print]




domingo, 1 de febrero de 2015

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Se acaba de publicar el Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes (PRED) del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes en diferentes revista médicas españolas. Vaya por delante que este es un tema del que me he interesado desde hace tiempo y conozco la relatividad de las evidencias y la importancia de los consensos. Sea pues, esta revisión bienvenida.
Este grupo ha realizado una revisión de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y de los artículos relacionados con el tema siguiendo estrategias de búsqueda bibliográfica en bases de datos  
MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) desde 2008 al 2014.  A su vez, a la hora de hacer recomendaciones se han utilizado los niveles de calidad de la evidencia según el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation).
La  PRED, o un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes tipo 2 (DM2), ha sido llamada también como hiperglucemia intermedia, disglicemia, o categorías o trastornos que incrementa el riesgo de DM2, que incluyen a la  glucemia basal alterada (GBA), a la intolerancia a la glucosa (ITG), o ambas condiciones a la vez (GBA + ITG).
La GBA incluiría a los pacientes con glucemias basales (GB) entre 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Association  (ADA), una situación entre la normoglucemia y la DM2. La ITG, por su parte, se define cuando la glucemia a las dos horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) de 75 g de glucosa, se encuentra entre  140 y 199 mg/dl. Sin embargo, aún hoy existe discusión entre el concepto de PRED y el valor umbral de HbA1c, así, para el ADA estaría entre 5,7 y 6,4%, pero para la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), o la Canadian Diabetes Association (CDA)…  estaría entre 6- 6,4%. 
Como es conocido la PRED es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) a la vez que incrementa el riesgo de progresión a la DM2 (5-10% por año), con la ventaja que es una situación reversible a la normalidad espontáneamente (3-5 años el 25% revierten) o aplicando intervenciones sobre los estilos de vida, farmacológicas o quirúrgicas (cirugía bariátrica).
Así, en este documento se abordan temas de prevención primaria y secundaria (cribados poblacionales), y terciaria (en el momento del diagnóstico).
El tema más polémico es el del cribado, pues la evidencia es escasa y parte de ella se basa en predicciones matemáticas sobre supuestos poblacionales, sobre todo en su efecto sobre la morbimortalidad; ahora bien, puede ser útil en poblaciones de gran prevalencia de DM2 en forma de cribado oportunístico. Las reglas de predicción clínica (RPC), en donde se sitúan los test (FINDRISC, CANRISK…) que valoran la pertinencia de solicitar las pruebas bioquímicas, utilizan unas  preguntas y puntos de corte que tienen que ver con la incidencia de la DM2 en cada contexto geográfico. 
En nuestro medio el cribado oportunístico se hace con la determinación de la GB en cualquier análisis que se le haga al paciente en contacto con el sistema sanitario. La Canadian Task Force on Preventive Health Care propugna utilizar una RPC tipo FINDRISC cada 3-5 años y una prueba bioquímica, la HbA1c si éste sale positivo. El ADA por su parte, recomienda una GB cada cuatro años en mayores de 45 años y anual en aquellos con riesgo elevado de DM2. Esta  recomendación la asume este grupo de trabajo (a partir de 40-45 años). O, también en dos etapas, al utilizar el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación sea ≥ 15 en función de las características socio-sanitarias del medio.
La HbA1c, por su parte, incluida en el diagnóstico de la DM2 inicialmente por el ADA en el 2009, ha supuesto un avance al no precisar ayuno previo, ser la prueba más estable (menor variabilidad), ser predictora de eventos cardiovasculares (ECV)…Su principal inconveniente es su costo (cada vez más reducido) y las variaciones según condición del pacientes (edad, insuficiencia renal, hemoglobinopatías…). El problema que subyace es que las tres pruebas bioquímicas (GB, SOG y HbA1c) identifican a pacientes distintos, a distintas DM2.
El grupo de trabajo ha consensuado que valores de GB de 110 mg/dl (criterio de la OMS 2006) y de HbA1c del 6%, al hilo de lo que propone NICE, CDA…para el diagnóstico del PRED.
Se detalla cómo controlar a estas personas (que no pacientes), los objetivos según su FRCV y el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años, que según el grupo debería realizarse, o con la escala modificada de Framingham, Regicor (Framingham calibrada en población de Gerona)  o el SCORE calibrada para población española.  
Se propugnan cambios en los estilos de vida (dieta, actividad física) con el objetivo puesto en una reducción de un 5-10% de peso, que se realice una actividad física de moderada intensidad (30 min/día), durante un mínimo de 5 días a la semana y llegar a mantener una glucemia basal < 110 mg/dl.
En cuanto a los fármacos, se hacen eco de que en la actualidad en Europa ningún fármaco está indicado para la PRED, aunque organismos como el ADA recomiendan la metformina (MET) en pacientes con PRED y alto riesgo (obesidad grave - IMC ≥ 35 Kg/m2-, antecedentes de diabetes gestacional, edad menor de 60 años), algo que hace suyo el consenso.
Un documento conciso, que revisa lo publicado hasta la fecha y una recomendaciones eclécticas que aplicar en nuestro medio.

Mata-Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra-Loyola P, Ferrer-García JC,J. Fornos A, Girbés J y Rica I, en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Rev Clin Esp. 2014 Dec 29. pii: S0014-2565(14)00412-3. doi: 10.1016/j.rce.2014.10.012. [Epub ahead of print]