jueves, 5 de febrero de 2015

¿Hay que tomarse en serio la disglucemia leve?

¿Hay que tomarse en serio la disglucemia leve?

La diabetes tipo 2 (DM2) se caracteriza por una alteración progresiva de los niveles glucémicos, una alteración que tiene su traducción en complicaciones agudas y crónica, sean micro o macrovasculares con el tiempo. Estas alteraciones glucémicas, por tanto, precisan ser controladas hasta ajustar el control metabólico en un nivel considerado de “buen control” que se sitúa alrededor del 7% (53 mmol/mol) de HbA1c, como todos conocemos. Sin embargo, también sabemos, por lo que hemos comentado en otros post, que se puede ser más o menos estricto en este umbral dependiendo de las características del paciente. Pues, ser muy estricto puede generar un incremento de los efectos adversos derivados de la hipoglucemia sobre todo en el área cardiovascular, especialmente en cierto tipo de pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV), como señalaron diversos estudios como  ADVANCE (2010) o el ORIGIN  (2013), entre otros. De ahí que en este tipo de pacientes el umbral se sitúe por encima de este valor y dejando por debajo del mismo, alrededor de 6.5% (48 mmol/mol), para pacientes recién diagnosticados, con gran esperanza de vida y bajo RCV, pues este umbral es el que mejor se relaciona con menor riesgo de complicaciones microvasculares, tal como mostró el estudio  DETECT-2, y que de alguna manera ha permitido definir este umbral como el definitorio de DM2, pues a partir del mismo se incrementa el riesgo microvascular.  De ahí que haya surgido la preocupación de actuar sobre la disglucemia leve, definida por un HbA1c entre 6,5 y 7%. Un estado intermedio entre la prediabetes ( 5,7%, 39 mmol/mol y 6,5%, 48 mmol/mol) y la DM2 franca (HbA1c ≥ 7%, 53 mmol/mol), en la historia de la DM2.
En la evolución de la DM2, existen tres situaciones, 1,- la hiperglucemia basal (GB), 2,- la hiperglucemia postprandial (POSTG) y 3,- el fenómeno del alba (“dawn phenomenon”), Tres situaciones que no ocurren simultáneamente y que varían según cada paciente. El fenómeno del alba, es un concepto  acuñado para la diabetes tipo 1 (DM1) y corresponde a la elevación de la glucemia o de las necesidades de insulina durante el final de la noche, en ausencia de ingesta, y es debido a las variaciones circadianas de la producción hepática de glucosa. Este fenómeno puede generarse incluso en pacientes bien controlados con HbA1c entre 5,7% (39 mmol/mol) y  6,5% (48 mmol/mol) y controlados con dieta. Consideran a este fenómeno como la expresión más precoz de la disglucemia en la DM2.
La POSTG es importante pues tiene un papel muy determinante en la hiperglucemia global (70%) de los pacientes tratados con antidiabéticos orales (ADO), de tal modo que solo que la HbA1c supere el umbral de 6.5% (48 mmol/mol) ya se observa este fenómeno, aun teniendo glucemias preprandiales correctas. Siendo el POSTG el principal contribuidor del valor de la HbA1c por debajo de 7% (53 mmol/mol), y siendo un fenómeno que precedería a la GB. La POST es la segunda anormalidad en la historia de la DM2 mientras la HbA1c se encuentra por debajo de 7%, pero es variable según las personas. Por ello la HbA1c en sí no nos da suficiente información sobre el comportamiento glucémico del paciente con DM2, algo que si nos lo daría el autocontrol glucémico (AUTC) o la monitorización continua de la glucosa (MSCG).
Cuando la HbA1c se encuentra entre 7,5 y 8% (58 -64 mmol/mol) la contribución de la GB y de la  POSTG en la glucemia global es equivalente, al tiempo que cuando se supera el 8% (64 mmol/mol) la GB es la predominante.
Dicho esto. ¿Hay que tratar o no tratar la disglucemia leve?
Se cree que eliminando el fenómeno del alba y la  POSTG se reduciría la HbA1c en un 1% (11 mmol/mol), osea 0,4 % (4 mmol/mol) por el fenómeno del alba y un 0,6% (7 mmol/mol) por la POSTG. Sin embargo, el esfuerzo terapéutico en controlar estos factores en la prevención de complicaciones va a la par con el riesgo de aumentar el número de episodios hipoglucémicos. A partir de ahí se inicia un interesante capítulo de los nuevos fármacos en post de actuar a un nivel de prevención sin aumentar el riesgo de hipoglucemias. En fin, un tema interesante, que este documento desgrana añadiendo  todo tipo de evidencias publicadas hasta la fecha. De recomendable lectura.

Monnier L1, Colette C2, Dejager S3, Owens DR4."Mild dysglycemia" in type 2 diabetes: to be neglected or not? J Diabetes Complications. 2014 Dec 12. pii: S1056-8727(14)00400-0. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.12.004. [Epub ahead of print]