domingo, 1 de febrero de 2015

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Se acaba de publicar el Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes (PRED) del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes en diferentes revista médicas españolas. Vaya por delante que este es un tema del que me he interesado desde hace tiempo y conozco la relatividad de las evidencias y la importancia de los consensos. Sea pues, esta revisión bienvenida.
Este grupo ha realizado una revisión de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y de los artículos relacionados con el tema siguiendo estrategias de búsqueda bibliográfica en bases de datos  
MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) desde 2008 al 2014.  A su vez, a la hora de hacer recomendaciones se han utilizado los niveles de calidad de la evidencia según el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation).
La  PRED, o un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes tipo 2 (DM2), ha sido llamada también como hiperglucemia intermedia, disglicemia, o categorías o trastornos que incrementa el riesgo de DM2, que incluyen a la  glucemia basal alterada (GBA), a la intolerancia a la glucosa (ITG), o ambas condiciones a la vez (GBA + ITG).
La GBA incluiría a los pacientes con glucemias basales (GB) entre 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Association  (ADA), una situación entre la normoglucemia y la DM2. La ITG, por su parte, se define cuando la glucemia a las dos horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) de 75 g de glucosa, se encuentra entre  140 y 199 mg/dl. Sin embargo, aún hoy existe discusión entre el concepto de PRED y el valor umbral de HbA1c, así, para el ADA estaría entre 5,7 y 6,4%, pero para la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), o la Canadian Diabetes Association (CDA)…  estaría entre 6- 6,4%. 
Como es conocido la PRED es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) a la vez que incrementa el riesgo de progresión a la DM2 (5-10% por año), con la ventaja que es una situación reversible a la normalidad espontáneamente (3-5 años el 25% revierten) o aplicando intervenciones sobre los estilos de vida, farmacológicas o quirúrgicas (cirugía bariátrica).
Así, en este documento se abordan temas de prevención primaria y secundaria (cribados poblacionales), y terciaria (en el momento del diagnóstico).
El tema más polémico es el del cribado, pues la evidencia es escasa y parte de ella se basa en predicciones matemáticas sobre supuestos poblacionales, sobre todo en su efecto sobre la morbimortalidad; ahora bien, puede ser útil en poblaciones de gran prevalencia de DM2 en forma de cribado oportunístico. Las reglas de predicción clínica (RPC), en donde se sitúan los test (FINDRISC, CANRISK…) que valoran la pertinencia de solicitar las pruebas bioquímicas, utilizan unas  preguntas y puntos de corte que tienen que ver con la incidencia de la DM2 en cada contexto geográfico. 
En nuestro medio el cribado oportunístico se hace con la determinación de la GB en cualquier análisis que se le haga al paciente en contacto con el sistema sanitario. La Canadian Task Force on Preventive Health Care propugna utilizar una RPC tipo FINDRISC cada 3-5 años y una prueba bioquímica, la HbA1c si éste sale positivo. El ADA por su parte, recomienda una GB cada cuatro años en mayores de 45 años y anual en aquellos con riesgo elevado de DM2. Esta  recomendación la asume este grupo de trabajo (a partir de 40-45 años). O, también en dos etapas, al utilizar el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación sea ≥ 15 en función de las características socio-sanitarias del medio.
La HbA1c, por su parte, incluida en el diagnóstico de la DM2 inicialmente por el ADA en el 2009, ha supuesto un avance al no precisar ayuno previo, ser la prueba más estable (menor variabilidad), ser predictora de eventos cardiovasculares (ECV)…Su principal inconveniente es su costo (cada vez más reducido) y las variaciones según condición del pacientes (edad, insuficiencia renal, hemoglobinopatías…). El problema que subyace es que las tres pruebas bioquímicas (GB, SOG y HbA1c) identifican a pacientes distintos, a distintas DM2.
El grupo de trabajo ha consensuado que valores de GB de 110 mg/dl (criterio de la OMS 2006) y de HbA1c del 6%, al hilo de lo que propone NICE, CDA…para el diagnóstico del PRED.
Se detalla cómo controlar a estas personas (que no pacientes), los objetivos según su FRCV y el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años, que según el grupo debería realizarse, o con la escala modificada de Framingham, Regicor (Framingham calibrada en población de Gerona)  o el SCORE calibrada para población española.  
Se propugnan cambios en los estilos de vida (dieta, actividad física) con el objetivo puesto en una reducción de un 5-10% de peso, que se realice una actividad física de moderada intensidad (30 min/día), durante un mínimo de 5 días a la semana y llegar a mantener una glucemia basal < 110 mg/dl.
En cuanto a los fármacos, se hacen eco de que en la actualidad en Europa ningún fármaco está indicado para la PRED, aunque organismos como el ADA recomiendan la metformina (MET) en pacientes con PRED y alto riesgo (obesidad grave - IMC ≥ 35 Kg/m2-, antecedentes de diabetes gestacional, edad menor de 60 años), algo que hace suyo el consenso.
Un documento conciso, que revisa lo publicado hasta la fecha y una recomendaciones eclécticas que aplicar en nuestro medio.

Mata-Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra-Loyola P, Ferrer-García JC,J. Fornos A, Girbés J y Rica I, en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Rev Clin Esp. 2014 Dec 29. pii: S0014-2565(14)00412-3. doi: 10.1016/j.rce.2014.10.012. [Epub ahead of print]