miércoles, 28 de enero de 2015

El umbral de HbA1c ≥ 5,9% (41 mmol/mol) sería un buen punto de corte para evitar el riesgo gestacional en la embarazada

El umbral de HbA1c ≥ 5,9% (41 mmol/mol) sería un buen punto de corte para evitar el riesgo gestacional en la embarazada

Sobre la diabetes gestacional (DG) no solemos hablar, o lo hacemos menos. Y es que no hay mucho publicado y lo publicado no siempre es de interés. Sin embargo, la DG o la diabetes (DM) durante el embarazo ha aumentado de manera importante. Digo esto, porque una cosa es la DG, y otra distinta es aquella DM2 desconocida que se descubre durante la gestación. Tanto una como otra tiene repercusión en los resultados de salud del recién nacido, del tipo de incremento de anormalidades congénitas o de la  mortalidad perinatal. Sin embargo, también entre ellas existen diferencias.  Y es que, señalan, que entre el 30-50% de las DM2 no son conocidas hasta que en el cribado de la DG se descubren. 
Tanto la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) como la American Diabetes Association (ADA), y la OMS, recomiendan realizar un cribado de la DM2 en la gestación en el primer contacto de control, aunque la prueba a realizar y los niveles de normalidad continüan en discusión. En este aspecto la utilización de la HbA1c sería una posibilidad al ser un parámetro muy estable y reproducible, no como la glucemia basal (GB) o los test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Así,  un punto de corte del 6,5 % (48 mmol/mol) sería el recomendado para el diagnóstico de la DM en la gestación. Sin embargo, este punto de corte se basa en estudios realizados en personas no gestantes, por eso opinan que el punto de corte en la gestación debería encontrarse por debajo de este  umbral, probablemente 0,5% (5.5 mmol/mol) por debajo en el primer trimestre de la gestación. Con todo, no existe ningún estudio prospectivo que evalúe a la HbA1c como método de cribado de la DM desconocida en el embarazo en comparación con los criterios utilizados con la SOG. De ahí que sea interesante estudiar esta cuestión y con ello identificar a las mujeres con mayor riesgo de presentar resultados adversos en su embarazo con las pruebas realizadas antes de las 24-28 semanas del cribado de la DG (concretamente antes de la 20 semanas de gestación).
Se trata de un estudio sobre una cohorte prospectiva de  Christchurch (Nueva Zelanda) realizado entre 1 febrero del 2008 y 31 de agosto del 2010 en atención primaria. A todas las mujeres se les ofreció realizar una HbA1c y una glucemia al azar (GZ) al tiempo que se iniciaban sus controles de embarazo y cribado de la DG con la SOG a las 2 horas con 75 gr de glucosa. Los criterios aplicados fueron los de la OMS, se define como DM2 una GB mayor de 126 mg/dl, o SOG 2 horas superior a 200 mg/dl, y a la  DG como una GB superior a 92 mg/dl o SOG a la hora superior a 180 mg/dl o a las 2 horas superior a 153 mg/dl. En el periodo del estudio se aplicaron los criterios de DG de Nueva Zelanda, 99 mg/l para la GB y 162 mg/dl a las 2 horas. Se excluyeron del análisis aquellas mujeres que tuvieron una HbA1c superior a 6.5% (superior a 48 mmol/mol), que recibían tratamiento para la DG (un sesgo) o que tenían múltiples embarazos (peores resultados obstétricos a priori).
La media de medición de la HbA1c se hizo a los 47 días de gestación en 16.122 mujeres.
De las invitadas 974 de 4201 (23%) se les hizo un SOG precoz. En este subgrupo la HbA1c  ≥ 5,9% (41 mmol /mol) capturó a 15 casos de DM2, con HbA1c inferior a 6,5% a 7. El  umbral de HbA1c ≥ 5,9%  tuvo un 98,4% (IC del 95% 97-99,9%) especificidad para DG  antes de 20 semanas (valor predictivo positivo = 52,9%). En toda la cohorte excluyendo aquellas tratadas por DG, las mujeres con HbA1c 5,9–6,4% (41–46 mmol/mol; n = 200) tuvieron peores resultados gestacionales que aquellas con una HbA1c inferior a 5.9% (inferior a 41 mmol/mol; n = 8.174). Así el riesgo relativo (RR) de anomalías congénticas mayores fue de  2,67 (1,28–5,53), de preeclampsia RR  2,42 (1,34–4,38), de distocia de hombros RR  2,47 (1,05–5,85), y de muerte perinatal RR  3,96 (1,54–10,16).
Con esto concluyen que las determinaciones de HbA1c son fácilmente realizables en contraste con las SOG precoces, permitiendo identificar con HbA1c ≥ 5.9% (≥ 41 mmol/mol) a aquellas mujeres que tienen DM y aquellas que sin presentar esta anomalía tienen un riesgo incrementado de resultados gestacionales adversos.


Hughes RC, Moore MP, Gullam JE, Mohamed K, Rowan J.  An early pregnancy HbA1c ≥5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2014 Nov;37(11):2953-9. doi: 10.2337/dc14-1312. Epub 2014 Sep 4.