domingo, 25 de enero de 2015

¿Existen diferencias en cuanto a la mortalidad entre las sulfonilureas?

¿Existen diferencias en cuanto a la mortalidad entre las sulfonilureas?

Sobre las sulfonilureas (SU) hablamos con frecuencia. Sobre su eficacia, efectos secundarios y mortalidad, sea por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV). Habitualmente se las compara con el resto de antidiabéticos, sean orales (ADO) o inyectables (insulina –INS- o análogos de los GLP-1). Como ya comentamos en un post anterior, que revisaba los pros y contras de su utilización, las SU llevan 60 años entre nosotros y son efectivas y bien toleradas.
Son una alternativa a la metformina (MET), cuanto ésta no se tolera o está contraindicada y son una opción en el 2º y 3º nivel de tratamiento. Sin embargo, que sea por su actuación sobre receptores miocárdicos (alteran el preacondicionamiento isquémico) o por las hipoglucemias que puede producir,  están asociados con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en comparación con otros ADO. Como comentamos las SU tendrían un riesgo de  hipoglucemia grave en 1 de cada 100 pacientes tratados con SU, que es menos que el 1 de cada 10 tratados con insulina (INS) y bastante más que de 1 cada 2000 tratados con MET.
Algo conocido, pero lo que no sabemos, o las conclusiones de los pocos estudios son inconsistentes, es cuál es el distinto riesgo de MCC y MCV entre distintas moléculas de SU.
Para ello se buscó en Medline y en Embase, hasta el 11 de junio del 2014, estudios controlados que evaluaran el riesgo de MCC, o por MCV, o infarto agudo de miocardio (IAM) entre al  menos dos SU. Se examinó las diferencias entre el riesgo de ECV entre SU utilizando modelos de efectos aleatorios con comparación directa por pares en una red de metaanálisis que incorporara datos directos e indirectos.
En esta revisión sistemática se identificaron a 24 ensayos controlados, aunque al final solo se analizaron 18 estudios, 167.327 pacientes de los que 14.970 murieron (9%);  841 (4%) de 19.334 de los que utilizaban gliclazida, 5.482 (11%) de 49.389 con glimepirida, 2.106 (15%) de 14.464 con glipizida; 5.296 (7%) de 77.169 con glibenclamida; 1.066 (17%) de 6.187 con tolbutamida y por último, 179 (23%) de 784 con clorpropamida.
La MCC y en el riesgo relativo (RR) de muerte en relación con la glibenclamida, que fue de 0,65 (IC 95% 0,53-0,79) para la gliclazida, de 0,83 (0,68-1,00) para la glimepirida, de 0,98 (0,80-1,19) para la  glipizida, de 1,13 (0,90-1,42) para la tolbutamida, y de 1,34 (0,98-1,86) para la clorpropamida.
Parecidas asociaciones se dieron en la MCV, de tal manera que el RR en comparación con la glibenclamida fue de 0,60 (IC 95% 0,45-0,84) para la gliclazida; de 0,79 (0,57-1,11) para la glimepirida, de 1,01 (0,72-1,43) para la glipizida, de 1,11 (0,79-1,55) para la tolbutamida, y de  1,45 (0,88-2,44) para la clorpropamida.
Según este análisis, la gliclazida sería la SU con menor riesgo de MCC y MCV en comparación con la glibenclamida, pero la glipizida tendría un riesgo de MCC y MCV parecida a esta última.
Esta revisión sistemática es interesante pues los estudios que evaluaban el riesgo de MCC y por MCV entre las SU hasta el momento había dado resultados inconsistentes, algo que esperaban encontrar los autores de este trabajo, pero que al parecer no fue así.
 El principal factor que contribuiría a la inconsistencia que se encontraron fue la duración de la DM2 en los paciente evaluados (utilización prevalente o incidente de las SU) de los estudios utilizados. Cabría señalar que si bien se identificaron 469 estudios potenciales, al final solo se estudiaron 18 (167.327 pacientes)  y los más conocidos, sean el ACCORD, ADVANCE, BARI 2D, RECORD,  UKPDS, fueron excluidos dado que los resultados CV y por mortalidad no fueron individualizados según las SU.
Concluyen, con todas las limitaciones de los estudios incluidos, que la gliclacida y la glimepirida tendrían menor riesgo de MCC y MCV en comparación con la glibenclamida. Con ello, se aconseja que los médicos deberían considerar las diferencias en el riesgo de mortalidad entre las SU para seleccionar cuál deben prescribir.

Simpson SH, Lee J, Choi S, Vandermeer B, Abdelmoneim AS, Featherstone TR. Mortality risk among sulfonylureas: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jan;3(1):43-51.