miércoles, 31 de marzo de 2010

Guía para iniciar la insulinización en la diabetes 2, de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

Guía para iniciar la insulinización en la diabetes 2, de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

Una interesante herramienta muy práctica al modo del “Consenso del grupo de estudio de la diabetes en atención primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2” de nuestra red-Gedaps (se puede descargar de la web).
Con un esquemático y atractivo documento que seguro cautivará a aquellos poco avezados en esta práctica.
Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes
2010 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

lunes, 29 de marzo de 2010

Nuevo ¿consenso? sobre la diabetes gestacional del IADPSG

Nuevo ¿consenso? sobre la diabetes gestacional del IADPSG
Se trata de un artículo interesante que repasa los criterios actuales sobre el manejo de la diabetes gestacional (DG), si bien es cierto que solo son opiniones del panel de expertos de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups -IADPSG. Unas opiniones que no reflejan la posición de la organización este documento pero que dicen mucho más de simples pareceres, es un análisis pormenorizado de la actual situación de esta entidad que ha sido definida como “como cualquier grado de intolerancia hidrocarbonatada ocurrida durante la gestación”,
Desde hace 40 años que se establecieron criterios con los que identificar las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la DG, con el fin de evitar los riesgos perinatales inherentes a esta condición, ha sido sido este un asunto controvertido, dados los factores confusionales que concurren, como el peso del recién nacido, la edad de la madre, las cesáreas..., y el tema de la costefectividad, no existiendo aún actualmente un criterio mundialmente admitido. La U.S. Preventive Services Task Force, the U.K. National Health Service, y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination con las evidencias en la mano ni afirma ni niegan contra el cribaje de la DG. Mientras el U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence se pronuncia a favor de su costefectividad.
Un poco por esto, dice el documento, se diseño y desarrolló el HAPO study; un estudio que relacionó los niveles de glucosa de la madre con los resultados perinatales, mediante la implementación de una SOG con 75 gr de glucosa en una cohorte multicultural de 25,000 mujeres en el primer trimestre de gestación, y con un ciego de los cuidadores en cuanto al nivel glucémico salvo cuando la GB era mayor de 105 mg/dl o de 200 mg/dl a las 2 horas de la SOG. Se estudiaron los objetivos primarios de los recién nacidos con peso superior al perceptil 90, cesáreas, hipoglicemias neonatal, péptico C superior al 90 perceptil, preeclamsia, ..., demostrando una relación continua entre la elevación glucemica de la madre y los objetivos primarios o secundarios, y todo ello independiente de otros factores de riesgo, y sin existir umbrales de riesgo definidos. Estos datos, señalan, son congruentes con otros estudios más modestos ( índios Pima, estudio Danés, Toronto, Sacks et al, Ferrara et al...
A partir de aquí, la idea de los integrantes de esta organización es trasladar estas evidencias a la práctica clínica haciendo especial hincapié en que existe una asociación continua entre la glicemia materna y los resultados perinatales, de tal modo que existe la necesidad de identificar las mujeres susceptibles de alteraciones glucemicas con el fin de evitar riesgos perinatales.
Se plantea de utilizar la HbA1c en el diagnóstico (valores superiores a 6.5%) tal como se propone recientemente –y de la que hemos hablado en otros pots- y aunque la posición del IADPSG es favorable a su uso, no la recomiendan en exclusividad para el diagnóstico. No recomiendan practicar una SOG con 75 gr entre las 24-28 semanas de gestación rutinariamente, pero sí una GB, que si es mayor a 5.1 mmol/l (92 mg/dl) será automáticamente clasificada de DG, y a partir de aquí si es negativa, practicar la SOG. Concluyen el artículo dejando varias preguntas en el aire, que tienen que ver con la costefectividad de las pruebas, los umbrales de tratamiento glicemico en la DG, el manejo ulterior de las DG tras el parto y por último seguimiento de los niño cuyas madres tuvieron DG.
***** International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010

****HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77

****HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002

sábado, 27 de marzo de 2010

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Este es un artículo que sorprende por que pone en cuestión ciertas ideas muy arraigadas sobre las pruebas no invasivas en relación a la predicción de la arteriosclerosis que no siempre se tienen un fundamento científico tan claro.
En este aspecto se estudió en 397,954 pacientes sin enfermedad coronaria conocida de un registro de cateterización cardíaca del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) entre enero de 2004 y abril del 2008, la prevalencia de obstrucción coronaria mediante coronariografía, al tiempo que se relacionaban con los factores de riesgo (dislipemia, HTA..), síntomas (dolor torácico...), historia clínica (estatinas, antihipertensivos..) y test no invasivos (ECG, TAC o ergometría ..) practicados. Se calculó en ellos el riesgo coronario mediante la tabla de Framingham -. Se definió lo que se consideraba como estenosis coronaria (estenosis > 50% en coronaria principal, o 70% o más en circunfleja). El objetivo era comparar los datos del paciente y las pruebas no invasivas con las coronariografías con o sin obstrución coronaria
De los 397954 pacientes el 37,6% tuvieron estenosis coronaria, de los cuales el 53% tuvo una enfermedad multivaso. Así mismo, el 39,2% no tuvo enfermedad coronaria (< 20% de estenosis).
Detectándose una cierta tendencia entre el 2004 y el 2008 en el aumento de la prevalencia de enfermedad obstructiva coronaria (36,8 a 38,8%, p< 0,001). Se constató que los pacientes con obstrucción eran de mayor edad (66 versus 58 años), más varones (66,1 vs 44,6%), tenían más diabetes (32 vs 22,4%) o dislipemia (71,8 vs 56,8%), con p <0,001 en todos ellos. Destacando que los pacientes con síntomas de angina tuvieron más obstrucción (43,9 vs 31,5%, p < 0,001) que los que no tenían este síntoma; generando un odds ratio de 1.91; CI 95% 1.78 -2.05.
Un test positivo en ECG, TAC o ergometría positivo tuvo mayores tasas de obstrución coronaria que aquellos que no lo tuvieron (41 vs 35%, p<0,001), asociándose a un odds ratio, 1.28; CI 95%, (1.19 -1.37). Con ello se concluye que el valor de los síntomas y de los test no invasivos es muy limitado a la hora de identificar el paciente con obstrucción coronaria, existiendo gran cantidad de falsos positivos. El cálculo del riesgo cardiovascular mediante las tablas de Framingham tampoco sería determinante en este sentido
Se hace notar que las bajas tasas de obstrución coronaria en la serie puede reflejar unos criterios de inclusión muy estrictos (se excluyeron aquellos con historia conocida de cardiopatía isquémica, coronariografías de urgencias o IAM,...); de tal modo que si se evitaban estos criterios las tasas de obstrucción llegarían al 60,3% (similares a otros trabajos).
En mi opinión, si consideramos a la coronariografia como el Gold standard de la obstrucción coronaria las pruebas que habitualmente utilizamos tienen un alcance extremadamente limitado e incluso equívoco, lo que no deja de ser inquietante. Hay que decir que en este como otros estudios sobre el tema, no se trata de un estudio poblacional, sino retrospectivo y la selección poblacional (la indicación de la coronariografía) a buen seguro ha influido sobre los resultados.


***Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography .Manesh R. Patel, M.D., Eric D. Peterson, M.D., M.P.H., David Dai, M.S., J. Matthew Brennan, M.D., Rita F. Redberg, M.D., H. Vernon Anderson, M.D., Ralph G. Brindis, M.D., and Pamela S. Douglas, M.D. N Engl J Med 362;10 nejm.org 886 march 11, 201
http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/10/886

miércoles, 24 de marzo de 2010

Nueva Guía Escocesa de Diabetes, SIGN

Nueva Guía Escocesa de Diabetes, SIGN

Acaba de salir una nueva Guía SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network -tras las evidencias aportadas a la anterior SIGN 55, que aborda tanto la diabetes 2, como a la DM 1 como la DM gestacional; con la aportación de estándares de calidad, y aspectos novedosos como son el abordaje de los condicionantes psicosociales. Hay que destacar la ausencia del capítulos como la prevención de la diabetes o el manejo de la prediabetes.
Se introduce capitulo (2) de recomendaciones con sus correspondiente nivel de evidencia, que es muy útil para tener una visión rápida del estado actual del manejo de esta patología y que al parecer no existía en versiones anteriores.
Al parecer por comentarios de miembros de la red que la han leído con profundidad no existen cambios sustanciales, se mantienen los criterios diagnósticos de la OMS haciendo caso omiso a las recomendaciones de introducir la HbA1c como indica el ADA 2010; mantiene las recomendaciones en el autoanálisis (solo en insulina, o SU); considera al diabético como prevención secundaria, estatinas (40 mg de sinvastatina o 10 mg de atorvastatina) en > 40 años, si bien no se recomienda la aspirina en prevención primaria.
Mantiene los valores umbrales en la tensión arterial y recomienda utilizar IECAS, ARA2, calcioantagonistas o diuréticos tiazídicos.
En la diabetes gestacional se recomienda buscar los factores de riesgo, practicar HbAc y GB a las que lo tengan y realizar una SOG 75 gr ( 24-28 semana). Si son de bajo riesgo simplemente practicar una glucemia basal. Un poco en la línea de las recomendaciones del ADA.
Como aspecto práctico se presenta en cuatro formatos, un completo (170 pag), otro rápido o reducido (18 pag) y dos mas, para los pacientes y material de apoyo.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg116.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/pat116.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116-SMC-advice.pdf

sábado, 20 de marzo de 2010

¿Son efectivas las estatinas en las mujeres?

¿Son efectivas las estatinas en las mujeres?

Esta es poco más o menos la idea del comentario de nuestro amigo Patxi en el post sobre las estatinas y diabetes. Un comentario que parece premonitorio del artículo, con su correspondiente metanálisis, que sobre el particular se ha publicado en Circulation a raiz del estudio “Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER). Un estudio de prevención primaria con estatinas (rosuvastatina) en 17802 individuos sanos, -6801 mujeres mayores de 60, y 11001 hombres de más de 50 años- con proteina C reactiva ultrasensible elevada > 2.0 mg/l y LDL-colesterol menor de 130 mg/dl, en los que aleatorizaron dos grupos uno con la estatina y el otro con placebo.
El objetivo primario consistió en determinar los IAM, AVC, hospitalización por angina inestable, revascularización arterial o muerte cardiovascular. Con una duración de 5 años acabó precozmente (1.9 años) dada las diferencias notables mostradas entre grupos, lo que supone una limitación a las conclusiones.
Al tiempo, se identificaban 5 estudios de prevención primaria con estatinas que incluyeran mujeres. Se introdujeron a 20147 con una edad media entre 63 a 69 años y se realizó su correspondiente metanálisis.
Tras el análisis del JUPITER se encontró unas tasas en eventos cardiovasculares en las mujeres que utilizaban rosuvastatina frente al grupo placebo eran -0.57 y 1.04 respectivamente-, que fueron menores que las de los hombres de -0.88 y 1.54, respectivamente. Si bien es cierto que tuvieron una reducción relativa del riesgo de 46%; P<0.002 en mujeres, y de 42%; P<0.001 en varones, parecidas, HR, 0.54; CI 95%: 0.37 -0.80; P<0.002. El NNT a los 5 años para prevenir un ECV fue de 36 en mujeres, 22 en hombres y 25 si se calculaba combinando ambos grupos. Cabe destacar como efecto adverso la elevación de la HbA1c al año de tratamiento y el aumento de incidencia de DM2 en mujeres tratadas con rosuvastatina 1.53 versus 1.03 /100 personas y año, respectivamente, HR, 1.49; CI 95%: 1.11-2.01; P<0.008, frente a los hombres 1.36 versus 1.20/100 personas y año, respectivamente; HR, 1.14; CI 95% : 0.91-1.43; P<0.24, del que ya hablamos en un post anterior. El metaanálisis sobre 13.151 mujeres mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares en un tercio, RR 0.63; CI 95% ; 0.49 a 0.82; P<0.001, con un menor efecto y no significativo en la mortalidad total, RR 0.78; CI 95% : 0.53 -1.15; P<0.21. Esto datos se explican por la cantidad de mujeres introducidas a partir del JÚPITER –6800- y del estudio MEGA trials –5356-, y por la introducción de la variable del AVC que hizo aumentar la cantidad de eventos. Si bien es cierto que las mujeres en el JUPITER eran más mayores que los hombres ( 60 años), de mayor peso, de mayor prevalencia de hipertensión y de síndrome metabólico, mayores niveles de proteína c reactiva, pero con iguales valores de LDL, que los hombres, se concluyó que la rosuvastatina reduce los ECV en mujeres con una disminución del riesgo relativo semejante a los hombres. Resultados que de alguna manera fueron refrendados con el metaanálisis que se hizo ad hoc sobre ensayos clínicos –EC- en prevención primaria con estatinas. Y es que el asunto de las estatinas en prevención primaria en las mujeres ha sido controvertido habida cuenta la falta de evidencias antes de este ensayo clínico. Las conclusiones de este estudio se achacan a las diferencias en los descensos de las LDL-colesterol y de la proteína C reactiva ultrasensible asociadas al tratamiento con la rosuvastatina. A partir de ahora, y por primera vez, a pesar de las limitaciones del estudio, nuestras ideas sobre el particular irán cambiando.
***Samia Mora, MD, MHS; Robert J. Glynn, ScD; Judith Hsia, MD; Jean G. MacFadyen, BA; Jacques Genest, MD; Paul M Ridker, MD, MPH. Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular .Events in Women With Elevated High-Sensitivity C-Reactive. Protein or Dyslipidemia. Results From the Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and Meta-Analysis of Women From Primary Prevention Trials. Circulation. 2010;121:1069-1077

** Claire S. Duvernoy, MD; Roger Blumenthal, MD The Numbers Are In Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Circulation. 2010;121:1063-1065

miércoles, 17 de marzo de 2010

El estudio NAVIGATOR, no llega a salvar los muebles

El estudio NAVIGATOR, no llega a salvar los muebles

Sabemos que la glucemia postprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que al menos un fármaco que ejerce su acción a este nivel – la acarbosa- fue capaz a la vez de prevenir a la vez la diabetes (DM2) y los eventos cardiovasculares (estudio STOP-NIDDM). Y también sabemos que existen indicios –aunque el DREAM no los confirmó- que los IECAS y ARA2 pueden prevenir la diabetes mellitus.
El estudio Navigator se trata de un estudio financiado por un laboratorio pero realizado independientemente, a doble ciego en tabla de dos por dos sobre 9518 (nateglinida) o 9306 (valsartan) personas con intolerancia a la glucosa (ITG) y enfermedad cardiovascular (ECV) o factores de riesgo cardiovascular (FRCV), a los que se les aleatorizó y administró un secretagogo que actua sobre la glucemia postprandial –meglitinida-, nateglinida (60 mg o más/8 horas) o placebo, o un antihipertensivo, ARA2, valsartan (160 mg o más diariamente) o placebo, y todo ellos con los mismos estrictos consejos de estilos de vida. El estudio se siguió durante 5 (DM2) o 6.5 (ECV) años, con controles cada 6 meses los primeros 3 años, y luego anualmente. Se plantearon como objetivos del estudio la incidencia de diabetes y los problemas cardiovasculares del tipo de muerte cardiovascular, IAM, AVC, ICC con hospitalización; y como objetivos secundarios- o coprimarios- , hospitalización por angina inestable, o revascularización arterial. La realidad es que la nateglinida no redujo la incidencia de diabetes frente a placebo, habiendo 1674 DM2 en el grupo de la nateglinida (36.0%) frente a 1580 DM2 del grupo placebo (33.9%) (hazard ratio, 1.07; CI 95% 1.00 - 1.15; P = 0.05), y en cuanto a eventos cardiovasculares tampoco se mostró mejor, 658 eventos en el grupo de la nateglinida (14.2%) frente a 707 en el grupo placebo (15.2%) (hazard ratio 0.93; CI 95% , 0.83-1.03; P = 0.16). Presentando la Nateglinida mayor hipoglucemia que el placebo.
En cuanto al Valsartan hubo una incidencia acumulada de DM2 del 33.1% frente al 36.8 del grupo placebo (hazard ratio, 0.86; CI 95% 0.80- 0.92; P<0.001), pero en cuanto a la prevención de eventos cardiovasculares hubieron 672 casos -14.5% - en el grupo del valsartan y 693 -14.8%- del grupo placebo (hazard ratio, 0.96; CI 95% , 0.86 -1.07; P = 0.43). El hecho de que en ambos grupos se perdiera peso (hubo más peso en el grupo de la nateglinida y del valsartan) puede dar cuenta de que los consejos sobre los estilos de vida tan estrictos en ambos grupos pueden haber influido de alguna manera en los resultados. Con todo, la conclusión que se extrae es que la nateglinida en pacientes con ECV, o FRCV y ITG no previene la diabetes ni los eventos cardiovasculares en los 5 años que duró el estudio y con ello nos deja la duda de si actuar sobre la glucemia postprandial mejora el riesgo cardiovascular del diabético. El valsartan por su parte, en las mismas condiciones es capaz de prevenir un 14% la incidencia de diabetes 2 pero no de los eventos cardiovasculares, algo que es realmente sorprendente vistos los estudios hasta la fecha, y que achaca el Dr Nathan en la editorial que acompaña estos estudios, a la baja adherencia a la molécula (34% al finalizar el estudio en el grupo del valsartan)
**Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010.
**Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group* N Engl J Med 2010.
**David M. Nathan, M.D. Navigating the Choices for Diabetes Prevention Editorial. 10.1056/nejme1002322 nejm.org

domingo, 14 de marzo de 2010

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

El índice tobillo/brazo -ITB- es un método indirecto de determinar el grado de afectación cardiovascular en individuos asintomáticos. De modo que como la microalbuminuria, o el ECG entre otros, serían pruebas que tendríamos a nuestro alcance para determinar el grado de arteriosclerosis subclínica.
Es conocido que el valor predictivo del ITB con respecto a eventos cardio y cerebrovasculares es alto, de tal modo que no es descabellado pensar que si la aspirina es útil en prevención secundaria en pacientes que ya han pasado un evento CV será útil en prevención primaria en aquellos sin eventos pero con un ITB sugestivo. Se planteó para ello un trabajo a doble ciego y aletorizado entre 1998-2008 en Escocia en individuos sin enfermedad CV clínicamente manifiesta captados de un registro comunitario -28,980 personas entre 50-75 años- y a los que les había practicado un ITB. De estos, los que tuvieron un ITB< 0,95 – 3350- se les aleatorizó a ingerir 100 mg de aspirina (n=1675) o placebo (n=1675) . El objetivo principal fueron las tasas de eventos CV fatales o no fatales, cerebrovasculares o la revascularización. Como objetivos secundarios, angina de pecho, claudicación intermitente o AIT, y mortalidad en general.
Tras 8,2 años 357 personas tuvieron algún ECV sin que hubieran diferencias significativas entre los grupos (13.7 eventos per 1000 personas/año en el grupo de la aspirina frente a 13.3 en el grupo placebo (HR 1.03; 95% CI, 0.84-1.27). Tampoco hubo diferencias significativas en el objetivo secundario ni en la mortalidad (176 frente a 186 muertes; HR, 0.95;95% CI, 0.77-1.16), aunque sí en las hemorragias que requirieron atención hospitalaria, 34 (2.5 / 1000 personas/año) en el grupo de la aspirina frente a 20 (1.5 / 1000 personas/año) en el grupo de placebo (HR, 1.71; 95% CI, 0.99-2.97). 11 personas del grupo que tomaba aspirina frente a 7 del grupo placebo presentaron accidentes cerebrovasculares de los que 3 fueron hemorragias subdurales o subaracnoideas en el grupo de la aspirina frente a uno del grupo placebo.
Este hecho hizo que el estudio se concluyera 14 meses antes dada la imposibilidad estadística de encontrar diferencias en los objetivos y dado el incremento el riesgo de sangrado en el grupo que tomaba aspirina.
Todo ello les lleva afirmar que la AAS no es efectiva en la enfermedad cardiovascular subclínica detectada mediante la técnica de ITB, si bien es cierto que existieron factores como que el 70% de los participantes fueran mujeres, o que el diseño no tuviera suficiente potencia estadística, o que el punto de corte de la ITB estimado (< 0.95) no determinara totalmente el riesgo, que es posible que influyeran en los resultados. La influencia de la diabetes fue escasa pues solo un 3% tenían esta condición. También se interpreta que la aspirina al parecer tiene menos efectos en la prevención de estenosis arteriosclerótica (claudicación intermitente, angina de pecho..) que en prevención de trombosis aguda o de embolización periférica, aunque los resultados en prevención de eventos fatales tampoco fueron mejores. Por otra parte, se hacen eco de que las complicaciones hemorrágicas del grupo tratado con aspirina es algo que hay que tener en cuenta.
F. Gerald R. Fowkes; Jacqueline F. Price; Marlene C. W. Stewart; et al. A Randomized Controlled Trial General Population Screened for a Low Ankle Brachial Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial. JAMA. 2010;303(9):841-848 (doi:10.1001/jama.2010.221)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/9/841

sábado, 13 de marzo de 2010

Nueva Guía de Diabetes 2 del Institut Català de la Salut

Nueva Guía del Institut Català de la Salut

Nos hemos hecho eco de una nueva guía de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2, en la que han participado miembros conocidos de esta red.

Aún no habiéndola leído podemos decir que por su atractivo formato electrónico, su reducido tamaño y por haber sido escrita por compañeros de todos conocidos, será a buen seguro un práctico y fiable instrumento para el manejo y tratamiento del diabético tipo 2 en esta comunidad (está en catalán)

Autores: Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés.

Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2 Barcelona:
Institut Català de la Salut, 2010. Guies de pràctica clínica, núm. 15
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/diabetis/diabetis.htm

miércoles, 10 de marzo de 2010

Nuevas pruebas que consolidan a la HbA1c en del diagnóstico de la DM2

Nuevas pruebas que consolidan a la HbA1c en del diagnóstico de la DM2

¿Que es más fiable en la determinación del pronostico cardiovascular del no diabético, la glucosa basal o la HbA1c?. Esta es poco más o menos la pregunta que se hacen Selvin et al en este estudio. Pues la relación de la HbA1c con las complicaciones microvasculares está ampliamente documentada desde el DCCT y del UKPDS en diabéticos. El umbral admitido en glucemia basal y HbA1c definitorio de diabetes se basa justamente en este hecho. Sin embargo, la relación en fases prediabeticas de estas variables glucémicas con otras complicaciones, como son las CV, no está tan investigado, y el grado de importancia de una prueba frente a otra en este aspecto es en buena medida desconocido.
Para ello los investigadores calcularon los valores pronósticos de la HbA1c y de la glucosa basal en relación al riesgo de padecer diabetes -DM2- o enfermedad cardiovascular -ECV-, cerebrovascular -AVC- o muerte, en 11,092 personas sin historia de DM2 y sin ECV durante el período de 1990-92 mediante dos contactos -encuesta personal y pruebas- y enmarcados en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study; una cohorte prospectiva en cuatro comunidades de EEUU. Dado el gran número de participantes que se encontraban en el rango de 5-5,5 % de HbA1c (4950), se consideró a este estrato como del de referencia. A partir de aquí, encontraron una alta correlación entre la HbA1c y la GB (r = 0.73) y que la HbA1c estaba asociada (análisis multivariante con hazard ratios, 95% intervalos de confianza) a nuevos diagnósticos de DM2 y a eventos cardiovasculares, de tal modo que valores inferiores al 5.0%, entre el 5.0 y 5.5%, entre 5.5 y 6.0%, entre 6.0 y 6.5%, y de 6.5% tenían aparejados el diagnóstico de DM2 en HR 0.52 (0.40 a 0.69), 1.00 (referencia), 1.86 (1.67 a 2.08), 4.48 (3.92 a 5.13), y 16.47 (14.22 a 19.08), respectivamente. Dando incidencias acumuladas de diabetes 6%, 12%, 21%, 44%, y 79%. De la misma forma en relación a la cardiopatía isquémica los hazard ratios fueron 0.96 (0.74 a 1.24), 1.00 (referencia), 1.23 (1.07 a 1.41), 1.78 (1.48 a 2.15), y 1.95 (1.53 a 2.48), respectivamente y similares a los del ACV. Todos estos valores no mostraron la misma significación cuando se relacionaban con la glucosa basal que cuando lo hacían con la HbA1c.
La HbA1c mostró una curva en forma de “J” cuando se relacionaba con mortalidad, una curva que nos recuerda la “U” del estudio de Currie CJ et al comentado en el blog quid pro quo. No existiendo asociación entre la HbA1c y cardiopatía isquémica en valores inferiores a 5% pero si mayor riesgo de muerte por otras causas.
En todo ello hay que tener en cuenta el limitado número de determinaciones de glucemias basales y de HbA1c y que el estudio es prospectivo pero observacional y puede haber una limitación en los resultados al poderse introducir variables confusionales
Concluyen que estos datos apoyan la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en la DM2 y que esta es un buen marcador de riesgo cardiovascular en el no diabético y mejor que la glucosa basal.

Elizabeth Selvin, Ph.D., M.P.H., Michael W. Steffes, M.D., Ph.D., Hong Zhu, B.S., Kunihiro Matsushita, M.D., Ph.D., Lynne Wagenknecht, Dr.P.H., James Pankow, Ph.D., M.P.H., Josef Coresh, M.D., Ph.D., and Frederick L. Brancati, M.D., M.H.S. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.

martes, 9 de marzo de 2010

Posicionamiento de la SED sobre rosiglitazona

Postura de la sociedad frente a las noticias aparecidas en los medios de comunicación los últimos días

La Sociedad Española de Diabetes (SED) desea hacer pública su postura ante
las noticias aparecidas en los últimos días relativas a la seguridad del
fármaco rosiglitazona, comercializado por Glaxo Smith & Kline con el nombre
de Avandia y utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

En diversos medios de comunicación estadounidenses y también españoles se ha
informado de una resolución del Senado de los Estados Unidos de América que
muestra su preocupación por el riesgo de isquemia miocárdica en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con rosiglitazona. Este informe deriva de una
controversia suscitada en el año 2007 tras la publicación de un metanálisis
en el New England Journal of Medicine (1) , y no de que haya aparecido
ningún nuevo estudio que confirme estos datos. De hecho desde entonces han
aparecido nuevos estudios clínicos de calidad contrastada como el estudio
Record (2), que no han encontrado ningún aumento del riesgo de isquemia
cardiovascular por el uso de la rosiglitazona.

Debemos recordar que tanto el organismo regulador europeo, EMEA, como la FDA
norteamericana, han estudiado y siguen estudiando el tema en profundidad y
recomiendan que los pacientes con diabetes pueden seguir en tratamiento con
este fármaco siempre que se tengan en cuenta las indicaciones de la ficha
técnica, conocidas por los profesionales de la salud.

La Sociedad Española de Diabetes lamenta la publicación de estas noticias
sin la interpretación adecuada por expertos en el campo, puesto que puede
inducir a la confusión tanto en las personas con diabetes como en el
colectivo médico. Desde nuestra Sociedad se sigue de forma estrecha toda la
información sobre la seguridad de los fármacos para el tratamiento de la
Diabetes y estamos a disposición de todos los medios de comunicación para la
interpretación de todas las informaciones en relación con la diabetes, con
el único objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de todas las
personas con diabetes.

(1)
Nissen SE and Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the risk of
myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med
2007;356:2457-2471.

(2) Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S
Curtis, Ramon Gomis, Markolf Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda, John J
V McMurray, for the RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for
cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2
diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;
373: 2125 – 2135.

lunes, 8 de marzo de 2010

¿Confieren los análogos lentos algún efecto preventivo frente a la acetoacidosis?

¿Confieren los análogos lentos algún efecto preventivo frente a la acetoacidosis?

Se trata de un trabajo sencillo con el que demostrar si los análogos lentos protegen contra una de las complicaciones agudas típicas pero infrecuentes del diabético tratado con insulina, la acetoacidosis. Para esto analizan la incidencia de esta complicación (DKA) en 48,110 diabéticos jóvenes tipo 1 entre el 2001 y el 2008 en centros de Alemania y Austria que utilizaban NPH frente a aquellos que utilizaban algún análogo lento (glargina o detemir).
Encontraron que el tratamiento con análogos lentos se asociaba a mayor riesgo de DKA que la insulina NPH (p = 0.003, OR 1.639 [1.180−2.277]), independientemente que fuera glargina o detemir (p = 0.035, OR 1.268 [0.978−1.643] y OR 1.526 [1.092−2.133]). Decir que es un estudio prospectivo observacional, por tanto sin aleatorización y en donde la edad de los individuos, el peor control metabólico, donde las mayores dosis de análogos rápidos, se daban en los que consumian analógos lentos, y estos son factores que pudieran elevar el riesgo de DKA. No obstante, descartándolo al parecer no se modificaban los resultados. Sin embargo, otros factores confusionales no pudieron separarse (adherencia al tratamiento, nivel socioeconómico,...) y pueden ser causa de pérdidas de dosis de análogos rápidos e influir en la aparición de DKA. Aún así se concluye que los análogos lentos no estarían asociados a menor incidencia de DKA frente a la insulina NPH.
Interesante artículo que viene a decirnos que lo lógico a veces no es tan evidente.

Beate Karges et al. Long-acting insulin analogs and the risk of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type 1 diabetes. A prospective study of 10,682 patients from 271 institutions*. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2010/02/11/dc09-2249.abstract

domingo, 7 de marzo de 2010

Automonitorizacion glucémica del NHS

Automonitorizacion glucémica del NHS

Aún conociéndose sus grandes ventajas no deja de ser este un tema controvertido que hace que se publiquen con frecuencia revisiones, destacando sus beneficios y sus inconvenientes, sobre todo en el capítulo de la coste-eficacia. Así a los pocos meses de la revisión de la IDF sobre la automonitorización glucémica (que comentamos en el blog quid pro quo), al mes de los Standards del ADA, ha aparecido una nueva revisión-guía de la NHS siguiendo una metodología de revisión sistemática de la evidencia (10 revisiones sistemáticas en los últimos 10 años, 26 ensayos clínicos aleatorizados) que nos viene a decir lo ya sabido, de que el autoanálisis es conveniente dentro un programa estructurado de formación/información del diabético en pacientes con insulinoterapia o en aquellos con medicación oral que potencialmente pueda producir hipoglucemias (sulfonilureas), pero solo beneficiosa puntualmente en aquellos diabéticos no tratados con estos dos grupos de fármacos dentro un programa estructurado sobre cambios de los estilos de vida, ...
Por otro lado, señala que su prescripción, es frecuente que no se haga con la suficiente formación/información del diabético, que los datos sean ignorados por los profesionales sanitarios, que no influya en su control y que pueda tener efectos perniciosos al obsesionar al diabético afectándole a su vida, y pudiendo generarle depresión...
Se concluye, que a pesar de lo publicado aún faltan datos que permitan responder a muchas preguntas sobre los que tienen que ver con la costeficacia de la técnica.

viernes, 5 de marzo de 2010

El culebrón de las glitazonas

El culebrón de las glitazonas
No hay nada peor que haber puesto excesivas expectativas en una medicina para que la decepción, si esta no cumple con lo previsto, supere lo habitual en circunstancias parecidas. Digo esto por que la decepción a partir del estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events -PRO-active- con la pioglitazona y seguido por el metanálisis de Nissen sobre la rosiglitaziona, ha ido en aumento; al demostrarse primero que estas sustancias precipitaban insuficiencias cardíacas, o que en el caso de la rosiglitazona existían dudas razonables de aumento de riesgo de IAM (odds ratio de 1.43, en el metanálisis de Nissen, 42 ensayos y 27 847 patientes) y que al final el estudio Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes -RECORD- diseñado ex profeso, tras 5,5 años y 4447 pacientes y 321 eventos en el grupo de la rosiglitazona frente a 323 del grupo control (HR 0,99) y un HR para IAM de 1.14 y de 2.10 para IC- del que se habló en este blog- no lo haya despejado. La combinación de este (datos preliminares) con los datos del metaanálisis de Nissen en otro metaanálisis (Psaty y Furberg) no mejoraron los resultados -odds ratio 1.33. Y si bien es cierto que han existido otros metanálisis con resultados no concluyentes, no cabe duda que con todo este affaire se rompen totalmente las expectativas iniciales de que estas sustancias, por su mecanismo fisiopatológico, podrían mejorar el riesgo cardiovascular del diabético. La realidad se ha encargado en poner en su justo sitio a estos fármacos.
Dicho esto, las diferencias entre ambas en su comportamiento lipídico, eventos cardiovasculares y de mortalidad, cardiovascular o no, sin ser enormes, han distanciado inicialmente a una molécula de otra, de tal modo que ha sido marginada la rosiglitazona de guías y consensos, obligada a destacar con una alerta advirtiendo del riesgo de insuficiencia cardíaca (FDA, 2007) y últimamente existe una cierta corriente mediática a nivel de EEUU para su retirada del mercado. Aún así, el artículo de Circulation que referenciamos concluye que, se deben extremar las precauciones con ambos fármacos en los individuos con cardiopatía isquémica, y deben ser limitadas en los pacientes con insuficiencia cardíaca clase III/IV. Pero lo que es más importante, que los datos siguen siendo insuficientes para asegurar que la pioglitazona es más beneficiosa que la rosiglitazona.
http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?hp

**Sanjay Kaul, Ann F. Bolger, David Herrington,Robert P. Giugliano and Robert H. the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation Thiazolidinedione Drugs and Cardiovascular Risks. A Science Advisory From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation April 27, 2010
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3181d34114v1

Posicionamiento Sociedad Española de Diabetes sobre rosiglitazona

miércoles, 3 de marzo de 2010

Estatinas y riesgo de diabetes: pocos inconvenientes para tanto beneficio

Estatinas y riesgo de diabetes: pocos inconvenientes para tanto beneficio

A veces la ciencia se repite y se intentan buscar cinco pies al gato, por si buscando y buscando se puede llegar a encontrar una diferencia que haga dudar de la efectividad de la molécula cien veces comprobada. Un poco de esto hay detrás del metaanálisis que nos han presentado Sattar N et al hace escasos días en The Lancet. Realizada tras una búsqueda exhaustiva en Medline, Embase, y la Cochrane sobre todos los ensayos clínicos entre 1994 y 2009 relacionados con la utilización de estatinas (2841) y su relación con la posibilidad de generar diabetes mellitus. Como criterios de exclusión se desecharon entre otros los estudios con menos de 1000 pacientes. Al integrarse 5 tipos de estatinas tuvieron que aplicarse técnicas estadísticas que minimizaran la heterogeneidad, habida cuenta que las tasas de diabéticos en cada estudio varió considerablemente, existiendo estudios importantes como el JUPITER y el PROSPER en los que ya se sabía que existía una relación entre la utilización de estatinas y la incidencia de diabetes y otros como el WOSCOPS en los que las estatinas eran preventivas de tal situación metabólica.
Y a partir de los 13 ensayos y de 91140 personas, se identificaron a 4278 personas como diabéticas en los 4 años que duró el estudio (2226 que utilizaban estatinas y 2052 sin ellas), de modo que hubo un exceso de 174 casos incidentes de DM2 en el grupo que utilizaba estatinas que significó un 9% de incremento del riesgo de padecer diabetes 2 ( OR 1,09; 95% CI 1,02–1,17); si bien es cierto que existía mayor incidencia en aquellos pacientes de mayor edad. Concluyendo que por cada 255 pacientes tratados con estatinas (95% CI 150–852) en los cuatro años de estudio existía la posibilidad que uno debutara como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año).
¿Es todo esto un gran inconveniente en el tratamiento del riesgo cardiovascular?. Se preguntará más de uno. La verdad es que puede interpretarse como una pequeña mancha en un mar de beneficios en la esfera cardiovascular. Y una pequeña mancha, por otra parte conocida y controvertida, dada las diferencias entre estudios, que en mi opinión no hacen sombra a los NNT tanto en prevención primaria como secundaria que tienen las estatinas en prevención de eventos CV. En este, se estima según datos del Cholesterol Treatment Trialists Collaborators que aportan, que se evitarían 5.4 muertes por IAM, el mismo número de AVC y de revascularizaciones miocárdicas en el mismo período de tiempo, quedando un beneficio neto de 1 a 9 –dicen- a favor de los eventos cardio y cerebrovasculares prevenidos.
Que esta relación se encuentre fundamentalmente en pacientes mayores es un punto a favor de las estatinas por dos razones; una porque la prevalencia de la diabetes en estas edades es ya de por sí elevada (> 20%) y por que el debut de esta patología a estas edades influye poco en la patología macrovascular del diabético y modifica por ende poco la esperanza de vida de estos.
**Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, SeshasaiSR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 16.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61965-6/fulltext
**Cannon CP. Balancing the benefits of statins versus a new risk-diabetes. Lancet. 2010 Feb 16.