sábado, 27 de marzo de 2010

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Este es un artículo que sorprende por que pone en cuestión ciertas ideas muy arraigadas sobre las pruebas no invasivas en relación a la predicción de la arteriosclerosis que no siempre se tienen un fundamento científico tan claro.
En este aspecto se estudió en 397,954 pacientes sin enfermedad coronaria conocida de un registro de cateterización cardíaca del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) entre enero de 2004 y abril del 2008, la prevalencia de obstrucción coronaria mediante coronariografía, al tiempo que se relacionaban con los factores de riesgo (dislipemia, HTA..), síntomas (dolor torácico...), historia clínica (estatinas, antihipertensivos..) y test no invasivos (ECG, TAC o ergometría ..) practicados. Se calculó en ellos el riesgo coronario mediante la tabla de Framingham -. Se definió lo que se consideraba como estenosis coronaria (estenosis > 50% en coronaria principal, o 70% o más en circunfleja). El objetivo era comparar los datos del paciente y las pruebas no invasivas con las coronariografías con o sin obstrución coronaria
De los 397954 pacientes el 37,6% tuvieron estenosis coronaria, de los cuales el 53% tuvo una enfermedad multivaso. Así mismo, el 39,2% no tuvo enfermedad coronaria (< 20% de estenosis).
Detectándose una cierta tendencia entre el 2004 y el 2008 en el aumento de la prevalencia de enfermedad obstructiva coronaria (36,8 a 38,8%, p< 0,001). Se constató que los pacientes con obstrucción eran de mayor edad (66 versus 58 años), más varones (66,1 vs 44,6%), tenían más diabetes (32 vs 22,4%) o dislipemia (71,8 vs 56,8%), con p <0,001 en todos ellos. Destacando que los pacientes con síntomas de angina tuvieron más obstrucción (43,9 vs 31,5%, p < 0,001) que los que no tenían este síntoma; generando un odds ratio de 1.91; CI 95% 1.78 -2.05.
Un test positivo en ECG, TAC o ergometría positivo tuvo mayores tasas de obstrución coronaria que aquellos que no lo tuvieron (41 vs 35%, p<0,001), asociándose a un odds ratio, 1.28; CI 95%, (1.19 -1.37). Con ello se concluye que el valor de los síntomas y de los test no invasivos es muy limitado a la hora de identificar el paciente con obstrucción coronaria, existiendo gran cantidad de falsos positivos. El cálculo del riesgo cardiovascular mediante las tablas de Framingham tampoco sería determinante en este sentido
Se hace notar que las bajas tasas de obstrución coronaria en la serie puede reflejar unos criterios de inclusión muy estrictos (se excluyeron aquellos con historia conocida de cardiopatía isquémica, coronariografías de urgencias o IAM,...); de tal modo que si se evitaban estos criterios las tasas de obstrucción llegarían al 60,3% (similares a otros trabajos).
En mi opinión, si consideramos a la coronariografia como el Gold standard de la obstrucción coronaria las pruebas que habitualmente utilizamos tienen un alcance extremadamente limitado e incluso equívoco, lo que no deja de ser inquietante. Hay que decir que en este como otros estudios sobre el tema, no se trata de un estudio poblacional, sino retrospectivo y la selección poblacional (la indicación de la coronariografía) a buen seguro ha influido sobre los resultados.


***Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography .Manesh R. Patel, M.D., Eric D. Peterson, M.D., M.P.H., David Dai, M.S., J. Matthew Brennan, M.D., Rita F. Redberg, M.D., H. Vernon Anderson, M.D., Ralph G. Brindis, M.D., and Pamela S. Douglas, M.D. N Engl J Med 362;10 nejm.org 886 march 11, 201
http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/10/886

2 comentarios:

Josep Franch dijo...

La verdad es que el diagnostico de la CP isquemica silente en el diabéticos siempre ha sido un gran problema. Hay un documento excelente de revisión publicado en el 2008 por la Agencia de Avaluació de Tecnologies .... que se puede descargar en http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/ct_cribratgecardiopatiadiabetics_aatrm_2008ca.pdf. Està en catalàn, pero si Aznar es capaz de hablarlo en la intimidad, seguro que vosotros lo podreis leer con paciencia.
Vale la pena revisar el estudio DIAD (JAMA 2009; 301: 1547-1555) porque en 5 años no hay diferencias entre los que fueron sometidos a screening y los que no, de cara a evitar un IAM o una muerte.
O sea que "seny" antes de empezar a meter tubos por las venas y arterias. ¿No os parece?

Anónimo dijo...

Hola,

Una pequeña puntualización. El informe que menciona el Sr. Josep Franch de l'Agència d'Avaluació sí que está traducido al castellano. Su enlace lo encontraréis en nuestro web http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/ct_cribadocardiopatiadiabeticos_aatrm_2008es.pdf

Saludos,

Antoni Parada
AATRM
aparada@aatrm.catsalut.cat