jueves, 27 de agosto de 2015

Las grasas trans de origen industrial aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular

Las grasas trans de origen industrial aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular

De un tiempo a esta parte hemos introducido post en los que se ponía en duda la recomendación de reducir las grasas saturadas en individuos sanos, al tiempo que se alentaba a incrementar la ingesta de grasas polinsaturadas. También vimos como las recomendaciones de reducir el porcentaje de grasas en la dieta no tenía suficiente base científica.  Sabemos de la influencia del estudio  epidemiológico de los “siete países” (Seven Countries Study de Keys et al), en el que se constató una cierta relación entre los valores del colesterol (% de calorías en la dieta) y la enfermedad coronaria (EC). Sin embargo, según el meta-análisis de Harcombe Z et al, que ya comentamos, las evidencias que en su día se disponían (1983) para hacer las recomendaciones en la dieta y que afectaron a 220 millones de  ciudadanos EEUU y a 56 millones de UK eran insuficientes.  La tasa de riesgo (RR, risk ratio) según el metaanálisis fue de 0,996 (IC 95% 0,865-1,147).  No se encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (MCC) ni en mortalidad coronaria que se relacionaran con la intervención dietética, ni con la reducción de los niveles de colesterol total. 
Recientemente el metaanálisis realizado por la Cochrane  (Hooper L et al) sobre 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (59.000 individuos  y 17 comparaciones) y publicado este mismo año sugiere que existiría una reducción de un 17% en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) cuando existe una reducción de la ingesta de grasa saturada del 17 al 9%,  RR 0,83 (IC 95% 0,72 -0,96, 13 comparaciones, 53.300 individuos entre los cuales el 8% tenían ECV, I² 65%). Que según GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)  podría considerarse una evidencia de moderada calidad. En cuanto a la MCC el RR sería de 0,97 (IC 95% 0,90-1,05; 12 ECA y 55.858 individuos) y la mortalidad cardiovascular (MCV) de RR 0,95 (IC 95% 0,80-1,12, 12 ECA, y 53.421 individuos), la evidencia en este caso también sería de moderada calidad.
A su vez, en el tema de la relación entre las grasas trans industriales y la enfermedad cardiovascular (ECV), según un metaanálisis de estudios observacionales (6 publicados y 2 no publicados) de Bendsen NT et al, el riesgo de enfermedad coronaria fue de 1,21 (IC 95% 0,97 -1,5; p 0,09).
El objetivo de esta revisión del BMJ, que comentamos, fue en este sentido, examinar el efecto en indicadores de salud de la mayor o menor ingesta de grasa, fueran MCC, MCV, ECV, enfermedad coronaria, accidente vásculo cerebral (AVC) y diabetes tipo 2(DM2). Diferenciando la ingesta de grasa saturada y la mediada por ácidos grasos poliinsaturados trans, en forma de  % de energía ingerida de aquella restada de la que provendría de  los hidratos de carbono (HC) (al aumentar aquellos disminuyen la proveniente de los HC). Teniendo en cuenta que los HC son también causa independiente de la ECV al margen de las grasa saturadas o trans.
Sería una revisión sistemática en forma de  metaanálisis con datos provenientes de Medline, Embase, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, Evidence-Based Medicine Reviews, y CINAHL hasta mayor del 2015. Sobre estudios observacionales que relacionaran la asociación entre la ingesta de grasas saturadas o insaturadas trans (fuera total, proveniente de rumiantes o de la industria) y los diferentes indicadores de salud señalados.
Para el análisis de ingesta de grasa saturada se utilizaron 3 de 12 cohortes prospectivas para cada asociación (5 de 17 comparaciones de 90.501 a 339.090 individuos). Según estos, la ingesta de grasas saturadas no se asoció con mayor MCC, RR 0,99 (IC 95% 0,91 -1,09), mortalidad por cardiopatía isquémica RR 0,97 (IC 95% 0,84 -1,12), MCV RR 1,06 (IC 95% 0,95-1,17), AVC isquémico RR 1,02 (IC 95% 0,90 -1,15) o DM2 RR 0,95 (IC 95% 0,88-1,03).
En cambio, para las grasas trans, sobre 6 cohortes prospectivas para cada asociación (2 de 7 comparaciones entre 12.942- 230.135 individuos) la ingesta total de grasas trans se asoció con aumento de la MCC RR 1,34 (IC 95% 1,16-1,56), de la MCV RR 1,28 (IC 95%1,09 -1,50) pero no en el AVC isquémico  RR 1,07 (IC 95% 0,88-1,28) ni de la DM2 RR 1,10 (IC 95% 0,95-1,27). En concreto en las grasas trans de origen industrial (excluidos las provenientes de los rumiantes) se asociaron con mayor MCV RR 1,18 (IC 95% 1,04-1,33) frente a 1,01 (IC 95% 0,71-1,43) y de ECV RR 1,42 (IC 95% 1,05-1,92) frente a  0,93 (IC 95% 0,73-1,18).  Incluso la ingesta de ácido palmitoleico-trans de origen animal (rumiantes) se asoció con menor incidencia de DM2 RR 0,58 (IC 95% 0,46-0,74).
Con todo, señalan que la fuerza de las asociaciones entre las grasas saturadas y los resultados en salud eran fueron bajas, y las de las grasas trans entre moderadas, muy bajas o bajas, frente a otras asociaciones. Lo que no despeja el tema dado las conclusiones de los estudios anteriores.
Concluyen, que la ingesta de grasas saturadas no estarían asociado con MCC, ECV, coronarios, AVC isquémico y con la DM2. Si bien es cierto que al  ser resultados heterogéneos y con limitaciones metodológicas de los estudios impedirían dar recomendaciones de alto nivel de evidencia. Unas conclusiones que difieren algo de la revisión de la Cochrane (Hooper L et al) aunque en aquella las evidencias (ECA) era más potentes que generaba un grado de recomendación mayor (moderada).
En cuanto a las grasas trans se asociarían con MCC, MCV, ECV, probablemente por mayor ingesta de grasas trans industriales más que las provenientes de rumiantes, e iría en consonancia con estudios anteriores  (Bendsen NT), aunque todos ellos observacionales.

Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio JJ, Grace F. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 29;2(1):e000196. doi: 10.1136/openhrt-2014-000196. eCollection 2015.

Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Summary. Circulation 1970;41(4 Suppl):I186–95.

Hooper L1, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;6:CD011737. doi: 10.1002/14651858.CD011737.

Bendsen NT1, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr. 2011 Jul;65(7):773-83. doi: 10.1038/ejcn.2011.34. Epub 2011 Mar 23.

de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V5, Kishibe T, Uleryk E, Budylowski P, Schünemann H, Beyene J, Anand SS. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978. doi: 10.1136/bmj.h3978.


sábado, 22 de agosto de 2015

La sintomatología muscular en la utilización de las estatinas

La sintomatología muscular en la utilización de las estatinas

Sea por sus acciones sobre las LDL-colesterol o sea por acciones intrínsecas de estas sustancias, las estatinas son en la actualidad uno de los elementos más importantes en la prevención cardiovascular.  Fármacos con escasos efectos secundarios entre los que destacan como más nombrados los relacionados con las molestias musculares, los SAMS (Statin-associated muscle symptoms). Una sintomatología no siempre demostrada en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA).  Existen otros efectos secundarios como las alteraciones gastrointestinales, la astenia, la elevación de enzimas hepáticas, la neuropatía, el insomnio y la sintomatología cognitiva, descritos en algunos estudios observacionales pero no mantenidos en todos. El pequeño riesgo de diabetes tipo 2 ya lo hemos comentado en alguna otra ocasión.
La revisión que comentamos se refiera a la sintomatología muscular (SAMS) como efecto secundario más conocido y prevalente, pues afecta entre el 7-29% según los estudios y que habitualmente no eleva o lo hace muy ligeramente las enzimas musculares (CPK).
La miositis (o la utilización de estatinas asociadas a miopatía), sin embargo, es un efecto secundario definido como la asociación con la elevación de enzimas musculares (CPK) en el suero, marcadores de destrucción muscular, junto con la sintomatología muscular. Elevaciones mayores a 10 veces su valor superior se dan entre 1/1000-1/10.000 personas que consumen estatinas anualmente, dependiendo de la dosis y del tipo de estatina y de otros factores concurrentes. 
La importancia de la SAMS es porque es una causa frecuente de interrupción del tratamiento (hasta el 65% según alguna serie) y de falta de adherencia al mismo y con ello de su repercusión en la falta de efecto sobre el riesgo cardiovascular (RCV). La sintomatología del SAMS, sin o con mínima elevación de las CPK, va desde dolorimiento, entumecimiento, rigidez, calambres, debilidad muscular...Con todo, estos efectos son bajos y similares al placebo en los ECA que contrastan con los datos aportados por los estudios observacionales. Con todo, se señala que factores particulares relacionados con la morbilidad predispondrían a presentar sintomatología musculoesquelética. Estudios como el Effects of Statins on Muscle Performance (STOMP) señalarían que la incidencia de molestias musculares relacionadas con las estatinas es menor que la que señalan los estudios observacionales. El problema es la falta de sistematización de esta sintomatología habida cuenta la subjetividad de la misma y del hecho de no existir una “gold standard” al respecto.
El dolor y la debilidad en las SAMS suele ser simétrico y proximal, afecta generalmente a grandes músculos que incluyen pantorrillas, nalgas, muslos y musculatura lumbar, ocurriendo precozmente (4-6 semanas) del inicio de la terapia estatínica, aunque pudiera hacerlo también años después del inicio del tratamiento. La sintomatología puede producirse al inicio de la prescripción, al incrementar las dosis o con la interacción con otros fármacos, y con más frecuencia en individuos activos 
La European Atherosclerosis Society (ESA) ha realizado una declaración de consenso a este problema en la que actualiza la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo de la SAMS:
La ESA propone identificar la sintomatología relacionada con el SAMS en aquellos que consuman estatinas, incluyendo dolorimiento muscular, rigidez, calambres, debilidad muscular...asociado con su interrupción y en respuesta al cambio de este tipo de fármacos. Se debe distinguir a su vez la sintomatología con la presencia o ausencia de elevación de las CPK (miositis). Recomiendan utilizar la dosis máxima tolerada de estatinas (con CPK normales) junto, o no, con otros hipolipemiantes no estatinicos a la hora de cumplir con los objetivos de reducir el LDL-colesterol.
Una actualización interesante que hay que leer.

Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043. Epub 2015 Feb 18.





viernes, 14 de agosto de 2015

La disfunción eréctil en edades medias de la vida se asociaría con la diabetes no diagnosticada en el varón

La disfunción eréctil en edades medias de la vida se asociaría con la diabetes no diagnosticada en el varón

Dentro de los factores predictores de enfermedad cardiovascular (ECV) existen aquellos no del todo conocidos. Dentro del marco de la arteriosclerosis subclínica existirían situaciones que aún relacionándose con otras patologías pudieran estar relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, sea la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia o la diabetes tipo 2 (DM2) no diagnosticada. No hace mucho que se ha sugerido que la disfunción eréctil (DE) pudiera ser un factor de ECV. La DE, por su frecuencia en nuestras consultas sería un campo abonado para hacer actividades en la prevención de la ECV en el varón. Sin embargo, no existen excesivas evidencias que relacionen ésta con los FRCV correspondientes al síndrome cardio-metabólico.
El estudio que comentamos estudia la asociación entre la HTA, la hipercolesterolemia y la DM2 no diagnosticadas con la DE, en una muestra representativa de individuos varones .
Se trata de otro análisis del conocido National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) americano realizado en ciclos de dos años, los datos provienen de los años  2001-2002 y 2003-2004. La cuestión que plantearon a los varones fue: “Muchos hombres tiene problemas con sus relaciones sexuales. ¿Cómo describiría su capacidad para obtener  y mantener la erección adecuada con la que mantener una relación sexual satisfactoria?”. Una pregunta que fue validada previamente  con el diagnóstico de  DE y que se ha utilizado en otros estudios.  Las respuestas utilizadas fueron: “nunca no soy capaz” ,”a veces soy capaz”, que indicarían la DE, y aquellas como “generalmente lo consigo” o “siempre soy capaz” que indicarían una función eréctil normal. Se determinó, al mismo tiempo  la presencia de FRCV, tratamientos previos…
De 21.161 encuestas del NHANES entre 2001-2004, se estudiaron a 4.519 varones de 20 o más años de edad  que habían completado la entrevista y el examen físico. Dentro del análisis por regresión multivariante se estudió además la interacción entre la DE y la edad.
Se evaluó la asociación entre la DE y la HTA no diagnosticada en 2.224 varones, en hipercolesterolemia no diagnosticada a 2.287 varones, y para la DM2 sin diagnosticar a 1.414 varones.
Según esto la presencia de DE generaba una probabilidad del doble de presentar una DM2 (prevalencia de 11,5% con DE frente a 2,8% sin DE), odds ratio (OR)  2,20; IC 95%  1,10-4,37), al tiempo que no se encontró asociación con la HTA  (19,5% con DE frente a 9,3% sin DE), OR = 1,27, IC 95%  0,87-1,85), ni con la hipercolesterolemia no diagnosticada. En edades entre los 40 y 59 años la probabilidad de tener una DM2 no diagnosticada se incrementó enormemente cuando existía DE (19,1% en DE frente a 3,3% sin DE).
Concluyen, con todas las limitaciones del estudio (la pregunta puede dar pie al infradiagnóstico de DE lo que infraestimaría la asociación) que la DE podría ser un marcador de DM2 no diagnosticada, un dato que nos permitiría iniciar un estudio para descartar o confirmar dicha patología, sobre todo, y de ahí su importancia, en varones en edad media de la vida.

Skeldon SC, Detsky AS, Goldenberg SL, Law MR. Erectile Dysfunction and Undiagnosed Diabetes, Hypertension, and Hypercholesterolemia. Ann Fam Med. 2015 Jul;13(4):331-5. doi: 10.1370/afm.1816.

martes, 4 de agosto de 2015

Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2

Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2

En el mes anterior el Ann Intern Med publicó una actualización de la Community Preventive Services Task Force (Task Force) sobre la recomendación de  realizar programas comunitarios que incluyan  a la dieta combinado con el ejercicio físico con el fin de reducir el riesgo de debut de la diabetes tipo 2 (DM2) en individuos de alto riesgo.
La  Task Force recomienda a los sistemas sanitarios y comunitarios proveer de consejos y apoyo institucional a largo plazo a aquellos individuos con un riesgo incrementado de debutar como DM2. Estas prácticas, apuntan, son además coste-efectivas. 
Esta revisión se ha hecho a partir de 53 estudios que corresponden a 66 programas ad hoc con el propósito de evaluar los beneficios, daños y la eficiencia de aplicar consejos en dieta, ejercicio y control de peso a partir de programas aplicados en el ámbito de la atención primaria (AP) en adultos y adolescentes con riesgo aumentado de debutar como DM2. Según estos, la implementación de programas que incluyan intervenciones sobre la dieta y el ejercicio físico son efectivos en la mejora de los factores de riesgo cardio-metabólico (peso, glucemia, presión arterial, y niveles lipídicos), en la reversión a la normoglucemia y en la reducción de la incidencia de la DM2 en personas de riesgo.
Según los estudios aquellos programas que permiten alcanzar una pérdida de peso del 2,5% al año generan una reducción del riesgo de presentar una DM2 del 60% a los 6 años, con alrededor de la mitad de los pacientes que vuelven a los niveles normales de glucemia. 
 A su vez la  Task Force publicó una evaluación económica del mismo llegando a la conclusión que la intervención conjunta con ambas actividades es más económica cuando dichos programas se utilizan desde el ámbito de la AP o de la comunidad. El coste medio por año de vida ganado ajustado por calidad según estos sería de 1819 $.
Sumario de las recomendaciones en;
www.thecommunityguide.org/diabetes/combineddietandpa.html
El documento está en abierto y se adjunta una editorial al respecto.

Pronk NP, Remington PL, on behalf of the Community Preventive Services Task Force. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs for Prevention of Diabetes: Community Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
Ann Intern Med. 2015 Jul 14. doi: 10.7326/M15-1029. [Epub ahead of print]

Ackermann RT. Diabetes Prevention at the Tipping Point: Aligning Clinical and Public Health Recommendations. Ann Intern Med. 2015 Jul 14. doi: 10.7326/M15-1563. [Epub ahead of print]