Dapagliflozina más restricción calórica para la remisión de la DM2

Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)

El término remisión de la diabetes fue acogido por la American Diabetes Association (ADA), proveniente de la literatura oncológica, definida por consenso de un panel de expertos como la recuperación de la normoglucemia en ausencia de tratamiento farmacológico continuo. Ésta puede ser: remisión parcial, volver al estado prediabético durante al menos un año (HbA1c 5,7–6,4%, glucemia basal (GB) 100-125 mg/dl); remisión completa, alcanzar la normoglucemia durante un año (HbA1c 5,7%, GB 100 mg/dl); o remisión prolongada, mantenerse en remisión completa al menos 5 años. En todos los estudios era fundamental para conseguir la remisión un tiempo “corto” de evolución (menor de 5/6 años) y partir de un nivel de glicada inicial bajo.

Son bien conocidas las tasas de remisión conseguidas con la cirugía metabólica (CM), en pacientes con IMC >27, variando según la técnica empleada. En global, la tasa de remisión de DM2 al año tras CM fue del 72,3% frente al 16,4% para los pacientes control (OR, 13,3; IC del 95%, 8,5-20,7; p < 0,001). A los 15 años, las tasas de remisión de DM2 disminuyeron al 30,4% para los pacientes con CM y al 6,5% para los pacientes control (OR, 6,3; IC del 95%, 2,1-18,9; p < 0,001). Pero en entornos comunitarios, la remisión sin CM es muy poco frecuente, como ya se comentó en este blog tras el estudio Incidence of remission in adults with type 2 diabetes: The Diabetes & Aging Study. (Sigue leyendo...)

Solo uno de cada 3 pacientes con DM2 tiene una HbA1c controlada y no tiene obesidad. Estudio DIAMOND-2

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

¿Qué grado de consecución de objetivos de control tienen nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en España? En nuestro país la responsabilidad de la atención a las personas con DM2 recae fundamentalmente en la Atención Primaria. En diversos estudios publicados a lo largo de los años el nivel de control de HbA1c de los pacientes con DM2 en España es, en general, superior al de los países de nuestro entorno y ha ido mejorando, aunque ciertamente nos gustaría que fueran todavía mejores. 

La incorporación, en los últimos lustros, de nuevas estrategias terapéuticas con fármacos que no solo contribuyen a un mejor control glucémico sino también a la reducción del peso y de eventos cardiovasculares (EvCV) y renales abre nuevas oportunidades de mejora. Pero ¿las estamos aprovechando? (Sigue leyendo...)

ADA 2024- ¿Qué necesitan los pacientes con diabetes de sus equipos de Atención Primaria?

 

Comentario de Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Esta mesa interdisciplinar organizada desde el Asociación Americana de Diabetes (ADA) Primary Care Council contó con médicos de familia, enfermeras, internistas, farmacéuticos y asociados médicos (figura que no tiene correlación en nuestro país) presentes en la Diabetes Primary Care Alliance que incluye además de la ADA a 7 asociaciones profesionales de Atención Primaria (AP) en los EEUU: American Association of Physician Associates (AAPA), American Academy of Family Physicians (AAFP), American Association of Nurse Practitioners (AANP), American College of Physicians (ACP), American College of Osteopathic Family Physicians (ACOFP), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), American Pharmacists Association (APHA). 

La visión de la misma claramente se refiere a los EEUU. La heterogeneidad de las prestaciones desde las consultas de AP en el país hace que los resultados en el control de la diabetes (DM) no sean los deseados, “existe una variación confusa en los servicios que una persona con diabetes puede esperar cuando entra en el consultorio”, dijo el Dr. Peterson. (Sigue leyendo...)

Los iSGLT2 siempre presentes en el médico del primer nivel

Los iSGLT2 siempre presentes en el médico del primer nivel 

Hoy traemos un documento algo distinto sobre un tema que tratamos con frecuencia. Es el del tratamiento con los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) pero desde la práctica de la Atención Primaria (AP). Es decir, aplicar lo conocido por los ensayos clínicos no aleatorizados y refrendado en la vida real (seguimiento de grandes cohortes) y aplicado a la práctica en nuestras consultas.

Como sabemos se trata de una familia de fármacos orales antidiabéticos (ADNI) con un mecanismo de acción específico en el riñón, reduciendo o inhibiendo la SGLT2 en el túbulo contorneado proximal incrementando con ello la excreción urinaria de glucosa.

En la actualidad de todos los fármacos estudiados solo cuatro se encuentran comercializados en nuestro ámbito, la empagliflozina (EMPA), la canagliflozina (CANA), dapagliflozina (DAPA) y ertugliflozina (ERTU); y todos ellos reducen la glucemia por el mecanismo antes comentado independientemente de los niveles de insulina (INS), pero eso sí, y es importante, solo si el filtrado glomerular estimado (FGe) es suficiente. 

Con todo, si bien existen estudios que muestran que en FGe tan bajos como 25 ml/min/1,73 m2 no sería una  contraindicación para su prescripción, las autorizaciones relacionadas con los distintos ECA pivotales de cada fármaco recomiendan niveles distintos y superiores. Con todo una cosa es su acción hipoglucemiante y otra su acción cardio-renal que no siempre está relacionada con la primera. 

Pues ya conocemos de su valor añadido, pues además de su acción hipoglucémica tiene otras que en nuestro nivel son de gran utilidad. La realidad es que nos sorprendió agradablemente como además de sus beneficios a nivel renal (por su acción fisiopatológica) tuvieran efectos beneficiosos más allá de éste en el conocido como continuo metabólico cardio-renal.

De ahí que tras los ECA pivotales de no inferioridad cardiovascular (CV) se recomendaran en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como fármacos en prevención secundaria CV en pacientes con eventos CV (EvCV) previos, en  la enfermedad renal crónica (ERc)  y en la insuficiencia cardíaca (IC) independientemente de la concomitancia de la diabetes mellitus (DM).

Y como hemos comentado la explicación de su acción no es simple, si no multifactorial, yendo desde la diuresis osmótica y la natridiuresis con la reducción de la carga de volumen (reducción de la presión arterial –PA), la reducción de la presión intraglomerular y de hiperfiltración; junto con otros mecanismos metabólicos, glucosuria, reducción de la HbA1c, de la glucotoxicidad, del estrés oxidativo y la inflamación,  sobre la ganancia ponderal y la adiposidad;  y todo ello lleva a una mejoría del remodelado cardíaco y de la contractilidad.

Un poco por ello los autores intentan cambiar la idea restrictiva del uso de los iSGLT2 en la AP generalizando o ampliando sus indicaciones con lo que prevenir todo el “continuo metabólico cardio-renal” inherente al devenir ulterior de esta enfermedad en aquellas personas en las que exista un alto riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), ERC o IC y en aquellas otras en las que se sospeche y que presenten sobrepeso/obesidad, todo ello optimizando el perfil de riesgo/beneficio de dicha familia de fármacos en AP. 

En este sentido, los iSGLT2 han demostrado ser bien tolerados con un nivel bajo de efectos secundarios graves (básicamente cetoacidosis –CAD- y amputaciones en la CANA), y la depleción de volumen,  y algunos leves como las infecciones micóticas genitales (alrededor del 11%), complicaciones que hay que tener en cuenta antes de su prescripción y en el seguimiento de estos pacientes.
Las infecciones micóticas no obligan a suspender el tratamiento solo a aplicar un tratamiento antimicótico tópico. Las infecciones urinarias, son aún más raras, y requerirían tratamiento ad hoc. 
Para prevenir la depleción de volumen debe tenerse en cuenta el nivel PA antes del tratamiento, garantizar la correcta hidratación y ajustar el tratamiento diurético, con los que evitar la hipotensión ortostática o los mareos. 

Si existiera ERC y apareciera hipotensión se debe mantener estables los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) actuando sobre los diuréticos con las que evitar la depleción de volumen; se valorará suspender los iSGLT2 hasta que esta situación se corrija. 

Y es que un reciente metaanálisis publicado de Seidu S et al que evaluó el impacto a nivel de objetivos cardiorenales de la asociación de iSGLT2 con RAAS frente a prescribir iSGLT2 en solitario en personas con DM2 demostró un efecto aditivo de ambas familias frente a la iSGLT2 sola sin diferencias en seguridad.

La CAD aunque rara, solo se da en un 0,1-0,2% de los ECA y es una complicación grave que debería tenerse en cuenta ante síntomas de CAD como nauseas, vómitos, dolor abdominal,.. sin que la glucemia este elevada en todos los casos (solo en un tercio). Una situación que  obliga a suspender el tratamiento y contraindica su utilización una vez solucionado el episodio. Valorar esta posibilidad en casos de enfermedad aguda intercurrente, operaciones quirúrgicas..

Las hipoglucemias son raras y debidas a la asociación con otros ADNI del tipo sulfonilureas (SU) o glinidas lo que obliga a ajustar las dosis.
El riesgo de fracturas solo se ha descrito con la CANA en el ECA CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), algo que no se ha confirmado con otros estudios.

La amputación de extremidades fue observada también en la CANA, que frente a placebo mostró un riesgo en forma de hazard ratio (HR) 1,97 (IC 95% 1,41–2,75) aunque no se confirmó en otros estudios como el CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation). Con todo, antes de iniciar el tratamiento se debería valorar el riesgo de amputación de las extremidades inferiores (EEII) del paciente y la inspección rutinaria de los mismos por parte de enfermaría y  de autocuidados de los pies por parte del paciente.

Queda claro por tanto que los iSGLT2 deben estar presentes en la práctica del médico AP pues sus indicaciones (continuum cardio-renal) son frecuentes y sus efectos secundarios son escasos aunque hay que pensar en ellos. 

Son, además fármacos coste efectivos como los están demostrando las valoraciones económicas que ponderan las consecuencias de la prevención del continuum cardio-renal, básicamente la IC y la ERC,  en el paciente con DM2

Marc Evans . Angharad R. Morgan . Stephen C. Bain .Sarah Davies . Umesh Dashora . Smeeta Sinha . Samuel Seidu . Dipesh C. Patel . Hannah Beba . W. David Strain. Defining the Role of SGLT2 Inhibitors in Primary Care: Time to Think Differently. Diabetes Ther. 2022 May;13(5):889-911. https://doi.org/10.1007/s13300-022-01242-y

Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Khunti K. Benefits and harms of sodium–glucose co-transporter-2 inhibitors (SGLT2-I) and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors (RAAS-I) versus SGLT2-Is alone in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrinol Diabetes Metab. 2021;5(1): e00303.

 

El nuevo documento de posicionamiento del grupo Europeo de Diabetes.

El nuevo documento de posicionamiento del grupo Europeo de Diabetes.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

El Primary Care Diabetes Europe (PCDE), liderado por el Dr Xavier Cos, es una organización con 4.400 miembros en diferentes países de Europa. Su misión es la promociónen el ámbito de Atención Primaria (AP) de cuidados sanitarios de calidad para las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
El PCDE acaba de publicar un documento de consenso en el que aporta su visión en el manejo de la DM2 respaldada por la experiencia clínica y la evidencia científica actual. Este consenso ha sido escrito por y para los profesionales de AP. Es de fácil lectura y trata de aportar a los sanitarios europeos de AP una herramienta útil y práctica intentando disminuir la variabilidad interprofesional.
No se trata de un algoritmo, es más un documento marco con consejos claros para el manejo de las personas con DM2 en diferentes contextos pero permitiendo una amplia aplicación. Realizado con una visión global tiene en cuenta que los destinatarios pueden proceder de diferentes realidades asistenciales dado que cada país y sistema de salud presenta su propia idiosincrasia.
Este documento proporciona recomendaciones aplicables en una serie de posibles escenarios centrados en pacientes con DM2. Han elegido un interesante y novedoso formato; para facilitar su consulta a lo largo del documento las recomendaciones clave se recogen en 8 cajones/boxes.
 En el primer cajón indican una serie de instrucciones sobre la adecuada lectura del escrito pues los autores consideran que tan importante es el contenido como la lectura apropiada del documento.
En el cajón 2 se presentan criterios para la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes con DM2.
En el cajón 3 enfocan el abordaje de los pacientes DM2 con enfermedad cardiovascular establecida (ECV).
En el cajón 4 profundizan en el paciente DM2 con insuficiencia cardiaca (IC).
En el cajón 5 debaten sobre el paciente DM2 con insuficiencia renal (ERC).
En el cajón 6 sugieren recomendaciones terapéuticas en los pacientes DM2 con alto RCV.
 En el cajón 7 se centran en el paciente DM2 con obesidad y finalmente;
 en el cajón 8 hablan sobre el paciente DM2 frágil y/o anciano.
Uno de los mensajes a los que se ha prestado más énfasis es la importancia de evitar la inercia terapéutica, para ello proponen el tratamiento intensivo desde un inicio, por ejemplo utilizando las terapias combinadas.
En definitiva, un consenso de referencia en DM realizado por profesionales europeos que trabajan en AP. De lectura obligada.

https://www.primary-care-diabetes.com/action/showPdf?pii=S1751-9918(20)30189-3

 

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en muchas ocasiones. Por éste y otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sabemos que las intervenciones sobre los estilos de vida, sean por la dieta, el ejercicio físico o la pérdida de peso o metformina (MET), pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con alto riesgo de padecerla (obesos y con prediabetes –PRED).  
Los objetivos del DPP fueron alcanzar y mantener un ejercicio físico de moderada a fuerte intensidad de al menos 150 minutos semanales.  En este sentido aunque se alentó reducir la vida sedentaria no se planteo como objetivo del programa reducir el comportamiento sedentario en los 3,2 años de media que duró el estudio.
El DPP se realizó inicialmente en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, y en  3.234 individuos,  y concluyó cómo pequeñas pérdidas de peso en estas personas mediante cambios dietéticos (menos calorías y grasas) e incrementos de la actividad física (150 minutos semanales) cambiaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. En el brazo de la  MET (850 mg/12 horas), por su parte, también se demostró que esta molécula era efectiva pero en menor cuantía. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace  14 años (2002). La MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 llegó al 58%, siendo en ambos grupos la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2.
Cuando el DPP finalizó se ofreció a los participantes continuar con  un seguimiento de más de 10 años, el llamado DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste se estudió (n = 1574) si los incrementos de los niveles de actividad física desde el inicio serían superiores a los esperados en la población general. Los datos hasta el momento relativos al sedentarismo en EEUU provienen de autoencuestas como las del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (n = 1839), por ello era interesante saber en base a cuestionarios sobre la actividad de tiempo libre (anualmente desde el inicio) y métodos objetivos como la utilización de acelerómetros, si existen diferencias entre los datos proporcionados por el DPPOS y en el NHANES 2003–2006 achacables a la intervención a largo plazo o cambios de los patrones de actividad de la población general. 
Para ello se determinó el promedio de tiempo en minutos  de actividad física entre moderada y vigorosa diurna (MVPA) y el comportamiento sedentario determinado por el acelerómetro ActiGraph (2013-14) en subgrupos del DPPOS y del NHANES comparables según edad, sexo y presencia o no de DM2. Se examinaron los datos provenientes del cuestionario anual sobre la actividad de ocio al aire libre recogidos del DPP hasta el momento de determinar las mediciones de los acelerómetros (1996–2010; 11,9 años de seguimiento medio) con los que respaldar los efectos de una intervención a largo plazo.
Según este análisis, la media de minutos diarios del acelerómetro relativo al MVPA fue mayor en los subgrupos según edad, sexo o existencia de DM2 del DPPOS que en el NHANES, incluso se destacó que los valores fueron hasta el doble en ciertos grupos del DPPOS. Los datos provenientes de los cuestionarios del DPP/DPPOS muestran un incremento mantenido de 1,24 MET horas semanales (p=0,026) de actividad de ocio al aire libre (equivalente a 25 minutos semanales de caminata rápida) en los participantes del DPPOS en todos los brazos originales de estudio, entre el inicio y los registros aportados por el acelerómetro.
Según esto concluyen que tras más de 10 años de haber iniciado el DPP, los individuos del DPPOS desarrollaron más  MVPA medido por un acelerómetro que adultos de parecidas características del NHANES. Los cuestionarios de seguimiento apoyan los datos aportados por los acelerómetros que sugieren que los niveles de actividad de ocio al aire libre se incrementaron en los individuos del DPP frente a sus niveles iniciales.  Todo ello demuestra que la intervención sobre los estilos de vida fue efectivo en incrementar las MVPA más allá de 10 años de iniciado el estudio, lo que refuerza el papel de la implicación de la Atención Primaria en estos tipos de programas. 
Hacen notar como limitaciones que los datos proporcionados por los acelerómetros en el DPPOS fueron recogidos entre 4-7 años tras los datos proporcionados por los acelerómetros del NHANES, aunque los cuestionarios de éste mostraron que los niveles de actividad física en EEUU se mantuvieron estables durante el período de tiempo.

Rockette-Wagner B, Storti KL, Dabelea D, Edelstein S, Florez H, Franks PW, Montez MG, Pomeroy J, Kriska AM. Activity and Sedentary Time 10 Years After a Successful Lifestyle Intervention: The Diabetes Prevention Program. Am J Prev Med. 2016 Nov 16. pii: S0749-3797(16)30515-3. doi: 10.1016/j.amepre.2016.10.007. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Wetten AA, Batterham M, Tan SY, Tapsell L. Relative validity of 3 accelerometer models for estimating energy expenditure during light activity. J Phys Act Health. 2014;11(3):638–647.

La atención primaria se equipara a la especializada en los resultados glucémicos tras la insulinización inicial

La atención primaria se equipara a la especializada en los resultados glucémicos tras la insulinización inicial

La insulinoterapia en Atención Primaria (AP) es variable en los países occidentales, yendo desde aquellos en los que los médicos de familia no insulinizan (parecido en nuestro país a la situación de la determinación del “Sintrom”), dejando esta competencia para los especialistas de endocrinología, a otros que se encuentran enmarcados dentro de unidades especializadas con personal de enfermería ad hoc (Unidades de Diabetes). En nuestro país, sin embargo, desde hace mucho tiempo es una competencia habitual del médico del primer nivel. Urge conocer, por tanto, si los resultados de la insulinización en AP son parecidos a los de la atención especializada (AE), para con ello asegurar niveles equiparables de calidad en la atención.
La mayor accesibilidad que tiene la AP puede mejorar la adherencia al tratamiento y mejorar los comportamientos saludables, sean dieta o ejercicio físico y el control de la medicación. 
En este estudio se describen y comparan los aspectos demográficos, de manejo terapéutico y de resultados entre pacientes atendidos en la AE o en AP en el momento del inicio de la insulinoterapia. Para ello se utilizan datos provenientes de un amplio estudio observacional.
O sea, el objetivo fue investigar el efecto del lugar donde se inició la insulinoterapia, fuera AP o AE sobre el control de la glucemia y otros parámetros relacionados con el tratamiento.  
El estudio Study of Once-Daily Levemir (SOLVETM) es un estudio sobre una cohorte prospectiva observacional de 24 semanas de duración sobre la iniciación de la insulinoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). El estudio se hizo en 10 países, Canadá, China, Alemania, Israel, Italia, Polonia, Portugal, España, Turquía y Reino Unido. 
Se incluyeron a 17.374 pacientes de los cuales 4.144 (23,9%) eran atendidos en AP. El control glucémico mejoró en ambos grupos desde el inicio al final del seguimiento, HbA1c -1,2 ±1,4%  y  -1,3 ±1.6%, respectivamente. Tras ajustar por factores confusores conocidos no hubo significación estadística entre los grupos al final del seguimiento -0,04% (IC 95% -0,09 a -0,01, p = 0,1590).
Si bien es cierto que las dosis de insulina fueron más altas al final del seguimiento en los pacientes seguidos en AP +0,06 (IC 95% 0,06–0,07 U/kg, p inferior a 0,0001).
La metodología estadística por regresión logística demostró un efecto significativo según el tipo de proveedor de la asistencia, fuera AP o AE sobre el riesgo de hipoglucemias, así el odds ratio (OR) fue de  0,75 (IC 95% 0,64–0,87, p = 0,0002). Por otro lado, la AP utilizó más tiempo para entrenar  a los pacientes y un contacto más frecuente que la AE (ambos p inferior a 0,0001).
Concluyen que la AP y la AE mejoran de igual manera el control glucémico tras el control inicial de la insulinización. Las diferencias se encontrarían en las dosis de insulina necesarias para alcanzar estos objetivos, el riesgo de hipoglucemias y la utilización de recursos. 

Orozco-Beltran D1, Pan C2, Svendsen AL3, Faerch L4, Caputo S5; SOLVE Study Group. Basal insulin initiation in primary vs. specialist care: similar glycaemic control in two different patient populations. Int J Clin Pract. 2016 Mar;70(3):236-43. doi: 10.1111/ijcp.12776. Epub 2016 Feb 24.