sábado, 29 de julio de 2017

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

El  Forum for Injection Technique (FIT) UK provee de unas recomendaciones según las últimas evidencias publicada en la terapia inyectable con insulina. Se trata de una iniciativa británica que surgió hace 16 años en médicos y enfermeras preocupados por este problema, en la actualidad se encuentra en diversos países alrededor del mundo. El documento en pdf es accesible en inglés.
Estas recomendaciones son importantes pues se ha demostrado que dos tercios de los pacientes con diabetes (DM) con lipohipertrofias se deben fundamentalmente a una falta de rotación o una mala rotación en los sitios de inyección. En éstos el 39,1% tendrían hipoglucemias inexplicables y en un 49,1% variaciones glucémicas sin causa aparente.  También éstos utilizan más insulina que aquellos que no tienen estas complicaciones aumentando los riesgos y los costes del tratamiento.
A su vez se ha demostrado que educar en las técnicas de inyección reduce la HbA1c hasta en un 0,5% el control metabólico del paciente, lo que no es baladí.
La información/formación en esta técnica exige que la aplicación la haga el paciente delante del profesional para que éste pueda evaluar que la técnica empleada es correcta. Es importante utilizar técnicas para reducir el miedo a la inyección y al dolor. Las plumas con agujas más cortas (4 mm) se aceptan mejor (menos dolorosas) que las agujas de jeringas que utilizan viales de insulina. La temperatura de la insulina que se está utilizando debe ser la de la habitación pues demasiado fría duele más. La inyección de insulina debe hacerse lentamente y debe apretarse el embolo o botón (pluma) hasta el final contando hasta 10, tras lo que se extrae la aguja. Agujas que deben ser nuevas en cada inyección. Es importante la rotación de las inyecciones pues la insulina no se absorbe correctamente si siempre se inyecta en el mismo sitio y es causa de lipohipertrofia (tejido que se nota, agrandado, firme y abultado).  Mover al menos 1 cm de la inyección previa pudiendo utilizar los muslos, partes posteriores de los brazos, abdomen y nalgas. Si se precisan inyectar muchas unidades podrá dividirse en dos inyecciones (menor volumen) menos dolorosas.
Una monografía actualizada, práctica e interesante. Y sobre todo accesible on line.


The Forum for Injection Technique (FIT) UK provides evidence-based best practice ...
UK Injection and Infusion Technique Recommendations. 4 DATE PUBLISHED: October 2016

Tandon N, Kalra S, Balhara YPS, Baruah MP, Chadha M, Chandalia HB, et al Forum for Injection Technique and Therapy Expert Recommendations, India: The Indian Recommendations for Best Practice in Insulin Injection Technique, 2017. Indian J Endocrinol Metab. 2017 Jul-Aug;21(4):600-617. doi: 10.4103/ijem.IJEM_97_17.


domingo, 23 de julio de 2017

La inercia terapéutica condicionaría no alcanzar los objetivos glucémicos

La inercia terapéutica condicionaría no alcanzar los objetivos glucémicos

Desde que los dos grandes estudios, el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en la diabetes tipo 2 (DM2) y el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pero en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) mostraron como el control estricto glucémico retrasaba el inicio y la progresión de la albuminuria y la retinopatía, y más recientemente los eventos cardiovasculares (ECV) tipo infarto agudo de miocardio (IAM), quedo claro que el buen control metabólico es un objetivo a alcanzar en el paciente con DM. Sin embargo, a partir del  estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), que tuvo que suspenderse precozmente -3,5 años- al aumentar la mortalidad  por ECV  y no cumplir con  el objetivo primario (IAM,  accidente vásculo cerebral -AVC- y muerte cardiovascular -MCV), el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation) y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) que no mostraron mejorías cardiovasculares -CV- en el control glucémico estricto, aunque si a nivel microvascular (microalbuminuria), condicionó que las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomendaran la   la individualización de los objetivos glucémicos.
Con todo, la importancia del control intensivo en estos estudios queda patente en las complicaciones microvasculares a largo plazo. Sin embargo, a pesar de las GPC muchas personas con DM2 no cumplen con los objetivos glucémicos. El trabajo que comentamos intenta identificar los factores, actitudes y práctica de los profesionales sanitarios a partir de la literatura reciente, que puedan explicar que existan unas bajas tasas de buen control glucémico.
Para ello se hizo una búsqueda a partir de la base de datos médica de PubMed entre enero del 2011 y julio del 2015, complementado con búsquedas de resúmenes de congresos médicos en DM entre 2014-15 y disponibles por vía electrónica. 
Según ésta bibliografía, y un poco en la línea de los estudios que hemos comentado en este blog, el control glucémico inadecuado se encuentra entre el 40-60% de los pacientes con DM.
Según este análisis la inercia terapéutica es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con DM2, como hemos comentado en otros posts.  Los médicos con frecuencia toleran largos períodos de una hiperglucemia moderada asi como trasmiten bajas expectativas a sus pacientes, lo que hace que existen retrasos de hasta 3 años o más en la intensificación del tratamiento con fármacos hipoglucemiantes.
Se concluye que  la mitad de los pacientes con DM2 no alcanzan los objetivos glucémicos aumentando con ello el riesgo de complicaciones relacionadas con su enfermedad y que parte de ello se relaciona con una inercia terapéutica que retrasa la intensificación del tratamiento durante largo tiempo. 


Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.





miércoles, 19 de julio de 2017

Resumen del 77 Congreso de la ADA 2017, San Diego, California. Comentario de Ana María Cebrián Cuenca.

Resumen del 77 Congreso de la ADA 2017, San Diego, California. Comentario de  Ana María Cebrián Cuenca.

En el presente blog vamos a resumir los principales mensajes que se lanzaron en el Congreso de la Asociación Americana de Diabetes  (ADA) de este año 2017. Es imposible resumir todo el congreso en un post, pero hemos seleccionado los mensajes y comunicaciones que puedan resultar más interesantes para nuestros lectores.
Sin duda, las ponencias más esperadas del congreso fueron la presentación de los resultados del estudio de seguridad cardiovascular de canagliflozina, el estudio CANVAS y el estudio de seguridad cardiovascular insulina degludec, el estudio DEVOTE, ya comentados en el blog.
Y si tuviéramos que elegir un protagonista del congreso, sería la familia terapéutica de los inhibidores del cotransortador 2  de sodio y glucosa (iSGLT2), donde ha quedado patente que todavía existe mucho terreno por explorar en cuanto a protección renal, protección cardiovascular y los posibles mecanismos fisiológicos de éstos, como también ha sido objeto de debate el efecto de los distintos iSGLT2 sobre el metabolismo óseo.
Otra mesa que resultó muy interesante fue una dedicada a las sulfonilureas (SU), titulada “Sulfonilureas: should stay or should I go?”, que desarrolló el profesor Kamles Khunti, y en la que concluyó que las SU seguirían siendo útiles porque son eficaces, tenemos una amplia experiencia de uso (mayor de 60 años), que las de 2ª generación presentan menor riesgo de hipoglucemia; que siguen siendo necesarias en pacientes con recursos limitados, pero pone en evidencia las limitaciones que tienen los estudios observacionales con SU cuando se pretenden extraer conclusiones en seguridad cardiovascular.
El glucagón ha sido otro de los objetos de interés, donde se sigue insistiendo en él como potencial diana terapéutica. Se cree que no solo las células alfa producen glucagón, sino que también podría producirse en el intestino. Sabemos que el aumento de  glucagón es un defecto fundamental en la diabetes tipo 2 (DM2), pero se le atribuyen efectos positivos sobre el corazón (inotrópico positivo); se habla de la “paradoja del glucagón: malo para el control glucémico  de la diabetes mellitus (DM) pero bueno para el corazón”. 
Siguiendo con la fisiopatología hubo una mesa dedicada a hablar del papel del intestino en la DM, que podría ser un productor de glucagón, y su papel en la producción de incretinas, GLP1 (péptido similar al glucagón-1) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa),  dianas terapéuticas no solo de la DM2, sino también de la obesidad. Hay un interés creciente por GIP. Recordemos que la célula beta tiene receptores GIP que facilitan la secreción de insulina postprandial. El 70% de la secreción de Insulina postprandial depende de las incretinas. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) aumentan GLP-1 y GIP endógeno, mientras que los análogos de GLP-1 no tienen efecto sobre el GIP.
Otro bloque muy interesante fue el de “ejercicio y complicaciones de la diabetes”, donde se pone de manifiesto que la enfermedad arterial periférica (EAP) lleva mayor deterioro funcional en pacientes con DM que en los no DM. El ejercicio supervisado mejora la funcionalidad mucho más en los DM con EAP que en los no DM, mejora la distancia recorrida a pie y la calidad de vida en pacientes con claudicación intermitente y se recomienda la práctica de ejercicio en pacientes con claudicación intermitente, (en aquellos pacientes que tengan una prueba de esfuerzo normal). Respecto a la neuropatía periférica diabética (NPD) el ejercicio físico disminuye el dolor y los síntomas, no aumentan el riesgo de úlceras en personas que no tengan deformidades severas, e induce plasticidad en el nervio periférico en modelos animales. También se pide un “cambio de paradigma”, de manera que promovamos el ejercicio físico con carga en las personas con NPD.
Finalmente me gustaría acabar con “los pilares de la prevención de la DM y la DM2 en jóvenes”. De todos es conocido el incremento de la prevalencia de DM a nivel mundial. En pacientes jóvenes con DM2 debemos ir más allá del tratamiento puramente glucémico y disminuir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. En pacientes jóvenes la DM se suele presentar junto con hipertensión, microalbuminuria y dislipemia. El estudio TODAY ya en 2013, ponía de manifiesto que en estos pacientes jóvenes había un 50% de pacientes mal controlados, que había una rápida progresión de la hipertensión, nefropatía y retinopatía. Esto podría desembocar en el desarrollo de enfermedad cardiovascular precoz en estos pacientes. Por todo ello se refuerza la necesidad de programas de prevención de la obesidad y la DM en la infancia.

Ana María Cebrián Cuenca.

DEVOTE study con Insulina Degludec

CANVAS y el CANVAS-R con la canagliflocina

https://professional.diabetes.org/meeting/scientific-sessions/77th-scientific-sessions

miércoles, 12 de julio de 2017

La desintensificación terapéutica, una asignatura pendiente

La desintensificación terapéutica, una asignatura pendiente

En alguna ocasión hemos hablado de la desintensificación del tratamiento antidiabético. La realidad es que el sobretratamiento es causa de morbimortalidad en el paciente con diabetes mellitus (DM) a consecuencia de  la misma intensificación y/o de los efectos secundarios provenientes de los fármacos utilizados para alcanzar esos objetivos tan estrictos. Este hecho se demostró en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), en el que en el grupo del control estricto de la HbA1c inferior a 6%, se aumentó la mortalidad y obligó a la suspensión del estudio. La personalización de los objetivos se ha manifestado en la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en movimientos como de "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) en EEUU,  aconsejando ser menos estrictos en los tratamientos de los ancianos, o aquellos con una esperanza de vida corta,…En la presión arterial (PA) también los objetivos se han suavizado según la edad del paciente (150 mm Hg), como ya mostró el Eighth Joint National Committee. En ambas situaciones la relajación en los objetivos obliga a desintensificar el tratamiento evitando los riesgos inherentes a  la sobremedicación.
En el estudio de Sussman JB et al, que comentamos, sobre datos del “Department of Veterans Affairs (VAD)” en 211.667 pacientes de 70 o más años con DM atendidos en Atención Primaria (AP) entre enero y diciembre del 2012, se observó que en pacientes ancianos en los que los niveles de PA o de HbA1c se encontraban en un rango muy bajo solo hubo un 18,8% y un 27%  de desintensificación de su medicación antihipertensiva o antidiabética respectivamente. Lo que se vio que era realmente insuficiente.
El propósito del estudio, que comentamos, es examinar la frecuencia en la desintensificación del tratamiento en pacientes de EEUU con DM pero fuera del sistema VAD y explorar si estos varían según el control glucémico o el nivel de salud; y sobre todo, con la fecha en la que fue publicado el estudio ACCORD (febrero del 2008) a partir del cual se debería haber tomado conciencia de los riesgos de control glucémico intensivo.
Se trata de un estudio retrospectivo de base poblacional utilizando una cohorte a partir de la base de datos Clinformatics Data Mart Database (Optum Insight, Eden Prairie, MN) en el cual se incluyen los registros de los encuentros ambulatorios y hospitalarios, farmacéuticos y de laboratorio de trabajadores, asegurados y dependientes de éstos…de 50 estados de EEUU.
Se definió como desintensificación  la interrupción o disminución de la dosis de al menos una medicación antidiabética sin que se añadiera o se ajustara otra en 120 días y tras determinar el nivel de HbA1c.
De las 99.694 personas (54 años de media) identificadas retrospectivamente y que habían sido tratadas con fármacos antidiabéticos tras el diagnóstico de DM, el 50% utilizaban un fármaco, 33% dos fármacos y 17% ≥3 fármacos. De estos, 12.921 (13,0%) su HbA1c era inferior a 6% tras un año de tratamiento, 19.670 (19,7%) tuvieron una  HbA1c entre 6,0 y 6,4%, 35.012 (35,1%) una  HbA1c entre 6,5 y 7,5%, y  32.091 (32,2%) una  HbA1c mayor de  7,5%. 
Según el patrón de desintensificación, éste se produjo en el 18,3% de los pacientes: el 21,2% en pacientes frágiles, el 19,4% en aquellos con comorbilidades múltiples y 17,7% en otros pacientes sanos. Según los niveles de HbA1c, en el 20,6% de aquellos con una  HbA1c inferior a 6%, un 17,3% de los que tuvieron una HbA1c 6,0-6,4%, un  17,7%  en aquellos con una HbA1c entre 6,5-7,5%, y un 18,6% en los que su HbA1c fue superior al 7,5%. Las proporciones se mantuvieron tras excluir a los 26.985 que se trataban con metformina exclusivamente en monoterapia: 23,3%, 20,4%, 20,3%, y un  20% según el nivel de HbA1c.
Globalmente la terapia hipoglucemiante se desintensificó en un 22,5% de los pacientes DM con una HbA1c inferior al 6,0% antes de febrero del 2008 (publicación del ACCORD) en comparación con un 19,5% tras ésta (p inferior a 0,001).
Se concluye que solo a un 1 de cada 5 pacientes con DM se procede a desintensificar el tratamiento antidiabético, que en solo el  ¾ de los pacientes con HbA1c baja, y que en los pacientes frágiles (21%) o con comorbilidades (19%) tampoco se desintensificó el tratamiento, cuando era necesario, incluso tras las conclusiones del ACCORD. Algo, que confirma los resultados de Sussman JB et al, que ya comentamos, y  que da que pensar como la inercia terapéutica es difícil de cambiar en los médicos.

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.


Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.






jueves, 6 de julio de 2017

¿Puede la diabetes mellitus aumentar el riesgo de suicidio?

¿Puede la diabetes mellitus aumentar el riesgo de suicidio?

Creo que sobre el suicidio y la diabetes mellitus (DM) no hemos hablado, cuando es un importante problema de salud pública y su prevención, algo a tener en cuenta.
El paciente con DM es más propenso a la enfermedad mental del tipo depresión y a la ideación suicida. Algunos estudios sugieren un riesgo aumentado de esta causa de muerte entre los pacientes con DM, sin embargo aún hoy no se sabe si el padecer la DM incrementa el riesgo de suicidio. De ahí que traigamos aquí una revisión sistemática con metaanálisis de la evidencia hasta el momento (estudio PROSPERO)  que intenta estimar el riesgo de suicidio en estos pacientes y la contribución del suicidio a la mortalidad del paciente con DM.
De las bases de datos médicas y psiquiátricas Pubmed, Embase, and PsycINFO se identificaron estudios (de cohortes) según criterios de selección entre enero del 1980 y octubre del 2016, que evaluaran el riesgo de suicidio asociado a la DM. Se estratificaron los estudios según el tipo de DM y se determinaron las tasas (incidencia), el riesgo relativo (RR) y las muertes atribuidas al suicidio separadamente fueran pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) o diabetes tipo 2 (DM2).
De los 54 estudios identificados, al final se incluyeron en el análisis 28 en los que se estudiaba el riesgo de suicidio asociado a la DM, 47 en los que se estudiaba las tasas de incidencia de suicidio y 45 estudios sobre la proporción de muertes atribuibles al suicidio. 
Según este análisis la presencia de DM incrementa de manera significativa el riesgo de suicidio RR  1,56 (IC 95% 1,29-1,89; p inferior a  0,001). Según los tipos de DM, el subgrupo de DM1 el RR fue de 2,25 (IC 95% 1,50-3,38; p inferior a 0,001).
La tasa de incidencia combinada de suicidio en pacientes con DM fue de 2,35 por 10.000 personas y año (IC 95% 1,51-3,64). Y la proporción combinada de las muertes atribuibles al suicidio a largo plazo en pacientes con DM1 y DM2 fueron de 7,7% (IC 95% 6,0-9,8) y de  1,3% (IC 95% 0,6-2,6), respectivamente.
Concluyen que la presencia de DM incrementa significativamente el riesgo de suicidio. Siendo éste un factor que contribuye a la mortalidad de los pacientes con DM, sobre todo en los DM1. En éstos, como ya comentamos en otro post, se debería hacer una atención más estrecha con la que detectar (pacientes de alto riesgo) y tratar los trastornos psicológicos generados a consecuencia del diagnóstico de la DM en estas edades, con los que prevenir este riesgo.
Con todo, comentan que el suicidio en esta situación podría estar infraestimado al ser clasificado como “sobredosis” “envenenamiento” u otras causas en los certificados de defunción.
A su vez las conclusiones deben matizarse dado que existió una gran heterogenidad de los estudios con diferente metodología y la cantidad de estudios que se introdujeron fue pequeña.

Wang B, An X, Shi X, Zhang JA. Suicide risk in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2017 May 16. pii: EJE-16-0952. doi: 10.1530/EJE-16-0952. [Epub ahead of print]



domingo, 2 de julio de 2017

La American Heart Association insiste en reducir la ingesta de grasas saturadas en la dieta

La American Heart Association insiste en reducir la ingesta de grasas saturadas en la dieta

La recomendación de la American Heart Association (AHA) de reducir la ingesta de grasas saturadas en la dieta, y con ello reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), viene de lejos, desde el 1961. Con todo, las evidencias han ido cambiando, e incluso existe una cierta controversia en sentido contrario (que comentamos en este blog), de ahí que este organismo en forma de “"Presidential Advisory"  revise éstas e intente con ello dejar las ideas claras.
Las evidencias entre el consumo de grasas saturadas, poliinsaturadas  o monoinsaturadas, y los hidratos de carbono (HC) en la dieta y sus efectos en ECV han ido cambiando, aunque no en lo esencial, según se desprende del documento, la recomendación de reducir la ingesta de grasas saturadas en la dieta. En este documento se discuten cada uno de éstas con la excepción de las grasas poliinsaturadas de cadena larga n-3 provenientes del pescado, que son tratados en otro documento del AHA.
Dejan claro que las evidencias son rotundas al afirmar que la ingesta de grasas saturadas en la dieta se relaciona con los niveles de LDL-colesterol (LDL-c), y de éste con la arteriosclerosis en animales y humanos y ello con la ECV. La reducción de éstos y su sustitución con grasas poliinsaturadas lleva a la disminución de la ECV hasta en un 30%, semejante a la lograda con las estatinas, según muestra diversos estudios, y la epidemiología nos lo muestra en forma de las tasas de ECV en ciertas sociedades, como la mediterránea o la este-asiática.
Por otro lado, la sustitución de las grasas saturadas por HC o azúcares refinados no se asociaría, sin embargo, con reducciones en los ECV.  Distinguiendo entre tipos de HC, fueran blancos o refinados o integrales (que reducirían el riesgo).
En la actualidad la Guía de Práctica Clínica (GPC) del AHA/American College of Cardiology recomienda disminuir la ingesta de grasa saturada a no más del 5-6% del total de energía ingerida en individuos que tuvieran el LDL-c elevado. Y, en general, las GPC dietéticas americanas recomiendan ingerir menos del 10% de las calorías en forma de grasas saturadas, reemplazando éstas por insaturadas.
Los últimos años algunos metaanálisis de estudios observacionales y de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han llegado a conclusiones discordantes entre la ingesta de grasa saturada en la dieta y los ECV, esto ha creado una gran confusión entre los pacientes y los sanitarios, de ahí que la AHA analice y discuta la metodología y la interpretación de éstos resultados y las razones de éstas conclusiones encontradas.
Tras ello, la  AHA continua apostando con reducir la ingesta de grasas saturadas para disminuir el riesgo de ECV, sin embargo, insisten en que el cambio, los alimentos con grasas saturadas deben sustituirse por aquellos con grasas poliinsaturadas, pero no por HC refinados (estarían permitidos los HC  integrales como sustitutivos). Este patrón dietético es el que siguen dietas como la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la dieta mediterránea.
Señalan en distinguir las grasas de origen animal de las vegetales cuando existen aceites, como el de coco, el de palma…, en los que las grasas que poseen son esencialmente saturadas y elevan las LDL-c de la misma manera que las grasas saturadas provenientes de la mantequilla, carnes…, no es del todo conveniente.
Dejan la idea de que las grasas poliinsaturadas (aceite de soja, de cacahuete y maíz) son las mejores grasas que podemos consumir, seguidas por las monoinsaturadas, que se encuentran en el aceite de girasol, de oliva, nueces, y el aguacate.  Este tipo de grasas no solo reducen los niveles de LDL-c, si no que disminuyen las insulinorresistencia. Se asocian con reducciones de la mortalidad total y cardiovascular sin aumentar la mortalidad por otras causas.
El problema, y de ahí las discordancias entre los estudios, es la sustitución de las grasas saturadas por alimentos con  HC  refinados o no integrales (pan blanco), este comportamiento no reduce los riesgos inherentes al consumo de las grasas saturadas.
Este documento de la AHA no dice nada nuevo que no se haya dicho antes, pero convenía recalcarlo a los efectos de despejar dudas en este tema.

Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV; American Heart Association.
 Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017 Jun 15. pii: CIR.0000000000000510. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510. [Epub ahead of print]