sábado, 26 de abril de 2014

Las amputaciones se reducen con un abordaje específico

Las amputaciones se reducen con un abordaje específico

De las amputaciones de las extremidades inferiores (AMPEI) como complicación final del pie diabético ya hemos hablado en otras ocasiones. Las consecuencias de las AMPEI son variadas, yendo desde la merma de la calidad de vida del individuo con diabetes (DM), del entorno (familiar, laboral, social), al sistema sanitario, por sus intervenciones y costes económicos.
Las  AMPEI son consideradas como marcadores negativo del cuidado del pie diabético, encontrándose grandes variaciones en este aspecto según los países y zonas de los mismos, como ya hemos comentado en otra ocasión.
La atención especial al pie diabético ha sido contemplado por diversos sistemas sanitarios, como el holandés, Escocés,…o el Danés desde 1990, del que hablamos seguidamente, y para el que se han destinado equipos específicos multidisciplinarios al respecto. Algo que se aconsejó en el International Consensus of the Diabetic Foot (ICDF), hace algunos años.
Estas actuaciones en salud pública han demostrado disminuir el número de AMPEI, al tiempo que se incrementaban el número de revascularizaciones en estas personas, sin embargo, falta una homogeneización de los criterios a este respecto para conocer realmente el problema, como hemos señalado en algún post anterior.
En este post, nos hacemos eco de dos estudios, uno realizado en Dinamarca y otro en Italia, de manera distinta intentan evaluar la tendencia poblacional de este problema.
El estudio danés analiza las AMPEI  entre 2000 y 2011 de 11.332 personas con DM (tanto tipo 1 como tipo 2) reclutadas del  Steno Diabetes Center a partir de una base médica electrónica de pacientes.
Entre el 2000 y el 2011 hubieron 384 AMPEI (205 mayores, y 179 menores). En este período la incidencia de AMPEI disminuyó un 87,5% entre los varones y un 47,4% entre las mujeres con DM1 y un 83,3% y un 79,1% entre los hombres y mujeres con DM2 (P inferior a 0,001). Mayormente este descenso se produjo en las  AMPEI mayores. En el 2011 la tasas de incidencia a los 50 años de edad de las AMPEI fue de 0,25 (IC 95% 0,07–0,82) por 1000 pacientes y año en los varones y de 0,21 (IC 95% 0,06–0,71) entre las mujeres, que aumentó a la edad de 70 años a 0,56 ( IC 95% 0,18–1,89) por 1000 pacientes en varones y de 0,41 (IC 95% 0,16–1,09) entre mujeres. La incidencia entre AMPEI menores no mostró cambios.
Concluyen que en Dinamarca la incidencia de AMPEI se redujo significativamente entre el 2000 y el 2011 tras el seguimiento de esta patología por centros especializados.
El segundo estudio, que reseñamos, es el referido a la tendencia temporal tanto en individuos con DM como sin DM en Italia a partir de la base de datos hospitalaria de ese país, entre los años 2001-2010. Así, anualmente las hospitalizaciones por  AMPEI se evaluaron tanto en uno u otro colectivo, analizando tanto las AMPEI menores como mayores.
Según esto, entre  2001-10  11.639 individuos con DM  de media anualmente sufrieron una AMPEI, el 58,6% presentaban DM que supusieron el 60,7% de las hospitalizaciones.
Las tasas crudas de AMPEI  en el 2010 fueron de 20,4 por 100.000 habitantes,  247,2 en las personas con DM y  8,6 por 100.000 personas sin DM. De manera que presentar DM se asoció a un alto riesgo de sufrir una AMPEI, tal como se esperaba, siendo el riesgo relativo (RR) estimado (Poisson) de 10,9 (IC 95% 9,4–12,8).
 Globalmente en todo el período, hubo una reducción de las tasas de AMPEI mayor tanto en personas con DM (230,7%) como sin DM (212.5%), y al tiempo que las tasas de AMPEI menores se incrementaban progresivamente en personas sin diabetes (+22.4%), se estabilizaba en aquellas con DM (-4.6).
Según este estudio, se observó una reducción en las hospitalizaciones por  AMPEI mayores lo que indica que existiría un tratamiento precoz que prevendría esta situación.
Queda claro que el tratamiento específico de esta patología mejora su evolución ulterior, pero esta mejoría se refiere tanto a los individuos con DM como en aquellos que no presentaban DM. La mejoría, se sugiere, tendría que ver más con una prevención terciaria (revascularizaciones) que con una prevención primaria (control del pie diabético), aunque este no era el propósito de estos estudios.

 Lombardo FL1, Maggini M1, De Bellis A2, Seghieri G2, Anichini R2. Lower extremity amputations in persons with and without diabetes in Italy: 2001-2010. PLoS One. 2014 Jan 28;9(1):e86405. doi: 10.1371/journal.pone.0086405. eCollection 2014.

Jørgensen ME1, Almdal TP, Faerch K. Reduced incidence of lower-extremity amputations in a Danish diabetes population from 2000 to 2011. Diabet Med. 2014 Apr;31(4):443-7. doi: 10.1111/dme.12320. Epub 2013 Oct 21.







miércoles, 23 de abril de 2014

Mejora el manejo de las complicaciones de la diabetes mellitus en EEUU

Mejora el manejo de las complicaciones de la diabetes mellitus en EEUU

Es conocido, desde los grandes estudios en diabetes tipo 1 (DM1) con el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) como con la diabetes tipo 2 (DM2) con el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) entre otros,  como el control intensivo glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es capaz de reducir o retrasar las complicaciones micro y macroangiopáticas del individuo con DM a largo plazo. A partir de aquí, y por los aspectos epidémicos de la DM se considera a esta entidad como susceptible de un abordaje en salud pública, que incluye desde el control de los factores de riesgo, el manejo por los sanitarios de esta entidad, a aspectos organizativos, a cambios en los estilos de vida, al autocontrol por parte del paciente...
La autoconcienciación, el autocontrol y la irrupción de nuevos y mejores fármacos, sean hipoglucemiantes, antihipertensivos, hipolipemiantes, o quirúrgicos (cirugía bariátrica, revascularización miocardica...) han incidido de manera determinante en la morbimortalidad de esta enfermedad.
En este aspecto comentamos un trabajo que con datos representativos del sistema sanitario de EEUU se analizan cuatro indicadores centinela de la DM relacionados con la morbilidad y uno con la mortalidad, con lo que evaluar la tendencia de las complicaciones relacionadas con la DM durante los últimos 20 años.
Se realizó a partir de las base de datos de la encuesta del National Health Interview Survey (NHIS) que evalúa anualmente a 57.000 adultos estimando el nivel de salud de la población estadounidense y la utilización de los recursos sanitarios.  Así, como de la National Hospital Discharge Survey (NHDS) que evalúa los hospitales de corta estancia de 50 estados, y otras bases de datos ad hoc. Se definieron los casos incidentes de 5 complicaciones relacionadas con la DM, tales como, amputación de las extremidades inferiores (APEI), infarto de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), enfermedad renal terminal (ERT) y fallecimiento por crisis hiperglucémica (CHG) (acetoacidosis, coma hiperosmolar hiperglucémico). De los 5 indicadores (APEI, IAM, AVC, ERT y CHG) se calculó la incidencia en intervalos de 5 años desde el 1990 hasta el 2010 con dos denominadores poblacionales de EEUU: 1.- mayores de 20 años con DM según la encuesta  NHIS, y 2.- según el censo poblacional de EEUU. Con el primero, se determinaron las tasas de incidencia en adultos con DM, y con el segundo las complicaciones en la población general de EEUU, lo que da una idea de los cambios en la influencia de las complicaciones de la DM en esa población.
Como primer cambio, la prevalencia de DM en los adultos que cumplieron con los criterios de DM se triplicó de 6,5 a 20,7 millones, aunque la población se incrementó solo un 27% en dicho período de tiempo. Por el contrario, las complicaciones relacionadas con la DM (5 indicadores) disminuyeron significativamente entre el 1990 y el 2010; en números absolutos, el mayor descenso se produjo en el IAM, 95,6 menos casos por 10.000 personas y año (IC 95%, 76,6 a 114,6), en AVC 58, 9 menos casos por 10.000 personas y año  (IC 95% 41,6 a 76,2), y en APEI  30,0 menos casos por 10.000 personas y año (IC 95% 17,4-42,6), y a mucha distancia  la  ERT 7,9 menos casos por 10.000 personas y año (IC  95% 5,5-10,2) y el CHG 2,7 menos casos por 10.000 por personas y año ( IC 95%  2,4 a 3,0).  Según las tasas de incidencia, las complicaciones decrecieron en dicho período, de mayor a menor, IAM −67,8% (IC 95% −76.2 a −59.3) en CHG  −64.4% (IC 95% −68.0
a −60.9), seguido por los AVC (−52.7%) y las  APEI  (−51.4%), y en menor proporción la ERT  (−28.3%). Siendo las reducciones de las tasas de incidencia mayores entre los adultos con DM que en aquellos sin DM, lo que sugiere una reducción en el riesgo de complicaciones asociadas a esta condición.
Según el denominador fuera estandarizado por la población general los cambios afectaron a las tasas de IAM y a los CHG (2,7 y 0,1 menos casos por 10.000 personas y año respectivamente), pero no a las APEI, AVC, ERT.
Concluyen, que las complicaciones relacionadas con la DM han disminuido sustancialmente en las dos últimas décadas en EEUU a pesar de que la epidemia de DM sigue creciendo. 

Gregg EW1, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, Williams DE, Geiss L.
 Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010.
N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799.



domingo, 20 de abril de 2014

La actividad física previene la mortalidad en los individuos con diabetes

La actividad física previene la mortalidad en los individuos con diabetes

La relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien fundamentada. Por esto, el incremento de la prevalencia de la DM2 en los países occidentales hace que el riesgo de la ECV aumente sin control. Los efectos de la ECV se manifiestan epidemiológicamente en un  incremento de la mortalidad por causa cardiovascular (MCV) y en la mayor prevalencia de enfermedad coronaria (EC). Para ello se hacen especiales esfuerzos en el control de los factores de riesgo cardiovascular de estas personas, tales como la hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), y la hiperglucemia. A la vez que se utilizan fármacos y  modificaciones de los estilos de vida, tal como se ha hablado en otros post.
En concreto, es conocido que el ejercicio físico está relacionado con menor MCV y mortalidad por cualquier causa (MCC). La explicación se encuentra en que el ejercicio físico permite aumentar la sensibilidad a la insulina, mejorar el control glucémico y disminuir y a ayudar al mantenimiento del peso corporal.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias entre las intervenciones activas mediante consejos y entrenamiento externo (ejercicio físico supervisado) con la actividad habitual de practicar ejercicio físico por parte del paciente.
Según leemos, en el 2011 un documento del Chief Medical Officers of the U.K. instaba a los adultos con DM de ese país a practicar un ejercicio físico aeróbico de moderada intensidad al menos 150  minutos semanales (ejemplo, 5 días de 30 minutos), o 75 minutos de actividad enérgica, o una combinación equivalente entre ambas.
El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre la actividad física total, y según los diversos tipo de actividad física, y el riesgo de MCV y MCC, en una muestra representativa de individuos con DM de la población adulta de Inglaterra y Escocia, a partir del Health Survey for England and Scotland y del Scottish Health Surveys.
Así, se identificaron a 4.456 individuos con DM (tanto DM1 como DM2) mayores de 50 años, de los que se evaluaron al final 3.038 individuos con DM entre 1997 y 2008, lo que supusieron 675 fallecimientos.
La edad de los participantes fue ≥ 50 años que fueron seguidos un tiempo medio de 75,2 meses tanto para MCV y MCC. Los datos sobre el ejercicio fueron recogidos por encuesta por entrevistadores entrenados, entre los que se incluyó la frecuencia, duración, intensidad, tipo de ejercicios, caminar, correr, actividad física en el hogar, y número de horas por MET semanal practicado durante el último mes anterior a la entrevista.
El resto de información (medicación, analítica, presión arterial...) fue recogida por enfermeras entrenadas en el domicilio del paciente.
A partir de ahí, se calculó el nivel de actividad física y se la relacionó con la MCV y MCC.
Como no podía ser de otra manera, hubo una relación inversa dosis/respuesta, después de ajustar covariantes, entre el ejercicio total practicado y la MCC y MCV
En comparación con los individuos sedentarios, aquellos que hacían algún tipo de actividad, aún por debajo de lo recomendado, o los otros que se encontraban dentro el rango de actividad de lo recomendado, tuvieron un 26% (IC 95%, 39–11%)  o un 35% (IC 95% , 47–21%) menor MCC y MCV respectivamente. Estos resultados se mantuvieron por encima y por debajo de los niveles medios de actividad física media realizada.
Los deportes, los ejercicios físicos con participación, o caminar por encima de la media, estuvieron inversamente asociados con la MCC pero no con la MCV. La actividad física doméstica no se asoció con descensos de la mortalidad.
Por tanto, una prueba más, y esta vez en población occidental, de  que la actividad física, aunque sea moderada está relacionada con la prevención de la MCC y MCV.







jueves, 17 de abril de 2014

El valor de tomar la presión arterial simultáneamente en ambos brazos

El valor de tomar la presión arterial simultáneamente en ambos brazos

Traemos a colación un tema no habitual. Raro, nuevo, o no tan nuevo, pero del que no se habla. ¿Existe alguna relación entre la diferencia de presiones arteriales (PA) entre los brazos y el riesgo cardiovascular (RCV)?. Pues al parecer existen datos en poblaciones de alto RCV de su posible relación con la enfermedad arterial periférica (EAP), la enfermedad cerebrovascular (AVC) y con la mortalidad cardiovascular (MCV) o por cualquier causa. Los estudios relativos a pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con RCV elevado la diferencia de PA sistólicas (PAS) entre los brazos ≥ 10 mm Hg estuvo entre el 9-10%. Aunque, no se ha encontrado relación entre la diferencia de PAS entre brazos y MCV o por cualquier causa en los pacientes con DM2. Por otro lado, hemos hablado en ocasiones del índice tobillo-brazo como una prueba que relacionando la PAS de los tobillos con la de los brazos podría ser predictiva (ITB inferior a 0,9) de como un indicador de alta sensibilidad y especificidad de EAP y de RCV. En mi opinión, la diferencia de PAS, siendo más sencillo de realizar, iría en este sentido.
Para ello se estudiaron prospectivamente las medidas de PA bilateral y  simultaneas en una cohorte inglesa (DEVON) de 727 personas con DM2 o DM1 y de 285 controles sin DM, entre el 30 de octubre del 2007 y12 de febrero del 2010, captados en atención primaria y secundaria, y tomadas por enfermeras entrenadas con dos esfingomanómetros automáticos (Omron 705IT) simultáneos y tras 5 minutos en estado sedente y quieto. Las diferencias entre PA entre brazos se relacionaron con enfermedades de órganos diana y mortalidad en un seguimiento prospectivo medio de 52 meses (hasta el 13 de noviembre del 2013). 
Así, se encontró que un 8,6% de los individuos con DM y el 2,9% de los controles tuvieron diferencias de PAS de ≥10 mmHg. Diferencias entre brazos de ≥ 10 mmHg en pacientes con DM se asociaron con enfermedad arterial periférica odds ratio (OR) 3,4 (IC 95% 1,2–9,3). A su vez diferencias de  ≥15 mmHg se asociaron con retinopatía diabética OR 5,7 (IC 95% 1,5–21,6) y enfermedad renal crónica OR 7,0 (IC 95% 1,7–29,8). La MCV se incrementó cuando existieron diferencias entre la PAS entre los brazos, de tal modo que los hazard ratios (HR) fueron de  3,5 (IC 95% 1,0–13,0) con diferencias de ≥10 mmHg y de HR 9,0 (IC 95% 2,0–41,0) en más de ≥ 15 mmHg.
Concluyen,  que la PA debería medirse en ambos brazos en los pacientes con DM, pues si existen diferencias de PAS entre ambos brazos podrían relacionarse con mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Un método sencillo y eficaz. A partir de ahora tendremos que tener dos esfingomanómetro automáticos en nuestras consultas.

Clark CE1, Steele AM, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Interarm Blood Pressure Difference in People With Diabetes: Measurement and Vascular and Mortality Implications: A Cohort Study. Diabetes Care. 2014 Mar 25. [Epub ahead of print]

domingo, 13 de abril de 2014

Mejora el control de la presión arterial de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Mejora el control de la presión arterial de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Tenemos en nuestra manos una nueva entrega del PRESCAP (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria), esta vez sobre el control de la presión arterial (PA) en la población con diabetes tipo 2 (DM2) asistida en nuestros centros de atención primaria (CAP). Hace un par de años ya comentamos la evolución del control de la PA en los diferentes cortes del PRESCAP (2002, 2006, 2010), señalando como en el subgrupo de individuos con DM2 la media de la PA según los diferentes cortes temporales fue del 143,5± 15,7/82,4± 9,2 mmHg, 139,8± 15,7/80,6± 10,1 mmHg y del  137,7± 15,6/78,9± 10,6 mmHg, respectivamente (P inferior a 0,0001). Siendo las tasas de control más bien bajas, aunque mejorando con el tiempo, así del 9,1% (IC 95% 8,0–10,2%) PRESCAP 2002, pasó al 15,1% (IC 95% 13,8–16,5%) PRESCAP 2006, y al 19,7% (IC 95% 18,4–20,9%) en el PRESCAP 2010 (P inferior a 0,05). Concluían, que si bien las tasas de control en general de la PA en España habían mejorado entre el 2002 y el 2010, haciéndose mayor uso de fármacos ad hoc, en los pacientes con DM2 ésta era claramente insuficiente. Si bien es cierto, que los niveles de buen control fueron fijados en una TA inferior a 130/85 mmHg en el  PRESCAP 2002 y en inferior a  130/80 mmHg en el PRESCAP 2006, y en el PRESCAP 2010. En esta entrega, sin embargo, siguiendo la actualización de la GPC de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2009, que se consideró un punto de corte de buen control por debajo de 140/90 mmHg.  Aunque también se evaluaron los resultados por puntos de corte más ajustados (inferior a 130/80 mmHg u otros), según las diversas GPC.
Como es conocido, el PRESCAP, es un estudio transversal, descriptivo, y sobre todo multicéntrico, con los datos aportados por  personas mayores de 18 años con diagnóstico de HTA de más allá de 6 meses y en tratamiento con fármacos antihipertensivos (al menos desde tres meses anteriores a la evaluación), y captados en tres días consecutivos (en este corte los días, 8, 9 y 10 de junio del 2010) por un número representativo (2.635) de médicos de Atención Primaria (MAP) de toda España, mediante un muestreo consecutivo y un máximo de 5 pacientes por médico. 
De 12.961 pacientes con HTA,  3993 (30.8%) presentaban a su vez  DM2, por lo que fueron incluidos en el análisis.  La edad media fue de 68,23 (± 10,2) años y el 50,1% fueron mujeres  con una HTA de  9,31 (± 6,8) años desde el diagnóstico. El  73,9% estaba en tratamiento con más de un fármaco.
En este corte y con los umbrales que hemos señalado el 56,4% (IC 95%: 54,3-58,4) de los pacientes con DM2 e HTA tuvieron niveles de PA inferiores a  140/90 mmHg).  
De los que el 58,5%(IC 95%: 57-60) solo cumplió en la PA sistólica y el 84,6% (IC 95%: 83,2-85,8) en la PA diastólica. Si aplicamos los criterios del ADA (2013) (PA inferior a 140/80 mmHg) el 35,7% (IC 95%: 33,21-38,19) de los pacientes con DM2 tuvo un buen control.
El mal control estuvo asociado con un mayor índice de masa corporal, de perímetro abdominal, peor control metabólico,  con la mayor presencia de albuminuria y peor filtrado glomerular,  aumento del colesterol total y del LDL-colesterol, de los triglicéridos,  mayor sedentarismo, hábito tabáquico y de exceso de consumo de alcohol,  y, también con no haberse tomado la mediación antihipertensivo el día de la encuesta.
Hay que señalar, que con los umbrales actuales (140/90 mmHg) y con la evolución a mejor que nos ha señalados los sucesivos PRESCAPS, el   PRESCAP-Diabetes 2010 muestra un incremento considerable en las tasas de buen control, hasta a un 56,4%, lo que no es baladí.

Barquilla García A1, Llisterri Caro JL2, Prieto Díaz MA3, Alonso Moreno FJ4, García Matarín L5, Galgo Nafría A6, Mediavilla Bravo JJ7; en representación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del Estudio PRESCAP 2010.  [Blood pressure control in a population of hypertensive diabetic patients treated in primary care: PRESCAP-Diabetes Study 2010.] Semergen. 2014 Apr 2. pii: S1138-3593(14)00094-X. doi: 10.1016/j.semerg.2014.02.003. [Epub ahead of print]


Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, González-Alsina D, Divisón JA, Pallarés V, Beato P; on behalf of the Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians (Group HTASEMERGEN); and the PRESCAP 2010 investigators. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010. J Hypertens. 2012 Dec;30(12):2425-2431.

viernes, 11 de abril de 2014

Multa millonaria por no advertir de los riesgos de cáncer de vejiga de la pioglitazona

Multa millonaria por no advertir de los riesgos de cáncer de vejiga de la pioglitazona

Ayer nos hicimos eco del fallo de un Jurado de EEUU en contra de los laboratorios que fabricaron y distribuyeron la pioglitazona (PIO) en ese país por no notificar los efectos secundarios, en concreto, el riesgo de cáncer de vejiga, de la PIO.
La multa es millonaria (6.500 millones de dólares) por el pago a los 2.700 pacientes que los denunciaron y se enmarca en el seguimiento de estos efectos secundarios de esta molécula desde hace algunos años. Tras su comercialización (1999, en EEUU, leemos), y su aprobación por la  European Medicines Agency (EMA) en el 2000, se observó en el 2005, en el  estudio  el Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive) que la consolidó como un fármaco antidiabético con un buen perfil cardiovascular,  que existía un cierto desequilibrio en los casos de cáncer de vejiga en el grupo de la PIO (14 v 6 casos, p = 0,069).  Con el tiempo, tras su utilización generalizada, se demostró que este desequilibrio era un riesgo según el tiempo de exposición a la sustancia y la dosis utilizada. Los estudios de vigilancia de la US Food and Drug Administration (FDA) señalaron un exceso de riesgo del 40% en aquellos pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que consumían la  PIO durante más de 24 meses, que obligó a poner  advertencias sobre el posible riesgo de cáncer de vejiga, en la ficha técnica del producto (2011). De ahí que las actuales demandas judiciales por “ocultar los riesgos” por parte de dichos laboratorios, debía ser anterior a estas advertencias. Y es que al parecer, los riesgos de cáncer de vejiga se conocían 7 años antes del 2011, cuando se les obligó a advertir de este riesgo (leemos), pero se ocultó.
Un incremento del cáncer de vejiga en una cohorte francesa suspendió la comercialización de este fármaco en Francia, pero se mantuvo en el resto de Europa, habida cuenta que la EMA  consideró que su balance riesgo-beneficio, hasta ese momento, seguía siendo positivo. O sea que,  a pesar del riesgo del que se advierte, sus beneficios superan los riesgos, salvo que exista riesgo en paciente con DM2 de padecer esta patología.
En este aspecto, la decisión de la  EMA fue asumida  por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS (21 de julio de 2011), y junto a  las diferentes sociedades científicas (SED), señalaron en ese momento, que la pioglitazona seguía siendo un fármaco válido para el tratamiento de determinados DM2, pero que deben tenerse en cuenta ciertas consejos o advertencias a la hora de su prescripción.

“-No prescribir medicamentos que contienen pioglitazona a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con hematuria macroscópica no filiada.
-Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga aumenta con la edad. Por ello, se debe valorar con cautela el balance beneficio riesgo en ancianos antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona y durante el curso del mismo
-Los facultativos deben revisar el tratamiento con pioglitazona después de tres a seis meses de comenzar el tratamiento para asegurar que sólo continúen con el tratamiento los pacientes que están teniendo un beneficio clínico suficiente, continuando posteriormente esta evaluación de forma periódica.”

Las actuales demandas por no advertir de este riesgo de cáncer de vejiga no son nuevas, pues el año pasado en California se obligó a pagar al laboratorio un total de 8,2 millones de dólares por este concepto. Lo que hace suponer que ambos laboratorios se enfrentan a miles de demandas por este motivo.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/04/08/actualidad/1396973989_008257.html

http://www.bloomberg.com/news/2014-04-07/takeda-actos-jury-awards-6-billion-in-punitive-damages.html

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_13-2011.htm


miércoles, 9 de abril de 2014

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuye lan mortalidad en el paciente con diabetes tipo 2

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuyen la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 2

Siempre hemos pensado que los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) eran equivalentes a los  bloqueadores de los receptores II de la angiotensina (ARA2) a los efectos de su potencia hipotensora y de la prevención cardiovascular (CV), al fin y al cabo actúan en lugares parecidos. 
Es conocido que la mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) está incrementada entre 2-4 veces con respecto a aquellos individuos sin esta alteración metabólica. En este aspecto, se conoce que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad, sin embargo, es un tema aún hoy controvertido.  Así estudios con ramipril Dependent Diabetes, Hypertension, Microalbuminuria or
Proteinuria, Cardiovascular Events, and Ramipril (DIABHYCAR) mostró como los IECAS no tenían efectos sobre los eventos CV en pacientes con DM2 y albuminuria. Del mismo modo, en el estudio Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) en el grupo de olmesartan no se mejoraron los eventos CV en los DM2.
Aún así, los organismos internacionales (el ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan como primera opción utilizar tanto los IECA como los ARA2 en el tratamiento de la HTA del DM2. Algún metaanálisis reciente (van Vark LC et al) ha apuntado que podrían existir diferencias entre los IECA y ARA2 con respecto a la mortalidad. Con todo, como es habitual a falta de ensayos clínicos aleatorizados  -ECA- que comparen ambos tipos de familias, traemos aquí un metaanálisis que, aunque indirectamente, dé algo de luz al respecto. El objetivo fue el de evaluar los efectos de los IECA y ARA2 en cualquier causa de mortalidad, mortalidad CV, eventos CV mayores en pacientes con DM2.
Un metaanálisis que incluye ensayos clínicos aleatorizados  (ECA) en tratamiento de personas con DM2  con ambos tipos de moléculas,  placebo u otros antihipertensivos con una media de seguimiento de 12 meses. La búsqueda se hizo utilizando MEDLINE (enero 1966-diciembre 2012), EMBASE(enero 1988 a Diciembre del 2012), la Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se encontraron 436 citas que tras descartar duplicados y aplicar criterios de exclusión fueron 35 ECA, y  56,444 pacientes los estudiados. De ellos, 23 (32,827) compararon IECA con controles (placebo), y 13 (23,867) ARA2 con controles.
Frente a controles,  los IECAs reducen significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa un  13%, RR 0,87 (IC 95%  0,78-0,98),  la mortalidad cardiovascular en un 17%, RR 0,83; (IC 95% 0,70-0,99), y los eventos CV mayores un 14% RR 0,86 (IC 95% 0,77-0,95), incluyendo los IAM un 21%  RR 0,79 (IC 95% 0,65-0,95) o la insuficiencia cardíaca un 19%, RR 0,81(IC 95% 0,71-0,93).  Con la ventaja que en un análisis por metaregresión el tratamiento con IECA afectó a la mortalidad por cualquier causa y muerte CV sin cambios debidos a la tensión arterial o la proteinuria inicial.
De manera contraria, los ARA2 frente a controles, no afectaron significativamente a la mortalidad por cualquier causa RR 0,94 (IC 95% 0,82-1,08), a la mortalidad CV RR 1,21 (IC 95% 0,81-1,80) y a los eventos CV  RR 0.94 (IC 95% 0,85-1,01), con la excepción de a la insuficiencia cardíaca RR 0,70; (IC 95% 0,59-0,82).
 Ambas familias, no redujeron el riesgo de accidente vasculo-cerebral en DM2.
Concluyen, que los IECA reducen la mortalidad por cualquier causa, por causa CV y los eventos CV en pacientes con DM, algo que no consiguen los ARA2. Con todos los reparos de no comparar directamente ambas moléculas, sería un argumento más para posicionar a estos fármacos en la primera línea del tratamiento antihipertensivo de los DM2, por encima de los ARA2. 

Cheng J1, Zhang W2, Zhang X1, Han F1, Li X1, He X1, Li Q1, Chen J1 Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Mar 31. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.348. [Epub ahead of print]


van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce
mortality in hypertension: ameta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensinaldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097.


domingo, 6 de abril de 2014

La persona con diabetes tipo 2 tiene más riesgo de demencia según la raza

La persona con diabetes tipo 2 tiene más riesgo de demencia según la raza

El individuo anciano con diabetes tipo 2 (DM2) tiene aproximadamente el doble de riesgo de presentar demencia que el no DM2, pero existen diferencias entre las razas que no están del todo aclaradas. Se tienen indicios que es más frecuente entre las personas con DM2 de raza áfrico-americana, en hispanos caribeños y más baja entre los americanos de origen japonés, y parecida entre los americanos nativos y los mejicanos en comparación con los blancos no hispánicos.
Así pues, estos tres factores, mayor prevalencia de la DM2 en personas mayores (25% de todos los ancianos), mayor riesgo de demencia (el doble) y significativas diferencias en la prevalencia de la demencia según razas, les llevó a estudiar esta cuestión.
Como objetivo primario se plantearon examinar las diferencias en incidencia de demencia en individuos DM2 durante 10 años según las diversas razas americanas. Y, secundario, intentar explicar si estas diferencias se debían a la duración, clínica, control, complicaciones....de  estas personas con DM2.
Para ello se estudiaron personas con DM2 del registro de la  aseguradora norteamericana  Kaiser Permanente Northern California (KPNC) Diabetes Registry. Un registro desarrollado en 1993 que se actualiza anualmente.
Se identificaron a 22.171 pacientes de aproximadamente 60 años con DM2 y sin antecedentes personales de demencia, con una proporción racial de 14.546 blancos no hispánicos, 2.484 africanos-americanos, 2.363 latinos, 2.262 asiáticos-americanos, y 516 Americanos nativos. 
Se consultó la historia clínica desde enero del 1996, detectando los casos incidentes de demencia entre enero del 1998 y diciembre del 2007, calculando la densidad de incidencia ajustada según la edad, y los hazard ratios (HR) de presentar demencia según edad, sexo, raza...
El 17% (3.796) de los pacientes con DM2 tuvieron demencia en dicho intervalo de tiempo. De estos, la densidad de incidencia ajustada por edad fue más alta entre  Americanos nativos (34/1000 persona y año) y en los africanos-americanos (27/1.000 persona y año) y mejor entre los americanos-asiáticos  (19/1,000 persona y año). 
Según un modelo probabilístico ajustando los HR frente a los americanos asiáticos fue de 1,64 (IC 95% 1,30–2,06) en Americanos nativos, de  1,44 (IC 95% 1,24–1,67) en africanos-americanos, de 1,30 (IC 95% 1,15–1,47) para los blancos no hispanos, y del 1,19 (IC 95% 1,02–1,40) para los latinos. Ajustado por otras variables (complicaciones, control clínico...) tampoco variaron los resultados.
Concluyen, que  en un seguimiento de 10 años los pacientes africanos-americanos y americanos nativos DM2 tendrían entre un 40-60%  mayor riesgo de demencia frente a los americanos asiáticos. Los pacientes DM2 blancos no hispanos y los latinos tendrían un riesgo intermedio.

Mayeda ER1, Karter AJ, Huang ES, Moffet HH, Haan MN, Whitmer RA. Racial/Ethnic differences in dementia risk among older type 2 diabetic patients: the diabetes and aging study.
Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):1009-15. doi: 10.2337/dc13-0215. Epub 2013 Nov 22.

miércoles, 2 de abril de 2014

La hipoglucemia grave depende de las características del paciente con diabetes tipo 2

La hipoglucemia grave depende de las características del paciente con diabetes tipo 2

La hipoglucemia es una de las complicaciones de la diabetes tipo 2 (DM2) de las que más se habla en la actualidad. Los últimos estudios, tanto el  ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) como el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), han mostrado como una de las consecuencias del tratamiento intensivo, o de plantear objetivos demasiado estrictos es el riesgo de padecer hipoglucemias graves.
La hipoglucemia severa pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardio-vascular (ECV) y de la mortalidad en general debido a la producción de arritmias cardíacas, de la alteración de la hemostasia, de la regulación neuro-hormonal...Sin embargo, existen otros factores que concomitantemente influirían en ésta, tales como la edad, la comorbilidad, la enfermedad renal crónica (ERC),..., de tal modo que se ha pensado que éstos serían predictores independientes de hospitalización debidos a la hipoglucemia, como ha sugerido algún estudio. De ahí que las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) hayan propuesto individualizar los objetivos, y por ende los tratamientos, dependiendo de los riesgos intrínsecos del paciente con DM2. Si bien es cierto que la asociación de hipoglucemia y mortalidad con otras asociaciones, tales como con el cáncer, van cobrando cada vez más importancia.
Así, se intentó responder a la  pregunta de si el paciente con DM2 que ha presentado una hipoglucemia grave tendría un fenotipo específico que le haría ser especialmente proclive a tener una muerte prematura o cualquier tipo de cáncer, utilizando una cohorte prospectiva del Kong Diabetes Registry. La cohorte se refiere a pacientes introducidos en este registro hasta el 31 diciembre del 2007 y con un seguimiento hasta el 2009.
De los 10.129 pacientes introducidos, se excluyeron 417 por ser individuos con diabetes tipo 1 y 915 por tener los datos de las variables incompletos. Siendo al final 8.767 pacientes con DM2 los que fueron incluidos en el análisis. La hipoglucemia grave se definió como aquella situación de hipoglucemia que requirió una o más hospitalizaciones en los 12 meses antes de la captación en el registro, o durante el período de seguimiento (hasta el 31 enero 2009) o hasta la defunción.   Esta información se cruzó con las bases de datos del hospital (códigos ICD) y con los registros poblacionales de mortalidad.
La edad media de la cohorte fue de 57,4  años (DE 13,2). Durante un seguimiento medio de  6,71 años, 235 pacientes con DM2 tuvieron una hipoglucemia grave, o sea hubo una incidencia de 3.96 (IC 95%, 3,45–4,46) casos de hipoglucemias graves por 1000 pacientes y año. Si bien es cierto, que al inicio del estudio los pacientes con o sin hipoglucemias graves tuvieron tasas de cáncer parecidas, durante el seguimiento aquellos con hipoglucemia grave tuvo una mayor incidencia de cualquier tipo de  cáncer (13,4 frente a 6,4%, P inferior a 0,0001) y de mortalidad (32,8 frente a 11,2%, P inferior  a 0,0001)  que aquellos sin episodios de hipoglucemia grave.
Tras ajustar por variables confusoras, se vio como el tener ciertas características, como ser mayor edad, o tener bajo el IMC, o alta HbA1c, o bajos los triglicéridos, o bajos LDL-colesterol, o la albuminuria, o presentar ERC, eran predictores independientes de hipoglucemia grave.
Concluyen, que en los pacientes con DM2 la hipoglucemia grave se asocia con edad avanzada, disfunción renal, mal control glucémico y subfenotipos del cáncer (bajo IMC, bajo LDL-c, y bajos triglicéridos).  Algo que habrá que tener en cuenta.

Kong AP1, Yang X, Luk A, Ma RC, So WY, Ozaki R, Ting R, Cheung K, Ho CS, Chan MH, Chow CC, Chan JC. Severe hypoglycemia identifies vulnerable patients with type 2 diabetes at risk for premature death and all-site cancer: the Hong Kong diabetes registry. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):1024-31. doi: 10.2337/dc13-2507. Epub 2014 Feb 10.