Efectos de la dieta baja en hidratos de carbono sobre la hemoglobina glicada

Efectos de la dieta baja en hidratos de carbono sobre la hemoglobina glicada

La dieta continúa siendo el principal ingrediente en la prevención y en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). Su prescripción en pacientes con prediabetes (PRED), como se mostró en el Diabetes Prevention Program (DPP),  es un factor que enlentece la aparición de la DM2, cuando no la evita. Sin embargo, las dietas en general se fundamentan en la reducción calórica más que en la proporción de sus principios inmediatos y dentro de éstos en la reducción en el contenido de grasas. 

Sin embargo,  las dietas bajas en hidratos de carbono (HC) (DBHC) o aquellas con una reducción moderada (inferior al 45% la energía en HC) son tanto o más efectivas que las bajas en grasas en la pérdida de peso y en  la reducción del riesgo cardiovascular (RCV).

En “sensu estricto” las  DBHC serían dietas restrictivas en HC que tendrían menos de 130 gr de HC/día o menos del 26% del total de energía en este principio inmediato. Las dieta muy baja en hidratos de carbono (DMBHC), sin embargo, la cantidad de HC se encontrarían entre 20-50 gr HC/día o menos del 10% de una dieta de 2000 Kcal/día, serian por tanto mucho más restrictivas de modo que son conocidas como“cetogénicas” y de ellas ya hemos hablado en otras partes de este blog.   Con todo, hay que recordaros que por debajo de 50 gr HC al día ya se puede inducir cetosis nutricional al individuo.

Revisiones sistemáticas y metaanálisis (Snorgaard O et al) han mostrado como una dieta con restricción en HC se asocia a reducciones importantes y sostenidas de la HbA1c, así como ayuda a la remisión de la DM2 (Snorgaard O et al) como hemos visto estos días en recientes comunicaciones que hemos detallado en blog hermano Qui pro quo.

En prevención de la DM2, al margen del DPP, son escasos los estudios piloto (Saslow LR et al) que evalúen los efectos de las DBHC en pacientes con PRED.  De ahí que este estudio que comentamos, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) evalúe los efectos de una intervención dietética con DBHC frente a dieta habitual sobre la HbA1c y los factores de riesgo metabólicos entre pacientes adultos con HbA1c no tratada entre 6 y 6,9%  (42-52 mmol/mol) de su HbA1c.

Una DBHC  consistente en grasas insaturadas, proteínas, alimentos ricos en fibra y HC no refinados.
Se recabaron mediante correo del área de New Orleans, Louisiana (EEUU) adultos entre 40 y 70 años con HbA1c entre 6 y 6,9%  (42-52 mmol/mol) que no tomaran medicación antidiabética o estuvieran afectos de diabetes tipo 1 (DM1) entre septiembre del 2018 y diciembre del 2020 que fueron seguidos hasta junio del 2021.

Se trató de un ECA con grupos paralelos con selección aleatoria seguidos durante 6 meses. Los participantes recibieron un programa de consejos alimentarios en dos fases; en la primera, sesiones semanales en pequeños grupos y seguimiento telefónico con el objetivo de conseguir una alimentación con menos de 40 gr HC netos al día (Go Low); y una segunda,  de mantenimiento, o tres sesiones  mensuales y seguimiento telefónico, en la que si no era posible el anterior objetivo  los HC fueran inferiores a 60 gr (Keep it Low).
El objetivo primario, o  los cambios en la HbA1c se midieron a los 6 meses.

Se captaron inicialmente a 2722 pacientes de los que 150 fueron al final los incluidos en el estudio. La edad media de los mismos fue de  58,9 (7,9) años, 108 mujeres (72%) y 88 fueron de raza negra (59%), aleatorizados 75 a una DBHC y 75 a continuar con su dieta habitual.
A los 6 meses la HbA1c de los 142 participantes que continuaban en el estudio fue de 6,16% (0,30% del valor del inicio).

Así en comparación con el grupo habitual los individuos del grupo de intervención con DBHC tuvo reducciones netas en su HbA1c a los 6 meses de –0,23% (IC 95%  –0,32% a –0,14%; p inferior a 0 ,001), en glucosa basal (GB) de –10,3 mg/dl (IC 95%  –15,6 a –4,9 mg/dl; p inferior a 0,001 y en peso corporal de –5,9 kg (IC 95%  –7,4  a –4,4 kg; p inferior a 0,001).

Las diferencias encontradas en la presión arterial sistólica (PAS), colesterol total, HDL-c (lipoproteínas de alta densidad-colesterol), ..no llegaron a la significación estadísticas por falta de potencia del estudio. Se detectó una reducción en la ingesta calórica en el grupo de la DBHC.

Concluyen que una intervención con DBHC permite mejorías en la glucemia y de la HbA1c modestas aunque iguales a las mostradas en el DPP, en individuos con HbA1c sin medicación antidiabética.

Este estudio no pudo evaluar el efecto de la DBCH independientemente de la pérdida ponderal 

Kirsten S. Dorans; Lydia A. Bazzano; Lu Qi; Hua He; Jing Chen; Lawrence J. Appel, et al. Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c A Randomized Clinical Trial  JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2238645. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38645

Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ,Westman EC, MD, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. NUT-D-14-00247_DM_Evidence_REV.doc

 Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5(1):e000354. doi:10.1136/bmjdrc-2016-000354

Goldenberg JZ, Day A, Brinkworth GD, et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ. 2021;372:m4743. doi:10.1136/bmj.m4743

Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. PLoS One. 2014;9(4):e91027. doi:10.1371/journal.pone.0091027

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Hoy comentamos unos datos recientes de un estudio clásico del que aún hoy se siguen extrayendo resultados que se vierten en los distintos congresos de diabetología. El estudio es el  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) del que se han extraído cantidad de recomendaciones para la prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2). En este caso se comentan los resultados de la intervención sobre los estilos de vida (MEV) y de la metformina (MET) a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares (EvCV).

Este estudio que se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-2002, con un seguimiento medio de 3 años, en 3.234 individuos mayores de 25 años con prediabetes –PRED- (entonces con intolerancia a la glucosa -ITG),  y tras ello con glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó en sensu estricto en el 2001. 
El estudio se inició con cuatro grupos, uno de MEV (1.079), otro MET (1.073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que al dar problemas hepáticos fue interrumpida) y un grupo placebo (1.082). 

Las características del  grupo de MEV  fueron la de modificar la dieta (menos calorías y grasas),  y la actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y/o mantener el peso corporal al menos 7% más bajo.  Los primeros resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  fueron que la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET que fue de un 31% (IC 95% 17- 43%).  En ambos grupos el predictor de la incidencia de la DM2 fue la pérdida de peso.  

A los 2,8 años se continuó el estudio sobre aquellos individuos que quisieron en el  conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS) que duró más de 10 años. En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. En los pacientes mayores de 60 años en seguimiento  la MEV redujo el debut de DM2 en un 71%, en aquellas mujeres jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.

A los 10 años con el DPPOS los resultados de la MEV y la MET en la prevención de la DM2  fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. 

De los resultados a los 20 años  de su inicio ya dimos cuenta en un post anterior.

Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
El DPPOS mostró una reducción de la retinopatía diabética (RD) en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS.  A los 20 años no se encontraron  diferencias entre los grupos. 

En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es de lo que se comenta en este post. Esta pretensión se fundamente en estudios anteriores, en época preestatínica, como el clásico UKPDS study (United Kingdom Prospective Diabetes Study), aunque no propiamente de prevención de la DM2,  que mejoró los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del RCV y de calcificación coronaria.  La MET redujo inicialmente no significativamente, aunque sí tras la finalización del estudio,  el IAM en un 39%, el  AVC un 41% en personas con sobrepeso recientemente diagnosticadas de DM2. Y el Da Qing Diabetes Prevention Study que mostró como la MEV benefició la MCV a  los 23 años y los EvCV tras 30 años de seguimiento.

La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) es de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.
Hay que informar que durante el DPPOS la aleatorización de la MET no fue enmascarada y se continuó hasta que la HbA1c fue superior al 7% a partir del que se interrumpió.

Los objetivos de esta entrega fueron la aparición de un primer episodio de EcCV o MACE (major
cardiovascular event) en forma de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) o fallecimiento por dichas causas (MCV). También se incluyó la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), enfermedad coronaria, y revascularización arterial.

Según estos resultados ni la MET ni la MEV reducirían los objetivos primarios, así  la MET frente a placebo mostraría un hazard ratio (HR)  1,03 (IC 95% 0,78–1,37; p  0,81) y la MEV frente a placebo un HR de 1,14 (IC 95% 0,87–1,50; p 0,34).
Así ni la MEV ni la MET reducirían los EvCV a los 21 años del seguimiento de un estudio (HbA1c media de 6%) de prevención de la DM2, el DPPOS. Algo que iría en consonancia con los resultados en MEV del estudio Look AHEAD trial (Action for Health in Diabetes ) en pacientes con DM2.

Como contrapunto el Da Qing study, que hemos comentado, a los 30 años de seguimiento mostró como la MEV era capaz de reducir los EvCV HR 0,74 (IC 95% 0,59–0,92); la explicación que se encontró es que eran pacientes de mayor RCV con una mayor proporción de fumadores, con HTA y DM2 pero hiperglucemia y más EvCV.

Ronald B. Goldberg ; Trevor J. Orchard; Jill P. Crandall; Edward J. Boyko; Matthew Budoff; Dana Dabelea, et al ; on behalf of the Diabetes Prevention Program Research Group*. Effects of Long-term Metformin and Lifestyle Interventions on Cardiovascular Events in the  Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study. Circulation. 2022;145:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056756 xxx xxx, 2022 3

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Los pasos diarios y la mortalidad

Los pasos diarios y la mortalidad

De vez en cuando hablamos del ejercicio físico y su relación con la diabetes (DM), con sus complicaciones y con la mortalidad; en general se admite, y recogen las Guías de Práctica Clínica (GPC), que un tiempo mínimo de 30 minutos al día de ejercicio leve o moderado durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física serian capaces de reducir los  eventos cardiovasculares (EvCV) y en personas susceptibles, como son los que padecen prediabetes (PREDM)  retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2).  En éstos el ejercicio físico se relaciona con una menor mortalidad cardiovascular (MCV) y mortalidad por cualquier causa (MCC), dado que éste permite aumentar la sensibilidad a la insulina (INS), mejorar el control glucémico, controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y reducir y  mantener del peso corporal conseguido.

Los estudios al respecto se estudian relacionado el tiempo, el tipo de ejercicio a nivel subjetivo o utilizando un equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2,5 en ejercicio suave, 4,5 moderado, 6,5 mediano-fuerte y 8,5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo y habitualmente por semana (METS semanales). 

Según éste modelo, en un estudio  que comentamos hace algunos años con población de Taiwan (Chi Pang Wen et al), se demostró como los  individuos inactivos o de escasa actividad  tuvieron un incremento de riesgo un 17% para MCC, hazard ratio (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, IC 95% 1,01–1,22). Según este  la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario  en población asiática para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) fue la mitad de la recomendada en las GPC. Según este con  2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa produce el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Hoy sin embargo, hacemos un comentario sobre otro método de medir la actividad física y con resultados algo distintos, la de la monitorización de los pasos diarios, algo que se puso de moda hace algunos años con los podómetros y en la actualidad  mediante los smartphone y programas  (application, APP) al efecto.  En este sentido 10.000 pasos serían los pasos  diarios mínimos para mantener una salud óptima; una cifra que apuntan no tiene un respaldo científico, unas evidencias que lo avalen, y que se han puesto en evidencia por GPC como la Physical Activity Guidelines y la US 2018 Physical Activity Guidelines e incluso con las directrices ad hoc del  Wold Health Organization (WHO) 2020; al tiempo que, afirman, que el número de pasos y el riesgo de mortalidad estarían relacionados a su vez con características particulares del individuo, de su edad y de su sexo.

Revisiones sistemáticas anteriores encontraron que la cantidad de estudios con este sistema de conteo de pasos era demasiado pequeña para poder hacer un metaanálisis.

En este caso, un metaanálisis financiado por el Funding US Centers for Disease Control and Prevention americano se ha aplicado un sistema diferente con el que se pudieran introducir estudios aún no publicados que relacionaran la medición del número de pasos y la mortalidad. A éstos se les aplicó una evaluación de la calidad metodológica según la escala de Newcastle Ottawa.

Cada estudio debía garantizar que los participantes (mayores de 18 años) hicieran un conteo de sus pasos mediante un aparato ad hoc durante una semana y que éstos fueran seguidos hasta su fallecimiento por cualquier causa (MCC) identificados por su certificado de defunción (objetivo primario). 

Se relacionó la cantidad de pasos según cuartiles y la MCC, siendo la referencia el cuartil de pasos inferior, mediante un sistema de regresión aleatoria proporcional Cox, calculando  los riesgos aleatorios en forma de HR. A su vez se agruparon los pacientes en más jóvenes de 60 años y con edad superior a este nivel según la definición del WHO 2020 para personas mayores, a partir de los que se diseñaron dos modelos, uno por edad y sexo y otro por factores sociodemográficos, estilos de vida, e indicadores de salud.
Se identificaron 15 estudios, de los que siete estaban publicados (el anterior metaanálisis ad hoc solo incluyó a cinco) y 8 estudios sin publicar, todos ellos realizados entre los años 1999 y 2018.

En total se analizaron a 47.471 individuos adultos y a 3.013 fallecimientos (10,1 por 1000 participante años) durante 7,1 años (rango intercuartil IQR 4,3-9,9), o un sumatorio de seguimiento de 297.837 persona/años.

El cuartil medio de pasos diarios fue de 3.553 (cuartil 1º), de 5.801 en el cuartil 2º, 7.842 en el cuartil 3º, y de 10.901 para el cuartil 4º.
En comparación con el cuartil más bajo la HR por MCC fue de 0,60 (IC 95%  0,51–0,71) en el cuartil 2º, de 0,55 (IC 95% 0,49–0,62) en el cuartil 3º, y de 0,47 (IC 95% 0,39–0,57) para el cuartil 4º.
En mayores de 60 años se redujo la MCC cuando el número de pasos por día estuvo entre 6000-8000 y en menores de 60 años entre 8000-10000 por día.

En cuanto al esfuerzo, ajustando los pasos por el tiempo utilizado, comparando el cuartil 1º con el cuartil 4º las tasas de pasos por tiempo más altas y la MCC se atenuó pero se mantuvo significativamente según el tiempo en los 30 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,56–0,83) y en los 60 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,50–0,90), aunque no fue significativo el tiempo por día caminando en al menos 40 pasos por minuto (HR 1,12 IC 95% 0,96–1,32) y en al menos 100 pasos por minuto (HR 0,86 IC 95% 0,58–1,28).

Concluyen que cuanto más pasos se dan al día menor sería el riesgo de MCC, pero hasta un nivel que varía con la edad (≥60 años, se llega a una meseta a los 6.000-8.000 pasos diarios, y en menores de esta edad entre 8,000-10.000 por día), de ahí que habría una asociación curvilínea con la MCC. 

Amanda E Paluch, Shivangi Bajpai, David R Bassett, Mercedes R Carnethon, Ulf Ekelund, Kelly R Evenson, et al, on behalf of The Steps for Health Collaborative. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Meta-Analysis Lancet Public Health . 2022 Mar;7(3):e219-e228. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00302-9.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from Great Britain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Sin lugar a duda la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) sigue siendo una de nuestras asignaturas pendientes. Trabajar con personas que tiene un alto riesgo para desarrollar DM2 suele ser dificultoso por las múltiples variables que derivan del mismo. Entre ellas, la falta de tiempo por parte del profesional sanitario podría ser la principal causa.

Como ya hemos comentado anteriormente en el blog, la intervención sobre los estilos de vida (IEV) es una de las pocas actuaciones que mejoran la incidencia de DM2 . Los resultados del estudio Da Qing demostraron que la IEV disminuye la incidencia de DM2 en pacientes de riesgo, pero no conlleva por sí sola una mejora en los objetivos micro y macrovasculares hasta pasados 10 años. 

El estudio que hoy tratamos valora la reducción en la incidencia de  la DM2 en pacientes con alto riesgo de desarrollarla y sus objetivos a largo plazo. Se trata de un estudio intervencionista sobre 2.730 individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes (DM) (glucemias elevadas en ayunas, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes gestacional…). Se realizó una IEV durante un año con la intención de perder peso mediante dieta y actividad física. No existió un criterio uniforme o un protocolo de intervención, sino que cada profesional sanitario hizo recomendaciones propias. Tras dicho primer año de intervención los pacientes fueron seguidos durante 7,4 años.  El 17,6% de los pacientes alcanzaron una pérdida de peso mayor del 5% de su peso inicial; el 16,8% una pérdida entre el 2,5 y el 4,9%. El 46% de los individuos se mantuvo en su peso pese a la IEV y el 19,5% aumentó de peso más de 2,5 puntos.

La incidencia de DM2 en la cohorte que había perdido más de un 5% de su peso inicial obtuvo una mejora del 29% con una hazard ratio (HR) de 0,71 (IC 95% 0,56-0,90) con respecto al grupo de peso estable. La mejora en la incidencia obtenida fue un poco mejor en el grupo con pérdidas entre el 2,5 y el 4,9% con un HR 0,63 (IC 95% 0,49-0,81). Como era de esperar el grupo que aumentó de peso arrojó un aumento en la incidencia de DM2, que, aunque no de forma significativa, rozó la significación. [HR 1,22 (IC 95% 0,99-1,51)]

Con respecto a los eventos cardiovasculares (EvCV), el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos. Lo mismo ocurrió para la mortalidad por cualquier causa (MCC), siendo incluso mayor en el grupo que perdió peso frente al que se mantuvo. En cualquiera de los casos, la falta de significación estadística desecha estas comparaciones.

Los autores tratan de explicar la no-significación en la mejora de los EvCV y la MCC con el tiempo estudiado y no con el tiempo de intervención. El metaanálisis Dunkley (Diabetes Care -2014) demuestra que una intervención de 12 meses puede ser efectiva en cuanto a la mejora de la incidencia de DM2. Sin embargo, los estudios post-hoc de Da Qing,  Look AHEAD, indican que es necesario un seguimiento mayor de 10 años para alcanzar resultados en cuanto a “objetivos duros” como la MCC o los EvCV. Considero interesante puntualizar que estudios como el Look AHEAD precisaron de unas medidas muy estrictas de IEV y pérdidas de peso superiores a las alcanzadas en este estudio.

Particularmente, creo que el hecho de no existir un protocolo común de IEV resta validez de manera contundente al estudio. La pérdida de peso puede ser alcanzada de múltiples formas, y no todas ellas son óptimas ni sostenibles a largo plazo. Una pérdida de peso mediante restricción calórica aislada no puede ser comparable con una pérdida de peso mediante una dieta equilibrada y actividad física.

En conclusión, la IEV con pérdidas de peso superiores al 2,5% mejora la incidencia de DM2 en personas con alto riesgo de desarrollarla, sin embargo, no se obtiene mejora alguna en cuanto a los EvCV o la MCC si el tiempo de seguimiento es menor a 10 años.

Rintamäki R, Rautio N, Peltonen M, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Oksa H, et al. Long-term outcomes of lifestyle intervention to prevent type 2 diabetes in people at high risk in primary health care. Prim Care Diabetes. 2021 Jun;15(3):444-450. DOI: 10.1016/j.pcd.2021.03.002

Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, An Y, Chen Y, Zhang B, et al; Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30093-2

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Como pudo observarse en el Congreso anual de la American Diabetes Association (ADA), del que hicimos un estrecho seguimiento hace escasos días, el interés por nuestros pacientes más jóvenes y la preocupación por el aumento de incidencia en cuanto a obesidad y diabetes (DM) va en aumento.  El estudio SEARCH for Diabetes in Youth sobre la DM en edades tempranas; el análisis Diabetes Prevention Program (DPP) sobre la prevención de diabetes tipo 2 (DM2) mediante mejoras en los estilos de vida (EV) o el simposio sobre medidas para frenar la progresión de DM2 en pacientes jóvenes son algunos de los ejemplos que hemos comentado en este blog.
Del mismo modo, la prediabetes (PRED) es un estado glucémico que puede verse acompañado en el tiempo del diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) y por tanto, debe ser estudiada de forma amplia. Como pudimos observar en el estudio Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS), aunque no siempre un diagnóstico desemboca en otro, su relación está justificada y en torno al 4,2% de los pacientes con PRED muestran DM2 al quinto año de seguimiento. Esta preocupación en torno a los estados glucémicos alterados se acompaña del incremento previsto en la incidencia y prevalencia de DM2 en los adolescentes estadounidenses, donde se prevé que cuadrupliquen sus cifras en las próximas décadas.
El estudio que hoy trabajamos es un análisis en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, para conocer la prevalencia de PRED en esos grupos de edad. Para ello, los autores han realizado un análisis transversal durante los años 2005-2016 de datos obtenidos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en pacientes adolescentes (12-18 años) y adultos jóvenes (19-35 años) estadounidenses.  Valoraron los estados glucémicos propios de la PRED definidos por la ADA: glucemias basales (GB) entre 100-125 mg/dl, glucemias tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75g entre 140 y 199 mg/dl, y valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
Se analizaron a 5.786 personas sin diagnóstico previo de DM y que no estuvieran embarazadas. De ellos, 2.606 (45%) corresponden a los adolescentes (12-18 años) y 3.180 (55%) a los adultos jóvenes (19-35 años). En el primer grupo, el 82% presentaba valores glucémico normales, y en el segundo el 76,0%. Cabe comentar que entre las variables analizadas para este estudio, destaca la progresión tan importante de un grupo a otro en cuanto al porcentaje de obesidad 16,2% en adolescentes y 29,8% en adultos jóvenes (p= 0,001).
La prevalencia de PRED en los adolescentes fue de 18,0% (IC 95%, 16,0-20,1) y en los adultos jóvenes de 24,0% (IC 95%, 21,9-26,1). En cuanto a los estado glucémicos alterados, la glucemia basal alterada (GBA) se objetivó de forma aislada en el 9,2% de los adolescentes y en el 11,4% de los adultos jóvenes. La intolerancia a la glucosa (ITG) presentaba un porcentaje menor, siendo 2,8% y 3,3% respectivamente. Y la HbA1c alterada se objetivó de forma aislada en un 3,7% y en un 4,6% de los pacientes. 
El análisis multivarial estableció que la PRED es más frecuente en hombres que en mujeres tanto en adolescentes como en adultos, siendo 22,5% (IC 95%, 19,5-25,4) vs 13,4% (IC 95%, 10,8-16,5) y 29,1% (IC 95%, 26,4-32,1) vs 18,8% (IC 95%, 16,5-21,3) respectivamente. Además, la PRED también fue más frecuente en pacientes con obesidad que en pacientes con normopeso; 25,7% (IC 95%, 20,0-32,4) vs 16,4% (IC 95%, 14,3-18,7) para adolescentes y 36,9% (IC 95%, 32,9-41,1) vs 16,6% (IC 95%, 14,2-19,4) para adultos jóvenes. (Ojo con las posibles comparaciones en el grupo de adolescentes con otros estudios, porque en este caso la obesidad está medida como percentiles superiores al p95, sin importar el traspaso de la edad pediátrica)
Con respecto a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los pacientes de 12 y 18 años la presión arterial sistólica (PAS) fue significativamente mayor en aquellos que presentaban PRED o algún estado glucémico alterado que en los que no. (p menor que 0,05).
Además, los adolescentes con GBA o HbA1c alterada aisladas, o con diagnóstico completo de PRED presentaron, en comparación con los pacientes normoglucémicos, un índice de masa corporal (IMC) superior, así como menor sensibilidad a la insulina. Esto último se objetivó de forma similar en el grupo de adultos jóvenes.
En conjunto, la PRED es altamente prevalente entre los adolescentes (1 de cada 5) y adultos jóvenes (1 de cada 4) estadounidenses. Además, los pacientes con PRED presentan un perfil cardiovascular (CV) de más riesgo que los normoglucémicos. Estos datos, junto con el incremento observado en la incidencia de DM2 en adolescentes y el riesgo que conlleva, establece una clara necesidad de incidir de forma primaria o secundaria en esta población. Los autores concluyen explicando que se necesitarán estudios de seguimiento más duraderos para examinar la historia natural de los pacientes jóvenes en sus diferentes estados glucémicos.

Andes LJ, Cheng YJ, Rolka DB, Gregg EW, Imperatore G. Prevalence of Prediabetes Among Adolescents and Young Adults in the United States, 2005-2016. JAMA Pediatr. 2019 Dec 2;174(2):e194498. DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.4498

Giráldez-García C, Hernández AM, Gamarra J, Birulés M, Martínez A, et al; en nombre del Grupo de Estudio PREDADS. Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del quinto año de seguimiento. Diabetes Práctica 2018;09(02):37-80. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400455.03 

Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. 2012;35(12): 2515-2520. DOI:10.2337/dc12-0669

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un clásico en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Un estudio de intervención que utilizando la modificación de los estilos de vida (MEV) o la  metformina (MET) en individuos con  prediabetes (PRED) y  con sobrepeso, tuvo como objetivo la prevención de nuevos casos de DM2. Se trata más que de un estudio, de un programa de intervención , que se está utilizando hoy en día  en diversos lugares de Estados Unidos (EEUU)
En esta última reunión del  American Diabetes Association (ADA) se han cumplido 20 años desde su inicio, si bien es cierto que en sensu estricto se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-99, en 3.234 individuos mayores de 25 años con PRED (inicialmente con intolerancia a la glucosa -ITG), glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó el 2001 y los primero resultados se publicaron el 2002.
La mesa de esta reunión fue moderada por un histórico del DPP el  Dr William C Knowler del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases , teniendo como ponentes al conocido David M Nathan del  Massachusetts General Hospital, el Dr Mark Molitch del Northwestern University Feinberg School of Medicine, al Dr Ronald B Goldberg de la University of Miami Miller school of Medicine, a  Brandy M Heckman-Stoddard del  National Cancer Institute y al Dr Jose A Luchsinger-Stuart del Columbia University Medical Center.
Los primeros resultados a los 3,2 años de duración del estudio  demostraron como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante la MEV cambiaban el pronóstico de debutar con  DM2 con el tiempo. La MET, además,  también demostró que era capaz de prevenir la DM2 pero con menor intensidad.
Se trataron inicialmente de cuatro grupos, uno de MEV (1079), otro MET (1073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que fue interrumpida por efectos secundarios de la molécula) y un grupo placebo (1082). El grupo de MEV  estuvo sometido a un programa de modificación de la dieta (menos calorías y grasas),  de actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió una prescripción de este fármaco a dosis de  850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo.  En dicho tiempo 655 (21%) de los individuos debutaron en DM2.
Hay que señalar que el grupo de MET como el del placebo también recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio, pero de manera informativa, no en forma de intervención intensiva y seguimiento. El 4º grupo, como hemos adelantado,  con la troglitazona,  fue interrumpido,  dado los efectos secundarios graves a nivel hepático.
Los resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  de seguimiento fueron que un 31% (IC 95% 17- 43%)  de los pacientes del grupo del la MET evitó o retrasó la aparición de DM2 (reducción media de 2,1 kg de peso). En el grupo de la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET. En ambos grupos el predictor del debut de la DM2 fue la pérdida de peso.  En la mesa se destacó como en pacientes mayores de 60 años la MEV fue especialmente productiva al reducir el debut de DM2 en un 71%, al tiempo que en personas jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.
Al finalizar el DPP que duró 2,8 años se continuó el estudio en aquellos individuos que quisieron, hasta llegar a un seguimiento de más de 10 años, el conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. Los individuos del grupo placebo concluyeron el estudio  y los de la MET continuaron recibiendo la MET 850 mg/12 horas en estudio abierto sin ciego hasta el momento presente. Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
En los años que lleva el DPPOS los resultados sobre el peso han ido convergiendo en las tres ramas, fuera MEV, MET o placebo.
Según las distintas fases en los 2,8 años del DPP la MEV mostró una reducción de la DM2 del 58% frente al placebo, y la MET del 31%, a los 10 años con el DPPOS fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. Como se ve tanto la MEV como la MET son efectivos en el tiempo en la reducción de la DM2 en pacientes con PRED.  La MET concretamente, aún inferior a la MEV, se mantuvo en este objetivo. A los 15 años la MET el grupo más beneficiado fueron aquellos con glucemia basal (GB) más altas y aquellas mujeres con historia de DG.
La evolución de la retinopatía diabética (RD) ha sido en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS, a los 20 años no existen diferencias entre los grupos. En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es escasa y se reduce con el tiempo.
La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) se compone de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.

Debate-New Data on Clinical Outcomes from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS). Tuesday, Jun 16 8:00 AM. William C Knowler, David M Nathan, Mark Molitch, Brandy M Heckman-Stoddard, Jose A Luchsinger-Stuart.

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Luchsinger JA, Ma Y, Christophi CA, Florez H, Golden SH, Hazuda H, Crandall J, Venditti E, Watson K, Jeffries S, Manly JJ, Pi-Sunyer FX; Diabetes Prevention Program Research Group. Metformin, Lifestyle Intervention, and Cognition in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2017 May 12. pii: dc162376. doi: 10.2337/dc16-2376. [Epub ahead of print]

Sussman JB, Kent DM, Nelson JP, Hayward RA. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.

ADA virtual 2020. ¿Existe el efecto legado en todos los pacientes con diabetes?

ADA 2020. ¿Existe el efecto legado en todos los pacientes con diabetes?

En ocasiones hemos hablado del “efecto legado” o herencia del buen control metabólico mantenido en el tiempo. Se admite que un control estricto glucémico al inicio de la enfermedad, un HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol), retrasaría o prevendría las complicaciones, fueran micro o macrovasculares, una vez finalizada la intervención.
 Sin embargo, es un tema no resuelto con diferentes  resultados según los estudios. Y es un tema tratado en la última reunión del ADA en Chicago, la mesa sobre “The Legacy Effect of Lifestyle Intervention on Diabetes-Related Morbidity and Mortality.”  Presentada por  la Dra Elizabeth Selvin de la Universidad John Hodking, conocida por nosotros por sus estudios sobre la HbA1c. Los ponentes son todos de excepción y también autores de artículos comentados en este blog, está John Lachin, Rury Holman, William Knowler y Neda Laiteerapong.
Esta última fue la firmante de uno de los últimos comentarios en este blog sobre este tema, un estudio de una cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años tras éste con el que estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados,  mostrando como la duración y la intensidad del control glucémico  temprano se relacionaba directamente con los resultados a los 10 años.
Esta idea sería la que han defendido los estudios realizados en individuos recién diagnosticados, fueran tipo 1 (DM1), con el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) seguidos en el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), a 30 años,  o tipo 2 con el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), a 17 años tras su finalización.
Sin embargo, también muestran que en pacientes con una evolución larga y con comorbilidad cardiovascular (CV) estos resultados no se cumplen, como señalan en el ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON) a los 10 años tras su finalización, o el ACCORDION (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a los 9 años,  aún siendo el ACCORD suspendido precozmente por aumentar mortalidad. También se comenta el estudio VATD (Veterans Affairs Diabetes Trial), que tiene un post específico,  a los 10 años no encontró diferencias significativas en la tasa de supervivencia global entre ambos grupos hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,64- 1,20). Y a los 15 años no se observaron diferencias significativas en el evento primario compuesto entre ambos grupos, aunque fuera levemente menor en el grupo intensivo; HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06) ni en la mortalidad. 
También se trae a colación aquellos estudios en prevención de la DM como el Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study a los 30 años de seguimiento (tenemos un post específico), el Finnish Diabetes Prevention Study, el Diabetes Prevention Program Outcomes (DPPOS) a los 10 años, cuyo primer firmante es uno de los ponentes el Dr Knowler WC. O por último el Look Action for Health in Diabetes (Lok AHEAD).
En fin, una mesa, si se puede llamar así, una reunión on line desde sus respectivos domicilios,  sobre un tema que aún dará que hablar. Muy interesante.

ADA Chicago 2020. June 13, 2020. The “Legacy Effect” in Diabetes—Are There Long-Term Benefits of Short-Term Tight Glycemic Management?. Elizabeth Selvin,  John Lachin,  Rury Holman, William Knowler, Neda Laiteerapong

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care. 2016 Feb 9. pii: dc151990. [Epub ahead of print]

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.

Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.

Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL , et al for the VADT Investigators. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes- 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019;380:2215-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1806802

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686. 

La metformina en el Diabetes Prevention Program es útil en la prevención de la diabetes tipo 2 a los 15 años

La metformina en el Diabetes Prevention Program  es útil en la prevención de la diabetes tipo 2 a los 15 años


Sobre el Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado muchas veces.
Los Standars of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)  recomiendan la utilización de la metformina (MET) para la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con prediabetes (PRED), especialmente los que tienen un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² o con edad superior a 60 años o en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (DG)  o en aquellos con HbA1c alta a pesar  de la intervención sobre los estilos de vida (MEV).
Como sabemos el DPP fue un estudio de  programa de intervención para la prevención de la DM2 en pacientes con alto riesgo de debutar con esta alteración metabólica (inicialmente con intolerancia a la glucosa -ITG), glucosa basal alterada (GBA), o glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica) que se inició entre el 1996-99 con 3.234 individuos mayores de 25 años. El DPP inicialmente duró 2,8 años y  fue continuado con el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) demostrando los beneficios de la metformina (MET) en la reducción del debut de la DM2. 
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a placebo (n = 1.082)  o MET   850 mg/12 horas (n = 1.073), o una intervención intensiva sobre los MEV (n = 1.079).
Este documento nos detalla los resultados de todos los participantes del grupo de MET y placebo (n= 2.155).  El DPP finalizó en el 2001, de los participantes el 86% (n = 1.861) del grupo de MET y placebo continuaron en el estudio  DPPOS, si bien es cierto que los individuos del grupo placebo finalizaron el estudio y los de la MET continuaron recibiendo la MET 850 mg/12 horas pero en estudio abierto sin ciego hasta el momento presente. En el caso que la GB superara los 140 mg/dl en el DPP o 7% de HbA1c en el DPPOS eran diagnosticados de DM.
En este caso se analizan los datos tras un seguimiento a 15 años del  DPP/DPPOS con lo que analizar a largo tiempo los efectos de la MET en la prevención de la DM2 con especial mención en aquellos subgrupos en los que la MET es más efectiva y utilizando la HbA1c.
Según esto a 15 años tras la aleatorización en el estudio DPP la MET mostró como redujo la incidencia de DM2 en comparación con placebo en un 17% según la GB y un 36% según los niveles de HbA1c.
En cuanto a los subgrupos, la MET fue más eficaz en la prevención de la DM2 en mujeres con historia de DG, siendo el hazard ratio (HR) de 0,59, o una diferencia de tasas (DT) de 24,57 casos/100 persona-años frente aquellas sin DG HR 0,94,  o 20,38 casos/100 personas-años (p interacción  = 0,03 para el HR, y p= 0,01 en la  DT).
Cuanto mayor fueron los niveles de GB mayores fueron el HR y la DT.
En los pacientes con DM2 diagnosticados según la HbA1c la MET fue más efectiva según la DT en individuos con una HbA1C mayor, así la DT fue de 21,03 casos/100 personas-años con una HbA1c inferior 6,0%   frente a  23,88 casos/100 personas-años con HbA1c entre  6,0–6,4% (p = 0,0001).
Concluyen que la MET reduce el desarrollo de la DM2 en pacientes susceptibles en los 15 años estudiados, siendo el grupo más beneficiado aquellos con GB más altas y las mujeres con historia de DG.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Análisis de la evidencia de las recomendaciones sobre la dieta y la prevención de la diabetes

Análisis de la evidencia de las recomendaciones sobre la dieta y la prevención de la diabetes

Sobre la influencia de los estilos de vida (EV) y de la dieta en particular en la incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado muchas veces. El mismo estudio Da Qing Diabetes Prevention Study del que hablamos hace escasos días, el  Diabetes Prevention Program (DPP), todos ellos en pacientes de riesgo de padecer DM2, el PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) o el estudio PREDiabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS) de la redGDPS dan cuenta de esta relación. El aumento de la incidencia de la DM2 en los países occidentales está asociado con este cambio del comportamiento de sus ciudadanos.
Sin embargo, todos los estudios adolecen de defectos en su potencia estadística y de  sesgos potenciales, de ahí que revisiones mediante herramientas tipo paraguas -“umbrella reviews”-  puede darnos una visión más clara de las evidencias publicadas en forma de revisiones sistemáticas y de metaanálisis sobre este tema específico, habida cuenta que valoran la fuerza de las evidencias, la precisión de las estimaciones y la evaluación del riesgo de sesgos en los estudios publicados.
En general las evidencias nos dicen que la incidencia de DM2 se reduce con la ingesta de cereales integrales y se incrementa con el consumo de carne roja, carnes procesadas y refrescos azucarados.
Este estudio conducido con esta metodología analiza la evidencia sobre la asociación, en estudios observacionales prospectivos, de los factores dietéticos  y la incidencia de DM2 en adultos según su potencia estadística y validez.
Se hizo un revisión de la literatura en bases de datos médicas como  PubMed, Web of Science, y Embase hasta agosto del 2018  sobre metaanálisis de estudios observacionales que investigaran dicha asociación. Se analizaron 153 análisis (tasas de riesgo ajustadas) de  53 metaanálisis publicados de las cuales 75% (n=115) de los análisis fueron de alta calidad, 23% (n 35) de moderada calidad y solo un 2% (n 3) de baja calidad. 
En este sentido, la calidad de la evidencia fue alta sobre la asociación inversa entre la incidencia de la DM2 y la ingesta de cereales integrales, así para un incremento de 30 gr/día el hazard ratio (HR) ajustado fue 0,87 (IC 95% 0,82 a 0,93) y para la fibra (salvado) un incremento de 10 gr/día un HR de  0,75 (IC 95% 0,65 a 0,86). Pero no la fibra proveniente de frutas y verduras, que la evidencia fue de baja calidad. Para la  ingesta moderada de alcohol, también de alta calidad, una ingesta entre 12-24 gr/día frente a no consumir mostró un HR de 0,75 (IC 95% 0,67a 0,83). 
De moderada calidad fue la evidencia del yogurt, café, té y grasa vegetal en la reducción de la incidencia de DM2.
En sentido contrario hubo una alta evidencia entre la asociación de la incidencia de DM2 y una alta ingesta de carne roja, así para un incremento de 100 gr/día el HR fue de 1,17 (IC 95% 1,08 a 1,26), para carne procesada (embutidos, hamburguesas..), un incremento de 50 gr/día el HR fue de 
1,37 (IC 95% 1,22 a 1,54), que en concreto para el  “bacon”, un incremento de 2 lonchas diarias el HR fue de 2,07 (IC 95% 1,40 a 3,05). Por último la ingesta de bebidas azucaradas, un incremento de una consumición diaria tuvo un HR de 1,26 (IC 95% 1,11 a 1,43).
Sorprendentemente no encontraron beneficios con la asociación en la incidencia de DM2 con la alta ingesta de productos lácteos descremados, frutas, vegetales, y ácidos grasos insaturados tipo omega-3; o en sentido contrario una relación adversa con los ácidos grasos saturados o trans.
Concluyen que existe una asociación entre diversos factores dietéticos y la incidencia de la DM2, muchos de los cuales son de alta calidad. Con todo este documento no es una revisión sistemática si no una revisión narrativa con la que evaluar la calidad de la evidencia de los metaanálisis incluidos.

Neuenschwander M, Ballon A, Weber KS, Norat T, Aune D5, Schwingshackl L, Schlesinger S.  Role of diet in type 2 diabetes incidence: umbrella review of meta-analyses of prospective observational studies. BMJ. 2019 Jul 3;366:l2368. doi: 10.1136/bmj.l2368.

Sobre la aplicabilidad de un programa “on line” de pérdida de peso.

Sobre la aplicabilidad de un programa “on line” de pérdida de peso.

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un estudio clásico publicado en el 2002  que demostró que  actuaciones sobre los estilos de vida (IEV) sean por la dieta o por el ejercicio físico, que produzcan pérdida de peso, pueden prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con prediabetes (PRED). A su vez este estudio permitió conocer el efecto de la utilización de la metformina (MET) en este mismo objetivo. Realizado en  inicialmente en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99 y sobre  3.234 individuos  mostró como pequeñas pérdidas de peso en personas con PRED conseguido mediante cambios dietéticos (menos calorías y grasas) e incrementos de la actividad física (150 minutos semanales) eran capaces de prevenir o retrasar la DM2. En este estudio se demostró que la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% y el grupo de IVE  la reducción de la incidencia de la DM2 llegó al 58% a los 2,8 años de seguimiento. Lo más importante fue que la pérdida de peso llegó a ser el mayor predictor de la DM2.
Tras ello el DPP se continuó durante 10 años más en el conocido como DPP Outcomes Study (DPPOS).
Como vimos con el estudio de Lean ME et al si somos capaces desde la Atención Primaria  de reducir el peso en más de 10 kg y durante más de 12 meses se puede incluso llegar a la remisión de la DM2. Así la pérdida de peso sería el principal condicionante de la progresión de la PRED a DM, como de ésta a su remisión total. Lo que convierte al peso corporal en un objetivo en sí mismo.
Sin embargo, la implicación de los individuos en este tipo de programas, como el del DPP  es bajo, no pasó del 33% de los individuos inicialmente identificados, por lo que su impacto a nivel poblacional es bajo. De ahí que las nuevas herramientas que nos proporciona internet, con programas ad hoc on line podría ser una alternativa con la que aumentar la participación y la consecución de los objetivos.
Este estudio evalúa esta herramienta a la hora de implementar el programa del DPP y sus efectos a los 6 y 12 meses en forma de objetivos de peso en un escenario de práctica habitual. Una comparación directa (head-to-head) entre la implementación on line frente a la acción directa “persona-persona” del DPP y otra frente al programa estándar de pérdida de peso MOVE!, utilizando los datos proporcionados por el ensayo clínico no aleatorizado (ECA) de pacientes con PRED del Veterans Health Administration (VHA) entre el 2013 y el 2016.
 Los 268 individuos participantes on line tenían un índice de masa corporal (IMC) en rango de obesidad ≥30 o de sobrepeso ≥25 y con al menos una condición diagnóstica de PRED seis meses antes (criterios del American Diabetes Association -ADA). Dos ramas, personas del programa VHA-DPP frente al programa estándar de pérdida de peso MOVE! (n= 114).
Los pacientes fueron elegidos entre el 2013-14 y seguidos en cuatro lugares geográficos distintos. 
Se trata, por tanto, de un estudio no aleatorizado, que analiza, la pérdida de peso secundaria a la aplicación del programa DPP on line y secundariamente compara estos resultados con individuos que participan en intervenciones individuales de forma paralela.
El programa on line DPP  incluyó un grupo virtual, con un consejero o dinamizador (“e-coach”), y módulos semanales...Los programas “persona a persona” incluyeron de 8-22 personas por grupo en sesiones presenciales. Se hicieron las mediciones de los cambios del peso corporal a los 6 y 12 meses.
De las 1.182 invitaciones a participar solo 263 (23%) fueron los incluidos en el estudio on line. De éstos 158 (56%) completaron 8 o más módulos, siendo sus cambios en el peso corporal medio de -4,7 kg a los 6 meses y de -4 kg a los 12 meses.
Los participantes que completaron una o más sesiones o módulos DPP vía on line tuvieron más probabilidad de completar 8 o más sesiones o módulos que el grupo “persona a persona” (87% de DPP on line frente a 55% del MOVE!, p inferior a 0,001). De la misma manera los participantes de la aplicación DPP on line perdieron más peso que los del grupo MOVE!, tanto a los 6 como a los 12 meses, pero no hubo diferencias en el peso entre el DPP on line que aquel DPP realizado “persona-persona”.
Concluyen que una intervención del programa del DPP via on line tuvo una más alta participación que aquella realizada “persona-persona” pero consiguió una pérdida de peso parecida. Esto quiere decir que una intervención sobre los IEV tipo DPP via on line puede ser tan efectiva como la misma “persona a persona”permitiendo mayor difusión.
Este estudio tiene algunas limitaciones que impiden su generalización, habida cuenta que la población fue la del VA y los participantes no fueron aleatorizados... pero no deja de ser una experiencia alentadora.

Moin T1, Damschroder LJ2, AuYoung M2, Maciejewski ML3, Havens K4, Ertl K5, Vasti E6, Weinreb JE7, Steinle NI8, Billington CJ9, Hughes M2, Makki F2, Youles B2, Holleman RG2, Kim HM10, Kinsinger LS11, Richardson CR12. Results From a Trial of an Online Diabetes Prevention Program Intervention. Am J Prev Med. 2018 Sep 19. pii: S0749-3797(18)32104-4. doi: 10.1016/j.amepre.2018.06.028. [Epub ahead of print]

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Prevención de la diabetes tipo 2 a largo plazo. Revisión sistemática con metaanálisis

Prevención de la diabetes tipo 2 a largo plazo. Revisión sistemática con metaanálisis

Sobre el tema de la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), es decir prevención primaria (aquellos que aún no lo son pero están en riesgo de convertirse en DM2), hemos hablado en muchas ocasiones pero sobre aspectos concretos, o estudios ad hoc. En alguna ocasión sobre alguna Guía de Práctica Clínica, como fue el caso de la National Institute for Clinical Excellence (NICE), o puntualmente aspectos de prevención introducidos en GPC del tipo de los Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Sin embargo, a pesar que existen diversos metaanálisis que abordan este tema a largo plazo no nos hemos hecho eco de ninguno. Cuando el diagnóstico precoz y la prevención o retraso en el diagnóstico de esta patología influye de manera determinante en instauración y progresión de las complicaciones (ceguera, enfermedad renal terminal, amputaciones de extremidades inferiores…) que esta patología genera en su evolución. Las estrategias en prevención de la DM2 son coste-efectivas, como hemos visto en algún que otro post, sin embargo, estando de acuerdo de su efectividad a corto plazo, aún hoy existen discrepancias de su utilidad a largo plazo. La modificación de los estilos de vida (MEV), como los cambios dietéticos y el ejercicio físico, así como la utilización de medicación ad hoc (básicamente insulino-sensibilizadores –metformina y glitazonas-, y fármacos contra la obesidad) se han mostrado útiles en la prevención y progresión de la DM2, pero existe controversias al respecto cuando se mantienen en el tiempo. 
De ahí que se hiciera esta revisión sistemática con metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que al respecto estudiaran la eficacia de estas iniciativas (no quirúrgicas) a largo plazo.
Se hizo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, y en la Web de Science databases sobre artículos al respecto entre enero del 1990 y enero del 2015, utilizando palabras clave (Medical Subject Headings) ad hoc y sin restricción del lengua. Se incluyeron ECA en prevención de al menos 6 meses de duración en adultos mayores de 18 años con prediabetes (PRED), fuera glucosa basal alterada (GBA), intolerancia a la glucosa (ITG) o ambos según el ADA o la World Health Organization (OMS). Al efecto se procedió a aplicar una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios con el que obtener el riesgo relativo (RR), las tasas de incidencia y diferencias de riesgo (RD).
En total se seleccionaron 43 estudios (49.029 individuos, con edad media de 57,3 ±8,7, y 48% varones) para el metaanálisis. De los que 19 correspondieron a medicación, 19 a MEV y 5 en la combinación de ambas estratégias.
Al final de las intervenciones activas (un rango entre 0,5 y 6,3 años) la eficacia de la MEV se tradujo en un RR de 0,61 (IC 95% 0,54-0,68) o lo que es lo mismo una reducción del 39% de la DM2.  La medicación por su parte, se asoció a un RR de 0,64 (IC 95% 0,54-0,76), o una reducción del 36%. Mirándolo de otra forma, la RD de la MEV y de la medicación fue de 4,0 casos (IC 95% 1,8-6,3)  por 100 personas y año o un número necesario a tratar para prevenir un caso de DM2  de 25.
Al final del período de lavado o de seguimiento los estudios de MEV (seguimiento medio de 7,2 años, un rango entre 5,7-9,4 años) alcanzaron una reducción en el RR del 0,72 (IC 95% 0,60-0,86), o de un 28%. Y los estudios con estrategias de medicación (seguimiento medio de 17 semanas, rango de intervención entre 2-52 semanas) una RR del 0,95 (IC 95% 0,79-1,14), pero no sostenida en el tiempo.
Se demuestra con ello, en la línea de metaanálisis anteriores, que en pacientes adultos con PRED la utilización de MEV (36%) o medicación (39%) es capaz de reducir la incidencia de DM2. Sin embargo, la medicación es menos eficaz a la largo plazo (no se mantiene en el tiempo), cuando la eficacia de la  MEV es capaz de prolongarse más allá de la intervención.
Por otro lado, de los datos aportados se demuestra lo conocido que la pérdida de peso es el factor esencial asociado a la progresión a DM2, así muestran que por cada kg de peso que se pierda se asocia a un 7% de reducción del riesgo de progresión a DM2, lo que es muy importante.
Que la combinación de estrategias (dieta+ejercicio) es más eficaz a la hora de reducir la progresión a DM2 que una de las dos en solitario.
Las enseñanzas del DPP (Diabetes Prevention Program ), como vimos, tras 15 años de seguimiento nos muestran como los efectos iniciales a los 2,8 años de la intervención activa se mantienen en forma de meseta a lo largo del tiempo, indicando un efecto de saturación en los pacientes de alto riesgo ya que todos los que debían convertirse en DM2 ya lo hicieron.
Por último, se percatan que en este tema, al margen de una alta heterogeneidad entre los estudios, existen sesgos de selección habida cuenta que los pequeños estudios con efectos negativos o neutros no fueran publicados. 

Haw JS, Galaviz K, Straus AN, Kowalski AJ, Magee MJ, Weber MB, Wei J, Narayan KMV, Ali MK2,. Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials.  JAMA Intern Med. 2017 Dec 1;177(12):1808-1817. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.6040.

Falta de concordancia en la aplicación de las Guías de Cribado de la diabetes y prediabetes

Falta de concordancia en la aplicación de las Guías de Cribado de la diabetes y prediabetes

Se admite que la detección y manejo precoz del paciente con prediabetes (PRED) o con diabetes tipo 2  (DM2) es fundamental para identificar en su caso la PRED y prevenir la aparición de la DM2 y de sus complicaciones.
Las recomendaciones del  US Preventive Services Task Force (USPSTF) y de la American Diabetes Association (ADA) van en la línea de cribar y atender precozmente ambas situaciones glucémicas. Sin embargo, los estudios retrospectivos muestran que los porcentajes de cribado son bajos en general. 
Con todo, no se sabe con certeza las razones de la falta de traslación de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) a las consultas. Tampoco, y es un objetivo de este estudio, se sabe cómo tratan los médicos del primer nivel (MP) a los pacientes recientemente diagnosticados de PRED o de DM2.
Los objetivos de este estudio que comentamos son los de evaluar los conocimientos de los MP y la actitud de los mismos en relación a las GPC sobre el cribado de ambas situaciones glucémicas y los métodos que utilizan. Por otro lado, evaluar la concondancia entre el comportamiento auto-referenciado por los mismos MP y sus prácticas reales, en y tras el cribado, obtenidas a partir de bases de datos electrónicas médicas (BDE) de sus pacientes. Y por último, evaluar la aplicación de actividades de prevención de las mismas según los Diabetes Prevention Program/ Diabetes self-management education (DPP/DSME).
Las GPC utilizadas en la evaluación  fueron las recomendaciones del ADA y la del USPSTF del 2008.
La metodología consistió en que los MP cumplimentaran una encuesta on line sobre los conocimientos y la adherencia en la utilización de las GPC USPSTF/ADA y las recomendaciones del  DPP/DSME. Las BDE de los pacientes se utilizaron en cada MP para evaluar las tasas de cribado en ciertos pacientes identificados según las GPC.
De 305 encuestas recibidas el 38% relataron utilizar ambas GPC; 33% el ADA solamente y el 25% solo la USPSTF. Según esta encuesta el 76% los MP consideran que este tipo de GPC de cribado eran un documento importante que influía en sus decisiones de cribado y atención de estas patologías, si bien el mismo porcentaje (78%) manifiesta que su aplicación depende de la experiencia clínica de cada uno. El 60% prefirieron la determinación del HbA1c como el test de cribado preferente. Aproximadamente un tercio de los MP que confesaban utilizar las GPC   USPSTF/ADA no tenían concordancia con los datos que  BDE mostraban de sus pacientes. Si bien es cierto que en general un tercio de los MP que dicen utilizar las GPC, en realidad no lo hacen. También cuando la adherencia a dichos criterios fue alta, si se correspondió con una alta concordancia (56-76%) en los resultados.
Del mismo modo, aunque la mayoría de los MP señalaban que probablemente cumplían con las directrices de las GPC, por cada criterio de las GPC al menos uno de cada cuatro de las respuestas de los encuestados no era concordantes con la información de la BDE.
En cuanto a los programas de  DPP/DSME los MP mostraron una media del 45 y del 67% pacientes recién diagnosticados de PRED o DM2 respectivamente, que fueron introducidos en dichos programas (consejos sobre estilos de vida, dieta y ejercicio).
Concluyen que existe una desconexión entre la percepción de los MP  sobre la adherencia a las actuales GPC sobre cribado y la experiencia real. Se destaca un limitado apego a los programas  DPP/DSME


Mehta S, Mocarski M, Wisniewski T, Gillespie K, Narayan KMV, Lang K.  Primary care physicians' utilization of type 2 diabetes screening guidelines and referrals to behavioral interventions: a survey-linked retrospective study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Aug 11;5(1):e000406. doi: 10.1136/bmjdrc-2017-000406. eCollection 2017.

La metformina podría proteger de la arteriosclerosis a pacientes varones con prediabetes

La metformina podría proteger de la arteriosclerosis a pacientes varones con prediabetes

La enfermedad coronaria (CHD) se presenta el doble en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) lo que supone una importante causa en la morbimortalidad de estos enfermos. Como factores subyacentes de este fenómeno se apunta a la dislipemia, la hipertensión arterial (HTA), a la hiperglucemia y al estado procoagulante de la DM2. Las actuaciones sobre estos factores ha logrado disminuir las tasas de CHD en los países occidentales en la actualidad. 
El conocido estudio  DPP (Diabetes Prevention Program) y el  DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcome Study), como es sabido, demostraron  los efectos beneficiosos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV) o con la utilización de la metformina (MET) sobre la prevención o retraso en el diagnóstico de la DM2 en individuos con prediabetes (PRED), y  sobre la enfermedad cardiovascular (CV). Sin embargo, dado los escasos eventos cardiovasculares (ECV) del DPP/DPPOS que dificultan extraer conclusiones, propusieron medir el calcio coronario (CC) con indicador de la carga arteriosclerótica de estas arterias, dado que es un método efectivo, no invasivo y predictor de los ECV en pacientes con o sin  DM2 y sin enfermedad CV. Una manera de determinar la arteriosclerosis subclínica. Una intervención a largo plazo sobre 3234 pacientes con PRED (edad  64±10 años) que demostraron reducir los casos de DM2 utilizando la IEV o la MET frente a placebo en un período de 3,2 años. 
La arteriosclerosis subclínica se evaluó en 2.029 individuos con mediciones de  CC tras una seguimiento medio de 14 años. La escala de puntuación del CC se hizo de una  manera continua desde 0 puntos, y se determinó separadamente entre varones y mujeres.
No se encontraron diferencias entre los grupos de intervención en los estilos de vida y de placebo en el CC. Sí que es cierto que la presencia de CC fue significativamente más baja entre los varones con MET frente a los del grupo placebo (grado de severidad del CC ajustada por edad media de 39,5 frente a 66,9  unidades, p 0,04; presencia de CC 75% frente a  84%, p 0,02).
Según un análisis multivariante el efecto de la MET en los varones no estuvo influenciado por la demografía, las medidas antropométricas, factores metabólicos, por el desarrollo de la DM2 o la utilización o no de estatinas.
Por el contrario, la MET no modificó el grosor de la íntima media carotidea (GIM), dejando a entender que el CC sería un marcador de arteriosclerosis subclínica más sensible en el caso de la MET que el GIM.
Concluyen que la MET podría proteger frente a la arteriosclerosis coronaria en pacientes varones con PRED o DM reciente. La explicación podría estar en la mejoría de la función endotelial, e inflamatoria general, del perfil lipídico, del control glucémico y de la coagulación. Sin embargo, no se sabe con certeza. Que esta acción se manifieste en varones y no en mujeres, solo se podría explicar porque la MET reduce la testosterona en los varones pero no en las mujeres. Con todo, faltan explicaciones.
Este hallazgo de que la  CC fue significativamente más baja entre los varones con MET se mantuvo según las razas, la edad, aunque fue más pronunciada en los grupos más jóvenes, y que sugeriría que la MET podría actuar en la placa aterosclerótica de los varones de manera temprana. Algo que no se demostró con los cambios en IEV.  Se trataría del primer estudio que demostraría esta cualidad de la MET en varones con PRED.


Goldberg RB, Aroda VR, Bluemke DA, Barrett-Connor E, Budoff M, Crandall JP, Dabelea D, Horton ES, Mather KJ, Orchard TJ, Schade D, Watson K, Temprosa M; Diabetes Prevention Program Research Group. Effect of Long-Term Metformin and Lifestyle in the Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study on Coronary Artery Calcium. Circulation. 2017 Jul 4;136(1):52-64. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025483. Epub 2017 May 5.

La metformina y el riesgo de demencia en el paciente anciano. Resultados del DPPOS

La metformina y el riesgo de demencia en el paciente anciano. Resultados del DPPOS

Hace cuatro años hablamos sobre si la metformina (MET) pudiera ser un factor de riesgo de demencia en el paciente anciano.  Ya comentamos que no existen fármacos sin efectos secundarios, y que la MET, aun siendo un fármaco seguro, los tiene. La MET produce en un 30% de las personas con diabetes tipo 2  (DM2) algún déficit de vitamina B12, al tiempo que el déficit de ésta se ha asociado a mayor riesgo de neuropatía y de alteraciones cognitivas en el DM2.
Un trabajo de Imfeld P et al sobre la base de datos de United Kingdom-based General Practice Research Database (GPRD) sugirió, en comparación con otros fármacos antidiabéticos, que  la MET en mayores de 65 años incrementaría el riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA), odds ratio (OR) 1,71. En el mismo post, mostramos como un trabajo prospectivo de Moore EM et al en Australia mostró como el peor nivel cognitivo entre los pacientes con DM2 se asociaba al consumo de MET, OR 2,23 (IC 95% 1,05–4,75). Que en los individuos con DM2 con las puntuaciones del Mini-Mental State Examination (MMSE) más bajas se dieron entre aquellos que los niveles séricos de vitamina B12 estuvieron por debajo de 250 pmol/l en comparación de aquellos con niveles mayores (MMSE 22,9 frente a 25,0, respectivamente). De ahí que se supusiera que su efecto cognitivo no sería por la molécula en sí, si no por efecto secundario en la vitamina B12.
Hoy examinamos otro trabajo a partir de los datos del famoso estudio de prevención de la DM2 en pacientes con sobrepeso u obesidad y prediabetes, el Diabetes Prevention Program (DPP). Un estudio importante, que comparó la intervención sobre los estilos de vida y la MET frente al placebo en la prevención de la DM2 durante un seguimiento de 2,8 años.  A partir de éste se han extraído recomendaciones sobre los estilos de vida y la MET en la prevención de ésta patología. Tras su finalización el DPP se continuó en el tiempo en el llamado DPP Outcomes Study (DPPOS).
Se midió el desarrollo cognitivo a los 8 y 10 años del DPPOS (12 y 14 años tras la aleatorización del DPP) con el objetivo puesto de si la prevención o retraso de la DM2 mediante los estilos de vida o la MET en personas de alto riesgo de debutar como DM2 podría asociarse con mejor o peor desarrollo cognitivo frente al placebo. Como objetivo primario se determinó el desarrollo cognitivo entre las ramas del DPPOS, y como secundario, se relacionó la glucemia y la DM2 con éste y cuál era el efecto acumulativo de la MET en esta área. La evaluación cognitiva se hizo mediante el
Spanish English Verbal Learning Test (SEVLT), el Digit Symbol Substitution Test (DSST), y una puntuación cognitiva compuesta.
Según éste análisis de los 2.280 pacientes introducidos (749 en estilos de vida, 776 con MET y 755 con placebo) y una edad de 63,1± 10,7 años, 67,7 mujeres y 54,6 blancos no hispanos, 20,7% negros no hispanos y 14,6% hispanos…con un 26,6% portadores homo o heterocigotos del gen APOE-«4 para la enfermedad de Alzheimer, no se encontraron diferencias en la cognición entre las ramas de intervención, ni que la intervención sobre los estilos de vida o la prescripción de la MET se relacionara con alteraciones cognitivas. La DM2, en este análisis no se relacionó con la cognición, pero niveles elevados de HbA1c a los 8 años empeoraron la cognición tras ajustarlo por factores confusores. Tampoco el efecto de la exposición acumulativa de la MET se relacionó con la cognición.
Decir que el Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) que también estudió la prevención de la DM2 con la modificación de los estilos de vida en intolerantes a la glucosa, tampoco mostró cambios a nivel cognitivo. Sorprende que ni el DPP ni el FDPS actuando sobre los estilos de vida, es decir sobre  la sensibilidad a la insulina (reducción de la DM2 en un 58%) no afecten a la esfera cognitiva.
El tema de la MET es controvertido pues tiene efectos beneficiosos a nivel cerebrovascular y neurodegenerativo, al actuar sobre la inflamación, glucosidación, coagulación…sin embargo la MET aumenta la producción de las sustancias beta-amiloides en modelos animales, causantes de la EA. Y otros en ratones muestran como la MET reduce la aparición de la EA al actuar sobre la insulinorresistencia neuronal.
El tema no queda zanjado.


Luchsinger JA1, Ma Y2, Christophi CA2, Florez H3, Golden SH4, Hazuda H5, Crandall J6, Venditti E7, Watson K8, Jeffries S7, Manly JJ9, Pi-Sunyer FX9; Diabetes Prevention Program Research Group. Metformin, Lifestyle Intervention, and Cognition in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2017 May 12. pii: dc162376. doi: 10.2337/dc16-2376. [Epub ahead of print]

Moore EM, Mander AG, Ames D, Kotowicz MA, Carne RP, Brodaty H, Woodward M, et al; AIBL Investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):2981-7. doi: 10.2337/dc13-0229. Epub 2013 Sep 5.

Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidiabetic drugs, and risk of Alzheimer’s disease: a population based case-control study. J Am Geriatr Soc  2012;60:916–921

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677–1686

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en muchas ocasiones. Por éste y otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sabemos que las intervenciones sobre los estilos de vida, sean por la dieta, el ejercicio físico o la pérdida de peso o metformina (MET), pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con alto riesgo de padecerla (obesos y con prediabetes –PRED).  
Los objetivos del DPP fueron alcanzar y mantener un ejercicio físico de moderada a fuerte intensidad de al menos 150 minutos semanales.  En este sentido aunque se alentó reducir la vida sedentaria no se planteo como objetivo del programa reducir el comportamiento sedentario en los 3,2 años de media que duró el estudio.
El DPP se realizó inicialmente en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, y en  3.234 individuos,  y concluyó cómo pequeñas pérdidas de peso en estas personas mediante cambios dietéticos (menos calorías y grasas) e incrementos de la actividad física (150 minutos semanales) cambiaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. En el brazo de la  MET (850 mg/12 horas), por su parte, también se demostró que esta molécula era efectiva pero en menor cuantía. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace  14 años (2002). La MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 llegó al 58%, siendo en ambos grupos la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2.
Cuando el DPP finalizó se ofreció a los participantes continuar con  un seguimiento de más de 10 años, el llamado DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste se estudió (n = 1574) si los incrementos de los niveles de actividad física desde el inicio serían superiores a los esperados en la población general. Los datos hasta el momento relativos al sedentarismo en EEUU provienen de autoencuestas como las del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (n = 1839), por ello era interesante saber en base a cuestionarios sobre la actividad de tiempo libre (anualmente desde el inicio) y métodos objetivos como la utilización de acelerómetros, si existen diferencias entre los datos proporcionados por el DPPOS y en el NHANES 2003–2006 achacables a la intervención a largo plazo o cambios de los patrones de actividad de la población general. 
Para ello se determinó el promedio de tiempo en minutos  de actividad física entre moderada y vigorosa diurna (MVPA) y el comportamiento sedentario determinado por el acelerómetro ActiGraph (2013-14) en subgrupos del DPPOS y del NHANES comparables según edad, sexo y presencia o no de DM2. Se examinaron los datos provenientes del cuestionario anual sobre la actividad de ocio al aire libre recogidos del DPP hasta el momento de determinar las mediciones de los acelerómetros (1996–2010; 11,9 años de seguimiento medio) con los que respaldar los efectos de una intervención a largo plazo.
Según este análisis, la media de minutos diarios del acelerómetro relativo al MVPA fue mayor en los subgrupos según edad, sexo o existencia de DM2 del DPPOS que en el NHANES, incluso se destacó que los valores fueron hasta el doble en ciertos grupos del DPPOS. Los datos provenientes de los cuestionarios del DPP/DPPOS muestran un incremento mantenido de 1,24 MET horas semanales (p=0,026) de actividad de ocio al aire libre (equivalente a 25 minutos semanales de caminata rápida) en los participantes del DPPOS en todos los brazos originales de estudio, entre el inicio y los registros aportados por el acelerómetro.
Según esto concluyen que tras más de 10 años de haber iniciado el DPP, los individuos del DPPOS desarrollaron más  MVPA medido por un acelerómetro que adultos de parecidas características del NHANES. Los cuestionarios de seguimiento apoyan los datos aportados por los acelerómetros que sugieren que los niveles de actividad de ocio al aire libre se incrementaron en los individuos del DPP frente a sus niveles iniciales.  Todo ello demuestra que la intervención sobre los estilos de vida fue efectivo en incrementar las MVPA más allá de 10 años de iniciado el estudio, lo que refuerza el papel de la implicación de la Atención Primaria en estos tipos de programas. 
Hacen notar como limitaciones que los datos proporcionados por los acelerómetros en el DPPOS fueron recogidos entre 4-7 años tras los datos proporcionados por los acelerómetros del NHANES, aunque los cuestionarios de éste mostraron que los niveles de actividad física en EEUU se mantuvieron estables durante el período de tiempo.

Rockette-Wagner B, Storti KL, Dabelea D, Edelstein S, Florez H, Franks PW, Montez MG, Pomeroy J, Kriska AM. Activity and Sedentary Time 10 Years After a Successful Lifestyle Intervention: The Diabetes Prevention Program. Am J Prev Med. 2016 Nov 16. pii: S0749-3797(16)30515-3. doi: 10.1016/j.amepre.2016.10.007. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Wetten AA, Batterham M, Tan SY, Tapsell L. Relative validity of 3 accelerometer models for estimating energy expenditure during light activity. J Phys Act Health. 2014;11(3):638–647.