miércoles, 28 de marzo de 2018

Prevención de la diabetes tipo 2 a largo plazo. Revisión sistemática con metaanálisis

Prevención de la diabetes tipo 2 a largo plazo. Revisión sistemática con metaanálisis

Sobre el tema de la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), es decir prevención primaria (aquellos que aún no lo son pero están en riesgo de convertirse en DM2), hemos hablado en muchas ocasiones pero sobre aspectos concretos, o estudios ad hoc. En alguna ocasión sobre alguna Guía de Práctica Clínica, como fue el caso de la National Institute for Clinical Excellence (NICE), o puntualmente aspectos de prevención introducidos en GPC del tipo de los Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Sin embargo, a pesar que existen diversos metaanálisis que abordan este tema a largo plazo no nos hemos hecho eco de ninguno. Cuando el diagnóstico precoz y la prevención o retraso en el diagnóstico de esta patología influye de manera determinante en instauración y progresión de las complicaciones (ceguera, enfermedad renal terminal, amputaciones de extremidades inferiores…) que esta patología genera en su evolución. Las estrategias en prevención de la DM2 son coste-efectivas, como hemos visto en algún que otro post, sin embargo, estando de acuerdo de su efectividad a corto plazo, aún hoy existen discrepancias de su utilidad a largo plazo. La modificación de los estilos de vida (MEV), como los cambios dietéticos y el ejercicio físico, así como la utilización de medicación ad hoc (básicamente insulino-sensibilizadores –metformina y glitazonas-, y fármacos contra la obesidad) se han mostrado útiles en la prevención y progresión de la DM2, pero existe controversias al respecto cuando se mantienen en el tiempo. 
De ahí que se hiciera esta revisión sistemática con metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que al respecto estudiaran la eficacia de estas iniciativas (no quirúrgicas) a largo plazo.
Se hizo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, y en la Web de Science databases sobre artículos al respecto entre enero del 1990 y enero del 2015, utilizando palabras clave (Medical Subject Headings) ad hoc y sin restricción del lengua. Se incluyeron ECA en prevención de al menos 6 meses de duración en adultos mayores de 18 años con prediabetes (PRED), fuera glucosa basal alterada (GBA), intolerancia a la glucosa (ITG) o ambos según el ADA o la World Health Organization (OMS). Al efecto se procedió a aplicar una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios con el que obtener el riesgo relativo (RR), las tasas de incidencia y diferencias de riesgo (RD).
En total se seleccionaron 43 estudios (49.029 individuos, con edad media de 57,3 ±8,7, y 48% varones) para el metaanálisis. De los que 19 correspondieron a medicación, 19 a MEV y 5 en la combinación de ambas estratégias.
Al final de las intervenciones activas (un rango entre 0,5 y 6,3 años) la eficacia de la MEV se tradujo en un RR de 0,61 (IC 95% 0,54-0,68) o lo que es lo mismo una reducción del 39% de la DM2.  La medicación por su parte, se asoció a un RR de 0,64 (IC 95% 0,54-0,76), o una reducción del 36%. Mirándolo de otra forma, la RD de la MEV y de la medicación fue de 4,0 casos (IC 95% 1,8-6,3)  por 100 personas y año o un número necesario a tratar para prevenir un caso de DM2  de 25.
Al final del período de lavado o de seguimiento los estudios de MEV (seguimiento medio de 7,2 años, un rango entre 5,7-9,4 años) alcanzaron una reducción en el RR del 0,72 (IC 95% 0,60-0,86), o de un 28%. Y los estudios con estrategias de medicación (seguimiento medio de 17 semanas, rango de intervención entre 2-52 semanas) una RR del 0,95 (IC 95% 0,79-1,14), pero no sostenida en el tiempo.
Se demuestra con ello, en la línea de metaanálisis anteriores, que en pacientes adultos con PRED la utilización de MEV (36%) o medicación (39%) es capaz de reducir la incidencia de DM2. Sin embargo, la medicación es menos eficaz a la largo plazo (no se mantiene en el tiempo), cuando la eficacia de la  MEV es capaz de prolongarse más allá de la intervención.
Por otro lado, de los datos aportados se demuestra lo conocido que la pérdida de peso es el factor esencial asociado a la progresión a DM2, así muestran que por cada kg de peso que se pierda se asocia a un 7% de reducción del riesgo de progresión a DM2, lo que es muy importante.
Que la combinación de estrategias (dieta+ejercicio) es más eficaz a la hora de reducir la progresión a DM2 que una de las dos en solitario.
Las enseñanzas del DPP (Diabetes Prevention Program ), como vimos, tras 15 años de seguimiento nos muestran como los efectos iniciales a los 2,8 años de la intervención activa se mantienen en forma de meseta a lo largo del tiempo, indicando un efecto de saturación en los pacientes de alto riesgo ya que todos los que debían convertirse en DM2 ya lo hicieron.
Por último, se percatan que en este tema, al margen de una alta heterogeneidad entre los estudios, existen sesgos de selección habida cuenta que los pequeños estudios con efectos negativos o neutros no fueran publicados. 

Haw JS, Galaviz K, Straus AN, Kowalski AJ, Magee MJ, Weber MB, Wei J, Narayan KMV, Ali MK2,. Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials.  JAMA Intern Med. 2017 Dec 1;177(12):1808-1817. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.6040.

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