Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?

Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los dos principales ensayos (ECA) de control intensivo de la presión arterial (PA) para reducir la enfermedad cardiovascular (ECV), fueron el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Paradójicamente estos estudios aportaron resultados aparentemente opuestos. 

ACCORD, realizado exclusivamente en personas con diabetes tipo 2 (DM2), demostró que el objetivo de una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg no se asociaba con beneficios cardiovasculares (CV). Sin embargo, SPRINT, que incluyó a personas sin DM2, demostró que el objetivo de una PAS inferior a 120 mmHg era beneficioso.

Por lo tanto se plantea una cuestión fundamental: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de PA para las personas con y sin DM2?

En ACCORD, con 4.733 participantes, se aleatorizaron el  control glucémico estándar o intensivo y el control de la PA estándar o intensivo ( inferior a 120 mmHg sistólica). La PAS basal media fue de 139 mmHg. Al cabo de 1 año el grupo de terapia intensiva (TI) tenía una PAS media de 119 mmHg, en comparación con los 134 mmHg del grupo de terapia estándar (TS). El objetivo primario, un compuesto de infarto de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte por causas cardiovasculares (MCV), no fue significativamente diferente entre los grupos (por año, 1,87% en el grupo de TI frente a 2,09% en el grupo de TS). No se identificaron interacciones entre subgrupos y ninguno de los resultados secundarios individuales favoreció al grupo de tratamiento intensivo. Las tasas de acontecimientos adversos graves (hipopotasemia y elevación de creatinina) fueron significativamente mayores en el grupo de tratamiento intensivo.

Los resultados de SPRINT, contrarrestaron los de ACCORD. Es importante destacar que SPRINT excluyó a las personas con DM2. Al igual que ACCORD, el objetivo de PAS para el grupo de TI fue de inferior a 120 mmHg. La PAS basal media era de 140 mmHg. Al cabo de un año, la PAS del grupo de TI fue 121 mmHg, en comparación con los 136 mmHg del grupo de TS. SPRINT finalizó antes de lo previsto debido a los notables beneficios del TI: una reducción del 25% en el objetivo primario (IAM, otros síndromes coronarios agudos, ictus, insuficiencia cardíaca (IC) o MCV) con un 1,65% de eventos por año en el grupo de TI frente al 2,19% del grupo de TS. La mortalidad por todas las causas (MCC) fue un 27% menor en el grupo de TI, pero la tasa de acontecimientos adversos graves, como hipotensión, síncope, anomalías electrolíticas y lesión o insuficiencia renal aguda (IRA), fue mayor.

Paradójicamente, las directrices posteriores adoptaron un objetivo intermedio para las personas con DM2, PAS de inferior a 130 mmHg. Un nivel que ningún ECA ha determinado como un objetivo "intensivo" más adecuado en comparación con los objetivos de inferior a 120 mmHg en ACCORD y SPRINT. En esta línea, las directrices más recientes del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHC) recomiendan un objetivo de PA de inferior a a 130/80 mmHg en individuos con riesgo CV (RCV) elevado, definido como un 10% o más probabilidad de padecer ECV en los próximos 10 años. Las guías actuales señalan que la mayoría de los pacientes con DM siguiendo las indicaciones de RCV, podrían optar por el objetivo más bajo de 130/80 mmHg. Otro posicionamiento al respecto es el de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2022 que recomienda un objetivo de inferior a 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con DM2, y para pacientes con una mayor puntuación de RCV (riesgo de ECV a 10 años superior a 15%) el objetivo sería inferior a 130/80 mmHg.

La pregunta clave es por qué en ACCORD la presencia de DM2 anularía el beneficio del objetivo de reducción de la PA observado en el SPRINT. Para explicar esta cuestión se han generado muchas hipótesis mayormente basadas en las diferencias de diseño entre ACCORD y SPRINT: diferencias en las poblaciones, objetivos primarios, número de medicamentos utilizados, diferencias en la PA media alcanzada que ocultaban una importante diferencia en la distribución de la PA, o el análisis de datos al combinar terapias para PA y glucemia. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades que plantea la comparación de ECA  con intervenciones complejas, incluso los que tienen una hipótesis similar.

El ensayo Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), examinó el control intensivo de la PA en 8.511 pacientes de edad avanzada con y sin DM para determinar si el TI (objetivo de PAS de 110 a inferior a 130 mmHg) reduciría el RCV más que el tratamiento estándar (objetivo de PAS de 130 a inferior a 150 mmHg). La PAS media basal fue de 146 mmHg. Al cabo de 1 año, el grupo de TI tenía una PAS media de 128 mmHg en comparación con los 135 mmHg del grupo de TS. Al igual que el SPRINT, el ensayo STEP demostró beneficio con el TI sobre la ECV. Se redujo significativamente en un 26% el objetivo final primario: AVC, síndrome coronario agudo (IAM y hospitalización por angina inestable), insuficiencia cardíaca  (IC) aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular (FA) o MCV. Los resultados de seguridad no fueron peores en el grupo de TI. Es importante destacar que los resultados fueron similares en individuos con o sin DM, aunque el ECA no tenía potencia para detectar diferencias entre estos grupos.

Los resultados de ACCORD, SPRINT y STEP sugieren que los individuos con DM2 no tienen una respuesta diferente a la reducción de la PA más allá de los objetivos tradicionales. Sin embargo, hay pruebas de que no estamos tratando a los pacientes de acuerdo con estos objetivos. Datos recogidos en EEUU entre 2015 y 2018 mostraron que el 52,3 % de los pacientes con DM2 presentaban PA superior a 130/80 mmHg y el 29,6% una PA superior a 140/90 mmHg. 

El reto en las personas con DM2, como indica la evidencia y las directrices actuales, es aspirar a objetivos de PA más bajos.

Du CX, Huang C, Lu Y, Spatz ES, Lipska KJ, Krumholz HM. Revisiting ACCORD: Should blood pressure targets in people with and without type 2 diabetes be different? Am J Med. 2022 Aug 15:S0002-9343(22)00575-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.07.023. Epub ahead of print. PMID: 35981647.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial. Posthoc del SPRINT

En ocasiones hemos hablado de análisis secundarios del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado inicialmente en el 2015 y que tuvo, y sigue teniendo una gran repercusión en  las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Un estudio diseñado y patrocinado por  instituciones norteamericanas como la  National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), y el National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Disease (NIDDK) del National Institutes of Health (NIH), con la idea de evaluar el efecto de unos objetivos intensivos de presión arterial (PA) sistólica (PAS) en pacientes sin diabetes (DM) o accidente vásculo cerebral (AVC), así  una PAS inferior a 120 mmHg frente una estrategia estándar  de  PAS inferior a 140 mmHg, demostrando que en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) pero sin DM, un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg sería capaz de alcanzar  menores tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) mortales y no mortales así como de mortalidad total (MCC); sin embargo, con mayores tasas de efectos secundarios.  Concretamente demostró una reducción relativa del 25% de la morbilidad CV y de la mortalidad en el tratamiento de la PAS intensiva frente a la convencional.

El estudio SPRINT se focalizó en tres subgrupos de personas; aquellas con enfermedad CV (ECV) pero sin AVC, los que tenían una enfermedad renal crónica (ERC- filtrado glomerular -FGe- 20-59 ml/min/1,73 m2) y aquellos sin clínica pero con alto RCV. Pero no en pacientes con DM o con antecedentes de AVC.

Un aspecto colateral no evaluado inicialmente es el de la influencia de las condiciones socieconómicas y raciales en los resultados, habida cuenta que en EEUU, donde se hizo el estudio, los pacientes de raza negra tienen mayor riesgo de HTA y menores tasas de control de su PA que los pacientes de raza blanca. De la misma forma, las tasas de mortalidad relacionadas con la HTA se duplican en los pacientes negros frente a los blancos (2018), lo que lleva a plantear si existen factores subyacentes a nivel biológico, del ambiente, o del comportamiento… Aspectos como el aislamiento social se han asociado con mayor riesgo de enfermedad coronaria y del AVC, como han demostrado algunos metaanálisis (Valtorta NK et al).

En este posthoc del  SPRINT se estudia  si la asociación entre el control intensivo de la PA con los EvCV varía según la situación vivencial entre individuos negros o no negros (subgrupos del  SPRINT). 

Este análisis se realizó utilizando los postulados de la GPC Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

En este caso se incorporaron los datos de personas con un RCV elevado sin DM de 102 lugares de EEUU entre noviembre del 2010 y marzo del 2013. Las características de convivencia (vivir solo, o acompañado) fue obtenido directamente del paciente en dicho período y analizado en el 2021. Se aplicó un sistema estadístico basado en un modelo proporcional aleatorio Cox.
Entre los 9.342 individuos (edad media de 67,6 ±9,4 años) el 30% (2.793) eran negros, 29% (2.714) vivían solos y el 35,5% (3.320) eran mujeres.

Durante una mediana intercuartil (IQR) de seguimiento de 3,22 (2,74-3,76) años el objetivo primario CV se observó en 67 de 1.001 individuos negros que vivían solos (6,7%), en 76 de 1.792 individuos negros que vivían en compañía (4,2%), en 108 de 1.713 individuos de otras razas no negra que vivían solos (6,3%) y en 311 de 4.836 de otras razas no negra que vivían acompañados (6,4%).
El grupo de tratamiento intensivo mostró una menor y significativa tasa del objetivo compuesto CV que el grupo de tratamiento habitual entre individuos negros que vivían acompañados  HR 0,53 (IC 95% 0,33-0,85) pero no en aquellos que vivían solos HR 1,07 (IC 95% 0,66-1,73; p por interación  0,04).  Esta asociación se observó entre los individuos que no eran negros independientemente de su situación vivencial. 

Utilizando los criterios de trasportabilidad (modelo de predicción) de las conclusiones se podría concluir que habría una pequeña o nula asociación entre el control intensivo de la HTA y los resultados CV entre una población hipotética de un 60% de individuos negros o más y en los que el 60% de individuos que vivieran en solitario.

El control intensivo de la PA estaría asociado con una menor tasa de EvCV entre los pacientes de raza negra que viven con otras personas, y en aquellos que no son negros; pero no entre los individuos de raza negra que viven solos. Conclusiones que dan que pensar y que según señalan serían las primeras en este sentido.

Las explicaciones a estos resultados no son fáciles pero se apunta que tendrían que ver con la falta de apoyo social y familiar de este colectivo y que influiría en los resultados CV.

Kosuke Inoue , Karol E Watson, Naoki Kondo, Tamara Horwich, William Hsu , Alex A T Bui, O Kenrik Duru. Association of Intensive Blood Pressure Control and Living Arrangement on Cardiovascular Outcomes by Race: Post Hoc Analysis of SPRINT Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e222037. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037. PMID: 35285922 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037

Valtorta NK, Kanaan M, Gilbody S, Ronzi S, Hanratty B. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. Heart. 2016;102(13):1009-1016. doi:10.1136/heartjnl-2015-308790

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

¿Reduce el control de la presión arterial el riesgo de demencia?

¿Reduce el control de la presión arterial el riesgo de demencia?

Hemos visto en el paciente con diabetes (DM) la relación entre la HbA1c, el control glucémico, los niveles de vitamina B12, e incluso de la metformina (MET) con la alteración cognitiva del paciente anciano y al final la demencia. De la hipertensión arterial (HTA), no hemos hablado, pero existen evidencias de que también tiene alguna relación. 

Se ha demostrado que la HTA en la edad media influiría en el desarrollo de las alteraciones cognitivas mínimas y de la demencia, y existen evidencias de que el tratamiento con antihipertensivos reduce el riesgo de estas alteraciones neurológicas, sin embargo las conclusiones no son concluyentes.

Del estudio  SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ya hablamos, sin embargo existe un subestudio el Systolic Blood Pressure Intervention Trial Memory and Cognition in Decreased Hypertension (SPRINT MIND)  que mostró un menor riesgo de alteración cognitiva mínima en el grupo individuos que se encontraban en el grupo de tratamiento intensivo de la HTA. Algo que se había demostrado en el clásico  Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE-3).

Al parecer la angiotensina II (ANGII) podría estar implicada en el metabolismo cerebral,  lo que daría una pista sobre el hecho de que los bloqueadores de los receptores de la  ANGII  podrían prevenir el deterioro cognitivo. En este sentido, un estudio de Soto et al, sobre una cohorte prospectiva de ancianos con enfermedad de Alzheimer (EA) leve o moderada (n=616) de forma multicéntrica en Francia. Evaluados mediante el  Mini-Mental State Examination (MMSE)  se encontró que subgrupo de 118 pacientes (19,2%) que utilizaban los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) de manera continua o intermitente frente a los que no lo utilizan (498 -80,8%-) existía una diferencia en el declinar cognitivo durante los 4 años del estudio según el MMSE fue de 7,5 ± 0,9 frente a  9,7 ± 0,4; P = 0.03. Y en el estudio de Li et al en pacientes mayores de 65 años (n= 819.491)  durante 4 años mostró como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) se asociaban con un 19% menor riesgo de desarrollo de EA o demencia frente a IECA (lisinopril); y de un 16% menor  frente a otros fármacos antihipertensivos para EA y un 24% para demencia.

Hoy traemos una revisión sistemática con metaanálisis utilizando el sistema de  “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” que estudia precisamente este tema, y el protocolo fue registrado en  PROSPERO.

Así el objetivo planteado fue el de determinar la asociación entre la reducción de la presión arterial (PA), la alteración cognitiva y la demencia. Y un objetivo secundario que evaluara los cambios en la puntuación de test cognitivos como el MMSE. 
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed, EMBASE, y CENTRAL de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados hasta final de diciembre del 2019 que evaluaran la asociación entre la PA y los resultados cognitivos. El grupo control debería ser con placebo u otros fármacos antihipertensivos alternativos u objetivos de PA superiores.

De los estudios identificados (más de 1000 pacientes y con una duración mayor a un año) 14 cumplieron los criterios de inclusión (96.158 individuos) de los cuales 12 informaron de la demencia incidente, o de ésta y alteración cognitiva (3), que fueron incluidos en el metaanálisis. Dentro de los estudios incluidos se encontraban el SPRINT MIND  y el HOPE-3.

La edad media de los pacientes fue de 69 (desviación estándar –DE- 5,4) años y el 42,2% eran mujeres. La PA sistólica (PAS) media al inicio fue de 154 (14,9) mmHg y la PA diastólica (PAD)  de 83,3 (9,9) mmHg. La duración media del seguimiento fue de 49,2 meses.

Según este análisis la reducción de la PA mediante fármacos antihipertensivos en comparación con controles estuvo asociada significativamente con una reducción del riesgo de demencia o de alteración cognitiva mínima (12 ECA, o 92135 individuos), 7 frente al 7,5% de los pacientes sobre una seguimiento medio de 4,1 años, siendo el riesgo en forma de odds ratio (OR) del 0,93 (IC 95% 0,88-0,98]. La reducción absoluta del riesgo fue del 0,39% (IC 95% 0,09-0,68%, I2 = 0,0%).

 En el declinar cognitivo (8 ECA), fue de  20,2 frente a 21,1% de los participantes en un seguimiento medio de 4,1 años, siendo el OR de 0,93 (IC 95% 0,88-0,99]. La reducción absoluta del riesgo fue 0,71% (IC 95% 0,19-1,2%; I2 = 36,1%).

Sin embargo la PA no estuvo asociada significativamente con cambios en la puntuación de los test cognitivos.

Concluyen que según este metaanálisis, el mayor realizado hasta el momento sobre esta cuestión,  la reducción de la PA mediante fármacos antihipertensivos frente a controles estaría significativamente asociada con un menor riesgo (de un 7%)  de demencia incidente y de alteraciones cognitivas.

Diarmaid Hughes, Conor Judge , Robert Murphy, Elaine Loughlin, Maria Costello, William Whiteley, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA . 2020 May 19;323(19):1934-1944. doi: 10.1001/jama.2020.4249.

SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, Bryan RN, Chelune G, Cheung AK6, et al.  Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial.  JAMA. 2019 Feb 12;321(6):553-561. doi: 10.1001/jama.2018.21442.

Li NC, Lee A, Whitmer RA, Kivipelto M, Lawler E, Kazis LE, Wolozin B.Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5465. doi: 10.1136/bmj.b5465.

Soto ME, van Kan GA, Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Cantet C, Rolland Y, Vellas B.Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Alzheimer's Disease Progression in Older Adults: Results from the Réseau sur la Maladie d'Alzheimer Français Cohort. J Am Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9):1482-8. doi: 10.1111/jgs.12415. Epub 2013 Sep 3.

¡Buenas noticias! Mejoramos la salud del paciente con diabetes.

Mortalidad, factores de riesgo y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2.
Comentario de Enrique Carretero Anibarro

¡Por fin! Es una satisfacción leer un artículo que nos anima a seguir en la línea del esfuerzo y trabajo en beneficio de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).Sea por la labor y esfuerzo diario de los distintos sanitarios implicados (médicos, enfermería, etc…), por la implicación de nuestros pacientes o por las políticas sanitarias de las distintas comunidades el caso es que parece que trabajamos en el buen camino.
Esto se ve respaldado por datos de salud que corroboran que el riesgo cardiovascular del paciente DM2 bien tratado es similar al del resto de la población, estos satisfactorios hallazgos solo pueden ser posibles porque trabajamos bien, preocupándonos por nuestros pacientes, diagnosticando correctamente, aplicando los tratamientos adecuados, tratando las comorbilidades y (a pesar o gracias a nuestros gestores) realizando acertadas políticas sanitarias.
Partimos de la base de que los pacientes con DM2 tienen mayor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares (EvCV) que la población general. Por este motivo es legítimo plantearse si es posible reducir o eliminar el riesgo de mortalidad y enfermedades cardiovasculares en los pacientes DM2. Actualmente no está claro en qué medida el exceso de riesgo asociado con DM2 puede ser mitigado o eliminado gracias al abordaje multifactorial de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).  

Para aclarar estas dudas se realizó este estudio utilizando una cohorte nacional sueca, en él se evaluó la asociación entre los riesgos excesivos de muerte y EvCV en los pacientes DM2. Según datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes se identificaron un total de 433.619 pacientes con DM2 y 2.168.095 controles, aunque finalmente solo se incluyeron 271.174 pacientes con DM2 que se emparejaron con 1.355.870 pacientes del grupo control. Los pacientes fueron identificados como DM2 según los criterios epidemiológicos del Registro Nacional Sueco de Diabetes. El grupo control lo conformaban pacientes NO DM2 procedentes del registro poblacional sueco: Statistics Sweden.
Se incluyeron en el estudio a los pacientes inscritos en el registro entre el 1 de enero 1998 y el 31 de diciembre de 2012. Edad media 60,6 años, eran mujeres 49,4%. El seguimiento medio fue de 5.7 años, durante los cuales ocurrieron 175,345 muertes: 13,9% DM2 y 10,1% del grupo control. 
 Cada vez que un paciente DM2 era incluido en el estudio este era pareado de forma aleatoria con cinco pacientes NO DM2, los participantes fueron controlados según la edad, sexo y la presencia de cinco FRCV: hemoglobina A1c (HbA1c) (≥ 7.0% o ≥ 53 mmol per mol), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (140 ≥ mm Hg y 80 ≥ respectivamente), albuminuria, fumador activo y colesterol LDL (≥97 mg/dl).
La regresión de Cox se utilizó para evaluar el exceso de riesgo asociado con los FRCV fuera de rango objetivo y determinado según los siguientes objetivos: mortalidad por cualquier causa (MCC), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). También se examinó la relación entre varios FRCV y los EvCV.
En los pacientes con DM2, el exceso de riesgo disminuyo gradualmente por cada FRCV que se encontraba dentro del rango objetivo. Niveles de HbA1c, PAS y Colesterol LDL bajos se asociaron con menores riesgos de EvCV.
En los pacientes con DM2 que tenían los cinco factores de riesgo en rango objetivo, comparándolos con el grupo control: el HR de MCC: 1,06 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,00 -1,12), HR para el IAM: 0,84 (IC del 95%: 0,75 - 0,93) y el HR de ACV: 0,95 (IC del 95%: 0,84 - 1,07). El riesgo de hospitalización por IC fue sistemáticamente mayor entre los pacientes con DM2 que entre los controles HR: 1,45(IC del 95%: 1.34 - 1.57). 
Los predictores más fuertes respecto al riesgo de MCC en pacientes DM2 eran el tabaquismo, la actividad física, HbA1c y colesterol LDL. Fumar era el predictor más fuerte de la MCC.
Los predictores más fuertes con respecto al riesgo de IAM fueron: HbA1c, PAS, colesterol LDL, actividad física y tabaquismo, todos ellos mostraron una asociación lineal con riesgo de IAM.
Los predictores más fuertes con respecto al riesgo de ACV fueron: HbA1c, PAS, duración de DM2, actividad física y fibrilación auricular.
Los predictores más fuertes respecto a la hospitalización por IC fueron: la fibrilación auricular, IMC, HbA1c y función renal. IMC elevado fue el mayor predictor de riesgo para la IC probablemente porque los pacientes DM2 suelen presentar IMC mayores.
Aunque el ensayo ACCORD el control intensivo de PAS en pacientes DM2 no demostró reducir la mortalidad cardiovascular. Este análisis, en línea con el ensayo SPRINT ( realizado en NO DM2), indica que el control  de PAS es un factor clave para reducir los riesgos de mortalidad cardiovascular en pacientes DM2.
En conclusión, los pacientes con DM2 que tenían todos los FRCV dentro de rango objetivo parecían tener poco o ningún exceso de riesgos de MCC, IAM y ACV en comparación con la población en general. Esto puede significar que tener los cinco FRCV dentro de los rangos objetivo podría teóricamente eliminar el exceso de riesgo de IAM. Sin embargo, esta mejora en el exceso de riesgo no se detectó con la hospitalización por insuficiencia cardíaca
Un aspecto que respalda el estudio; el proyecto NO recibió apoyo de la industria farmacéutica, fue financiado por diversas autoridades locales suecas y agencias sin fines de lucro.
Quizás se pueda replicar que estos resultados no son extrapolables a nuestra población, entorno mediterráneo, con características de riesgo cardiovascular diferentes a los países nórdicos donde se ha realizado el estudio, afortunadamente actualmente ya se está trabajando en esta línea en nuestro territorio y se prevén publicaciones que nos ayuden a aclarar esta duda, por supuesto las comentaremos en este blog.
Pero no debemos confiarnos, corremos el peligro de la autocomplacencia. Por desgracia los pronósticos sobre la epidemia que se nos avecina no son nada halagüeños, debemos de seguir esta ardua línea de trabajo que solo se puede medir de una única forma: la salud de nuestros pacientes DM2.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


Rawshani A, Franzén S, Sattar N. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-644. doi: 10.1056/NEJMoa1800256.


SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Nueva Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018)

Nueva Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018)

Acaba de salir publicado las recomendaciones sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Society of Hypertension (ESH) en adultos mayores de 18 años, con la que actualiza la del 2013 ESH/ESC en base a las nuevas evidencias  que se han ido publicando.
Hace tres años (2013 ESH/ESC) comentamos los cambios acaecidos en aquel entonces, que venían a llenar un hueco de 6 años sin actualización. La actual incluye ciertas herramientas educacionales en forma de versiones de la GPC de bolsillo, diapositivas aclaratorias, y versiones electrónicas para aplicaciones digitales. Esto, entienden es necsario pues la HTA es la mayor causa prevenible de enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad por cualquier causa (MCC) prematura de nuestro continente. En el 2015 supuso 10 millones de defunciones y más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad perdidos. La HTA es progresiva según la edad llegando a prevalencias mayores del 60% a partir de los 60 años de edad. Si bien es cierto, que en  nuestra sociedad al margen de la edad, el sobrepeso producto del sedentarismo y falta de ejercicio físico, hará que en el 2025 se incremente este factor de riesgo cardiovascular (FRCV) entre un 15-20% llegando a la cifra de 1.500 millones de personas.
En aquella se unificaba a la presión arterial (PA) sistólica (PAS) como el objetivo a alcanzar niveles inferiores a 140 mmHg, tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo. Se manteían los valores de la 2007 ESH/ESC en la que se define HTA por encima de 140mmHg en TA sistólica y  de 90mmHg en TA diastólica.
La 2018 ESH/ESC publicada  no hace más que seguir esta línea marcada, dando prioridad a los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) por encima de otros estudios, y los metaanálisis de éstos ECA como nivel de evidencia fuerte.
El objetivo último es el de la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV) mayores (infarto de miocardio –IAM-, accidente vásculo-cerebral –AVC-, insuficiencia cardíaca –IC-, y muerte cardiovascular-MCV). Entonces en cuanto a la diabetes tipo 2 (DM2) no encontraron evidencias de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) cuando la PAS se encontraban por debajo de 130 mmHg.
En cuanto al concepto de HTA frente al de normotensión nos recuerdan que la relación entre los valores de PA y de ECV o de enfermedad renal (ER) son continuos a partir de 115 mmHg de modo que el valor de la HTA seria arbitrario. Los valores a partir de los cuales se considera HTA y se utiliza tratamiento médico se introducen simplificar el diagnóstico y el tratamiento según las evidencias publicadas en cuanto al riesgo de ECV, cerebral y renal.  La 2018 ESH/ESC considera HTA en la consulta cuando los valores de PA son ≥ 140/90 mmHg. El tratamiento médico a partir de estos niveles de PA es beneficioso tanto para el joven (mayor 18 años), adulto, o el anciano. Por debajo de estas edades deben utilizarse las tablas con deciles de PA, aunque no existen ECA de intervención en estas edades.

Entienden que la PAS es mejor predictor de EvCV que la PAD después de los 50 años, sin embargo, antes de esta edad la PAD se asociaría con mayor RCV en personas jóvenes. En las personas ancianas la presión del pulso (diferencia entre la PAS y la PAD) se incrementa siendo un factor pronóstico de RCV añadido.

La clasificación de la 2018 ESH/ESC que proponen es:

Categoría                        Sistólica (mmHg)                Diastólica (mmHg)
Optima                             inferior a 120                         inferior a 80
Normal                                  120–129                       y/o     80–84
Normal alta                            130–139                      y/o      85–89
HTA Grado 1                         140–159                       y/o     90–99
HTA Grado 2                         160–179                       y/o     100–109
HTA Grado 3                         ≥180                             y/o     ≥110
HTA sistólica aislada             ≥ 140                            e   inferior a 90


Por otro la HTA no es un FRCV aislado sino que se encuentra asociado a otros (dislipemia, alteración de metabolismos glucídico) que asociados determinan un determinado RCV, por lo que la cuantificación total del RCV es fundamental en estos pacientes. Desde el 2003 ESH/ESC recomiendan determinar éste mediante la ecuación del Systematic COronary Risk
Evaluation (SCORE) basado en una importante cohorte de ciudadanos europeos. El SCORE estima el riesgo de presentar un evento arteriosclerótico fatal a los 10 años según la edad, sexo, hábito tabáquico, niveles de colesterol y PAS. A su vez está calibrado según los diferentes RCV de los países europeos. Como limitación importante es que solo se puede aplicar entre 40-65 años, aunque en la actualidad está siendo adaptada más allá esta edad. El calculo del RCV debe complementarse con la evaluación de la repercusión de la HTA en órganos diana (corazón, cerebro, retina, riñón y árbol vascular periférico) que puede hacer recalcular el RCV, y clasifivar a los pacientes en alto o muy alto RCV.
En cuanto a los valores en el paciente con DM2 no varían frente a la población general recomendando iniciar el tratamiento con PA mayores de 140/90 mmHg, iniciándolo con frecuencia con dos fármacos en los que se combine un IECA o un ARA2 (no juntos pues está contraindicado) con un diurético tiazídico, a partir del que se van ajustando según el algoritmo que proponen.
Se valora la introducción de los nuevos antidiabéticos orales del tipo inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) que pueden reducir las cifras de PA de manera significativa.
En el paciente con DM2 habida cuenta que la HTA puede ser enmascarada o haber caídas de PA nocturnas es conveniente practicar un MAPA de 24 horas en aquellos pacientes aparentemente normotensos sobre todo los que ya tengan alguna repercusión en sus órganos diana. Y excluir los episodios de hipotensión postural debidos a neuropatía autonómica.
Los niveles de la PA en el paciente con diabetes es un asunto complicado pues estan probados los beneficios de una  PAS por debajo de 130 mmHg en la AVC, aunque sus efectos en la renoprotección  por debajo de 120 mmHg debería evitarse. Un objetivo inferior a 140/80 mmHg podría ser un objetivo a conseguir.
Quedan claras las diferencias a un lado u otro del Atlántico como vimos en el comentario de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial


2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline.
Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. [Epub ahead of print]


Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

¡Cuidado con el control estricto de la tensión arterial en el paciente con diabetes!

Efecto del control estricto de la tensión arterial sobre las complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Estudio retrospectivo de cohortes.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro
Réplica del administrador del blog

Existe un gran debate sobre los objetivos de control de la prensión arterial (PA) en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este artículo repite mensajes ya aceptados por la comunidad médica, quizás no nos aporte mucha novedad, pero es interesante porque nos sirve de recordatorio sobre la relevancia de otro objetivo fundamental en el control de nuestros pacientes DM2: la hipertensión arterial (HTA).
Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) han demostrado que tratar la PA inferior a 140/90 mmHg reduce los eventos cardiovasculares (EvCV) así como las complicaciones microvasculares. Por lo tanto, los pacientes con DM2 que tienen HTA deben, como mínimo, ser tratados con objetivos de PA de ≤ 140/90 mmHg. La intensificación del tratamiento antihipertensivo para obtener PA ≤  a 130/80 o a 120/80 mmHg puede ser beneficiosa para pacientes con riesgo cardiovascular (RCV). 
Las guías de práctica clínica (GPC) los objetivos de presión arterial sistólica (PAS) recomendados se manejan en un rango de  ≤ 130 o a 140 mmHg; aunque actualmente no hay consenso sobre el objetivo ideal.
El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure (ACCORD BP), el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el Hypertension Optimal Treatment (HOT), son ECA multicéntricos que exploran el efecto de reducir las cifras de PAS, comparando la incidencia de EvCV  de una estrategia de intervención intensiva (PAS ≤  a 120 mmHg) frente una estrategia estándar (PAS ≤  a 140 mmHg)
SPRINT demostró que un objetivo de tratamiento PAS ≤ a 120 mmHg se asocia con disminuciones significativas en mortalidad y RCV en comparación con PAS ≤  a 140 mmHg; pero al realizarse en pacientes con alto RCV y sin DM2 no se sabe si los hallazgos del SPRINT se pueden trasladar a pacientes con DM2. 
El estudio ACCORD BP demostró que el control intensivo (PAS ≤ a 120 mmHg) comparado con el control estándar (PAS ≤  a  140mmHg) tenía un RCV similar pero que había mayor riesgo de eventos adversos graves atribuidos a los medicamentos antihipertensivos. Los resultados de ACCORD BP sugieren que los objetivos PAS más intensivos no mejoran el RCV en personas DM2.
La última actualización de la Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association (AHA/ACC) sobre la HTA en el paciente con DM2 recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con PA 130/80 mmHg y establece este umbral como el objetivo a alcanzar.
En la última revisión de los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA 2018) sugiere cifras objetivo PAS ≤  a 140 mmHg en el paciente con DM2. Sin embargo, recomienda un control intensivo ≤  a  130 o a 120 mmHg en pacientes DM2 y alto RCV. En base a la evidencia actual, la ADA recomienda tratar la HTA enfatizando en la individualización de los objetivos de PA.
  El objetivo del estudio que hoy comentamos fue comparar la incidencia de la enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con DM2 e HTA que alcanzan un control de PAS después de incrementar su tratamiento antihipertensivo.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 28.014 pacientes de atención primaria con DM2 sin diagnóstico previo de EvCV. Se realizó una categorizaron en tres objetivos de PAS inferior a 120, a 130, y a 140 mmHg. El PAS alcanzado inferior a 120 mmHg se definió como el 0,50% y de manera similar para el PAS inferior a 130 mmHg y PAS inferior a 140 mmHg. Utilizando “propensity score” se obtiene una muestra de 2.079 pacientes con PAS inferior a 120 mmHg, 10.851 pacientes con PAS inferior 130 mmHg y 15.084 pacientes con PAS inferior a 140 mmHg.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con DM2 e HTA atendidos en consultas externas de la Hong Kong Hospital Authority (HA). La HA es la organización gubernamental que coordina el servicio público sanitario a nivel hospitalario y atención primaria, y es responsable de la gestión del 90% de todos los pacientes diagnosticados con DM2 en Hong Kong.
El objetivo primario fue la incidencia de EvCV: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca (IC) o derrame cerebral (AVC). El objetivo secundario fue la incidencia de enfermedad cardiaca coronaria, IC, AVC  y mortalidad por todas las causas (MCC).
Tras un seguimiento medio de 4,8 años, tomando PAS inferior a140 mmHg como grupo de referencia, en el grupo PAS inferior a 120 mmHg la incidencia de EvCV se asoció con un incremento significativo: HR 1,67 (p 0,001), mientras que el grupo PAS inferior a 130 mmHg fue asociado con una disminución no significativa: HR 0,95 (p 0,213). 
Tanto los grupos PAS inferior a 120 mmHg y PAS inferior a 130 mmHg se asociaron con un aumento significativo de la incidencia de MCC, con HR de 2,28 (p 0,001) y 1,19 (p 0,003), respectivamente, comparadas con las del grupo PAS inferior a 140mmHg. 
Estos hallazgos indican que objetivos PAS inferiores a 120 o a 130 mmHg pueden estar asociados con un aumento de RCV y mortalidad cuando se comparan con una PAS de inferior a 140 mmHg.
La PAS alcanzada inferior a 120mm Hg se asoció con un mayor riesgo de EvCV en comparación con la PAS inferior a 130 mmHg, cociente de riesgos: 1,75 (IC del 95%: 1,53-2,00) y PAS inferior a 140 mmHg (cociente de riesgos: 1,67 [IC del 95%: 1,46-1,90]). Pero curiosamente, se detectó una importante reducción del riesgo de ECV en pacientes menores de 65 años; cociente de riesgos: 0,81 (IC del 95% 0,69-0,96) que sugiere que objetivos PAS más estrictos podrían ser aplicables a pacientes más jóvenes.
Los resultados de este estudio difirieron respecto a los ECA: SPRINT y ACCORD; pero existen diferencias metodológicas que lo explican: 
-En SPRINT y ACCORD las mediciones de PA se realizaron por el propio paciente con equipos automáticos, registrando valores de PAS entre 5 y 10 mmHg más bajos que la medida convencional en consulta, lo que puede llevar a la vida real protocolos de ECA mal registrados.
-Los niveles basales de PAS en el SPRINT fueron de 139 mmHg y en el ACCORD de 140 mmHg, es lógico pensar que los pacientes con dificultad en el control de PA pueden haber sido excluidos.
-Además, el nivel de PAS alcanzados en el grupo inferior a 120 mmHg fue 121,5 mmHg en SPRINT y 118,9 mmHg en ACCORD, lo que indica que una proporción de pacientes fracasan en lograr el objetivo de PAS inferior a 120 mmHg.
En resumidas cuentas, este estudio apoya un objetivo de PAS de 140 mmHg para pacientes DM2 sin complicaciones, los pacientes >65 años podrían no recibir más protección contra el RCV con un objetivo PAS agresivo (inferior a 130 mmHg) e incluso puede haber una aumento de complicaciones. Estos pacientes ancianos comúnmente tienen polifarmacia, dificultad para lograr cifras PAS más estrictas y múltiples comorbilidades, y en consecuencia mayores riesgos de complicaciones iatrogénicas. Los pacientes más jóvenes, por otro lado, pueden beneficiarse de objetivos más estrictos del PAS (inferior a 130 mmHg). Por lo tanto se postula que la edad es un factor clave para determinar los objetivos individualizados de la PAS.
Trasladándolo a nuestra práctica clínica habitual: en la mayor parte de nuestros pacientes puede ser más apropiado objetivos PAS inferior a 140 mmHg para reducir los riesgos de resultados adversos que PAS objetivos más estrictos (inferior a 120 mmHg). 
Probablemente la sensatez es lo que deba pesar es nuestras decisiones terapéuticas. En línea con lo que la ADA promulga en sus últimas ediciones, si ya estamos asumiendo en nuestros pacientes con DM2 la individualización del tratamiento hipoglucemiante y la individualización en los objetivos de control glucémicos, es más que lógico extender esta individualización a los objetivos de control en las cifras tensionales, por supuesto, siempre dentro de unas cifras razonables, ¿Y porque no puede ser una cifra razonable TAS inferior a 140 mmHg?

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Wan EYF, Yu EYT, Chin WY. Effect of Achieved Systolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Diabetes Care. 2018 Jun;41(6):1134-1141. doi: 10.2337/dc17-2443. Epub 2018 Mar 28.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2018. January 2018 Volume 41, Supplement 1


COMENTARIO del Administrador del Blog:

Es de agradecer este comentario ponderado sobre un tema, el de los niveles de PA a partir de los cuales hay que establecer tratamiento farmacológico en el paciente con DM2, sobre los que aún no existe un criterio claro. Un criterio que debería ser incuestionable en cuanto a los límites, pero no en cuanto a las medidas que se pueden emplear para alcanzar estos objetivos que por lo que se ve pueden empeorar los resultados. Y he aquí el quid de la cuestión,  que deja abierta  las diferencias de objetivos según la edad, tal como señalas. Y es que la DM, por su trasfondo fisiopatológico (sd metabólico, renal…)  tiene la tendencia a condicionar una refractariedad en el tratamiento de la HTA que implica la utilización de 2-3 o más fármacos, un número que va aumentando con la edad.
Ya vimos en el 2016 como con el metaanálisis de Brunström M et al,  no había duda en el tratamiento farmacológico en el intervalo de PA de 140-150 mmHg pues éste reducía el riesgo de MCC a RR 0,87 (IC 95% 0,78 a 0,98), de IAM RR 0,84 (IC 95% 0,76 a 0,93), y de IC RR 0,80 (IC 95% 0,66 a 0,97), pero no así cuando la PA de partida era inferior 140 mmHg en el que el tratamiento médico aplicado incrementa el riesgo de MCV RR 1,15 (IC 95% 1,00 a 1,32), y una tendencia a incrementar el riesgo de MCC RR 1,05 (IC 95% 0,95 a 1,16), lo que se refuerza con este estudio actual publicado. 
Por ello, tal como indicas, la edad sería un factor clave a la hora de individualizar los objetivos de PA.
A modo de postura ecléptica el ADA tras años de fluctuar sus cifras tensionales se ha postulado  en una PAS ≤ 140 mmHg (A), e inferior si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (C). Y es que como nos recuerda la reciente GPC de la European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) (que próximamente comentaremos) la relación entre los valores de PA y de ECV o de enfermedad renal (ER) son continuos  por los que la distinción entre la normotensión y la HTA son puramente arbitrarios, siendo los valores recomendados unas cifras con las que simplificar el diagnóstico y las decisiones terapéuticas a tomar; pues  la relación entre la PA y el RCV empieza mucho antes, a partir de PAS de un nivel de 115 mmHg, lo que a priori condicionaría una PAS cuanto más bajas mejor.
Y aunque las conclusiones de este estudio, de acuerdo con el ADA, son las de mantener el umbral del nivel superior a 140/90 mmHg para iniciar el tratamiento farmacológico, aún hoy, como recuerdas las la Guía de la AHA/ACC,   las GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) del 2018 o la más reciente Diabetes Canada se siguen apostando por objetivos más estrictos en el paciente con DM2.
No cabe duda que con la evidencia en la mano reducir las PAS por debajo de 140 mmHg sería lo correcto a nivel general, sin embargo, como nos recuerda más reciente  GPC de la ESC/ ESH si el tratamiento es bien tolerado alcanzar PAS inferiores a 130 mmHg podrían considerarse dado sus incuestionables beneficios en la prevención del AVC; aunque no así por debajo de 120 mmHg, que deberían ser evitados (señalan).

Mateu Seguí Díaz
Administrador del Blog de la redGDPS

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018

Nuevos análisis sobre los umbrales tensionales y la morbi-mortalidad cardiovascular

Nuevos análisis sobre los umbrales tensionales y la morbi-mortalidad cardiovascular

Hace dos años comentamos una revisión sistemática con metaanálisis de Brunström M, Carlberg B sobre los efectos de los diferentes niveles de la presión arterial (PA) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). En aquel, y en la línea de lo que viene postulando organismos como los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA)  el nivel de 140 mmHg de PA sistólica (PAS) sería el objetivo a alcanzar en el paciente con DM2.
Según este metaanálisis ya comentado en pacientes con DM el tratamiento médico de una PAS mayor de 150 mmHg  reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), riesgo relativo (RR) 0,89, mortalidad cardiovascular (MCV) RR 0,75,  infarto de miocardio (IAM) RR 0,74, accidente vásculo-cerebral (AVC) RR 0,77,  y enfermedad renal terminal (ERT) RR 0,82.
De la misma forma con el tratamiento de PAS entre 140-150 mmHg se reduce el riesgo de MCC a RR 0,87, el IAM RR 0,84, y la  insuficiencia cardíaca (ICC) RR 0,80.
 Sin embargo, y en relación con las actuales recomendaciones del ADA, si la PAS  era inferior a 140 mmHg la prescripción de tratamiento médico aumentaría el riesgo de MCV a  RR 1,15, y una tendencia a incrementar el riesgo de MCC con un RR 1,05.  Lo que iría en contra de un control estricto de la PA en el paciente con DM2.
En esta entrega, dirigido al control de la PA en general e incluyendo el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), que comentamos, y los resultados de algún otro metaanálisis (Ettehad et al, que también ya comentamos) al respecto, valoran la pertinencia de ajustar más los objetivos en PA sobre todo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV). Para ello diseñan una revisión sistemática con metaanálisis para estimar los efectos de la reducción de la  PA sobre la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (ECV) según los niveles de PA.
Para ello se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con al menos un seguimiento de 1000 pacientes/año, a partir de PubMed, la Cochrane Database of Systematic Reviews, y la Database of Abstracts of Reviews of Effect, que comparara fármacos antihipertensivos frente a placebo según los diversos objetivos de PA. Se excluyeron a pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), disfunción ventricular izquierda, o IAM en fase aguda...En el análisis se utilizó una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios con modificación de  Knapp-Hartung con los que determinar los riesgos relativos (RR).
Se incluyeron a 74 ECA que representaban 306.273 individuos (39,9% mujeres, edad media de 63,6 años) o 1,2 millones de personas/año introducidas en el metaanálisis.
En prevención primaria la asociación entre la reducción de la PA y los eventos cardiovasculares (EvCV) fue dependiente de la PAS al inicio. En aquellos ECA con PAS de 160 mmHg o más el tratamiento de la PA reduce el riesgo de MCC RR 0,93 (IC 95% 0,87-1,00) y de los EvCV RR,
0,78 (IC 95% 0,70-0,87). En el caso que la PAS fuera inferior a 140 mmHg, el tratamiento médico no se asoció con reducción de la mortalidad RR  0,98 (IC 95% 0,90-1,06) ni con los EvCV mayores RR, 0,97 (IC 95% 0,90-1,04).
En el caso que se incluyera a pacientes con ECV previos el tratamiento médico de una PAS media  de 138 mm Hg se asoció con una reducción del riesgo de EvCV  RR 0,90 (IC 95% 0,84-0,97) pero no se asoció con mayor supervivencia  RR 0,98 (IC 95% 0,89-1,07).
Concluyen que en prevención primaria la reducción de la PA se asocia con una reducción del riesgo de muerte (MCC) y de ECV si la PAS es de 140 mmHg o mayor. El tratamiento de unos niveles de PA más bajos no se asocia con beneficio alguno, sería neutro en prevención primaria, pero sí pudiera ser beneficioso en pacientes con ECV previa, como la enfermedad coronaria. 
Así, toda PAS superior a 140 mmHg debería ser tratada para prevenir la MCC y la ECV, algo que iría en contra de las recomendaciones anteriores de conseguir objetivos más estrictos. Unas conclusiones que van a la par de lo recomendado en los pacientes con DM2.
Con todo, estas conclusiones contrastan con lo aportado por el  SPRINT. En aquel, como vimos, se aleatorizaron grupos con pacientes con PAS por debajo de 120 mm Hg frente a pacientes con PAS inferiores a 140 mmHg al tiempo que el ECA tuvo que pararse dado los efectos sobre la mortalidad y el objetivo compuesto CV (básicamente EvCV). La explicación a los resultados dispares del SPRINT se encuentran en la distinta metodología del mismo en el que las mediciones se hicieron con equipos automáticos por el propio paciente, registrando con ello valores de PAS entre 10 y 20 mmHg más bajos a los aportados en la PA tomada en la consulta.

 Brunström M, Carlberg B. Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Intern Med. 2018 Jan 1;178(1):28-36. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.6015.

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.

Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 Dec 24.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Actualización de la Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial

 Actualización de la Guía de la  American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial


El pasado noviembre la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en adultos.  Esta fue publicada conjuntamente en  el  Journal of the American College of Cardiology  y en el AHA journal Hypertension .

Se trata de una actualización del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, con revisión de la literatura publicada hasta el momento por parte de un comité multidisciplinar ad hoc. En el que se evaluó los sistemas de control de la presión arterial (PA), los objetivos más adecuados de la PA, los beneficios e inconvenientes de los distintos fármacos antihipertensivos, al tiempo que los beneficios o daños de iniciar el tratamiento con uno o dos fármacos antihipertensivos.
Clasificación de la PA.-
Introducen el concepto de HTA en estadio 1 como una PA entre 130-139 mm Hg de PA sistólica (PAS) y entre 80-89 mm Hg de PA diastólica (PAD), cambiando la definición a partir de la cuál debemos empezar el tratamiento farmacológico antihipertensivo y cuál es nuestro objetivo a alcanzar. Esta clasificación actualiza la previa del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7).
Se elimina el concepto de prehipertensión, pasando a ser PA elevada valores entre 120-129 mmHg en PAS.

Clasificación de la PA según  el JNC7  y el  ACC/AHA Hypertension Guidelines del 2017

PAS y PAD  (mm Hg)           JNC7                        2017 ACC/AHA
inferior 120 y a 80                 PA normal                     PA normal
120–129 e inferior 80            Prehipertensión             PA elevada
130–139 o 80–89                   Prehipertensión            Estadio 1 HTA
140–159 o  90–99                  Estadio 1 HTA             Estadio 2 HTA
mayor 160 o 100                    Estadio 2 HTA             Estadio 2 HTA

 Medidas de la PA.- Se enfatiza en aumentar la fiabilidad de las mediciones para ello recomiendan realizar diversas mediciones en diferentes visitas así como se alienta a realizar automediciones domiciliares (AMPA)

Cribado de la HTA secundaria; ante la sospecha de una HTA secundaria por pruebas que así lo indiquen recomiendan enviar al paciente a un nivel especializado.
En el control rutinario del paciente con HTA se recomienda una analítica que incluya glucemia basal, perfil lipídico, creatinina con filtrado renal estimado (eFG), ionograma (sodio, potasio, calcio), ácido úrico, hormonas tiroideas, analítica urinaria con cociente albumina/creatinina, ECG, y ecocardiograma opcional, 

Terapia no farmacológica.- Dentro de las estrategias para el tratamiento de la HTA se alienta a utilizar aquellas que tengan un enfoque en la modificación de los estilos de vida.  En este caso se incluyen consejos sobre la pérdida de peso, seguir una dieta  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), reducir la ingesta de sodio en la dieta a menos de 1500 mg/día e incremento de potasio a al menos 3500 mg/día. Incrementar el ejercicio físico a un mínimo de 30 minutos tres veces a la semanal y limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 consumiciones diarias en el varón y menos en la mujer.

 Umbrales de la PA y estimación del riesgo cardíaco. Se modifican los umbrales (reduciéndolos) a partir de los cuales se debe instaurar el tratamiento a la vez que introduce el concepto de riesgo cardiovascular (RCV) subyacente. Para éste se recomienda utilizar la ecuación del ACC/AHA Pooled Cohort Equations para calcula el RCV a los 10 años. En el se utiliza la edad, sexo, colesterol total, la lipoproteínas de baja densidad- colesterol (LDL-c), las lipoproteínas de alta densidad-colesterol (HDL-c), tratamiento con aspirina o estatinas, PAS, tratamiento de la HTA, antecedentes de diabetes mellitus (DM) y hábito tabáquico actual. 

Tratamiento farmacológico. En el tratamiento inicial se recomiendan los diuréticos tiacídicos, los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  (IECAS)  y los bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA2). Si bien es cierto que se puede comenzar con dos fármacos al tiempo, separados o juntos en un mismo comprimido cuando exista un estadio 2º de la HTA y una media de PA superior a 20/10 mm Hg de su PA objetivo

Objetivos del tratamiento, en general, en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), con enfermedad renal crónica (ERC) o en paciente de edad avanzada, no han cambiado sustancialmente. En la ERC se recomienda mantener unos objetivos por debajo de 130/80 mmHg. Si existe albuminuria utilizar un IECA, y si no se tolera un ARA2.
En el paciente con DM se debe iniciar al tratamiento cuando la PA llegue a 130/80 mmHg estableciendo este umbral como el objetivo a alcanzar. Para ello se pueden utilizar los diuréticos, calcioantagonistas, IECA o ARA2, si bien es cierto que si existe albuminuria se recomiendan los IECA o ARA2.
En el paciente anciano tampoco se hace muchas diferencias en los objetivos si el paciente no está institucionalizado y vive en la comunidad; ahora bien en mayores de 65 años con gran carga de morbilidad y esperanza de vida limitada habrá que ser más laxo y tener en cuenta las preferencias del paciente y valorar el riesgo/beneficio de los objetivos fijados y la medicación necesaria para alcanzarlos.
Las consecuencias de esta nueva actualización al disminuir de 140/90 mmHg a 130/80 mm Hg es un aumento en la prevalencia de la HTA y con ello mayor número de personas que tendrán que tomar medicación antihipertensiva. Si bien es cierto que el tratamiento farmacológico de la HTA en 1º estadio (130-139/80-89 mmHg) se rige por el cálculo del RCV subyacente o un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular (ECV) superior al 10%, si no solo se ofrecerán consejos sobre las modificación de los estilos de vida.
La influencia del SPRINT y del ACCORD  en esta actualización hace que se tenga en cuenta el      riesgo de eventos cardiovasculares con umbrales más bajos y que  minimice el riesgo de efectos secundarios de la medicación al reducir la PA.
Un documento a conservar y utilizar.  Gráfico y manejable.

Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline.
Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. [Epub ahead of print]

http://annals.org/aim/fullarticle/2670318/prevention-detection-evaluation-management-high-blood-pressure-adults-synopsis-2017


2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Un documento interesante que resume las evidencias que los grandes estudios sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes (DM) nos aportan. Nada nuevo, nada distinto a lo conocido y recomendado en los Standards of Medical Care in Diabetes de este año -2017- pero interesante por su concisión y recomendaciones según gradación de la evidencia.
Plantean a la HTA como un importante factor de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica en el paciente con DM2 (que incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT));  y en las  complicaciones microvasculares. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y la morbimortalidad debida a esta causa.
Se trata de una conferencia de consenso en la que actualizan los conceptos que sobre este tema habían publicado en el 2003  la American Diabetes Association (ADA), y que no hace más que refrendar lo publicado en los Standards del ADA de este último año.
Recomiendan tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. Inicialmente en ambos brazos con las que descartar anormalidades (estenosis...), y confirmarlo en días distintos dentro del mes si su PA es ≥140/90 mmHg para llegar al diagnóstico (A) y tras ello consolidar el objetivo (B).
El MAPA (Automated office blood pressure) ha sido utilizado en dos de los grandes estudios como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y es muy útil para descarta la HTA de bata blanca (alta en la consulta pero normal en el domicilio) y la HTA enmascarada (normal en la consulta pero HTA en el domicilio), aunque determina una PA entre 5-10 mmHg inferior a las detectadas en la consulta. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre los que se basan la recomendaciones se ha realizado sobre valores de PA detectados a nivel ambulatorio. El umbral del ≥ 140/90 mmHg (A) es el que se ha determinado a partir del cual se asocia de forma importante con los ECV, muerte y complicaciones microvasculares.
La monitorización domiciliar de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA pues  ayuda a identificar la HTA de bata blanca (B), y a su vez si existe tratamiento antihipertensivo ayuda al cumplimiento y la adherencia terapéutica (B)
En el paciente con DM no se debe olvidar a la hipotensión ortostática, debida a la neuropatía autonómica  o a la depleción de volumen generada o exacerbada por los fármacos antihipertensivos o antidiabéticos (inh SGLT-2) o al mal control metabólico (hiperglucemia). Por definición es cuando la PA sistólica (PAS) se reduce 20 mmHg y/o la PA diastólica (PAD) en 10 mmHg en posición de bipedestación dentro  los 3 minutos siguientes al estado sedente o supino. Una situación corriente en el paciente con DM2 con HTA y que se asocia con un aumento de la mortalidad y de IC. En este sentido, es importante seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los betabloqueantes y diuréticos)  y el horario en el  que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).
Si bien es cierto que ≥140/90 mmHg es útil para el diagnóstico, objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían ser beneficiosos en determinado grupo de pacientes, por ejemplo en aquellos con antecedentes de AVC o albuminuria, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, el ACCORD-BP (efectos de un control intensivo de la PA por debajo de 120 mmHg frente a convencional 140 mmHg), el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), o el más reciente estudio SPRINT (que ya comentamos) no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en pacientes con DM2. En el ACCORD-BP se mejoró el riesgo de padecer AVC.
En sentido contrario, deberíamos ser menos estrictos en los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia, y/o comorbilidad… 
Si bien el umbral de ≥140/90 mmHg es útil para el tratamiento farmacológico, valores de 120/80 mmHg ya serían indicativos de iniciar consejos del cambios de los estilos de vida (pérdida de peso, reducción calórica, incremento actividad física, restricción ingesta de sodio, incremento ingesta frutas y verduras, consumo de productos lácteos desgrasados, evitar el hábito tabáquico y reducción de la ingesta de alcohol)  que puedan evitar o retrasar el tratamiento farmacológico.(B)
El control de los fármacos que utilizados de forma marginal y pueden elevar la presión como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que incrementan la PAS en una media de 5 mmHg. El control de la apnea del sueño (SOAS) también reduce la PA según diversos estudios en pacientes con DM2.
El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de la gravedad de ésta, de modo que si se encuentra entre 140/90 y 159/99 mmHg se empezaría con modificación de los estilos de vida y  con un solo fármaco (A), pero en presiones superiores a 160/100 mm Hg con una combinación de dos fármacos (A). Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento en prevención de ECV se encuentran los IECA, ARA2, los diuréticos tiacídicos, y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (A). En pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥  30 mg/g) el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA2 con el objetivo de reducir el riesgo de daño renal progresivo (B).
Los betabloqueantes son útiles si existe el trasfondo de una SCA o IC pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de éstas dos situaciones. Por otro lado no se recomienda la combinación de IECA y ARA2 pues al margen de no aportar beneficios a nivel ECV aumenta los efectos secundarios del tipo hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.
En el caso que se utilicen IECA, ARA2 o diuréticos deberá determinarse la creatinina y la tasa de filtración estimada (e FG) y evaluar los niveles de potasio (B).
En el caso que el paciente no responda a tres fármacos (hipertensión resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético debe ser remitido a un especialista (E)
Un documento interesante para conservar y consultar.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G.Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

No hace mucho que comentamos el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que evaluó la reducción de los valores de la de presión arterial sistólica (PAS) por debajo de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Comparó, la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) de un grupo personas de distintas características a las del estudio ACCORD, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  eventos cardiovasculares (ECV) y/o enfermedad renal (se excluyeron pacientes con diabetes (DM)…) en intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente a unos objetivos estándar  (PAS inferior a 140 mmHg). Como vimos, la intervención fue detenida después de 3,26 años, debido que se alcanzó el objetivo primario en el grupo de tratamiento intensivo (HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). A su vez, la mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). 
Un revisión sistemática con metaanálisis posterior que comentamos, pero sin tener en cuenta el  estudio SPRINT, sobre 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron a 44.989 individuos, mostró como la rama de tratamiento intensivo alcanzó un RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), de infarto agudo de miocardio (IAM) de 13% (IC 95% 0-24), de accidente vásculo cerebral (AVC) de 22% (IC 95%10-32), …
Traemos aquí otra revisión sistemática con metaanálisis que estudia los efectos de la reducción de la PA sobre los ECV y la mortalidad según diversos niveles de PA, diferentes comorbilidades e intervenciones farmacológicas. Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE sobre publicaciones a partir de 1966 hasta noviembre del  2015.  Todos los ECA sobre tratamiento de la PA incluidos se eligieron cuando tuvieran un mínimo de 1000 pacientes/año de seguimiento en cada brazo del estudio. De cada estudio se extrajeron los datos correspondientes a ECV mayores, enfermedad coronaria, AVC, insuficiencia cardíaca (ICC), insuficiencia renal y mortalidad por cualquier causa (MCC). Para estimar los resultados en el metaanálisis se utilizó la varianza inversa ponderada de efectos fijos.
Se introdujeron 123 estudios con 613.815 pacientes en el metaanálisis. Este en general mostró reducciones del riesgo relativo (RR) proporcionales a la magnitud de las reducciones de la PA alcanzadas. De tal modo, que por cada descenso de  10 mm Hg de PAS se reduce significativamente el riesgo de ECV mayores RR 0,80 (IC 95% 0,77–0,83), enfermedad coronaria RR 0,83 (IC 95% 0,78–0,88), AVC RR 0,73 (IC 95% 0,68–0,77), ICC RR 0,72 (IC 95% 0,67–0,78) y un 13% de reducción del riesgo de MCC RR 0,87 (IC 95% 0,84–0,91). Con todo, los efectos sobre la insuficiencia renal no fueron significativos RR 0,95, IC 95% 0,84–1,07). 
De la misma manera, hubo reducciones del riesgo proporcionales por cada 10 mm Hg de PAS, tanto en los ECA con las PAS al inicio más alta como en los ECA con las PAS más bajas (p por tendencia superior a 0,05).
No hubo una evidencia clara en las reducciones proporcionales del riesgo de ECV mayores según la historia de base, excepto si presentaban DM o enfermedad renal crónica, en los que hubo una menor, pero significativa reducción del riesgo.
Los β bloqueantes fueron inferiores a otros fármacos en la prevención de ECV, AVC, e insuficiencia renal.  En sentido contrario, los bloqueadores de los canales de calcio fueron superiores a otros fármacos en la prevención del AVC., y los diuréticos en la  prevención de la ICC, siendo éstos superiores a otro tipo de fármacos antihipertensivos en esta patología. 
En cuanto a las limitaciones de este metaanálisis el riesgo de sesgo fue bajo en 113 ECA y sospechoso o poco claro en 10 ECA. En cuanto a la heterogeneidad de los ECA estuvo entre baja a moderada.
Según éste, en la línea de lo publicado últimamente, la reducción de la PA reduce el riesgo vascular independientemente de la PA inicial y de la comorbilidad cardiovascular o no acompañante, sea enfermedad coronaria, AVC, …
Este  metaanálisis iría a favor de reducir los niveles de PA por debajo de 130 mm Hg y de instaurar tratamientos antihipertensivos en pacientes que además tuvieran historia de ECV, enfermedad coronaria, AVC, DM, ICC y enfermedad renal crónica, algo que contrasta con las recomendaciones de las actuales GPC. Si bien es cierto que no encontraron beneficios significativos del tratamiento intensivo frente al convencional  en la prevención de la insuficiencia renal terminal.
No encuentran un umbral por debajo del cual no haya riesgo en pacientes con alto RCV, al modo del estudio SPRINT.
Por último, no todos los fármacos antihipertensivos son igual de efectivos, por ejemplo,  los bloqueadores de los canales de calcio serían más efectivos que otros fármacos en la prevención del AVC, y los diuréticos de la ICC.

*Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. [Epub ahead of print]

*Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]

*SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

El tratamiento intensivo de la presión arterial aumenta la protección vascular en pacientes de riesgo

El tratamiento intensivo de la presión arterial aumenta la protección vascular en pacientes de riesgo

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), como comentamos en este blog,  está removiendo muchos conceptos en relación a los valores de presión arterial (PA) a partir de los cuales se deben tratar farmacológicamente al paciente con hipertensión arterial (HTA), en ese caso con unas ciertas características; del mismo modo que Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) lo hizo en su día en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) o el International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST) en pacientes con DM2  y enfermedad coronaria. Los umbrales puestos recientemente por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes, están siendo puestos en cuestión. Cuando hasta no hace mucho las recomendaciones en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular (AVC) o renal se encontraban alrededor de 130/85 mm Hg. Sin embargo, se señala que la mitad de todos los eventos atribuibles a la HTA ocurren en pacientes con PAS por debajo del umbral del 140 mmHg, y la  mayoría cuando existe un evento previo. Los cambios de aumentar el umbral  generados en las recomendaciones de las GPC se deben a los resultados del ACCORD-BP. Un ensayo clínico aleatorizado sobre 4733 pacientes con DM2 que comparó una rama intensiva frente a otra convencional (PA inferior  a 120 mm Hg frente a inferior 140 mm HG) sin encontrar diferencias significativas en las tasas de eventos cardiovasculares  (ECV)  al reducir 14 mm Hg de PAS.
La revisión sistemática que comentamos tiene que ver con esta discusión, centrada en el umbral del 140 mm Hg de PAS, si un tratamiento más intensivo está asociado con mayores reducciones en ECV y renales, y si esto es eficaz y seguro.
Se hizo una búsqueda sistemática en MEDLINE, Embase, y la Cochrane Library en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados entre enero del 1950 y 3 de noviembre del 2015. Todos los ECA hicieron un seguimiento de al menos 6 meses, y en la aleatorización existió un brazo de tratamiento intensivo frente a otro convencional de la PA en tratamiento farmacológico, con diferentes objetivos de PA o diferentes cambios en la PA con respecto al inicio, incluyendo pacientes con HTA de alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal, 
En el metaanálisis de la PA se utilizó el riesgo relativo (RR) de sufrir ECV (infarto de miocardio -IAM-, AVC, insuficiencia cardíaca -IC-, muerte cardiovascular), así como la mortalidad no vascular o por cualquier causa (MCC), enfermedad renal terminal (ERT), efectos adversos como albuminuria, y progresión de la retinopatía en ECA con pacientes con DM2.
De 4300 artículos identificados, se valoraron 2979 resúmenes, identificando a 95 publicaciones, que al aplicar los criterios de inclusión quedaron en 19 ECA que incluyeron a 44.989 individuos, en los que 2496 ECV (14 ECA), 1762 MCC (19 ECA) y 514 ERT (8 ECA) fueron documentados durante una media de 3,8 años de seguimiento (rango 1,0-8,4 años).
De estos ECA, 5 (6960 pacientes) solo eran pacientes con DM2, 6 ECA pacientes con enfermedad renal (2809), un ECA  en niños con enfermedad renal  y HTA (385 individuos), 2 ECA en pacientes con DM2 sin HTA (609 individuos) y 17 ECA (44.380 pacientes) con HTA, enfermedad vascular, enfermedad renal, DM y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
El metaanálisis mostró que tras la aleatorización los pacientes de tratamiento intensivo tuvieron una PA media de 133/76 mm Hg, frente a los 140/81 mm Hg del tratamiento menos intensivo o convencional. La rama de tratamiento intensivo alcanzó RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), IAM 13% (0-24), AVC 22% (10-32), albuminuria 10% (3-16) y progresión de la retinopatía 19% (0-34). Sin embargo, no afecto de manera clara a la IC 15% (11-34), MCV 9% (-11 -26), mortalidad total 9% (-3 -19), o  la ERT 10% (-6 -23). La reducción de los ECV mayores fue consistente en los diferentes grupos de pacientes la reducción adicional de la PA tuvo claros beneficios incluso en los pacientes con PAS inferior a 140 mm Hg.
Según esto, y contradiciendo estudios como el ACCORD-BP, los beneficios absolutos fueron mayores en aquellos ECA que tenía pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o DM2.
En cuanto a los eventos adversos asociados a reducción de la PA solo fueron documentados en 6 ECA, en los que se encontró una tasa de eventos del 1,2% por año en el brazo del tratamiento intensivo, comparado con el 0,9% en el menos intensivo RR 1,35 (IC 95% 0,93-1,97).
La hipotensión grave fue más frecuente en el brazo de tratamiento intensivo con una RR 2,68 (1,21-5,89, p=0,015), pero el exceso absoluto de riesgo fue pequeño (0,3% frente a  0,1% por persona y año de la duración del seguimiento).
Según éste, el tratamiento farmacológico intensivo generaría una mayor protección vascular que los tratamientos convencionales o menos intensivos.
Los pacientes de alto riesgo tuvieron beneficios adicionales incluso aquellos con PAS por debajo de 140 mm Hg.
Según este metaanálisis los beneficios absolutos del tratamiento farmacológico intensivo de la PA en pacientes de alto riesgo son importantes. 

Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Alemán Sánchez

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Alemán Sánchez

La hipertensión arterial es considerada como la principal causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados. Los tratamientos farmacológicos actuales han demostrado una gran efectividad para reducir las cifras de presión arterial y las tasas de eventos vasculares. Hasta hace escasos años (en algunos casos hasta el año 2013), las principales guías de hipertensión recomendaban como cifras objetivo de presión arterial sistólica/diastólica  (PAS/PAD) los umbrales 130/80-85 mmHg para pacientes de alto riesgo, en particular para pacientes con enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad renal y diabetes. Sin embargo, estas mismas guías han modificado estas recomendaciones para establecer como cifras objetivo 140/90 mmHg. en estas poblaciones de pacientes. Actualmente existe un consenso mayoritario en establecer la cifra objetivo de PAS en 140 mmHg, existiendo no obstante controversias sobre los posibles efectos beneficiosos y el balance riesgo/beneficio en reducir la cifras de PAS por debajo de este umbral. Diversos estudios han observado beneficios residuales pero significativos en reducir las cifras de PAS a niveles próximos a 120 mmHg, mostrando especialmente una reducción en la incidencia de ictus, demencia y progresión de enfermedad renal crónica (ERC).

Con la pretensión de dilucidar estos extremos, las instituciones norteamericanas National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) y del National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Disease (NIDDK) del National Institutes of Health (NIH), acordaron diseñar y llevar a cabo con fondos propios un ensayo clínico ad-hoc: el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) cuya fase de reclutamiento se inició en noviembre de 2010. Este estudio sería el primero en explorar el efecto de una estrategia de intervención antihipertensiva intensiva en pacientes sin diabetes o ictus. El estudio ACCORD-HTA, aunque aportó resultados negativos en la variable principal de estudio en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), no descartó beneficios sustanciales en determinados subgrupos, si bien mostró un incremento del riesgo de efectos adversos secundarios a los fármacos hipotensores. Estos resultados contrastaron con los observados en estudios previos, donde una terapia más intensiva versus menos intensiva ha mostrado beneficios significativos (UKPDS, HOT-DM, SHEP, Syst-Eur), si bien es importante destacar que ninguno de estos ensayos probó el mismo nivel de intensidad de la reducción de la PA empleado en el ACCORD. Por contra, y consistente con ensayos anteriores, ACCORD sí encontró una reducción significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular en el grupo tratado intensivamente hazard ratio  (HR) 0,59 (0,39-0,89), aunque la incidencia de efectos adversos graves fue significativamente mayor.

El estudio SPRINT es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que explora el efecto de reducir las cifras de PAS por debajo de las actuales recomendaciones, comparando la incidencia de eventos cardiovasculares de una estrategia de intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente una estrategia estándar (PAS inferior a 140 mmHg). La hipótesis primaria era que la tasa de incidencia de ECV es menor en la rama de intervención intensiva. La muestra final de pacientes fue de 9.361 pacientes, reclutados en EE.UU y Puerto Rico entre los meses de noviembre de 2010 y marzo de 2013. Los criterios de inclusión fueron: edad  ≥ 50 años, PAS 130-80 mmHg con 0 ó 1 fármaco; PAS: 130-170 mmHg con más de 2 fármacos, PAS: 130-160 mmHg con más de 3 fármacos, PAS: 130-150 mmHg con más de 4 fármacos, riesgo vascular (uno o más de los siguientes): a) presencia de enfermedad vascular clínica o subclínica (excepto ictus), b) ERC con filtrado glomerular estimado (FGe) 20-59 ml/min/1.73m2, c) Framingham Risk Score (FRS) estimado a 10 años de ECV ≥ 15% (no necesario si ECV o ERC establecida) y d) edad ≥ 75 años. Los criterios de exclusión: ictus, diabetes, insuficiencia cardiaca (síntomas o fracción de eyección inferior a 35%), proteinuria mayor de 1g/d, ERC con FGe inferior de 20 mL/min/1,73m2  (MDRD) y mala adherencia. Las variables de estudio fueron, como variable principal, combinada de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo y muerte vascular, y otras variables de estudio: 1) resultados renales: a) con ERC: combinado de ERC terminal o disminución del 50% del FGe y b) sin ERC: progresión a ERC, ERC terminal o disminución del 30% del FGe hacia un valor inferior a 60 ml/min/1,73m2 ; 2) Resultados cerebrales: a) incidencia de demencia, modificaciones cognitivas y cambios en la estructura cerebral.

Los participantes elegibles fueron asignados a un objetivo de PAS de inferior a 140 mmHg (grupo de tratamiento estándar) o inferior a 120 mmHg (grupo de tratamiento intensivo). Para los participantes del grupo de tratamiento estándar, los medicamentos se ajustaron para alcanzar una PAS de 135 a 139 mmHg, con reducción de dosis si la PAS era inferior a 130 mmHg en una sola visita o inferior a 135 mmHg en las visitas consecutivas realizadas en dos años. Todos los principales fármacos antihipertensivos se incluyeron en el estudio y fueron proporcionados sin coste alguno para los participantes. Los investigadores también podían prescribir otros medicamentos antihipertensivos no proporcionados por el estudio. El protocolo recomendaba, sin imponerlo, el uso de los fármacos con mayor evidencia en la reducción de eventos cardiovasculares, incluidos los diuréticos tiazídicos (recomendados como agentes de primera línea), diuréticos del asa (para participantes con enfermedad renal crónica avanzada) y beta-bloqueantes (para las personas con enfermedad coronaria).

En un año, la PAS media fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. La intervención fue detenida después de una mediana de seguimiento de 3,26 años, debido a una significativa menor tasa de la variable primaria combinada en el grupo de tratamiento intensivo versus en el grupo de tratamiento estándar (1,65% por año vs. 2,19% por año; HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). La mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). Eventos adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y disfunción o fracaso renal agudo fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo.

Los autores concluyen que, en los pacientes de alto riesgo cardiovascular pero sin diabetes, un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, comparado con uno inferior a 140 mmHg, proporciona menores tasas de eventos cardiovasculares mortales y no mortales así como de mortalidad total, aunque con una significativa mayor tasa de efectos adversos.

Los números necesarios a tratar (NNT) para evitar un evento primario, muerte por cualquier causa y muerte cardiovascular durante él,  la mediana de 3,26 años del ensayo fueron 61, 90 y 172, respectivamente.

Por otro lado, los resultados del estudio SPRINT son, en cierto modo, consistentes con los resultados de un reciente metaanálisis realizado al otro lado del Atlántico y publicado en la revista The Lancet unos días antes de la publicación de los resultados del SPRINT. Este metaanálisis tenía por objetivo conocer los efectos cardiovasculare -CV- y renales de una intervención antihipertensiva intensiva versus intervención menos intensiva. Se incluyeron datos de 19 ensayos clínicos con 44.989 participantes y 2.496 eventos cardiovasculares mayores, demostrándose que la reducción intensiva de la presión arterial se asocia con un menor riesgo de la variable combinada de eventos cardiovasculares mayores (reducción del riesgo relativo del 14% [95% CI 4-22]), así como de accidente cerebrovascular (22% [de 10-32]) e infarto de miocardio (13% [de 0-24]). La PA media alcanzada en el grupo de tratamiento intensivo fue 133/76 mmHg, en comparación con 140/81 mmHg en el grupo de tratamiento menos intensivo. Los autores concluyen que existen beneficios adicionales en una reducción de presión arterial más intensiva, incluso para aquellos con presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg.

El estudio SPRINT se ha centrado en tres grupos de alto riesgo CV: sujetos con ECV clínica (excluyendo ictus), con ERC (FGe 20-59 ml/min) y sujetos sin ECV clínica pero con alto riesgo CV estimado según FRS (atendiendo a factores como el tabaquismo, niveles bajos de HDL, niveles altos de LDL) o edad. Por contra, se excluyen tres grupos de alto riesgo: pacientes con diabetes, pacientes con poliquistosis renal y pacientes que han sufrido un ictus. Los pacientes con diabetes han sido estudiados en el ACCORD y los pacientes con ictus previo y poliquistosis renal son objeto de ensayos actualmente en marcha.

Tendremos que esperar al impacto del SPRINT en las principales guías de HTA, pero algunas "acreditadas figuras" avanzan que muy probablemente se modifiquen las cifras objetivo de PAS en la población hipertensa de alto riesgo CV a un nivel de 130 mmHg (la mayoría de los pacientes del SPRINT no lograron el objetivo de 120 mmHg, cifra que por otra lado exige la utilización de un mayor número de fármacos y, por ende, mayores efectos adversos).

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]