jueves, 3 de diciembre de 2015

El tratamiento intensivo de la presión arterial aumenta la protección vascular en pacientes de riesgo

El tratamiento intensivo de la presión arterial aumenta la protección vascular en pacientes de riesgo

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), como comentamos en este blog,  está removiendo muchos conceptos en relación a los valores de presión arterial (PA) a partir de los cuales se deben tratar farmacológicamente al paciente con hipertensión arterial (HTA), en ese caso con unas ciertas características; del mismo modo que Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) lo hizo en su día en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) o el International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST) en pacientes con DM2  y enfermedad coronaria. Los umbrales puestos recientemente por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes, están siendo puestos en cuestión. Cuando hasta no hace mucho las recomendaciones en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular (AVC) o renal se encontraban alrededor de 130/85 mm Hg. Sin embargo, se señala que la mitad de todos los eventos atribuibles a la HTA ocurren en pacientes con PAS por debajo del umbral del 140 mmHg, y la  mayoría cuando existe un evento previo. Los cambios de aumentar el umbral  generados en las recomendaciones de las GPC se deben a los resultados del ACCORD-BP. Un ensayo clínico aleatorizado sobre 4733 pacientes con DM2 que comparó una rama intensiva frente a otra convencional (PA inferior  a 120 mm Hg frente a inferior 140 mm HG) sin encontrar diferencias significativas en las tasas de eventos cardiovasculares  (ECV)  al reducir 14 mm Hg de PAS.
La revisión sistemática que comentamos tiene que ver con esta discusión, centrada en el umbral del 140 mm Hg de PAS, si un tratamiento más intensivo está asociado con mayores reducciones en ECV y renales, y si esto es eficaz y seguro.
Se hizo una búsqueda sistemática en MEDLINE, Embase, y la Cochrane Library en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados entre enero del 1950 y 3 de noviembre del 2015. Todos los ECA hicieron un seguimiento de al menos 6 meses, y en la aleatorización existió un brazo de tratamiento intensivo frente a otro convencional de la PA en tratamiento farmacológico, con diferentes objetivos de PA o diferentes cambios en la PA con respecto al inicio, incluyendo pacientes con HTA de alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal, 
En el metaanálisis de la PA se utilizó el riesgo relativo (RR) de sufrir ECV (infarto de miocardio -IAM-, AVC, insuficiencia cardíaca -IC-, muerte cardiovascular), así como la mortalidad no vascular o por cualquier causa (MCC), enfermedad renal terminal (ERT), efectos adversos como albuminuria, y progresión de la retinopatía en ECA con pacientes con DM2.
De 4300 artículos identificados, se valoraron 2979 resúmenes, identificando a 95 publicaciones, que al aplicar los criterios de inclusión quedaron en 19 ECA que incluyeron a 44.989 individuos, en los que 2496 ECV (14 ECA), 1762 MCC (19 ECA) y 514 ERT (8 ECA) fueron documentados durante una media de 3,8 años de seguimiento (rango 1,0-8,4 años).
De estos ECA, 5 (6960 pacientes) solo eran pacientes con DM2, 6 ECA pacientes con enfermedad renal (2809), un ECA  en niños con enfermedad renal  y HTA (385 individuos), 2 ECA en pacientes con DM2 sin HTA (609 individuos) y 17 ECA (44.380 pacientes) con HTA, enfermedad vascular, enfermedad renal, DM y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
El metaanálisis mostró que tras la aleatorización los pacientes de tratamiento intensivo tuvieron una PA media de 133/76 mm Hg, frente a los 140/81 mm Hg del tratamiento menos intensivo o convencional. La rama de tratamiento intensivo alcanzó RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), IAM 13% (0-24), AVC 22% (10-32), albuminuria 10% (3-16) y progresión de la retinopatía 19% (0-34). Sin embargo, no afecto de manera clara a la IC 15% (11-34), MCV 9% (-11 -26), mortalidad total 9% (-3 -19), o  la ERT 10% (-6 -23). La reducción de los ECV mayores fue consistente en los diferentes grupos de pacientes la reducción adicional de la PA tuvo claros beneficios incluso en los pacientes con PAS inferior a 140 mm Hg.
Según esto, y contradiciendo estudios como el ACCORD-BP, los beneficios absolutos fueron mayores en aquellos ECA que tenía pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o DM2.
En cuanto a los eventos adversos asociados a reducción de la PA solo fueron documentados en 6 ECA, en los que se encontró una tasa de eventos del 1,2% por año en el brazo del tratamiento intensivo, comparado con el 0,9% en el menos intensivo RR 1,35 (IC 95% 0,93-1,97).
La hipotensión grave fue más frecuente en el brazo de tratamiento intensivo con una RR 2,68 (1,21-5,89, p=0,015), pero el exceso absoluto de riesgo fue pequeño (0,3% frente a  0,1% por persona y año de la duración del seguimiento).
Según éste, el tratamiento farmacológico intensivo generaría una mayor protección vascular que los tratamientos convencionales o menos intensivos.
Los pacientes de alto riesgo tuvieron beneficios adicionales incluso aquellos con PAS por debajo de 140 mm Hg.
Según este metaanálisis los beneficios absolutos del tratamiento farmacológico intensivo de la PA en pacientes de alto riesgo son importantes. 

Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]