domingo, 29 de marzo de 2015

¿Existe algún riesgo de alteración psicológica en los niños con diabetes tipo 1 tras el diagnóstico?

¿Existe algún riesgo de alteración psicológica en los niños con diabetes tipo 1 tras el diagnóstico?

Lo dramático de la diabetes tipo 1 (DM1) es que se presenta en edades tempranas, habitualmente en la adolescencia, una época de la vida en la que la aceptación de una enfermedad crónica por parte del enfermo es muy complicada, pues por definición el adolescente se encuentra inmerso en su propia crisis personal de crecimiento e identidad. Por ello no es de extrañar que pueda acompañarse de ciertas alteraciones del comportamiento. A su vez, aun introduciendo el estigma de enfermedad crónica, que se llevará durante toda la vida se somete al niño-adolescente y a la familia-cuidadores a un estrés debido al control estricto de la glucemia (autoanálisis, controles de la alimentación, actividades..) que son causa de debut o descompensación psicológica…Con todo, la asociación entre la DM1 y los trastornos psiquiátricos no es un tema que se haya estudiado específicamente y con profusión, y los estudios que hay son pequeños y con conclusiones diversas. Por otro lado se desconoce si estas alteraciones han ido cambiando con el tiempo a medida que las recomendaciones y atenciones al paciente con DM1 han ido modificándose. Este estudio que comentamos, se realizó prospectivamente en base a un registro Sueco el “Swedish National Diabetes Register (NDR), y del “Swedish National Patient Register” (NPR) (de los que hemos hablado en otros post) con el que  estudiar específicamente estos objetivos y con la hipótesis de que el niño es muy vulnerable al desarrollo de problemas psiquiátricos durante los 6 meses tras el diagnóstico de DM1. Se valoró a su vez esta asociación debido relacionándola con otros factores familiares.
En este caso, además del NDR y del NPR se utilizaron los datos del Swedish Childhood
Diabetes Register (SCDR) con los que identificar a los pacientes nacidos entre 1973 y 2009 y que debutaron con DM1 antes de los 18 años de edad. Se evaluaron a 17.122 individuos con DM1 y a 18.847 hermanos sanos. Por cada muchacho/a que debutó con DM1 se le aleatorizaron 100 controles del registro general. Los casos índice y los controles (no DM1) fueron apareados según sexo, año de nacimiento. Los casos índice se dividieron en varias cohortes, los nacidos entre 1973-86, entre 1987–1996, y entre 1997–2009. Según esto, la morbilidad psiquiátrica en los muchachos/as con DM1 comparado con la población general se triplicaba dentro de  los 6 meses posteriores al inicio de la DM1, la tasa de riesgo,  hazard ratio (HR) fue de 3,0 (IC 95% 2,7–3,4) y se doblaba dentro el período de observación, HR 2,1 (IC 95% 2,0–2,2). Se documentó que el riesgo de tentativa de suicidio aumentó en general HR 1,7 (IC 95% 1,4–2,0) y en la mayoría de alteraciones psiquiátricas.
En cuanto a las diferentes cohortes, el riesgo de alteraciones psiquiátricas se redujo desde aquellos que nacieron entre el 1973–1986,  HR 2,7 (IC 95% 2,2–3,3) a aquellos que  lo hicieron entre 1997–
2009 HR 1,9 (IC 95% 1,8–2,0). Como contrapunto el riesgo de alteraciones psiquiátricas entre los hermanos sanos de los pacientes con DM1no se incrementó HR 1,1 (IC 95% 1,0–1,1) en el mismo tiempo y  en ninguna de las categorías psiquiátricas.
Concluyen que los niños con DM1 tienen un alto riesgo de alteraciones psiquiátricas que podría ser consecuencia del tratamiento de la enfermedad más que a la familia en la que se encuentran inmersos. Ello, nos tiene que hacer pensar en no solo tratar la enfermedad si no en prevenir, identificar y tratar este tipo de problemas psicológicos predominantemente en los niños recién diagnosticados.

Butwicka A1, Frisén L2, Almqvist C3, Zethelius B4, Lichtenstein P5. Risks of psychiatric disorders and suicide attempts in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based cohort study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):453-9. doi: 10.2337/dc14-0262. Epub 2015 Feb 3.


miércoles, 25 de marzo de 2015

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) va aumentando en los países occidentales y en concreto en EEUU. Aumenta no solo por la mayor supervivencia de los pacientes con este problema sino por el incremento imparable de la incidencia de la DM2, a la par del incremento en la incidencia del sobrepeso u obesidad, lo que se ha dado en llamar la “epidemia de diabetobesidad”. Sin embargo, como ha mostrado la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en dicho país la prevalencia de obesidad se estabilizó entre el 2003-04 y entre el 2011-12.
La cohorte del Framingham Heart Study (FHS)  es una cohorte poblacional constituida para el estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV) y de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en una población de EEUU desde 1948. Desde entonces se ha conformado una cohorte descendiente de la misma que empezó a aportar datos desde  1971 (a los 8 años y luego cada 4 años) y una tercera generación en 2001. En ésta, el primer examen se hizo entre el 2002-05 y el segundo entre el 2008-11. El análisis actual se limita a los participantes entre 40-55 años (4.795; edad media de 45,3 años; y 51,6% mujeres)  sin DM2 en el examen inicial. En cada reconocimiento se examinaron todos los factores de riesgo metabólico, fueran peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, tensión arterial, lípidos…consumo de alcohol y tabaco, ejercicio físico. Se definió a la DM2 si la glucemia basal fue ≥ 126 mg/dl o si se estaba tratando al paciente con insulina o fármacos antidiabéticos orales.
Se estratificó a los pacientes según IMC, fueran normales 25 kg/m2, con sobrepeso 25-30 kg/m2, con obesidad tipo 1 30-35 kg/m2 u obesidad tipo 2  ≥ 35 kg/m2 y se calculó la incidencia de DM2 para cada categoría y década.
 La incidencia de esta cohorte mostró datos en el 1970, 1980, 1990 y el año 2000, el estudio actual es una actualización de los mismos en el contexto de un incremento de la incidencia de obesidad en EEUU por décadas, calculando las tasas de incidencia en obesos, pacientes con sobrepeso y con peso normal, en base a una estadística de regresión de Poisson. El IMC por décadas fue de 26,9 en los 70, de 27,0 en los 80, de 27,8 en los 90 y de 28,0 kg/m2 en el 2000 en los varones y de 25,0 en los 70, de 24,8 en los 80, de 25,6 en los 90 y de 26,4 kg/m2 en el 2000 en las mujeres.
Según esto, las tasas anuales de incidencia de DM2 por 1000 individuos fue globalmente de 3,0 en 1970, de 4,1 en 1980, de 6,0 en 1990 y de 5,5 en el 2000; y  según género, de 3,4 en 1970, de 4,5 en 1980, de 7,4 en 1990 y de 7,3 en el 2000 en varones, y de 2,6 en 1970, de 3,8 en 1980, de 4,7 en 1990 y de 3.0 en el 2000 en las mujeres.
En comparación con las tasas de los 70, el riesgo relativo ajustado (RR) de padecer DM2 fue del 1,37 (IC 95% 0,87–2,16; p 0,17) en el 1980, de 1,99 (IC 95% 1,30–3,03; p 0,001) en el 1990 y de
1,81 (IC 95% 1,16–2,82; p 0,01) en la década del 2000.  Si bien es cierto que si lo comparamos con la década de los 1990 el RR de DM2 fue de 0,85 (IC 95%  0,61–1,20; p  0,36).
Según esta cohorte histórica el riesgo de nuevos casos de DM2, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se ha estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  

Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the framingham heart study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31.


domingo, 22 de marzo de 2015

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Para nosotros es importante buscar tratamientos que reduzcan las necesidades de insulina (INS) a la vez que disminuyan los efectos secundarios derivados de estos tratamientos. Por esto en alguna ocasión hemos hablado de la combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos, en concreto, algunos metaanálisis sobre la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) y que con ello se disminuían las necesidades de la INS, el riesgo de hipoglucemia y se contenía o se reducía el aumento de peso.
En este caso, comentamos sobre unos nuevos fármacos, de los que hemos hablado en post anteriores, los inhibidores de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (SGLT2), 
unos antidiabéticos orales que reducen la reabsorción de glucosa  en el túbulo proximal renal aumentando la cantidad de glucosa que se excreta por la orina (glucosuria). Y esto es así por que en los pacientes con DM2 los SGLT2 son los responsables  del 80-90% de la reabsorción de glucosa a nivel renal (100 gr/día). Los dos fármacos que recientemente se han comercializado, la dapagliflozina y la canagliflozina, tienen acciones terapéuticas y efectos secundarios semejantes.
En un metaanálisis de Berhan A et al, que comentamos y que determinaba la eficacia y la seguridad de estos fármacos solos o en asociación con otros ADO en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostró como hubo una reducción de HbA1c a nivel global frente a placebo fue del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), yendo de la mayor reducción de la HbA1c con la canagliflozina (−0,97) a la ipragliflocina (-0,68), la que menos. La dapagliflozina redujo la HbA1c en un 0,73%. Se redujo el peso corporal en −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52) y la presión arterial, fuera sistólica −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) como de la diastólica  −0,24 (IC 95% -0.30 a −0,17). Los efectos secundarios que se encontraron fue una mayor proporción de infecciones urinarias y genitales (dapagliflozina OR 3,07, canagliflozina OR 3,42).
El estudio que comentamos hoy tiene que ver con el comportamiento de una de estas moléculas, la canagliflozina junto con la INS (una asociación no admitida en nuestro sistema de salud) sobre la glucemia, la seguridad y la tolerabilidad de esta combinación en el estudio CANagliflozin CardioVascular Assessment Study (CANVAS). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (386 centros de 24 países) a doble ciego con grupo control y grupo en paralelo, realizado en individuos apareados con placebo a canaglifozina 100 mg o 300 mg, con un primer objetivo de determinar la eficacia de la canagliflozina frente a placebo, siendo este estudio, que comentamos, un subestudio en el que se evalúan los efectos de la canagliflozina (HbA1c…) cuando se utiliza frente a placebo en individuos con dosis de INS ≥ 20 UI/ día durante un seguimiento de 18 semanas. Una segunda evaluación se hizo a las 52 semanas. Los individuos que recibieron la INS al inicio se les añadió o placebo  (690), o canagliflozina 100 mg (692), o 300 mg (690).  La edad media fue de 63 años (66% varones) con una HbA1c media al inicio de 8,3% (67 mmol/mol), IMC 33,1 kg/m2, un eFG 75 ml/min/1,73m2, y una INS media diaria de 60 IU (la mayoría INSB o bolus). Las reducciones en la HbA1c con canagliflozina de 100 y de 300 mg frente a placebo fueron de  26,8 mmol/mol (IC 95% 27,5-25,9)  p inferior a a 0,001 y de 28,0 mmol/mol (IC 95% 28,9 -27,1) p inferior a 0,001 a las 18 semanas, y de 26,3 mmol/mol (IC 95% 27,4-25,2)  y del  28,0 mmol/mol (IC 95% 29,1-26,9]) a las 52 semanas, respectivamente. En este tiempo no hubo cambios en las hipoglucemias entre los grupos aunque si en el peso corporal, la PA, y el perfil lipídico (no a mejor).
A las 52 semanas los cambios en las dosis diarias de INS desde el inicio fueron de 4,4 IU/día (11%) en el grupo placebo, de -2,0 IU/día (-1%) en la canagliflozina de 100 mg y de -4,3 IU/día (-4%) en la de 300 mg, lo que sugiere que la asociación ahorra dosis de insulina.
Las conclusiones son que mejora esta asociación mejora la HbA1c con respeto al placebo, disminuyendo el peso pero no variando las hipoglucemias. 


Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, Mahaffey KW, Fulcher G, Ways K, et al and CANVAS Trial Collaborative Group. Efficacy and safety of canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, when used in conjunction with insulin therapy in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):403-11. doi: 10.2337/dc14-1237. Epub 2014 Dec 2.


Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.

viernes, 20 de marzo de 2015

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

En la prevención de las enfermedades coronarias (EC) se recomienda una dieta baja en grasas saturadas, una recomendación que viene desde los años 60. La razón se fundamenta en que la ingesta de este tipo de grasas incrementa los niveles de las lipoproteinas de baja densidad (LDL-c) y éstas estarían relacionadas, según diversos estudios clásicos, con el mayor riesgo de EC. Sin embargo, existen metaanálisis que no encuentran relación entre el consumo de este tipo de grasas y el riesgo de EC o enfermedad cardiovascular (ECV) (Chowdhury R et al), lo que ha fomentado una corriente en contra de hacer dietas restrictivas en este tipo de grasas y ha hecho cambiar algunas recomendaciones clásicas de las Guías de Práctica Clínica (5-6% de calorías en forma de grasas saturadas). Aunque un metaanálisis como el de  Mensink RP et al sobre 60 estudios mostró como la  ingesta de grasas saturadas incrementaba las LDL-c y las HDL-c y disminuía  los niveles de triglicéridos. Sin embargo, el incremento de las LDL-c se acompañaba con la reducción del número de partículas de LDL-c algo que estaría relacionado con el riesgo cardiovascular (RCV).
Y es que el tema es complicado, pues los ácidos grasos saturados (AGF), componentes básicos de las grasas animales, pueden variar sus efectos sobre los niveles plasmáticos según su origen, o sea que no todos se comportarían de la misma manera (ácido esteárico, por ejemplo). En este aspecto, las grasas provenientes de productos lácteos no aumentan el RCV e incluso pueden mejorarlo. En este aspecto, Oliveira Otto et al en el estudio MESA  mediante un cuestionario alimentario sobre 5000 adultos y 120 alimentos y seguidos durante 10 años mostró como una alta ingesta de ácidos grasos saturados de origen lácteo se asociaba con menor riesgo coronario, al tiempo que una alta ingesta de ácidos grasos de origen cárnico se asociaba con un alto riesgo de ECV, hazard ratio (HR) 1,26 por cada incremento de 5 gr/día y de 1,48 por cada 5% en calorías. En el mismo estudio se vieron diferencia en el RCV según los niveles de  fosfolípidos, fueran de cadena impar (ácido pentadecanoico, inversamente asociado) o fosfolípidos con otras cadenas como el ácido mirístico. En este aspecto, existen otros estudios como el EPIC-InterAct que también encontraron esta asociación inversa (12.000 pacientes). La explicación del efecto se encontraría en que los humanos no podemos sintetizar estos fosfolípidos presentes en las grasas de origen lácteo.
A su vez, en este problema se encuentran involucrados los ácido grasos poliinsaturados (PUFAs), de los que ya hemos hablado en otras ocasiones, y como sabemos se dividen en omega-6 (ácido linoleico provenientes de las plantas) y los omega-3 (ácido alfalinoleico, eicosapentaenoico...en pescados y plantas). Y los ácidos grasos monoinsaturados provenientes de aceites vegetales (oliva, girasol, frutos secos, semillas...). Ambos han mostrado sus efectos beneficiosos en la ECV
El  Women's Health Initiative (WHI) Dietary Modification Trial no mostró una reducción de la enfermedad coronaria ni cerebrovascular con la implementación de una dieta baja en grasas (7-9,5 % de las calorías) en 20.000 mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, una revisión de 11 estudios prospectivos en 340.000 adultos sanos (Jakobsen  et al) encontró que el consumo de grasas poliinsaturadas en vez de saturadas reducía la ECV, si bien es cierto que cuando éstas se sustituían por carbohidratos (HC) se incrementaba el riesgo.
Aun así, aunque se sabe que las grasas mono y poliinsaturadas son beneficiosas en el mantenimiento de los niveles de LDL-c, no se conoce a ciencia cierta si este beneficio se relaciona directamente con una reducción igual en el riesgo de ECV. Por otro lado, en estos estudios si se comparan las grasas saturadas con los HC  se observa que ambos tienen un efecto neutral en el perfil lipídico.
De ahí que independientemente de que se cuestione a las grasas saturadas en la producción de la ECV debería enfatizarse que su reducción no debe ir a la par con un aumento en la ingesta de los HC, pues un exceso de estos pueden alterar el metabolismo lipídico (metabolismo del ácido palmítico, por ejemplo). El problema que se plantea en los países occidentales es el de sustitución de los ácidos grasos saturados por HC refinados con lo que no se soluciona el problema, más bien se agrava. ¿Pero realmente es necesario hacer esto?
El estudio PREDIMED, que hemos comentado en distintas ocasiones en este blog mostró como en 7447 individuos aleatorizados en tres ramas de intervención, como una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o con frutos secos en las que las grasas saturadas constituían el 9-10% de las calorías, frente a una dieta baja en grasas, eran capaces de prevenir la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la ECV.
En otro orden de cosas, el EPIC sobre casi medio millón de individuos de 10 países encontró que las carnes procesadas (jamón, embutidos, …), más que las carnes rojas, estaban relacionadas con el incremento de la mortalidad CV.
La conclusión, según lo que este bloguero extrae de este reportaje-artículo de medscape, es que la recomendación de hacer dietas con un máximo de un 5% en contenido calórico de grasas saturadas no se corresponde con la evidencia científica y si, sin embargo la recomendación de incrementar la ingesta de grasas poliinsaturadas. 
Por otro lado, enfatizan que los productos lácteos en general son neutros en el riesgo de ECV al tiempo que previenen la DM2. Las carnes rojas podrían ser  neutras (faltan datos)  y las procesadas serían contraproducentes para la ECV y la DM2. 

Ward T. Saturated Fat and CAD: It's Complicated. the heart.org on Medscape. February 09, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/839360?src=wnl_int_edit_tp10&uac=143971AG

Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:398-406

Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77:1146-1155.

de Oliveira Otto MC, Nettleton JA, Lemaitre RN, et al. Biomarkers of dairy fatty acids and risk of cardiovascular disease in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000092.

Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006;295:655-666.

Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89:1425-1432.

Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ, et al. Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:810-818.




domingo, 15 de marzo de 2015

Las estatinas descienden la sensibilidad periférica y la secreción pancreática de la insulina

Las estatinas descienden la sensibilidad periférica y la secreción pancreática de la insulina

Las conclusiones del estudio Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin  (JUPITER) con la rosuvastatina dieron el pistoletazo de salida al tema del posible riesgo diabetógeno de las estatinas. En éste se observó un aumento  de un 9% en el riesgo de presentar una diabetes tipo 2 (DM2) en los 90.000 individuos evaluados. El número de pacientes a tratar -NNT- con estatinas fue de  165 (92 a 781) durante 1,9 años para producir un  caso de DM2. Un metaanálisis de Sattar N et al utilizando este estudio y otros más pequeños (13 ensayos clínicos y  91.140 personas) mostró un NNT de  255 pacientes tratados con estatinas  (IC 95% 150–852)  durante cuatro años para detectar un caso de DM2 (un paciente de cada 1000 tratados al año).  Como contrapartida, se apuntó que en el mismo tiempo se evitarían 5,4 muertes por eventos cardiovasculares (ECV). O sea, el saldo en términos de salud sería positivo. A partir de aquí, hemos comentado en diversos post  las diferencias en este efecto según la dosis (metaanálisis de Preiss D et al), la clase de estatina (Carter et al), los factores de riesgo concomitantes (Ridker PM et al)…Con todo, la mayoría de estudios estarían realizados sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular, con mayor riesgo de DM2, lo que se ha apuntado influiría en los resultados.
El mecanismo por el que la utilización de estatinas se asocia con la DM2 no está claro, pero se sugiere que sería un mecanismo mixto entre el aumento de la insulinorresistencia y una progresiva alteración del funcionamiento de las células beta pancreáticas, aunque variable según las estatinas. Así, la simvastatina y la rosuvastatina disminuirían la sensibilidad insulínica al tiempo que pravastatina la mejoraría, como se vio en el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Faltarían estudios, sin embargo que estudiaran la influencia de las diferentes estatinas en la secreción insulínica.
El estudio que comentamos investiga los efectos del tratamiento con estatinas sobre el riesgo de presentar DM2 o alteración de la glucemia en 8.749 pacientes sin DM2 durante 6 años de seguimiento. Se realizó sobre un diseño de base poblacional (Metabolic Syndrome in Men (METSIM) en el que se investigaron el mecanismo por el que las estatinas inducen la DM2 al evaluar los cambios en la insulinorresistencia y en la secreción insulínica.
El estudio se desarrolló entre el 2005-10 e inicialmente incluyó a 10.197 varones entre 45–73 años de la población de Kuopio (Finlandia) de 95.000 habitantes. Se excluyeron a los pacientes con DM2 o con diabetes tipo 1 y a aquellos que no poseían una prueba de tolerancia  a la glucosa (SOG) al inicio del estudio, quedando al final 8.749 varones sin DM2  (edad media 57±7 años, índice de masa corporal 26,8±3,8 kg/m2). A todos ellos se les realizó una SOG con medición de insulinemia a los 0, 30 y 120 minutos y se les siguió durante 5,9 años. En este período se diagnosticaron a 625 nuevos DM2 mediante SOG, o HbA1c (≥6.5%, 48 mmol/mol) o por utilizar medicación antidiabética. La sensibilidad insulínica y la secreción se midió mediante la SOG.
Se observó que  los pacientes en tratamiento con estatinas (n=2.142) tuvieron un 46% mayor riesgo de debutar con DM2, hazard ratio ajustado (aHR) 1,46 (IC 95% 1,22-1,74). El riesgo fue dosis dependiente para la simvastatina y la atorvastatina. El tratamiento con estatinas incrementó la glucemia a las 2 horas y la glucemia bajo la AUC (área bajo la curva ROC) en la SOG, al tiempo que la glucemia basal (GB) durante el seguimiento. La sensibilidad insulínica disminuyó un 24% y la secreción insulínica un 12% en los individuos en tratamiento en comparación con los individuos sin tratamiento con estatinas (p inferior a 0,01). La reducción tanto de la sensibilidad insulínica como de la secreción insulínica fue dosis dependiente tanto para la simvastatina como para la atorvastatina.
Concluyen lo conocido que el tratamiento con estatinas incrementa el riesgo de debutar con DM2 debido en un 46% al descenso de la sensibilidad insulínica y a la secreción de la misma. 
Sería, por tanto, una teoría explicativa de este fenómeno.

Cederberg H1, Stančáková A, Yaluri N, Modi S, Kuusisto J, Laakso M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]

miércoles, 11 de marzo de 2015

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) en España, ajustada por edad y sexo, es del 14% y es causa de gran morbimortalidad entre nuestra población. El control metabólico ha demostrado ser muy eficaz para prevenir o retrasar las complicaciones. De ahí que el buen control glucémico se convierta en un objetivo a alcanzar en nuestros pacientes, un objetivo que se evalúa mediante la utilización de la HbA1c. La HbA1c, como es conocido, refleja los valores medios de la glucemia plasmática durante un término medio de entre 2-3 meses. Los valores objetivo de ésta se determinan según las características del paciente con DM2, dependiendo de su edad, de la esperanza de vida, del tiempo desde el diagnóstico, de la comorbilidad, del riesgo de hipoglucemia, del apoyo social...aunque el valor del 7% sería el punto de partida para la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Diversos estudios han mostrado el grado de control metabólico de los pacientes con DM2 españoles atendidos en el primer nivel asistencial (AP), y que hemos recogido en este blog, aunque pocos evalúan la HbA1c en la práctica clínica habitual. El objetivo de este estudio, que referimos, fue determinar el grado de control glucémico y su relación con la duración de la DM2 y la utilización de fármacos antidiabéticos (FAD) en pacientes con DM2. También se evaluó la frecuencia de la determinación de la HbA1c.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico (desarrollado entre octubre-noviembre del 2012) de los pacientes con DM2 atendidos en 17 centros de Atención Primaria de España. Para ello, se calculó un tamaño muestral teniendo en cuenta los % de buen control metabólico previo, un error aleatorio del 5% y un 15% de pérdidas de 445 pacientes. La edad media de los 443, finalmente evaluados, fue de 68,9 ± 12,0 años, con una duración media de la enfermedad de  9,2 ± 6,4 años, en los que el 45% tuvo una HbA1c inferior al 7% y una media de HbA1c de 7,38 ± 1,34%. En esta evaluación no se encontró relación significativa entre el grado de control y el tiempo de evolución de la DM2 (R = 0,071; p  0,213).
. Como indicadores de calidad, en un 16% no se había determinado la HbA1c en los 12 meses previos. En aquellos que se les había realizado, el 95% recibían tratamiento farmacológico, y el 31% tratamiento con insulina. El  65,9% de los pacientes con DM2 en monoterapia tuvo una HbA1c inferior al 7% comparado con el 39% de doble terapia o el 23% de la triple terapia (p inferior 0,001). A su vez solo el 21% de los pacientes con insulina alcanzaron mantener la HbA1c inferior al 7%. Siendo los pacientes peor controlados aquellos que recibieron fármacos orales con insulina, pues el 24% tuvieron niveles de HbA1c ≥ 9%.
Las conclusiones de este estudio muestran que existe, aún en día, un mal control metabólico (45% con buen control) en los pacientes con DM2 atendidos en nuestro nivel asistencial. Unos datos que son peores que los aportados por otros estudios publicados en nuestro ámbito (entre el 53-66%).

Alonso-Fernández M1, Mancera-Romero J2, Mediavilla-Bravo JJ3, Comas-Samper JM4, López-Simarro F5, Pérez-Unanua MP6, Iturralde-Iriso J7; on behalf of the Work Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Glycemic control and use of A1c in primary care patients with type 2 diabetes mellitus. Prim Care Diabetes. 2015 Feb 13. pii: S1751-9918(15)00007-8. doi: 10.1016/j.pcd.2015.01.006. [Epub ahead of print].


domingo, 8 de marzo de 2015

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

Es conocido que la práctica de ejercicio físico regular mejora la salud y disminuye la mortalidad. Son varios los estudios que han demostrado que 150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado por la mayoría de las  Guías de Práctica Clínica de prevención cardiovascular y de DM2. Con todo, la mayoría de los datos disponibles de los países desarrollados  muestran tasas de sedentarismo cada vez mayores y estudios recientes han demostrado que la  posición sedente mantenida  es un factor independiente de mortalidad. Un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-, un  90% de incremento del (hazard ratio) HR 1,90; (IC 95%, 1,36-2,66) del riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV),  y un  HR 1,49; IC 95%,1,14- 2,03) de incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC).
Como contrapunto a estas valoraciones, un estudio de Schnohr P et al reciente ha mostrado que cuanto más  ejercicio físico se practica no se incrementa más la salud. Que la asociación no sería lineal si no  en “U” entre la MCC y la cantidad, ritmo y frecuencia de la carrera practicada en los individuos que practican jogging regularmente frente a aquellos individuos sedentarios. 
El estudio que comentamos valora la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, MCC, ECV, DM2 y cáncer en adultos, con independencia de la actividad física. Para ello se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Web of Knowledge, y Google Scholar , hasta agosto del 2014, sobre estudios que evaluaran el comportamiento sedentario en adultos, ajustando por la actividad física y todo ello correlacionado con al menos un resultado de salud.
Según éste, y analizando los 47 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, hubo una asociación estadísticamente significativa, HR con la MCC 1,24 (IC 95% 1,090 -1,410), MCV HR, 1,179 (IC 95% 1,106 -1,257), incidencia de ECV HR 1,143 (IC 95% 1,002 -1,729), mortalidad por cáncer HR, 1,173 (IC 95%, 1,108-1,242), incidencia de cáncer HR, 1,130 (IC 95% 1,053 -1,213), e incidencia de DM2 HR 1,910 (IC 95% 1,642 -2,222). Hay que destacar que los HR del tiempo sedentario fue más pronunciado con bajos niveles de actividad física que con niveles más altos. Con todo, hay que tener en  cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios, tanto en los diseños como en el diferente tiempo utilizado en la evaluación del sedentarismo como de la actividad física, la metodología estadística, las definiciones, y los diversos sesgos generados al recabar la información por auto-cumplimentación de las personas incluidas.
Concluyen que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.  

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

 Schnohr P1, O'Keefe JH2, Marott JL3, Lange P4, Jensen GB5. Dose of jogging and long-term mortality: the copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.


viernes, 6 de marzo de 2015

La glimepirida en asociación con metformina, una buena alternativa en el segundo nivel terapéutico

La glimepirida en asociación con metformina, una buena alternativa en el segundo nivel terapéutico

Una vez conocidos la efectividad y los efectos secundarios de un fármaco el siguiente paso es hacer estudios de no inferioridad comparándolo con otros fármacos que hasta el momento se han estado utilizando. En el caso de los nuevos antidiabéticos orales (ADO) la mayoría, por no decir todos, han sido comparados con la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) más habituales en el primer nivel. También existen aquellos que comparan los nuevos ADO en combinación con la MET y las SU.
En este nivel la disyuntiva en la actualidad se encuentran entre distintas familias de SU, en este post traemos a colación un metaanálisis que relaciona los inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4 (iDPP4) con una sulfonilurea de segunda generación (glimepirida). Se estudia esta comparación, pues los efectos secundarios de todas las  SU no son iguales, de modo que la glimepirida sería una de las SU  más recientes y seguras, y que podría hacer variar la opinión que se tienen de éstas cuando se las compara con los iDPP4, fármacos de escasos efectos secundarios.
El objetivo de esta revisión sistemática es, por tanto, comparar la efectividad y la seguridad de la glimepirida frente a los iDPP4 cuando se utilizan conjuntamente con la MET en el segundo nivel de tratamiento. 
Para ello, se identificaron ensayos clínicos aleatorizados o quasi aleatorizados en Medline
 hasta diciembre del 2013 y en la Cochrane Library database. Estudios con un seguimiento de al menos 12 semanas que evaluaran las variables de efectividad y seguridad en individuos mayores de 18 años con el diagnostico de diabetes tipo 2 (DM2) y un tratamiento con una dosis de  MET estable de al menos 3 meses previos y una HbA1C superior a  6,5%. Dentro los iDPP4 se incluyeron a la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina o la vildagliptina asociadas a la MET. Inicialmente se identificaron 53 referencias, tras lo que 14 articulos fueron los seleccionados, y solo nueve en un inicio y cuatro al final, cumplieron los criterios de selección.
Según éste el grupo de la glimepirida tuvo mejores resultados en las variables de efectividad (proporción de pacientes que alcanzaron HbA1c inferiores al 7%, reducción de la glucemia basal, tratamiento de rescate…) que  los iDPP4. En cuanto a la seguridad las diferencias fueron pequeñas (no ≥ 5%) y  se encontraron –como no podría ser de otra manera- con las hipoglucemias, que supusieron un 1,2% más casos graves en la glimepirida, con o sin interrupción del tratamiento, que los iDPP4. La mortalidad por su parte no mostró diferencias entre los grupos al tiempo que las diferencias ponderales entre los grupos (2,1 kg) no fueron clínicamente relevantes, algo que contrasta con estudios anteriores. El número de pacientes que interrumpieron el tratamiento por los efectos adversos fue del 7,3% en la glimepirida y de 5,2% con los iDPP4.
Concluyen, que la glimepirida en asociación con la MET tiene más efectividad que esta última con iDPP4, al tiempo que existirían pequeñas diferencias en los efectos adversos debidos a las hipoglucemias. El 98% de los pacientes con glimepirida estuvieron libres de hipoglucemias graves.
Por su precio y efectividad la glimepirida junto con la MET sería una asociación más coste-efectiva que la asociación con iDPP4  a utilizar en el segundo nivel de tratamiento. La pequeña diferencia en hipoglucemias graves solo obligaría a un control más estricto en ciertos pacientes.

Amate J1, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J. Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.


domingo, 1 de marzo de 2015

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en el que se estudiaron dos tipo de intervenciones en individuos con sobrepeso y prediabetes (PRED). Una, o introducir cambios en los estilos de vida, o dos, añadir metformina (MET). El estudio se hizo en  24 clínicas de EEUU entre 1996-99 en 3.234 personas. Las conclusiones del DPP fueron que pérdidas modestas de peso  mediante cambios en los estilos de vida  (dieta y en la actividad física) reducían el riesgo de  debutar como DM2 con el tiempo. La MET  también demostró que era capaz de reducir el riesgo  aunque lo hizo más modestamente. Las primeras conclusiones del DPP fueron publicadas en el 2002.
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo (16 lecciones con entrenador personal) en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos un 7% más bajo.
El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas y consejos habituales en la modificación de los estilos de vida. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo y consejos habituales como el anterior grupo. Hubo un 4º grupo con troglitazona, que fue interrumpido prematuramente dado los efectos secundarios graves a nivel hepático que este medicamento produjo en algún enfermo.
Las conclusiones fueron que a los 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% (IC 95% 17- 43%) de los pacientes. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58% (IC 95%, 47- 66%), en comparación con el grupo standard, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2. La metodología del DPP, como hemos señalado en otros post, ha sido utilizada en diversos estudios incluso en el primer nivel.
Sea por este ECA o por otras evidencias ad hoc, la American Diabetes Association recomienda la modificación de los estilos de vida o la prescripción de MET en la prevención de la DM2 en individuos de alto riesgo. El problema que se plantea es que no todos los individuos responden igual a estas medidas. Por ello, es interesante evaluar la heterogeneidad en los efectos del tratamiento buscando una herramienta de prevención del riesgo que permita hacer un tratamiento dirigido y personalizado.  Para ello, es interesante conocer cuál es el riesgo del paciente no tratado para conocer la reducción del riesgo relativo, el beneficio de la intervención. Por tanto, este estudio es un post hoc que intenta hacer una estratificación del riesgo del DDP con la que identificar las personas con mayor o menor beneficio de la intervención para prevenir la DM2. 
Para ello, se diseñó un modelo de regresión aleatoria de predicción del riesgo de DM2 utilizando los datos del DPP. Se utilizaron 17 factores de riesgo basales que se habían encontrado predictivos en al menos 3 modelos de riesgo anteriores (glucosa basal (GB), HBA1c, índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera, HDL-colesterol…).
Teniendo en cuenta que de los 3.081 individuos con PRED en 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento, 655 (21%) debutaron en DM2, el modelo propuesto tuvo una buena discriminación (estadístico C 0,73) y calibración.
Aunque la intervención sobre los estilos de vida generó hasta 6 veces mayor reducción del riesgo absoluto en el cuartíl de más alto riesgo que en el cuartil de menor riesgo, los pacientes en este cuartil todavía tenían beneficios sustanciales de la intervención (reducción absoluta del riesgo a los tres años del 4,9% frente al 28,3% en el cuartil de mayor riesgo, el número necesario a tratar (NNT) fue del 20,4 y del 3,5% respectivamente.  
En cuanto al grupo de MET únicamente el beneficio se manifestó en los individuos posicionados en el cuartil de mayor riesgo, no existiendo beneficios en el cuartil inferior. Así, en el cuartil superior la MET generó una reducción absoluta del riesgo del  21,4% a los tres años (NNT 4,6).
Con ello, se concluye que no todos los individuos se beneficiaran de la reducción del riesgo absoluto de las intervenciones, y que la utilización de estas herramientas de predicción del riesgo ayudarían a tomar decisiones en este sentido, evitando el sobre-tratamiento en el caso de la MET en individuos donde su repercusión en términos de prevención sería mínima.

Sussman JB1, Kent DM2, Nelson JP2, Hayward RA3. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.