domingo, 22 de marzo de 2015

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Para nosotros es importante buscar tratamientos que reduzcan las necesidades de insulina (INS) a la vez que disminuyan los efectos secundarios derivados de estos tratamientos. Por esto en alguna ocasión hemos hablado de la combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos, en concreto, algunos metaanálisis sobre la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) y que con ello se disminuían las necesidades de la INS, el riesgo de hipoglucemia y se contenía o se reducía el aumento de peso.
En este caso, comentamos sobre unos nuevos fármacos, de los que hemos hablado en post anteriores, los inhibidores de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (SGLT2), 
unos antidiabéticos orales que reducen la reabsorción de glucosa  en el túbulo proximal renal aumentando la cantidad de glucosa que se excreta por la orina (glucosuria). Y esto es así por que en los pacientes con DM2 los SGLT2 son los responsables  del 80-90% de la reabsorción de glucosa a nivel renal (100 gr/día). Los dos fármacos que recientemente se han comercializado, la dapagliflozina y la canagliflozina, tienen acciones terapéuticas y efectos secundarios semejantes.
En un metaanálisis de Berhan A et al, que comentamos y que determinaba la eficacia y la seguridad de estos fármacos solos o en asociación con otros ADO en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostró como hubo una reducción de HbA1c a nivel global frente a placebo fue del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), yendo de la mayor reducción de la HbA1c con la canagliflozina (−0,97) a la ipragliflocina (-0,68), la que menos. La dapagliflozina redujo la HbA1c en un 0,73%. Se redujo el peso corporal en −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52) y la presión arterial, fuera sistólica −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) como de la diastólica  −0,24 (IC 95% -0.30 a −0,17). Los efectos secundarios que se encontraron fue una mayor proporción de infecciones urinarias y genitales (dapagliflozina OR 3,07, canagliflozina OR 3,42).
El estudio que comentamos hoy tiene que ver con el comportamiento de una de estas moléculas, la canagliflozina junto con la INS (una asociación no admitida en nuestro sistema de salud) sobre la glucemia, la seguridad y la tolerabilidad de esta combinación en el estudio CANagliflozin CardioVascular Assessment Study (CANVAS). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (386 centros de 24 países) a doble ciego con grupo control y grupo en paralelo, realizado en individuos apareados con placebo a canaglifozina 100 mg o 300 mg, con un primer objetivo de determinar la eficacia de la canagliflozina frente a placebo, siendo este estudio, que comentamos, un subestudio en el que se evalúan los efectos de la canagliflozina (HbA1c…) cuando se utiliza frente a placebo en individuos con dosis de INS ≥ 20 UI/ día durante un seguimiento de 18 semanas. Una segunda evaluación se hizo a las 52 semanas. Los individuos que recibieron la INS al inicio se les añadió o placebo  (690), o canagliflozina 100 mg (692), o 300 mg (690).  La edad media fue de 63 años (66% varones) con una HbA1c media al inicio de 8,3% (67 mmol/mol), IMC 33,1 kg/m2, un eFG 75 ml/min/1,73m2, y una INS media diaria de 60 IU (la mayoría INSB o bolus). Las reducciones en la HbA1c con canagliflozina de 100 y de 300 mg frente a placebo fueron de  26,8 mmol/mol (IC 95% 27,5-25,9)  p inferior a a 0,001 y de 28,0 mmol/mol (IC 95% 28,9 -27,1) p inferior a 0,001 a las 18 semanas, y de 26,3 mmol/mol (IC 95% 27,4-25,2)  y del  28,0 mmol/mol (IC 95% 29,1-26,9]) a las 52 semanas, respectivamente. En este tiempo no hubo cambios en las hipoglucemias entre los grupos aunque si en el peso corporal, la PA, y el perfil lipídico (no a mejor).
A las 52 semanas los cambios en las dosis diarias de INS desde el inicio fueron de 4,4 IU/día (11%) en el grupo placebo, de -2,0 IU/día (-1%) en la canagliflozina de 100 mg y de -4,3 IU/día (-4%) en la de 300 mg, lo que sugiere que la asociación ahorra dosis de insulina.
Las conclusiones son que mejora esta asociación mejora la HbA1c con respeto al placebo, disminuyendo el peso pero no variando las hipoglucemias. 


Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, Mahaffey KW, Fulcher G, Ways K, et al and CANVAS Trial Collaborative Group. Efficacy and safety of canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, when used in conjunction with insulin therapy in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):403-11. doi: 10.2337/dc14-1237. Epub 2014 Dec 2.


Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.