Últimas recomendaciones de la USPSTF en la utilización de estatinas en prevención primaria

Últimas recomendaciones de la USPSTF  en la utilización de estatinas en prevención primaria 

En enero del 2017 presentamos las recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2016 en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular (CV), ahora se acaban de publicar (on line el 23 de agosto) una nueva actualización de las mismas, aunque con muy pequeños cambios.

En este caso las recomendaciones provienen del análisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y tres estudios observacionales en la comparación de las estatinas con el placebo o la no ingesta de estatinas. 

Como señalamos desde hace tres décadas las estatinas serían los fármacos más importantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) pues han demostrado sobradamente que reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) debido a su acción potente sobre los lípidos sanguíneos al tiempo de poseer unas  acciones antiinflamatorias y de estabilización de la placa arteriosclerótica. 

Existen, por tanto,  pocas dudas sobre sus acciones, beneficios y efectos secundarios; sin embargo aún hoy se discrepa sobre  su efectividad en la prevención del RCV en pacientes sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención primaria). En ésta las recomendaciones difieren según en las Guías de Práctica Clínica (GPC) a partir de qué nivel de RCV (calculado por tablas de RCV), a que población (con diabetes –DM-, enfermedad renal crónica –ERC), en que intervalo de edad prescribirlas y según las características de estos fármacos en base a su potencia (fármaco específico y la dosis). 

Y es que en la actualidad la ECVa sigue siendo la causa principal de morbimortalidad en la mayoría de países occidentales, representando una de cada 4 defunciones y la enfermedad coronaria (ECC) la principal dentro de las ECVa representando el 43% de las muertes debidas a ECVa.
De ahí que la USPSTF tenga claro que existan evidencias de que la utilización de las estatinas en la prevención de los EvCV y de la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los adultos entre 40-75 años sin historia de ECVa que poseen al menos un RCV (sea dislipemia, DM, hipertensión arterial –HTA- o hábito tabáquico) y un RCV a los 10 años de al menos un 10%, lo que generarían al menos un beneficio neto moderado. (recomendación B)

Es decir las recomendaciones se aplicarían en adultos mayores de 40 años sin historia de ECVa y sin síntomas o signos sugestivos de ECVa.
Y para tomar esta decisión   se utilizaría en este caso la ecuación de cohortes americana de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a los 10 años, que ha sido testada y validada únicamente en poblaciones americanas. 
Esta tabla de riesgo está separada en ecuaciones según sexo, raza negra o no, y en ella influirían factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la edad, niveles de colesterol, presión arterial sistólica (PAS), el tratamiento antihipertensivo, la presencia de DM, el hábito tabáquico; al tiempo que focalizaría su predicción en EvCV del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte por ECC, accidente vásculo cerebral (AVC) isquémico y muerte por AVC.
La edad en la tabla de riesgo de la ACC/AHA es determinante pues es el FRCV más potente a los 10 años a la hora de determinar el riesgo de un EvCV. Un riesgo que aumenta con la edad.

En el caso los adultos entre 40-75 años sin historia de ECVa que poseyeran al menos un RCV (sea dislipemia, DM, hipertensión arterial –HTA- o hábito tabáquico) y un RCV a los 10 años de un 7,5% o inferior al 10%, el beneficio neto en la prevención de la EvCV y de MCC sería pequeño (recomendación C).

En estos casos la decisión de la iniciación del tratamiento estatínico dependería de la decisión individual del paciente teniendo en cuenta la obligación de tomar un medicamento diariamente y éste les genere un beneficio pequeño en la prevención de la ECVa.
Por otro lado,  la USPSTF apunta que las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de EvCV y de la MCC en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa.

Recalcan que estas recomendaciones no se aplicarían en adultos con low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) mayores de 190 mg/dl o con hipercolesteronemia familiar, pues sería una población de alto RCV y las recomendaciones corresponderían a otro tipo de Guías de Práctica Clínica (GPC).

Según esto el USPSTF se reafirma en el análisis de la evidencia que hizo en el 2016 (consultar post) manteniendo sus recomendaciones en  la utilización de estatinas de baja o moderada intensidad en la prevención de los ECV y la MCC y MCV en personas adultas sin historia de ECV cuando se cumplan estos criterios:
1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años
2.- Tengan uno o más FRCV (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)
3.- Un RCV de ECV según la tabla de la ACC/AHA a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)

Con un RCV inferior al 10% de ECV dado que el cálculo predictivo en buena medida es incierto el beneficio es más pequeño. Así entre el 7,5-10% de RCV la recomendación sería “C”.  En cuanto a los  mayores de 75 años la USPSTF concluye que faltan evidencias sobre los beneficios o daños de iniciar las estatinas en la prevención primaria de ECV o en MCV.

US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement  August 23/30, 2022. JAMA. 2022;328(8):746-753. doi:10.1001/jama.2022.13044

Steve Stiles. 'Conservative' USPSTF Primary Prevention Statin Guidance Finalized. News- Medscape Medical News- August 24, 2022

Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629.

US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, LeFevre ML, Mangione CM, Phillips WR, Owens DK, Phipps MG, Pignone MP.  Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. doi: 10.1001/jama.2016.15450.

Declaración de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force en el cribado de la prediabetes y la diabetes de tipo 2

Cribado de la prediabetes y la diabetes de tipo 2

Declaración de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Es conocida la alta prevalencia de prediabetes (PRED) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en nuestro medio. Los pacientes con PRED presentan un alto riesgo de progresar a DM2, actualmente las estimaciones del riesgo de progresión varían mucho, quizá por las diferencias en la definición de PRED o por la heterogeneidad de esta. Lo que sí es seguro es que las intervenciones sobre los estilos de vida (MEV)  como la alimentación y la actividad física han demostrado que en personas con PRED previenen o retrasan la progresión hacia la DM2. Por ello es de vital importancia establecer programas de cribado eficientes que permitan realizar un diagnóstico temprano de PRED y DM2 en adultos asintomáticos.

En 2015, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó el cribado de la glucemia como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en adultos de 40 a 70 años con sobrepeso u obesidad. El USPSTF también recomendó que los sanitarios ofrezcan o remitan a los pacientes con niveles  de glucemia alterados a intervenciones intensivas de asesoramiento conductual para promover una dieta saludable y actividad física. 

Para actualizar su declaración de recomendaciones de 2015, el USPSTF encargó una revisión sistemática de la evidencia actual. Esta revisión se centró sobre los beneficios y daños del cribado de la PRED y la DM2 en adultos asintomáticos (no embarazadas), y los beneficios y daños de las intervenciones sobre la PRED y la DM2 detectadas por el cribado o la DM2 de reciente diagnostico (como el asesoramiento conductual centrado en la dieta, la actividad física, los fármacos para el control de la glucemia, la presión arterial -PA- o los lípidos, en comparación con la ausencia de tratamiento o la atención habitual). La revisión también examinó la efectividad de las intervenciones en PRED para retrasar o prevenir la progresión a DM2.

Basándose en los datos que sugieren que la incidencia de DM2 aumenta a la edad de 35 años en comparación con edades más tempranas y en las pruebas de los beneficios de las intervenciones para la DM2 recién diagnosticada, el USPSTF ha disminuido a los 35 años la edad a la que comenzar el cribado.

La USPSTF concluye con moderada certeza que el cribado de la PRED y la DM2 y el ofrecimiento o la derivación de los pacientes con PRED a intervenciones preventivas eficaces tienen un beneficio neto moderado. Los daños de las intervenciones para la DM2 detectada por el cribado o diagnosticada temprano, fueron escasos y no fueron significativamente diferentes en todos los ensayos. Esto es, adelantar la edad de cribado en esta población no les supone un riesgo añadido.

En definitiva: La USPSTF recomienda el cribado de la PRED y la DM2 en adultos asintomáticos de 35 a 70 años que tienen sobrepeso u obesidad (definidos como un índice de masa corporal (IMC)  ≥25 y ≥30 kg/m2, respectivamente).  También recomienda que los sanitarios ofrezcan o remitan a los pacientes con PRED a intervenciones preventivas eficaces. (Recomendación B).

Esta recomendación sustituye a la declaración de recomendaciones del USPSTF de 2015 sobre el cribado de niveles de glucemia alterados y DM2 en adultos asintomáticos. 

No es baladí que los factores de riesgo más importantes para desarrollar PRED y DM2 en adultos son el sobrepeso y la obesidad. Consecuencia de los malos hábitos de alimentación y del sedentarismo  la obesidad está siendo un verdadero problema en nuestra sociedad y cada vez está más presente en pacientes jóvenes. Por ello es lógico pensar que la bajada del dintel de edad en el cribado puede ser resultado de esta epidemia de obesidad a edades tempranas.  Recordar que otras sociedades también aportan su punto de opinión al respecto y no necesariamente coinciden con el USPSTF. 

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el cribado universal de PRED y DM para todos los adultos de 45 o más años, independientemente de los factores de riesgo, y en los adultos que tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 o ≥23 kg/m2 en personas asiático-americanas) con uno o más factores de riesgo, independientemente de la edad.
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) recomienda el cribado universal de PRED y DM2 para todos los adultos de 45 o más años, independientemente de los factores de riesgo, y el cribado de las personas con factores de riesgo (independientemente de la edad).

US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, Donahue KE, Doubeni CA, Krist AH, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Owens DK, Pbert L, Silverstein M, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 Aug 24;326(8):736-743. doi: 10.1001/jama.2021.12531. PMID: 34427594. 

Cribado de la hipertensión arterial de la US Preventive Services Task Force

Cribado de la hipertensión arterial de la US Preventive Services Task Force

Sobre la hipertensión arterial (HTA) no se producen muchas evidencias. No solo en el tratamiento si no en la prevención, manejo, y su influencia en el riesgo cardiovascular (RCV). Hemos pasado de ser un tema estrella hace algunos años a quedar como un RCV sin más con unos criterios diagnósticos y unos árboles de decisión y tratamiento con escasas modificaciones. Temas específicos como la insuficiencia cardíaca (IC), o la enfermedad renal crónica (ERC) que tratamos en diversas ocasiones se lleva toda la atención habida cuenta los cambios debidos a nuevas evidencias que se van produciendo.

La realidad es que la más reciente (no nueva) clasificación de la HTA, que utilizamos, la de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) fue publicada en el 2017 aunque, como comentamos se han ajustado los conceptos, de modo que se eliminó el concepto de prehipertensión, pasando a ser presión arterial (PA) elevada  (presión arterial sistólica (PAS) entre 120-129 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) inferior a 80 mmHg; el  estadio 1 de HTA (PAS entre 130-139 mmHg o PAD entre 80-89 mmHg ), el estadio 2 de HTA (PAS entre 140-159 mmHg o PAD entre 90-99 mmHg).

También tenemos en cuenta que el tratamiento farmacológico de la HTA en el estadio 1 precisa el cálculo de riesgo estimado de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica  (ECVa) y que éste sea superior o igual al 10% (según la ecuación del ACC/AHA Pooled Cohort Equations ) y sólo se actuará sobre las modificación de los estilos de vida (MEV).

Hoy nos hacemos eco de la revisión que ha hecho la US Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre las evidencias en relación al cribado de la HTA en personas adultas. La realidad tal como se encabeza el artículo, se trata de una reafirmación de lo conocido, pero que no por no aportar nada novedoso, no es menos importante. Se reafirman sobre las recomendaciones del cribado de la HTA realizadas en el 2015 como recomendación A; unas recomendaciones que datan del 1996, actualizadas el 2003, el 2007 y las últimas en el 2015 y que apuntan realizar el cribado de la HTA en mayores de 18 años fuera del ámbito sanitario y con confirmación posterior antes de establecer un tratamiento. 

Dejan claro lo admitido, que el incremento de la PA se asocia con un aumento del riesgo de la ECVa, admiten que existen varios rangos para definirla, según las diferentes organizaciones que van de PA superiores a 130/80 mmHg  o a 140/90 mmHg, y que el concepto se aplica cuando se supera estos rangos de manera repetida. 

Si bien es cierto que puede detectarse en la consulta, pues su especificidad sería buena pero no su sensibilidad, la USPSTF encuentra evidencias para recomendar tras una PA alta la toma de la misma mediante dispositivos en el hogar (AMPA) o mediante monitores automáticos ambulatorios (MAPA) con los que confirmar el diagnóstico. Del mismo modo este organismo no encontró que la detección precoz tenga consecuencias adversas y si en cambio el cribado tendría beneficios evidentes.

Destaca los factores de riesgo que aumentan el riesgo de padecerla y en los que el cribado sería si cabe más valioso, como la edad avanzada, la raza negra, la historia familiar, el sobrepeso u obesidad, y los estilos de vida, sea falta de actividad física, el estrés y el tabaquismo, así como factores dietéticos como dietas altas en grasas, en sodio, o bajas en potasio y/o alta ingesta de alcohol.

Los test utilizados para el cribado son la PA tomada en la consulta (esfigmomanómetro manual o automatizado), en este caso se precisa mantener al paciente sentado en reposo durante 5 minutos, en el domicilio por equipo automatizado (AMPA) y la ambulatoria, mediante monitor automatizado y validado (MAPA). Estos últimos, servirían para confirmar el diagnóstico de HTA.

Los intervalos a partir de los cuales se debería implementar el cribado tiene evidencias muy limitadas, señalan, pero la USPSTF sugiere una toma anual en adultos mayores de 40 años con riesgo de presentar HTA (raza negra, PA rango alto, sobrepeso-obesidad).
Con menos frecuencia (cada 3 o 5 años) se sugiere en adultos entre 18-39 años sin riesgo de presentar HTA y con PA previas normales.
Nada nuevo, pero convenía recordarlo.

US Preventive Services Task Force; Alex H Krist, Karina W Davidson, Carol M Mangione, Michael Cabana, Aaron B Caughey, Esa M Davis, Katrina E Donahue, et al..Screening for Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA . 2021 Apr 27;325(16):1650-1656. doi: 10.1001/jama.2021.4987.
PMID: 33904861 DOI: 10.1001/jama.2021.4987

Marwah Abdalla, Paul Muntner, Eric D Peterson. The USPSTF Recommendation on Blood Pressure Screening: Making 2021 the Transformative Year in Controlling Hypertension. JAMA . 2021 Apr 27;325(16):1618-1619. doi: 10.1001/jama.2021.4499. PMID: 33904886 DOI: 10.1001/jama.2021.4499

Casey DE Jr, Thomas RJ, Bhalla V, Commodore-Mensah Y, Heidenreich PA, Kolte D, Muntner P, Smith SC Jr, Spertus JA, Windle JR, Wozniak GD, Ziaeian B. 2019 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With High Blood Pressure: A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Performance Measures.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Nov;12(11):e000057. doi: 10.1161/HCQ.0000000000000057. Epub 2019 Nov 12.

Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline. Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. 

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular

Recomendaciones de la United States Preventive  Services Task Force en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular


Presentamos una revisión sistemática y una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la utilización de las estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular por la United States Preventive  Services Task Force (USPSTF) publicada el noviembre pasado.
Está demostrado que las estatinas reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y la mortalidad debido a su acción sobre los lípidos sanguíneos y otras acciones antiinflamatorias y de estabilización de la placa arteriosclerótica. Existen pocas dudas sobre sus acciones, beneficios y efectos secundarios, sin embargo aún existe controversia sobre si es efectiva en la prevención del RCV en pacientes sin eventos cardiovasculares (ECV) previos. Las recomendaciones de las principales GPC difieren  según el RCV, las poblaciones a quien prescribirlas, y los objetivos a alcanzar (dosificación según objetivos lipídicos o por dosis fijas según la potencia de las estatinas). 
Por ello es interesante conocer las conclusiones de la  USPSTF en este sentido. Traemos aquí dos documentos. Las recomendaciones se hacen sobre adultos de más de 40 años sin ECV previos.
Las búsqueda se hizo en bases de datos médica Ovid MEDLINE (desde 1946), Cochrane Central Register of Controlled Trials (desde 1991), y la Cochrane Database of Systematic Reviews (de 2005 a Junio del 2016), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el tratamiento con estatinas frente a placebo, dosis fijas frente a dosis según objetivos, estatinas de alta o baja potencia, y en adultos sin ECV previos. Los objetivos fueron mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad cardiovascular (MCV) y la morbilidad y los efectos secundarios.
Se introdujeron 19 ECA con  71.344 individuos entre 51-66 años en el análisis.
Según éste, el tratamiento con estatinas se asoció con una disminución del riesgo de MCC, risk ratio (RR) 0,86 (IC 95% 0,80  a 0,93), con una diferencia absoluta de riesgo (ARD) de −0,40% (IC 95% −0,64 a −0,17%), de la MCV, RR 0,69 (IC 95% 0,54 a 0,88);  un ARD −0,43% (IC 95% −0,75 a −0,11%), del accidente vásculocerebral (AVC), RR 0,71(IC 95%  0,62 a 0,82), con un ARD −0,38% (IC 95% −0,53 a −0,23%), del infarto agudo de miocardio (IAM), RR 0,64 (IC 95% 0,57 a  0,71]; con ARD −0,81% (IC 95% −1,19 a −0,43%), y de un objetivo CV compuesto, RR 0,70 (IC 95% 0,63 a 0,78);  y un ARD −1,39% (IC 95% −1,79 al −0,99%).
Los beneficios relativos se mantuvieron consistentes incluso en subgrupos de pacientes sin una hiperlipemia importante (colesterol total inferior a 200 mg/dl), aunque los beneficios absolutos fueron mayores en aquellos con un RCV más alto.
En esta revisión no se encontró asociación entre la utilización de estatinas y eventos adversos, así el RR fue de 0,99 (IC 95% 0,94 a 1,04), ni del mialgias RR 0,96 (IC 95% 0,79 a 1,16]), o de alteraciones hepáticas RR 1,10 (IC 95% 0,90 a 1,35).  Tampoco encontraron (6 ECA en prevención primaria) que se asociara con un aumento de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), RR 1,05 (IC 95% 0,91 a 1,20), solo un ECA (JUPITER) encontró que con estatinas de alta potencia se pudiera asociar a dicho riesgo RR 1,25 (IC 95% 1,05 a 1,49).
En cuanto al riesgo de cataratas los resultados fueron discordantes según los ECA
No se encontraron ECA que compararan dosis según objetivo y dosis fijas, al tiempo que no encontraron claras diferencias según la potencia de las estatinas.  Estudios similares mostraron similares RR y reducciones en el RCV, aunque los beneficios fueron mayores cuanto mayor fue el RCV de inicio.
En cuanto al número necesario a tratar (NNT) para prevenir una MCC fue de 250 tras 1-6 años y una MCV entre 2-6 años. Naturalmente este NNT varió según el riesgo basal del paciente y la duración de los estudios. Por otro lado, pocos estudios introdujeron pacientes mayores de 75 años y ningún ECA mostró resultados en este subgrupo etario.
Concluyen, que en pacientes adultos un RCV aumentado pero sin ECV previos el tratamiento mediante estatinas se asocia a una reducción de la MCC, MCV y ECV, con un beneficio absoluto  mayor cuanto mayor es el RCV de inicio. 
Según esto el USPSTF recomienda en personas adultas sin historia de ECV la utilización de estatinas de baja o moderada intensidad en la prevención de los ECV y la MCC y MCV cuando se cumplan estos criterios: 
1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años
2.- Tengan uno o más factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)
3.- Un RCV de ECV a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)
Para ello se requiere la identificación de la dislipemia entre 40-75 años con la que calcular el RCV.
Con un RCV inferior al 10% de ECV dado que el cálculo predictivo en buena medida es incierto el beneficio es más pequeño. Así entre el 7,5-10% de RCV la recomendación sería “C”.  En cuanto a los  mayores de 75 años la USPSTF concluye que faltan evidencias sobre los beneficios o daños de iniciar las estatinas en la prevención primaria de ECV o en MCV.

Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629.


US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, LeFevre ML, Mangione CM, Phillips WR, Owens DK, Phipps MG, Pignone MP.  Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. doi: 10.1001/jama.2016.15450.

Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado de la diabetes tipo 2 en adultos

Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado de la diabetes tipo 2 en adultos

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) es un organismo americano que realiza recomendaciones sobre la efectividad de las diversas intervenciones preventivas en pacientes en prevención primaria o secundaria, es decir en pacientes sin signos o síntomas de enfermedad. Las recomendaciones se basan en detallar los beneficios y daños de las mismas y evaluar la pertinencia de su implementación a nivel poblacional. Sin embargo, la  USPSTF, al contrario de otros organismos (ej: NICE), no considera en muchas ocasiones el coste de implementar estos servicios en su evaluación. Según esta declaración,  la USPSTF recomienda el cribado de la glucosa plasmática como una parte más de la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en los adultos entre 40-70 años de edad que fueran obesos o tuvieran sobrepeso. Según esto los clínicos que tengamos conocimiento de un nivel glucémico anormal debemos dar consejos para promover intervenciones intensivas a base aplicar dietas saludables y fomentar el ejercicio físico (recomendación B). La idea se fundamenta en que la diabetes tipo 2 (DM2) tarda muchos años en establecerse y que la detección y tratamiento de los estadios previos que no tienen criterios de DM2,  reduce el RCV y retrasa o previene llegar a debutar con la DM2.
Los trastornos  del metabolismo de la glucemia comprenden la glucosa basal alterada (IFG, pongo los acrónimos en inglés), la intolerancia a la ingesta oral de la glucosa, o intolerancia a la glucosa (IGT), y  la elevación de los niveles glucémicos medios determinado por los niveles aumentados en la HbA1c. Los factores modificables de esta condición sobre los que se puede intervenir son el sobrepeso, la obesidad, el porcentaje elevado de grasa abdominal, el sedentarismo y el tabaquismo.
La USPSTF encontró evidencias de que los consejos sobre un asesoramiento conductual radical en los pacientes con un RCV elevado tendría beneficios moderados en reducir este RCV. Estos beneficios se manifestarían en pacientes con obesidad (IMC 30 kg/m2), o con sobrepeso (IMC superior a 25 kg/m2) e hipertensión arterial (HTA), o dislipemia y /o IFG o IGT. Lógicamente los beneficios de estas intervenciones generarían reducciones en la HTA, en los niveles lipídicos, en la obesidad. Estas intervenciones sobre los estilos de vida tendrían mayores efectos en reducción de la progresión a DM2 que la utilización de la metformina u otras medicaciones.
Estas intervenciones pueden tener efectos secundarios adversos sobre la ansiedad pero no se ha encontrado alteraciones psicológicas a largo plazo. La USPSTF señala que los efectos secundarios adversos generados por la modificación de los estilos de vida son muy pequeños o inexistentes; y de la misma manera, aquellos producidos por la medicación recomendada en la prevención de la DM2 serán leves o moderados dependiendo del tipo de fármaco y la dosis utilizada.
Los grupos de riesgo de debutar como DM2, tales como tener una historia familiar de DM2, la diabetes gestacional (hasta en un 50%), síndrome de ovarios poliquístico, grupos étnicos (africanos-americanos, indios americanos, nativos de Alaska, asiáticos americanos, hispanos o latinos y nativos de las islas Hawaii o del pacífico), deben ser sometidos al cribado precozmente. Las pruebas utilizadas para ello son la glucosa basal en ayunas, la prueba de tolerancia oral a la glucosa y la HbA1c. Para el diagnóstico de IFG o de IGT las pruebas deben ser repetidas en días distintos, preferiblemente con el mismo método. A su vez, recomienda repetir la prueba (recribado) cada 3 años en adultos con niveles de glucemia correctos. 

Siu AL, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force Description: Update of the 2008 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation on screening for diabetes in asymptomatic adults. Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2015 Oct 27. doi: 10.7326/M15-2345. [Epub ahead of print]

Nueva revisión del cribado de la Diabetes tipo 2 y de la Prediabetes de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Nueva revisión del cribado de la Diabetes tipo 2 y de la  Prediabetes de la  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), tras su anterior revisión (2008) vuelve a replantearse las evidencias que respaldan el cribado de la prediabetes (PREDM) y diabetes (DM2) en la población general.
La revisión de la evidencia se basa en contestar a las siguientes preguntas:
1.- ¿Hay evidencia directa de que el cribado de los estados glucémicos, como la intolerancia a la glucosa (IT), la glucosa basal alterada (GBA) o la diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas mejora los resultados de salud?
2.- ¿Cuáles serían los daños de aplicar un cribado a estos estados glucémicos, sean IT, GBA o DM2?
3.- ¿Implementar intervenciones para detectar precozmente la IT, GBA o la DM2 incrementa los beneficios en los resultados de salud en comparación con no realizarlas o iniciarlas tras el diagnóstico clínico? 
4.- ¿Cuáles son los perjuicios de las intervenciones realizadas para detectar precozmente la IT, GBA o la DM2?
5.- ¿Existen evidencia de que un control intensivo de la glucemia, de la presión arterial (TA) o del control lipídico mejora los resultados de salud en los pacientes con DM2, IT o con GBA en comparación con el control habitual? ¿Hay evidencia de que la utilización de aspirina mejora los resultados de salud en estas poblaciones en comparación con la no utilización?
6.- ¿Cuáles son los daños de un control intensivo de las intervenciones en comparación con el control habitual en adultos con DM2, IT, o GBA?.
7.- ¿Aplicar intervenciones sobre los estados IT o GBA retrasa o previene la progresión de la DM2?
Estas preguntas son las que intentan responder nuevamente el panel de expertos independientes de la USPSTF, haciendo una revisión de la literatura (Cochrane databases MEDLINE (2007-2014)  y estudios relevantes destacados por la Task Force al respecto) y añadiendo a lo publicado entre 2007-14. Ésta se ha  publicado en Annals of Internal Medicine hace escasos días y reemplaza a la del 2008.
A grandes rasgos el cribado de DM2 en adultos asintomáticos (no gestantes) no mejora la mortalidad a los 10 años de seguimiento, como mostró el estudio, que comentamos en este blog,  el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION).  Aunque la detección precoz y el tratamiento de los trastornos del metabolismo glucémico (IT o GBA) podrían prevenir o retrasar la progresión a DM2.
De ahí que recomienden el cribado de los trastornos glucémicos a partir de los 45 años y antes de esta edad si el paciente joven tiene factores de riesgo. Se reafirman en que  las personas con GBA o IT (o sea, los PREDM) pueden alterar su destino glucémico modificando sus estilos de vida, o añadiendo alguna  medicación.  En un estudio con 23 años de seguimiento se encontró como la modificación de los estilos de vida entre los GBA o IT podría modificar la mortalidad por cualquier causa y la cardiovascular.
Dentro de los daños del cribado se describe la ansiedad y  los casos de hipoglucemia asociadas a ciertas intervenciones intensivas.
La glitazonas (risk ratio, RR 0,42) y los inhibidores de las α-glucosidasa (RR 0,65) reducirían la progresión a DM2, al tiempo que el valsartan o la combinación de metformina y rosiglitazona también serían eficaces en este sentido, como ya comentamos en el estudio CANOE. 
Concluyen, que el cribado de la DM2 no mejora las tasas de mortalidad a los 10 años de seguimiento al tiempo que el tratamiento de los estados PRED se asociaría con un retraso en la progresión a DM2.  Se necesita más evidencia para determinar la efectividad de los tratamientos en la detección precoz de la DM2. 

Selph S, MD, Dana T, MLS; Blazina I, Bougatsos C, Patel H, Chou R Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. Published online 14 April 2015 doi:10.7326/M14-2221

El cribado de la diabetes gestacional según la U.S. Preventive Services Task Force

El cribado de la diabetes gestacional según la U.S. Preventive Services Task Force

Se trata de una actualización de la  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) de las recomendaciones hechas en el 2008 sobre el cribado de la diabetes gestacional (DG). En  ésta se hace hincapié en los beneficios y los inconvenientes de aplicar la  misma después de las 24 semanas de gestación y de tratar a la madre y el niño que presenten dicha condición. Esta revisión no tiene en cuenta los criterios de eficiencia, no valorando el coste de la implementación de dichas medidas.
Está dirigido a mujeres gestantes sin diagnóstico previo de diabetes (DM), tanto sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2). La DG se define, por tanto, como un estado de intolerancia hidrocarbonatada que aparece durante la gestación. Su prevalencia varía según la definición adoptada y el grupo étnico, pero en EEUU se encuentra entre el 1-25%, leemos.
La importancia de esta entidad (que no patología, en sensu stricto) es que incrementa el riesgo de complicaciones gestacionales y obstétricas a la madre (preeclamsia, distocias de hombros…) y alteraciones físicas al recién nacido (macrosomia, traumatismos al nacer, hipoglucemia neonatal…). Al margen de esto es un estado de insulino-resistencia que aumenta el riesgo de desarrollar DM2 entre un 15-60% a los 5-15 años del parto.
Según esta revisión la USPSTF recomienda el cribado de la DG en gestantes asintomáticas después de las 24 semanas de gestación (recomendación B). En este aspecto, la prueba más comúnmente utilizada en EEUU es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) con 50 gr de glucosa. Aunque existen otros métodos de cribado como la glucosa basal o el cribado en base a los factores de riesgo las evidencias no son concluyentes.
La USPDTF encontró evidencias de que el tratamiento de la DG mediante modificaciones dietéticas, control glucémico, e insulina (si se precisa) reducen moderadamente el riesgo de preeclamsia, macrosomía y distocia de hombros. En cuanto a las diferencias entre las incidencias de “pequeños para su edad gestacional” o episodios de hipoglucemia no son estadísticamente significativas.
Pero, señala que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los inconvenientes y  beneficios del cribado de la DG en gestantes asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación (declaración I).
Existen ensayos clínicos que la puesta en marcha de este cribado incrementa el número de visitas prenatales en aquellas DG tratadas frente a aquellas no tratadas, a la vez que no hubieron diferencia entre las tasas de cesáreas y las admisiones en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Así, la USPSTF concluye, que existe una evidencia moderada en los beneficios de cribado gestacional de la DG después de las 24 semanas en la reducción de las complicaciones del tipo preeclampsia, macrosomía y distocia de hombros. Pero, antes de las 24 semanas no existen suficientes evidencias que lo avalen.
Un documento muy interesante que hay que tener en cuenta para hacerlos una idea clara de este siempre discutible tema. Se puede acceder libremente

U.S. Preventive Services Task Force Screening for Gestational Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014 Jan 14. doi: 10.7326/P14-9011. [Epub ahead of print]

Se necesitan más factores de riesgo que la presión arterial para el cribado de la diabetes tipo 2

Se necesitan más factores de riesgo que la presión arterial para el cribado de la diabetes tipo 2

En el 2003 la US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó practicar el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas asintomáticas con hipertensión arterial (HTA) o dislipemia (DLP). Sin embargo, en revisiones posteriores a partir del 2008 recomendó, al contrario que otras organizaciones, que como la American Diabetes Association (ADA) recomiendan hacer el cribado según diversos factores de riesgo de presentar la DM2 (obesidad, historia familiar, edad...), que estas iniciativas se aplicaran a aquellos individuos asintomáticos con presión arterial (TA) mayor de 135/80 mm Hg, al tiempo que no recomendaba el cribado según la edad, raza, sobrepeso u obesidad, niveles lipídicos u otros factores de riesgo conocidos.
El trabajo que comentamos evalúa la sensibilidad y especificidad de estas recomendaciones y  examina la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la comorbilidad entre las personas no diagnosticadas mediante estos criterios del  USPSTF.
Para ello se realizó una encuesta en 7.189 individuos adultos no diagnosticados de DM2, que participaban en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), entre el 2003-2010. Entre los años 2011-12 los individuos que su glucosa basal (GB) estuvo por ≥126 mg/dl o su HbA1c ≥6.5% que no habían declarado que tenían DM2 fueron clasificados como que tenían una  “DM2 no diagnosticada”.
Del total de personas estudiadas sin diagnóstico de DM2 un 4,0% tuvieron “DM2 no diagnosticada”, en las que el 2,2%  la TA fue  ≤135/80 mmHg  y el 1,8%  mayor de 135/80 mm Hg.
La proporción de individuos con “DM2 no diagnosticada” que fueron identificados (sensibilidad) por tener una TA  mayor 135/80 mmHg en el cribado fue el 44,4% (55.6% falsos negativos). En los individuos sin “DM2 no diagnosticada” el 74,8% (25.2% falsos positivos) tuvieron una TA ≤135/80 mmHg  (especificidad).
Aquellos con “DM2 no diagnosticada” con una TA de ≤135/80 mmHg  la prevalencia de una HbA1c entre el 7-7,9% fue del 10,6%, y del 12,8% cuando la HbA1c fue ≥ 8% .
A su vez, un 16,7% de los individuos con TA inferior a ≤135/80 mmHg (que no participarían en el cribado) tuvieron una historia de eventos cardiovasculares, un 22,9% una enfermedad renal crónica, y el 58,7% su índice de masa corporal (IMC) fue ≥ 30. Y un tercio tomaban medicaciones hipolipemiantes.
Con respecto a la LDL-colesterol (100-160 mg/dl) este no varió el punto de corte de la TA  (52-53%).
Concluyen, que aplicando estos criterios de la USPSTF se pierden la mitad de aquellas personas que tendrían una •DM2 no diagnosticada”, y gran cantidad de estas personas tendrían valores de LDL-c elevados y otros FRCV. Por lo que estas recomendaciones se quedarían cortas

Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Fu R; U.S. Preventive Services Task Force.
Screening adults for type 2 diabetes: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):855-68.

Casagrande SS, Cowie CC, Fradkin JE. Utility of the U.S. Preventive Services Task Force criteria for diabetes screening. Am J Prev Med. 2013 Aug;45(2):167-74. doi: 10.1016/j.amepre.2013.02.026.