domingo, 29 de enero de 2017

Recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular

Recomendaciones de la United States Preventive  Services Task Force en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular


Presentamos una revisión sistemática y una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la utilización de las estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular por la United States Preventive  Services Task Force (USPSTF) publicada el noviembre pasado.
Está demostrado que las estatinas reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y la mortalidad debido a su acción sobre los lípidos sanguíneos y otras acciones antiinflamatorias y de estabilización de la placa arteriosclerótica. Existen pocas dudas sobre sus acciones, beneficios y efectos secundarios, sin embargo aún existe controversia sobre si es efectiva en la prevención del RCV en pacientes sin eventos cardiovasculares (ECV) previos. Las recomendaciones de las principales GPC difieren  según el RCV, las poblaciones a quien prescribirlas, y los objetivos a alcanzar (dosificación según objetivos lipídicos o por dosis fijas según la potencia de las estatinas). 
Por ello es interesante conocer las conclusiones de la  USPSTF en este sentido. Traemos aquí dos documentos. Las recomendaciones se hacen sobre adultos de más de 40 años sin ECV previos.
Las búsqueda se hizo en bases de datos médica Ovid MEDLINE (desde 1946), Cochrane Central Register of Controlled Trials (desde 1991), y la Cochrane Database of Systematic Reviews (de 2005 a Junio del 2016), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el tratamiento con estatinas frente a placebo, dosis fijas frente a dosis según objetivos, estatinas de alta o baja potencia, y en adultos sin ECV previos. Los objetivos fueron mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad cardiovascular (MCV) y la morbilidad y los efectos secundarios.
Se introdujeron 19 ECA con  71.344 individuos entre 51-66 años en el análisis.
Según éste, el tratamiento con estatinas se asoció con una disminución del riesgo de MCC, risk ratio (RR) 0,86 (IC 95% 0,80  a 0,93), con una diferencia absoluta de riesgo (ARD) de −0,40% (IC 95% −0,64 a −0,17%), de la MCV, RR 0,69 (IC 95% 0,54 a 0,88);  un ARD −0,43% (IC 95% −0,75 a −0,11%), del accidente vásculocerebral (AVC), RR 0,71(IC 95%  0,62 a 0,82), con un ARD −0,38% (IC 95% −0,53 a −0,23%), del infarto agudo de miocardio (IAM), RR 0,64 (IC 95% 0,57 a  0,71]; con ARD −0,81% (IC 95% −1,19 a −0,43%), y de un objetivo CV compuesto, RR 0,70 (IC 95% 0,63 a 0,78);  y un ARD −1,39% (IC 95% −1,79 al −0,99%).
Los beneficios relativos se mantuvieron consistentes incluso en subgrupos de pacientes sin una hiperlipemia importante (colesterol total inferior a 200 mg/dl), aunque los beneficios absolutos fueron mayores en aquellos con un RCV más alto.
En esta revisión no se encontró asociación entre la utilización de estatinas y eventos adversos, así el RR fue de 0,99 (IC 95% 0,94 a 1,04), ni del mialgias RR 0,96 (IC 95% 0,79 a 1,16]), o de alteraciones hepáticas RR 1,10 (IC 95% 0,90 a 1,35).  Tampoco encontraron (6 ECA en prevención primaria) que se asociara con un aumento de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), RR 1,05 (IC 95% 0,91 a 1,20), solo un ECA (JUPITER) encontró que con estatinas de alta potencia se pudiera asociar a dicho riesgo RR 1,25 (IC 95% 1,05 a 1,49).
En cuanto al riesgo de cataratas los resultados fueron discordantes según los ECA
No se encontraron ECA que compararan dosis según objetivo y dosis fijas, al tiempo que no encontraron claras diferencias según la potencia de las estatinas.  Estudios similares mostraron similares RR y reducciones en el RCV, aunque los beneficios fueron mayores cuanto mayor fue el RCV de inicio.
En cuanto al número necesario a tratar (NNT) para prevenir una MCC fue de 250 tras 1-6 años y una MCV entre 2-6 años. Naturalmente este NNT varió según el riesgo basal del paciente y la duración de los estudios. Por otro lado, pocos estudios introdujeron pacientes mayores de 75 años y ningún ECA mostró resultados en este subgrupo etario.
Concluyen, que en pacientes adultos un RCV aumentado pero sin ECV previos el tratamiento mediante estatinas se asocia a una reducción de la MCC, MCV y ECV, con un beneficio absoluto  mayor cuanto mayor es el RCV de inicio. 
Según esto el USPSTF recomienda en personas adultas sin historia de ECV la utilización de estatinas de baja o moderada intensidad en la prevención de los ECV y la MCC y MCV cuando se cumplan estos criterios: 
1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años
2.- Tengan uno o más factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)
3.- Un RCV de ECV a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)
Para ello se requiere la identificación de la dislipemia entre 40-75 años con la que calcular el RCV.
Con un RCV inferior al 10% de ECV dado que el cálculo predictivo en buena medida es incierto el beneficio es más pequeño. Así entre el 7,5-10% de RCV la recomendación sería “C”.  En cuanto a los  mayores de 75 años la USPSTF concluye que faltan evidencias sobre los beneficios o daños de iniciar las estatinas en la prevención primaria de ECV o en MCV.

Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629.


US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, LeFevre ML, Mangione CM, Phillips WR, Owens DK, Phipps MG, Pignone MP.  Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. doi: 10.1001/jama.2016.15450.


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