jueves, 26 de enero de 2017

Sigue sin ser la aspirina útil en el paciente con diabetes tipo 2 en prevención primaria

Sigue sin ser la aspirina útil en el paciente con diabetes tipo 2 en prevención primaria


Hace años que no hablamos de la aspirina (AAS) en la prevención de los eventos cardiovasculares (ECV) o en la mortalidad cardiovascular (MCV) o por cualquier causa (MCC) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Su acción continua siendo controvertida máximo que al  aumentar el riesgo de sangrado, sea sangrado gastrointestinal o accidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágico, obliga a valorar el riesgo -beneficio de tal intervención. Hace años que la Food and Drug Administration (FDA) ya advirtió contra  el uso generalizado de la AAS en la prevención primaria de ECV en personas sin riesgo cardiovascular (RCV) elevado.
Es conocido que la DM2 duplica o cuadriplica (mujeres) el riesgo de ECV, y que el 70% de los fallecimientos por esta enfermedad son por MCV. La DM2 tiene la característica de generar problemas en la función plaquetar, aumento de la arteriosclerosis y de la inflamación endotelial, por lo que a priori la antiagregación con AAS sería una alternativa terapéutica y que por ello durante mucho tiempo se les prescribiera a todos los pacientes con DM2.  En la actualidad solo se avala la efectividad de esta medida en prevención secundaria de ECV o primaria de alto RCV en personas con DM2.
Al margen de los históricos estudios con escasa fuerza estadística, fue a partir del metaanálisis en prevención primaria del  Antithrombotic Treatment Trialists’ Collaboration por el que se empezó a dudar de la efectividad de la AAS en la reducción de ECV graves en pacientes con DM2. A partir de éste, otros metaanálisis tampoco encontraron beneficios de la AAS en prevención primaria de ECV en personas con DM2. Con todo, la  American Diabetes Association (ADA), y la American Heart Association  (AHA) recomiendan en la actualidad dosis bajas de AAS en prevención primaria de ECV en aquellos pacientes adultos con DM2 según su RCV y el riesgo de sangrado.
Se espera próximamente los resultados del estudio Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND) sobre los efectos de bajas dosis de AAS en prevención de ECV en más de 15.000 pacientes con DM2. Aun asi, no está de más, dado que se han publicado nuevos estudios al respecto, comentar nuevos metaanálisis que comparen la efectividad de la AAS frente al placebo o el no tratamiento, en prevención primaria de ECV y la MCC en personas con DM2 según las características clínicas más relevantes como el RCV, la dosis de la AAS, el cumplimiento terapéutico y la duración del mismo.
Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes con DM2 sin historia cardiovascular previa que compararan la AAS con placebo o la ausencia de tratamiento identificados a partir de MEDLINE, EMBASE, Web of Science, la Cochrane Library entre otros...hasta noviembre del 2015. Esta búsqueda dio como resultado 10 ECA, que tras el análisis señaló que la AAS producía una reducción significativa de ECV mayores, riesgo relativo (RR) 0,90 (IC 95% 0,81–0,99), en aquellos grupos que tomaban AAS frente a los que no. Sin embargo, análisis por subgrupos mostró que la acción beneficiosa de la AAS sobre los ECV graves difería notablemente según el grado de RCV inicial y el cumplimiento terapéutico (p superior a 0,05, en ambas interacciones). No se encontró una reducción significativa del RR en infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad coronaria, AVC, MCC y MCV. Aunque hubo una reducción significativa del RR de IAM en tratamientos inferiores a 5 años (30%), se perdía a partir de ese momento. No se encontraron diferencias significativas según la dosis y la duración del tratamiento en los AVC (p inferior a 0,05 en ambos).
Se encontró un riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal pero sin poder llegar a la significación estadística. Dos ECA mostraron que la AAS protegía del cáncer pero sin llegar a ser significativo.
Se observó que la reducción significativa del 10% del riesgo de ECV de la AAS frente al grupo que no, se perdía cuando el ensayo ETDRS se suprimía del análisis, y no se encontró una reducción significativa del riesgo de MCC ni en cada uno de los ECV a nivel individual. Por tanto, los datos actuales aportados por este metaanálisis no apoyan las recomendaciones de las GPC de utilizar la  AAS en prevención primaria de ECV en adultos con DM2 con riesgo aumentado del RCV.
Abundando en ello, un seguimiento de clásico Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes (JPAD) sobre la eficacia y seguridad de la AAS en bajas dosis en prevención primaria CV en pacientes con DM2 tampoco mostraron que se afectara el riesgo de ECV aumentando el riesgo de sangrado gastrointestinal en los pacientes con DM2 en prevención primaria. 
Éste, como conocéis es un ECA realizado en 2539 personas japonesas con DM2 sin ECV previos. El grupo de intervención recibió dosis de 81 o de 100 mg día de AAS, y el control (sin tratamiento). Después de su finalización en el 2008 se han seguido los pacientes hasta el 2015 sin cambiar la medicación. Tras un período medio de seguimiento de 10,3 años sobre 1621 (64%) de los pacientes, se constató que las bajas dosis de AAS no reducían los ECV, hazard ratio (HR) 114 (IC 95% 0,91 a 1,42), al tiempo que los sangrados gastrointestinales ocurrieron en 25 (2%) del grupo de intervención frente a 12 (0,9%) del control (p= 0,03). No hubo diferencias en la incidencia de AVC hemorrágicos.
Por todo ello, podemos concluir que  las distintas evidencias hasta el momento no avalan el tratamiento con AAS de los pacientes con DM2 en prevención primaria.

Kunutsor SK1, Seidu S2,3, Khunti K2,3. Aspirin for primary prevention of cardiovascular and all-cause mortality events in diabetes: updated meta-analysis of randomized controlled trials.
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Saito Y, Okada S, Ogawa H, Soejima H, Sakuma M, Nakayama M, Doi N, Jinnouchi H, Waki M, Masuda I, Morimoto T; JPAD Trial Investigators. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes: 10-year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Circulation. 2016 Nov 15. pii: CIRCULATIONAHA.116.025760. [Epub ahead of print]

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Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. ETDRS Investigators. JAMA 1992; 268: 1292–1300.

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