miércoles, 31 de agosto de 2011

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Tanto la dieta como el ejercicio son fundamentales en el tratamiento del diabético tipo 2 (DM2). Los descensos de la HbA1c según diversos metanálisis rondan van de 0,6-0,8% con el ejercicio físico (sea aeróbico o de resistencia) a 0,5% con la dieta adecuada. El estudio que comentamos, el Early Activity in Diabetes (Early ACTID) investigó si el incremento de la actividad física podría tener efectos sobre la glicemia, TA, lípidos, insulinoresistencia, y secreción insulínica en pacientes DM2 recien diagnosticados que seguían una intervención dietética
Realizado sobre 217 consulta de atención primaria entre diciembre del 2005 y septiembre del 2008 de una región del suroeste de Inglaterra (NHS), sobre pacientes diagnosticados entre 5-8 meses antes y mayores de 30 años. Se excluyeron los mayores de 80 años, IMC menor de 25, HbA1c mayor de 10%... De 1634 pacientes iniciales, 712 fueron elegibles y 593 fueron al final aleatorizados a realizar una atención convencional (99), una intervención dietética intensiva (248) o una intervención dietética intensiva además de actividad física (246). La intervención dietética se formuló con la intención de perder entre un 5-10% del peso inicial y mantener este peso durante todo el tiempo de estudio. Los participantes contactaron con el dietista duran 30 minutos en intervalos de 3 meses, el 3,6,9 y 12 mes. Los del grupo del ejercicio físico se les alentó a realizar 30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana (para ello llevaban un podómetro). En el segundo período (a partir del 6 mes) se mantuvieron el objetivo de una HbA1c inferior a 7,4%. TA 140/085 mm Hg...El objetivo principal fue valorar las diferencias entre la HbA1c y la TA entre los dos grupos a partir de los 6 meses de la aleatorización.
Teniendo en cuenta que el estudio se planteó como una comparación con “intención de tratar” la HbA1c media fueron significativamente más bajas a los 6 y 12 meses en los grupos de intervención que en el tratamiento habitual (HbA1c media 6,72, DS 1,02, frente a 6,86, DS1,02), existiendo ligeras diferencias apreciables entre el grupo de dieta y dieta con ejercicio HbA1c –0,28%, IC 95% –0,46 –0,10; p=0,005, frente a –0,33%, –0·51 –0,14; p inferior 0,001.
La intervención, por su parte, no afecto a los valores de TA en ambos grupos. Las concentraciones de HDL-c y triglicéridos variaron en el grupo de dieta y ejercicio con respecto al de dieta exclusivamente a los 6 meses, aunque se igualaron a los 12 meses. Por último, la utilización de medicación no difirió entre los tres grupos a los 6 meses pero si en el grupo convencional a los 12 meses. Estos datos contrastan con estudios anteriores en este sentido; estudios, que señalan los investigadores que no tenían excesiva potencia (pocos participantes), eran de escasa duración (menos de 6 meses) y presentaban defectos en la medición del ejercicio físico, de ahí la importancia de estos resultados.
Se concluye que la adicción de ejercicio a la dieta intensiva no mejora los resultados metabólicos.


Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24


domingo, 28 de agosto de 2011

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

El tema de las estatinas es complicado. Como uno tiende a pensar que existe un efecto de clase en los efectos secundarios y las diferencias se encuentran en la potencia y en el precio, tiene a diferenciarlas según se utilicen en prevención primaria o secundaria. Por regla general en prevención primaria se utiliza la simvastatina, pues es la que sale más económica. Sin embargo, a raíz de la alerta de la FDA en dosis altas de esta sustancia (80 mg) nos ha hecho volver a pensar en el tema. Un reciente comentario en medscape por Sandra A. Fryhofer, viene a poner nuevamente el dedo en la llaga.
Una son hidrofílicas (pravastatina, y rosuvastatina) y otras lipofílicas (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, y pitavastatina), esta diferencia se manifiesta en una diferente penetración en las membranas musculares –más en las lipofílicas-, lo que se manifiesta en diferencias de los efectos adversos (miopatía). Por otro lado, existen diferencias según sean capaces de crear metabolitos activos. Así, la lovastatina, simvastatina, atorvastatina y en menor proporción la rosuvastatina producirían estos metabolitos activos. La fluvastatina, pravastatina, y la pitavastatina por su parte, en este sentido tendrían menos posibilidad de efectos secundarios. Y por último, según la vía metabólica utilizada serán capaces de general mas o menos interacciones con otros medicamentos, algo a tener en cuenta con nuestros pacientes diabéticos que suelen estar polimedicados. De tal modo que la simvastatina, lovastatina, y la atorvastatina lo harían por el famoso enzima P450 3A4 (CYP3A4), que afectaría a medicamentos como los fibratos, amiodarona, ... lo que podría aumentar el riesgo de riesgo de miopatía al incrementar las concentraciones plasmáticas de estatinas. Es por ello, que la FDA aconseja no dar más de 20 mg de simvastatina en aquellos pacientes que toman amlodipino y ranolazine y no más de 10 mg aquellos que lo hacen con amiodarona, verapamilo o diltiazem. Y está contraindicada en pacientes que toman gemfibrozilo; itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, ciclosporina, danazol, y medicación anti HIV tipo inhibidores de la proteasa. Por otro lado, señalan que los efectos musculares son más frecuentes en los pacientes de raza china.
En general, las mujeres mayores con altas dosis de estatinas, polimedicadas o aquellas con historia de intolerancia a las estatinas serían los colectivos con mayor riesgo de sintomatología muscular.
Por todo, lo apuntando, según esta fuente, si bien es cierto que los efectos adversos –sobre todo musculares- son dosis dependientes, tanto la fluvastatina y la rosuvastatina (metabolizadas por el citocromo CYP2C9) y la pravastatina (metabolizada en los riñones), serían las estatinas más seguras. En este sentido sacan a colación el estudio PRIMO (Paricalcitol Capsules Benefits in Renal Failure Induced Cardiac Morbidity in Subjects With Chronic Kidney Disease) study, para ilustrar que las más bajas tasas de alteraciones musculares se manifestaban en pacientes que ingerían fluvastatina.

Sandra A. Fryhofer .Switching From Simvastatin 80 mg: How to Shop for Statins

martes, 23 de agosto de 2011

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Es conocido que la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 (DM 2) no cumplen con sus objetivos metabólicos y esto se debe a que no hacen bien el tratamiento. No siempre, sin embargo, la causa se encuentra en el tratamiento en si mismo si no en problemas de comunicación con el equipo que les atiende que les lleva a percibir una escasa educación diabetológica (EdDiab) . Esta incide, como es conocido en el autocuidado y en el autocontrol de modo que estrategias en la dieta, el ejercicio físico, los cuidados de los pies ...pueden verse afectadas. Es por ello que traemos a colación un trabajo -además español- sobre educación diabetologica a nivel grupal, con el objetivo si estas actividades en nuestros centros de salud son efectivas en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sobre las actitudes, los cumplimientos, los autocuidados... frente a una intervención habitual en la consulta.
Se trató, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado con ciego simple en una zona urbana de Murcia con dos tipos de intervenciones: una educación diabetológica grupal y otra de ejercicio físico, en tres grupos: EdDiab grupal, EdDiab grupal y ejercicio, y solo ejercicio, frente a un grupo control (atención en la consulta). De 297 DM2, 120 cumplieron criterios de inclusión (DM2 sin insulina, con HbA1c inferior a 8,5 entre 40-70 años...), de los que 108 fueron aleatorizados en los cuatro grupos aludidos realizando los diversos tipos de intervenciones (8 talleres de EdDiab grupal y ejercicio físico monitorizado de intensidad moderada) en 6 meses.
Se midieron las variaciones de la HbA1c, cumplimiento de la dieta, ejercicio, el tratamiento fármacológico, FRCV, de autocontrol, de cuidado de los pies, la adherencia al tratamiento (Haynes-Sackett), el autocontrol, los autocuidados, las motivaciones (encuesta DAS-3sp)...
De todas ellas la variable que mejor demostró la intervención fue la HbA1c sobre todo en el grupo de EdDiab grupal y ejercicio RR: 1,93 (0,85-4,40), o el de solo ejercicio RR: 1,56 (0,65-3,76). El IMC, de la misma forma descendió mayormente en el EdDiab grupal y ejercicio. La TA tanto sistólica como diastólica, por su parte, en el grupo de ejercicio RR: 1,35 (0,72-2,52), 1,87 (0,72-4,84), aunque la diastólica se afecto en la EdDiab grupal. Como era de esperar el grupo de EdDiab grupal junto con el ejercicio mejoraron su cumplimiento dietético y terapéutico así como sus autocontroles RR: 3,86 (0,90-16,55). Las intervenciones no influyeron en los cuidados habituales del pie diabético.
Aunque se trata de un estudio sencillo muestra importancia del tema de la intervención grupal en la educación sanitaria del DM2 y su traducción en los objetivos intermedios. Señalan los autores que aún siendo un tema obvio no encontraron ECAs de estas características con las que compararse. Se hace hincapié en la intervención grupal plena (consejos y ejercicio) serían las mejores estrategias en el control metabólico del DM2.

Ariza Copado C, Gavara Palomar V, Muñoz Ureña A, Aguera Mengual F, Soto Martínez M, Lorca Serralta JR..Mejora en el control de los diabéticos tipo 2 tras una intervención conjunta: educación diabetológica y ejercicio físico. Aten Primaria. 2011;43(8):398-406.

domingo, 14 de agosto de 2011

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Acaba de aparecer una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) en la diabetes (DM2) en base a la GPC SIGN - www.sign.ac.uk – y desarrollada por el New Zealand Guidelines Group (NZGG) en cuatro formatos (extensa, e-book, algoritmos, y presentación). Una GPC para la atención primaria (AP) dirigida fundamentalmente a identificar los pacientes de alto riesgo de contraer complicaciones micro y macrovasculares . Para ello focalizan su actuación en el control de la tensión arterial (TA), la microalbuminuria y el control metabólico (personalizando objetivos y teniendo en cuenta la ganancia ponderal y el riesgo de hipoglucemias). La existencia de complicaciones (ojos, pies, riñón, o enfermedad cardiovascular) son consideradas como de una categoría superior a la hora de intensificar el tratamiento. En este aspecto se mantiene el umbral de TA de 130/80 mm Hg y el de 50–55 mmol/mol -6,7-7,1%- en la HbA1c (unidades en mmol/mol siguiendo la IFCC, no en % ). Si bien es cierto que se hacen eco del Accord Study Group para tener en cuenta que por debajo de 120 mm Hg existe posibilidad de efectos adversos.
Se hace especial énfasis a la microalbuminuria como indicador precoz de enfermedad renal, de tal modo que se apunta el cribaje anual y semestral (pacientes con riesgo moderado) con el ratio de albumina/creatinina. En el caso que se detectara microalbuminuria apuntan que los pacientes deberan ser tratados con IECAs o ARA2 independientemente de que existan antecedentes de hipertensión arterial. El posible tratamiento combinado con ambos no debe realizarse sin criterios específicos o por indicación del nefrólogo.
Se hace recomendaciones específicas en el autocontrol glucémico (ACG), y sobre la iniciación en la insulinoterapia (cuando la HbA1c no alcanza los objetivos - HbA1c superior a 65 mmol/mol- o existen signos clínicos de hiperglicemia) en la que consideran condición sine qua non la existencia de ACG previa. Los análogos lentos de insulina los consideran en segunda opción cuando existe riesgo de hipoglucemias y las mezclas si las postprandiales siguen altas y la HbA1c no cumple objetivos, para lo que aconsejan consultar con el especialista. No se aborda la cuestión de la insulinización con insulina rápida cuando no se alcanzan objetivos –lo que parece, entienden es de ámbito especializado.
En fin, una GPC que si bien no aportar aspectos novedosos tiene la virtud de tener una presentación muy atractiva que la hace ser eminentemente práctica. Como aspectos negativos el acotar la práctica de la primaria en el manejo del DM2 en niveles inferiores a los que en nuestro país actualmente tenemos.

http://www.nzgg.org.nz/
http://www.nzgg.org.nz/library_resources/16

sábado, 6 de agosto de 2011

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular


El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular
Siguen los trabajos sobre la influencia del control intensivo de la glucemia y su repercusión a nivel micro y macrovascular. El que comentamos, uno es uno de los dos publicados recientemente, pues ambos (BMJ) y del de la Cochrane Database of Systematic Reviews llegan prácticamente a las mismas conclusiones (adjuntamos referencias y enlaces). Conclusiones por otro lado ya conocidas.
Es conocido que las tasas de enfermedades cardiovascular se duplican en los diabéticos en relación a la población no diabética. Esto justifica de alguna manera la preocupación en si el control glucémico estricto puede ser efectivo en su prevención. Sin embargo, mientras las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan mantener hemoglobinas glicosidadas (HbA1c) inferiores a 7% , grandes estudios ya conocidos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study mostró un aumento de la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (hazard ratio 1.22, IC 95% 1.01-1.46, P=0.04), y se ha mostrado en este como en otros estudios como en el Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN mr Controlled Evaluation (ADVANCE) o en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) que las hipoglucemias y el aumento de peso se relacionaban más con el control intensivo a la vez que ninguno de ellos mostró mejoría en los eventos cardiovasculares. La diferencia de este metanálsis se encuentra en que los publicados hasta ahora relacionan las distintas ramas de tratamiento con los infartos de miocardio (IAM), como eventos cardiovasculares. Este considera tanto a los eventos microvasculares como a los cardiovasculares, como a la hipoglucemia grave relacionada con el control intensivo y los niveles de evidencia de los distintos estudios. Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) en Medline, Embase, y la Cochrane database entre enero del 1950 a julio del 2010 mediante palabras clave del tipo “type 2 diabetes”, “diabetes mellitus”, “cardiovascular diseases”, “coronary disease”, “stroke”, “peripheral vascular diseases”,…“glycaemic control”, and “tight glucose control”, identificando 147 resúmenes. Los objetivos primarios se ciñeron a todas las causas de mortalidad y muerte por causas cardiovasculares; y como objetivos secundarios : el IAM fatal y no fatal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la retinopatía, la fotocoagulación, la neuropatía, microalbuminuria…hasta las amputaciones y las hipoglucemias graves. Quedando al final 13 ECAs que se incluyeron en el metanálisis, correspondiendo a 34533 pacientes (60% varones) con una edad de 62 años y una HbA1c media de 7.9% (7.1-9.5%). Presentaban un IMC de 31 (20-32) y una duración media de 7.8 años (0-12). De ellos, 18315 fueron aleatorizados en un tratamiento intensivo y 16218 convencional con un seguimiento medio de 5 años (1-10 años).
Se concluye que el tratamiento intensivo no afecta a la mortalidad por cualquier causa (risk ratio 1.04, IC 99%, 0.91-1.19), a cualquier causa de mortalidad o al mortalidad cardiovascular (RR 1.11, 0.86-1.43). En cuanto a los objetivos secundarios el grupo de tratamiento intensivo redujo significativamente los IAM no fatales (RR 0.85, 0.74-0.96; P inferior 0.001) pero sin tendencia aparente en todos los IAM (RR 0.90, 0.81-1.01; P=0.02). El número de pacientes a tratar en este aspecto para prevenir un evento estuvo entre 117-150. Este tipo de tratamiento no estuvo asociado a reducciones en el riesgo de AVC no fatal (1.00, 0.83-1.21), o de todos los AVC (RR 0.96, 0.83 -1.13), o de la ICC (RR 1.17, 0.91-1.50).
En cuanto a la reducción las complicaciones microvasculares hubo una reducción de la tasa de microalbuminuria (RR 0.90, 0.85 -0.96) en coincidencia con los estudios ACCORD,ADVANCE, y el UKPDS. Encontrándose reducciones en el riesgo absoluto de la microalbuminuria entre 0.7 y 3.1%. Con un NNT entre 32-142 pacientes para prevenir un caso. No existieron diferencias en las tasas de retinopatía entre los grupos (0.85, 0.71 -1.03), o de fotocoagulación (0.91, 0.71 -1.17), de ceguera o de alteración visual (1.00, 0.96 -1.05), o de neuropatía (0.99, 0.95 -1.03). Por último, si que existen diferencias entre los grupos con respecto a la hipoglucemia grave pues el riesgo se duplica en el brazo intensivo (2.33, 1.62 -3.36), aumentando su riesgo del 1.9 al 6.6% a los cinco años y necesitando un número de pacientes para producir este efecto adverso – NNH- de entre 15-52.
Todo ello vuelve a mostrar que el tratamiento intensivo no mejora la mortalidad cardiovascular o global, e incluso, según muestran y al hilo de las conclusiones del ACCORD no puede descartarse que exista un incremento de un 19% en el riesgo en mortalidad total y en un 43% en la cardiovascular. Por otro lado, el control intensivo se asocia con una reducción de un 10% en el riesgo de microalbuminuria si que por ello se traduzca en una mejoría clara en las complicaciones microvasculares en general pero si aumentando el riesgo de padecer hipoglucemias graves.

-- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2