sábado, 6 de agosto de 2011

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular


El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular
Siguen los trabajos sobre la influencia del control intensivo de la glucemia y su repercusión a nivel micro y macrovascular. El que comentamos, uno es uno de los dos publicados recientemente, pues ambos (BMJ) y del de la Cochrane Database of Systematic Reviews llegan prácticamente a las mismas conclusiones (adjuntamos referencias y enlaces). Conclusiones por otro lado ya conocidas.
Es conocido que las tasas de enfermedades cardiovascular se duplican en los diabéticos en relación a la población no diabética. Esto justifica de alguna manera la preocupación en si el control glucémico estricto puede ser efectivo en su prevención. Sin embargo, mientras las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan mantener hemoglobinas glicosidadas (HbA1c) inferiores a 7% , grandes estudios ya conocidos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study mostró un aumento de la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (hazard ratio 1.22, IC 95% 1.01-1.46, P=0.04), y se ha mostrado en este como en otros estudios como en el Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN mr Controlled Evaluation (ADVANCE) o en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) que las hipoglucemias y el aumento de peso se relacionaban más con el control intensivo a la vez que ninguno de ellos mostró mejoría en los eventos cardiovasculares. La diferencia de este metanálsis se encuentra en que los publicados hasta ahora relacionan las distintas ramas de tratamiento con los infartos de miocardio (IAM), como eventos cardiovasculares. Este considera tanto a los eventos microvasculares como a los cardiovasculares, como a la hipoglucemia grave relacionada con el control intensivo y los niveles de evidencia de los distintos estudios. Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) en Medline, Embase, y la Cochrane database entre enero del 1950 a julio del 2010 mediante palabras clave del tipo “type 2 diabetes”, “diabetes mellitus”, “cardiovascular diseases”, “coronary disease”, “stroke”, “peripheral vascular diseases”,…“glycaemic control”, and “tight glucose control”, identificando 147 resúmenes. Los objetivos primarios se ciñeron a todas las causas de mortalidad y muerte por causas cardiovasculares; y como objetivos secundarios : el IAM fatal y no fatal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la retinopatía, la fotocoagulación, la neuropatía, microalbuminuria…hasta las amputaciones y las hipoglucemias graves. Quedando al final 13 ECAs que se incluyeron en el metanálisis, correspondiendo a 34533 pacientes (60% varones) con una edad de 62 años y una HbA1c media de 7.9% (7.1-9.5%). Presentaban un IMC de 31 (20-32) y una duración media de 7.8 años (0-12). De ellos, 18315 fueron aleatorizados en un tratamiento intensivo y 16218 convencional con un seguimiento medio de 5 años (1-10 años).
Se concluye que el tratamiento intensivo no afecta a la mortalidad por cualquier causa (risk ratio 1.04, IC 99%, 0.91-1.19), a cualquier causa de mortalidad o al mortalidad cardiovascular (RR 1.11, 0.86-1.43). En cuanto a los objetivos secundarios el grupo de tratamiento intensivo redujo significativamente los IAM no fatales (RR 0.85, 0.74-0.96; P inferior 0.001) pero sin tendencia aparente en todos los IAM (RR 0.90, 0.81-1.01; P=0.02). El número de pacientes a tratar en este aspecto para prevenir un evento estuvo entre 117-150. Este tipo de tratamiento no estuvo asociado a reducciones en el riesgo de AVC no fatal (1.00, 0.83-1.21), o de todos los AVC (RR 0.96, 0.83 -1.13), o de la ICC (RR 1.17, 0.91-1.50).
En cuanto a la reducción las complicaciones microvasculares hubo una reducción de la tasa de microalbuminuria (RR 0.90, 0.85 -0.96) en coincidencia con los estudios ACCORD,ADVANCE, y el UKPDS. Encontrándose reducciones en el riesgo absoluto de la microalbuminuria entre 0.7 y 3.1%. Con un NNT entre 32-142 pacientes para prevenir un caso. No existieron diferencias en las tasas de retinopatía entre los grupos (0.85, 0.71 -1.03), o de fotocoagulación (0.91, 0.71 -1.17), de ceguera o de alteración visual (1.00, 0.96 -1.05), o de neuropatía (0.99, 0.95 -1.03). Por último, si que existen diferencias entre los grupos con respecto a la hipoglucemia grave pues el riesgo se duplica en el brazo intensivo (2.33, 1.62 -3.36), aumentando su riesgo del 1.9 al 6.6% a los cinco años y necesitando un número de pacientes para producir este efecto adverso – NNH- de entre 15-52.
Todo ello vuelve a mostrar que el tratamiento intensivo no mejora la mortalidad cardiovascular o global, e incluso, según muestran y al hilo de las conclusiones del ACCORD no puede descartarse que exista un incremento de un 19% en el riesgo en mortalidad total y en un 43% en la cardiovascular. Por otro lado, el control intensivo se asocia con una reducción de un 10% en el riesgo de microalbuminuria si que por ello se traduzca en una mejoría clara en las complicaciones microvasculares en general pero si aumentando el riesgo de padecer hipoglucemias graves.

-- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2